1. Паспортна частина

Паросожескій Володимир Миколайович, 52 м.
Постійне місце проживання - місто Москва.
Дата надходження - 4.04.2000
Дата курації - 11.04.2000

2. Скарги

     Хвора пред'являє скарги на набряк і біль у ділянці лівого колінного суглоба.

3.Anamnesis morbi.

     Зі слів хворого: 2.04.2000 р. був побитий невідомими на платформі Браїлів. Свідомість не втрачав, отримав забої обличчя, лівої ногі.4.04 звернулася до поліклініки. Був госпіталізований в хірургічне відділення б-ці ЗІЛ.
     
     4. Anamnesis vitae.
     
     Народився в 1948 р. у місті Москві, в сім'ї робітника. Ріс і розвивався нормально. Освіта середня. В даний час працює прибиральником сміття.
     
     Житлові та санітарно - гігієнічні умови задовільні. Проживає в окремій упорядкованої квартирі.
     
     Харчування - регулярне, досить калорійне.
     
     Шкідливі звички: палить до 5 сигарет на день, не зловживає алкоголем, наркоманію і токсикоманію заперечує.
     
     Перенесені захворювання: дитячі інфекції (кір, краснуха), ГРВІ. Венеричні захворювання, туберкульоз, жовтяницю заперечує. У 1999р. лікувався в травматологічному відділенні МСЧ N 1 з приводу бурситу лівого колінного суглоба, двічі проводилась пункція суглоба.
     
     Алергологічний анамнез: непереносимості харчових продуктів, медікоментов, вакцин і сироваток немає. Алергічні реакції не спостерігалися.
     
     5. Спадковість.
     
     Спадковість не обтяжена.
     
     6. Status preasent.
     
     Загальний стан хворого задовільний.
     Свідомість: ясна.
     Положення хворого: обмежено - активне.
     Статура нормостеніческого типу.
     Шкірні покриви і видимі слизові звичайного пофарбування. Шкіра суха. Тургор збережений. Оволосіння за чоловічим типом. Видимі слизові вологі, без висипань. Підшкірно - жирова клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли не збільшені, болючі, не спаяні зі шкірою. М'язи розвинені задовільно, атрофії немає, тонус збережений. Кістки звичайної форми, деформацій, болючості при обмацуванні немає.
     
     Система органів дихання.
     
     З боку органів дихання хворий скарг не пред'являє.
     
     При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння з обох сторін над усією поверхнею грудної клітки проводиться рівномірно.
     При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук ясний легеневий.
     При аускультації на симетричних ділянках грудної клітки вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
     
     Система органів кровообігу.
     
     З боку органів кровообігу хворий скарг не пред'являє.
     При огляді випинання області серця, серцевий поштовх, епігастральній пульсація, атипова пульсація в області серця відсутня.
     При пальпації верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключично лінії, не посилений, обмежений (2 см).
     При перкусії межі відносної тупості серця: права на 1 см назовні від правого краю грудини, ліва на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключично лінії, верхня на рівні III ребра.
     При аускультації серцеві скорочення ритмічні з частотою 72 за хвилину.
     Перший тон голосний, тривалий, збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.
     Другий тон голосний, тривалий, не збігається з верхівковим поштовхом і пульсацією сонних артерій.
     
     Система органів травлення.
     
     З боку органів травлення хворий скарг не пред'являє.
     При огляді мова рожевий, вологий, чистий
     Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в диханні.
     При перкусії над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук. Ознак наявності вільної або осумковані рідини в черевній порожнині немає.
     При пальпації живіт безболісний, напруження м'язів черевної стінки, розходження прямих м'язів живота, грижі білої лінії, пупкової грижі не визначається.
     При аускультації вислуховується нормальна перестальтіка кишечника. Шум тертя очеревини, судинні шуми не вислуховуються.
     
     Печінка і жовчний міхур.
     
     Скарг на болі в правому підребер'ї, диспептичні явища, жовтяницю хворий не пред'являє.
     При перкусії межі печінки по Курлову. Верхня межа абсолютної тупості печінки: по правій серединно-ключично-лінії по верхньому краю 6 ребра. Нижня межа: по правій серединно-ключично-лінії по нижньому краю правої реберної дуги; по передній серединній лінії-на 4 см нижче мечоподібного відростка; по лівій реберної дузі-на рівні 7 ребра.
     Постукування по реберної дузі: симптом Ортнера негативний.
     При пальпації край печінки гострий, м'який, безболісний. Розміри печінки по Курлову: по правій серединно-ключично лінії-9см, по передній серединній лінії-8см, по лівій реберної дузі-7см.
     Жовчний міхур не пальпується. Симптом Кера і френікус-симптом негативні.
     При аускультації шум тертя очеревини в області правого підребер'я не вислуховується.
     
     Селезінка.
     
     Скарг на болі в лівому підребер'ї хворий не пред'являє.
     При огляді обмеженого випинання в області лівого підребер'я і обмеження цієї області в диханні не спостерігаються.
     При перкусії поздовжній розмір селезінки 7 см, поперечний-6 см.
     Селезінка не пальпується.
     
     Підшлункова залоза.
     
     Підшлункова залоза не пальпується.
     
     Система органів сечовиділення.
     
     Скарг на біль у ділянці нирок, внизу живота, по ходу сечоводів, порушення сечовипускання, набряки хворий не пред'являють.
     Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора, без домішок крові.
     При огляді - гіперемія шкіри, припухлість, згладжування контурів поперекової області, набухання в надлобковой області не визначаються.
     При перкусії симптом Пастернацького від'ємний. Над лобком визначається тимпанічний перкуторний звук.
     При пальпації болючості в реберно - хребетної точці і по ходу сечоводів немає.
     
     Система статевих органів.
     
     Скарг на болі внизу живота, в паху, в попереку, в кресце, в області зовнішніх статевих органів хворий не пред'являє. Статева функція нормальна.
     
     Ендокринна система.
     
     При огляді та пальпації порушень росту, статури і пропорційності окремих частин тіла, ожиріння, акромегалії не виявлено. При пальпації щитовидної залози пальпується перешийок щитовидної залози у вигляді еластичного тяжа, шириною 0,5 см.
     
     Нервова система і органи чуття.
     
     Свідомість не порушено, орієнтований в навколишній обстановці, місце і час. Інтелект збережений. Грубий неврологічної симптоматики не спостерігається. Менінгеальних симптомів немає, в позі Ромберга стійкий. Чутливість збережена.
     
     Status localis.
     
     Лівий колінний суглоб вітч, шкірні покриви в області суглоба кілька ціанотичний, блискучі, наголошується місцеве гіпертермія. Пульсація периферичних артерій не порушено.
     
     Попередній деагноз.
     
     . Посттравматичний гемартроз лівого колінного суглоба.
     
     План обстеження.
     
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові.
3. Загальний аналіз сечі.
4. Електрокардіограма.
5. Аналіз крові на групу, RH, ВІЛ.
6. Рентгенографія лівого колінного суглоба.
7.
Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження.

1. Загальний аналіз крові.

     Еритроцити - 4,9 * 10 л
     Гемоглобін - 140 гол
     Лейкоцити - 8 * 10 л
     палочкоядерные - 5%
     сегментоядерние - 70%
     еозинофіли - 0.5%
     базофіли - 0.6%
     Лімфоцити - 22%
     Моноцити - 4%
     ШОЕ - 10 мм ч
     
2. Біохімічний аналіз крові.

     Загальний білок - 85,0
     Сечовина - 7,7
     Білірубін - 15,3
     Глюкоза - 3,7
     
3. Загальний аналіз сечі.

     Колір - солом'яно - жовтий.
     Щільність - 1,018
     Реакція - кисла.
     Білок - відсутня.
     Глюкоза - відсутня.
     Лейкоцити - 1 - 2 в п.з.
     Еритроцити - 1 -2 в п.з.
     
4. ЕКГ.

     Ритм синусової, правильний. ЧСС - 74 в 1 хв. Положення електричної осі горизонтально. Гострою вогнищевою патології не вивлено.
     
5. Рентгенографія.

Визначається вільна рідина в області лівого колінного суглоба.
     
     Клінічнскій діагноз.
     
     Забій лівого колінного суглоба. Гемартроз.
     
     План лікування.
     
1.Режім постільний.
2.Пункціонное дренування верхнево завороту лівого колінного суглоба.
3.Соллюкс на область лівого колінного суглоба-10 сеансів, щоденно.
4. ЛФК та масаж лівого колінного суглоба.

Дневник.

     12.04.2000
     Хворий пред'являє скарги на незначні болі в області лівого колінного суглоба. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Відзначається незначна набряклість в області лівого колінного суглоба. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС - 80 уд./хв. Живіт м'який, безболісний, симптомів подразнення очеревини не виявлено. Симптом поколачивания по поперекової області негативний. Стілець у нормі. Сечовипускання в нормі.
     Хворий продовжує отримувати призначене лікування.
     
     13.04.2000
     Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. У легенях везикулярне дихання, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС - 80 уд./хв. Живіт м'який, безболісний, симптомів подразнення очеревини не виявлено. Симптом поколачивания по поперекової області негативний. Стілець у нормі. Сечовипускання в нормі.
     Хворий продовжує отримувати призначене лікування.