СКАРГИ
Хворий пред'являє скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие.
При додатковому опитуванні з систем і органам скарг не пред'являє.

ANAMNESIS MORBI
Зі слів хворого травма в побуті, коли намагався пройти через отвір у паркані, при цьому зачепився ногою, втратив рівновагу і, падаючи, збив цегла, який впав на внутрішню поверхню стегна. Відчув різкий біль, особливо турбувало те, що "стегно все зношене". Була викликана бригада швидкої допомоги. При накладенні транспортної іммобілізації на місці хворий втратив свідомість (проміжок часу вказати важко). Доставлений в гір. лікарні № 4. Виставлено діагноз: закритий перелом середньої третини стегнової кістки зліва. При надходженні запах алкоголю з рота, проба Рапопорта позитивна, дизартрія мови. Був госпіталізований в анестезіолого-реанімаційне відділення. Здійснена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетне витягування за виростків стегна з вантажем 7 кг. Проводилися протишокові заходи. Проведена рентгенографія. На знімку стояння уламків незадовільний. 22/IХ-98 переведений в I травматологічне відділення.
ANAMNESIS VITAE

Народився в м. Курську. Ріс і розвивався відповідно до віку. В школу пішов з 7 років, закінчив 10 класів, навчання давалося легко. Отримав середню спеціальну освіту. Служив у лавах радянської армії протягом двох років, демобілізувався в строк. Працював за фахом на станції технічного обслуговування, звільнився близько 5 років тому з матеріально-побутових причин. Працює приватним підприємцем. Матеріально забезпечений. Одружений, має двох дітей. Живиться регулярно, будинки. З перенесених захворювань відзначає ОРЗ, ангіну, грип, кір, вітрянку. Аппендектомія в 1976 р. Близько трьох років тому перелом ребра, забій головного мозку. Сімейний анамнез: туберкульоз, новоутворення, психічні розлади, алкоголізм у себе і близьких родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів. Генетичний анамнез не обтяжений. Травм та оперативних втручань не було. Палить з 13 років, алкоголем не зловживає.
Алергологічний анамнез без особливостей.
 Гемотрансфузій не було.
 ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД.

Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Свідомість ясна. Положення тіла - вимушене. Статура нормостеніческое. Температура тіла 36.8 ° С. Вираз обличчя спокійний.
Тип шкіри - нормальний. Шкірні покриви звичайного пофарбування, теплі, сухі, без вогнищ депігментації. Є рубець на підборідді, більше зліва (наслідок травми в дитинстві), післяопераційні рубець в правій здухвинній області після аппендэктомии. На правому передпліччі татуювання у вигляді морського якоря. Судинних змін не виявлено, видимих пухлин не виявлено. Нігті нормальної конфігурації, не ламкі. Волосся не ламкі. Підшкірна клітковина розвинена нормально, поширена рівномірно. Набряків немає. Підшкірної емфіземи немає.
Лімфатичні вузли не збільшені, болючі при пальпації. Шкіра над ними нормальної температури та забарвлення.
Мускулатура розвинена нормально, симетрично з обох сторін, тонус нормальний, м'язи безболісні при пальпації. Судом і м'язового тремтіння немає. М'язова сила однакова з обох сторін.
Кістки не деформовані, болючі при пальпації і постукуванні. Симптом "барабанних пальців" відсутня. Суглоби нормальної конфігурації, припухлості немає. Болючості при згинанні в суглобах верхніх кінцівок і правої нижньої кінцівки, поворотах і згинанні голови немає. Рухи в суглобах здорових кінцівок у повному обсязі. Хворобливість остистих відростків і паравертебральних зон відсутній. Череп нормальної форми і розмірів.
Очі без патологічного блиску, склери білі, рогівки нормальні, очні синдроми відсутні.
Ніс правильної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть. Герпетичних висипань немає.
Губи нормальної забарвлення, без герпетичних висипань, рубців, тріщин.

 СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітка симетрична.
Дихання змішане. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання. Подих глибоке, ритмічне. ЧДД - 16 в хвилину.
 Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. При порівняльній перкусії над усією поверхнею легень вислуховується ясний легеневий звук.
Межі легень у межах вікових норм.
Над симетричними ділянками легень дихання везикулярне. Хрипов немає.
Бронхофонія над симетричними ділянками легень не ослаблена. Шум тертя плеври відсутнє.

 СИСТЕМА органів кровообігу

Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер'ї зліва на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії, сила помірна, резистентний.
Межі відносної тупості серця, виявлені перкуторно

 праворуч на 1 см вправо від правого краю грудини в IV міжребер'ї
 ліворуч на 0,5 см досередини від linea mammilaris в V міжребер'ї
 вгорі III ребро по linea parasternalis sinistra

Ширина судинного пучка - 5,5 см
Конфігурація серця - нормальна
Ритм серцевої діяльності правильний. Тони ясні. ЧСС - 86 уд.в хвилину. Додаткових тонів, органічних та функціональних шумів не вислуховується. При аускультації побічні шуми не вислуховуються. Артеріальний пульс на променевих артеріях синхронний, ритм правильний, наповнення та напруга помірне. АТ на плечових артеріях - 120/90 мм.рт.ст. При огляді та пальпації яремних вен їх розширення і набухання не виявлено, видимої пульсації немає.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
Мова звичайної величини, забарвлення, біля кореня обкладений білим нальотом. Мигдалини не збільшені, нальоту немає.
Випинань живота немає. Пупок в задовільному стані. Живіт бере участь в акті дихання.
При поверхневій пальпації болючості, напруги м'язової стінки, розходження прямих м'язів не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний. Симптом Менделя негативний. Болючості в точці Мак-Бурнея немає.
Край печінки розташований по краю реберної дуги. При пальпації нижній край печінки м'який, гострий, рівний, безболісний
Розмір печінки по Курлову по среднеключичной лінії - 9 см, серединній лінії - 8 см, по краю реберної дуги зліва - 7 см.
Жовчний міхур не пальпується. Міхурово симптоми негативні.
Селезінка не пальпується.

Моделі людини анатомічні

Почервоніння, припухлості, набряклості в поперекової області не спостерігається. Симптом поколачивания негативний з обох сторін. Нирки не пальпуються.
Обмеженого вибухне в надлобковой області немає.
Січовий міхур не пальпується. Спроби пальпації безболісні.

 ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Статура правильне, пропорційне, за чоловічим типом. Вгодованість хворого нормальна. Збільшення розмірів кінцівок, носа, мови, щелеп, вушних раковин немає. Обличчя округле, нормальне.
Щитовидна залоза не пальпується. Спроби пальпації безболісні. Тремор кінцівок відсутній. Очні синдроми відсутні.
Зона проекції підшлункової залози безболісна при пальпації.
Паращитовидні залози: Судорожний синдром відсутній. Парестезія немає.
Наднирники: Підшкірна жирова клітковина розвинена нормально, рівномірно. АТ = 120/90.
Статеві залози: Вторинні статеві ознаки розвинуті нормально.

НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ

Свідомість ясна, орієнтація в просторі, часу, ситуації не порушена. Інтелект відповідає рівню розвитку, не ослаблений. Ділянок гіпо-, гіпер-і парестезії немає. Рефлекси живі. Патологічних рефлексів немає.
Зір, слух, смак, дотик в нормі.

STATUS LOCALIS
Ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 5 кг. Шкіра лівого стегна бліда, на внутрішній поверхні є синці, садна, рубців немає. Набряку немає. Порушення форми немає. При пальпації визначається: температура шкірних покривів стегна нормальна, гострий біль в середній третині, м'які тканини нормальної консистенції, пульсація і чутливість дистальних відділів не порушені, визначається патологічна рухливість, щілину між кісткових уламків.
Дані вимірювання:
Довжина Коло
В/3 С/3 Н/3
Праве стегно 44 см 40 см 41 см 37 см
Ліве стегно 42 см 41 см Визначити не можливо
Права гомілка 44 см 29 см 34 см 25 см
Ліва гомілка 44 см Визначити не можливо

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, К +, Na +, Са2 +.
4. Кров на цукор.
5. Згортання. Кровоточивість, ПТИ.
6. Rh
7. МР-реакція.
8. Рентгенографія лівого стегна в прямій і бічній прекціі.
9. ЕКГ.

ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ

Група крові 0 (1)
Резус-приналежність Rh +
Загальний аналіз крові:
21/IХ-98: Ер 4,24 x1012/л, Hb 139 г/л, ЦП 0,8, Лей 9.5x109/л, Ео-1%, п - 8%, с - 77%, ЛФ-10%, МНЦ - 4%, ШОЕ 4 мм/год
кровоточивість 30 сек.,
згортання 4 хв. 15 сек.
21/IХ-98: Ер 4,5 x1012/л, Hb 140 г/л, ЦП 0,9, Лей 11.5x109/л, Ео-1%, п - 10%, с - 73%, ЛФ-12%, МНЦ - 4%.
Ht 0,45
22/IХ-98: Ер 4,6 x1012/л, Hb 142 г/л, ЦП 0,8, Лей 7,8 x109/л, Ео-1%, п - 6%, с - 84%, ЛФ-4% , МНЦ - 5%, ШОЕ 5 мм/год
кровоточивість 38 сек.,
згортання 3 хв. 38 сек.
30/IХ-98: Ер 4,8 x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9 x109/л, Ео-2%, п - 4%, с - 66%, ЛФ-26% , МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм/год
Загальний аналіз сечі
колір солом'яно-жовтий
обсяг 100,0 мл
щільність 1.018
білок 0,066 г/л
прозорість: прозора
епітелій плоский 1-3 в полі зору
Ley 4-6 у полі зору
Ер 1-3 в полі зору
Біохімічний аналіз крові:
21/IХ-98: білірубін 8,2 ммоль/л, сечовина 12,0 ммоль/л, краетінін 35 ммоль/л, загальний білок 72,8 г/л, Ht 0,4, К + 3,7 ммоль/л , Na + 135 ммоль/л, глю 7,1 ммоль/л.
ПТИ 84
Біохімічний аналіз крові:
28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль/л, сечовина 9,3 ммоль/л, краетінін 228, загальний білок 93,22 г/л.
Кров на цукор:
22/IХ-98: 4,36 ммоль/л
МР-реакція: негативна.
R-графія: На рентгенограмі № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається осколкових перелом середньої третини стегна зі зміщенням уламків по довжині, ширині і під кутом.
R-графія: На рентгенограмі № 355 від 6/Х-98 лівого стегна в прямій проекції визначається косий перелом середньої третини стегна в умові остеосинтезу пластиною. Відламки фіксовані без зміщення. Функціональна ось правильна.
ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 92 удари на хвилину. Помірна синусова тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Незначні метаболічні порушення міокарда.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
ЗАКРИТОЇ косою осколкових перелом середньої третини лівої стегнової кістки, що відводять із зсувом відламки по ширині, довжині і під кутом, 8 днів.
Діагноз поставлений на підставі: скарг хворого на гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие; анамнезу хвороби: травма в побуті, коли, намагаючись пройти через отвір у паркані, зачепився ногою, впав, отримав травму цеглою по внутрішній поверхні стегна, після чого відчув різкий біль, особливо турбувало те, що "стегно все зношене", бригадою СП доставлений до гір. лікарні № 4, де був виставлений діагноз: закритий перелом середньої третини стегнової кістки зліва. Здійснена блокада місця перелому 0,5% розчином новокаїну 40 мл, накладено скелетне витягування за виростків стегна з вантажем 7 кг; даних об'єктивного обстеження: положення тіла вимушене; даних локального обстеження: ліва нижня кінцівка на скелетному витягненні з вантажем 5 кг, шкіра лівого стегна бліда, на внутрішній поверхні є синці, садна. При пальпації визначається: гострий біль в середній третині, патологічна рухливість, щілину між кісткових уламків; даних інструментального дослідження: На рентгенограмі № 257 від 21/IХ-98 лівого стегна в прямій і бічній проекції визначається осколкових перелом середньої третини стегна зі зміщенням уламків по довжині , шириною і під кутом.

ЛІКУВАННЯ
* Режим постільний
* Дієта № 15
* Бензилпеніцилін по 400000 ОД через 3 години цілодобово протягом 14 днів. Після першої ін'єкції простежити за реакцією загострення (підвищення температури тіла, ломота, озноб, нові висипання, посилення забарвлення старих).
* Після лікування спостереження протягом двох років в диспансері.

ЩОДЕННИК Курація ХВОРОГО

29.09.1998
Скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие, загальну слабкість; періодичний кашель, більше вранці з незначною кількістю мокротиння слизового характеру. 28/IХ-98, увечері з'явився легкий озноб, загальне нездужання. Температура тіла піднялася до 38,50 С.
Зі слів хворого апетит хороший. Стілець, діурез у нормі.
Загальний стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 37,50 С. Шкіра та видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 88 уд/хв, АТ 130/90 мм. рт. ст. Мова вологий, чистий. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Скелетного витягнення справно.
02.10.1998
Скарги на вимушене положення тіла, гострий біль в області середньої третини лівого стегна, що виникає при незначних рухах кінцівкою, не иррадиирующие. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Температура тіла 36,80 С. Шкіра та видимі слизові звичайного пофарбування, вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 80 уд/хв, АТ 120/80 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений білясті нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Скелетного витягнення справно.
05/Х-98
Передопераційна Епікриз
Хворий Агафонов В. С., 41 року перебуває на стаціонарному лікуванні в I травматологічному відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: "Закритий перелом осколкових с/3 лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено кістковеви тяжіння. На контрольної рентгенографії зміщення уламків зберігається.
Хворий обговорено на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв'язку із загостренням хронічного трахеобронхіту і підвищенням температури тіла операція була відкладена. В даний час температура нормалізувалася.
Передбачається під ендотрахеальний наркозом відкрита репозиції, остеосинтез лівої стегнової кістки пластиною.
Згоду на операцію отримано.
Призначення:
* Обробка операційного поля (ліве стегно)
* Холод з 1900
* Нозепам 1 табл. 5/Х-98 в 2200 і 6/Х-98 в 800
* Sol .. Promedoli 2%-1ml
Sol. Dimedroli 1% -1 ml

ОПЕРАЦІЯ: Відкрита репозиції, остеосинтез лівої стегнової кістки пластиною.
Під ендотрахеальний наркозом зроблений розріз шкіри по зовнішній поверхні лівого стегна довжиною 25 см. тупо і гостро виділена зона перелому. При ревізії виявлено осколкових перелом середньої третини стегнової кістки зі зміщенням уламків і тотальної інтерпозіціей міжм'язової тканиною. У зоні перелому вільно лежить великий кістковий отломок розміром 12х3х1 см і кілька дрібних. Після обробки кісткових фрагментів і усунення інтерпозіціі вільний кістковий отломок фіксований до проксимальному фрагментом гвинтом. Здійснена відкрита репозиції. Остеосинтез титанової пластиною. Синтез стабільний. R-контроль: стояння уламків задовільний. Гемостаз по ходу операції. Активний вакуум-дренаж. Пошарове ушивання рани. Асептична пов'язка.

07.10.1998
Скарги на вимушене положення тіла, ниючий біль у стегні, в області післяопераційні рани. Самопочуття задовільний. Апетит хороший. Стілець оформлений, діурез адекватний.
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, в місце і час орієнтований. Температура тіла 37,10 С. Шкіра та видимі слизові без особливостей. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс 90 уд/хв, АТ 120/85 мм. рт. ст. Мова вологий, злегка обкладений білясті нальотом. Живіт при пальпації - м'який, безболісний.
Постопераційних рубець в задовільному стані.
Інструкції виконує.

Етапною Епікриз
Хворий Агафонов В. С., 1957 року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в I травматологічному відділенні з 21/IХ-98 з діагнозом: "Закритий перелом осколкових с/3 лівої стегнової кістки зі зміщенням уламків". При надходженні проведена блокада місця перелому, накладено кістковеви тяжіння. На рентгенографії незадовільний стояння уламків. 21 /IХ-98 хворий перебував у АРО протягом доби. Проводилися протишокові заходи, симптоматична терапія.
Хворий обговорено на клінічному розборі. Рекомендовано оперативне лікування. Операцію передбачалося виконати 29/IХ-98. У зв'язку із загостренням хронічного трахеобронхіту і підвищенням температури тіла операція була відкладена. В даний час температура нормалізувалася.
6/Х проведена операція: Відкрита репозиції, остеосинтез лівої стегнової кістки пластиною. На контрольній рентгенограмі лівого стегна в прямій проекції косий перелом середньої третини стегна в умові остеосинтезу пластиною, відламки фіксовані без зміщення, функціональна ось правильна.
Лабораторні дані: заг. ан. кр. 30/IХ-98: Ер 4,8 x1012/л, Hb 168 г/л, ЦП 0,9, Лей 7,9 x109/л, Ео-2%, п - 4%, с - 66%, ЛФ-26% , МНЦ - 2%, ШОЕ 10 мм/год
Загальний аналіз сечі: колір солом'яно-жовтий, обсяг 100,0 мл, густина 1.018, білок 0,066 г/л, прозора, епітелій плоский 1-3 в полі зору, Ley 4-6 у полі зору, Ер 1-3 в полі зору . Біохімічний аналіз крові: 28/IХ-98: білірубін 17,1 ммоль/л, сечовина 9,3 ммоль/л, краетінін 228, загальний білок 93,22 г/л. Кров на цукор: 22/IХ-98: 4,36 ммоль/л. ЕКГ: 22/IХ-98. Ритм синусовий, правильний. ЧСС 92 удари на хвилину. Помірна синусова тахікардія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка. Незначні метаболічні порушення міокарда.
Необхідно продовжити лікування в умовах стаціонару.
Рекомендації:
1. Масаж н/кінцівок.
2. Лікувальна гімнастика.
3. Шви зняти на 10-у добу через один, на 12-е - все, що залишилися.
4. Обмеження фізичного навантаження до 6 місяців.
5. Через рік зняти пластину з урахуванням рентгенконтроля.