Неерозівная рефлюксна хвороба
Б.Д. Старостін, Г.А. Старостіна
Визначення, поширеність
Доцільність
розгляду проблеми неерозівной рефлюксной хвороби (НЕРБ) пояснюється двома
обставинами: по-перше, більшість пацієнтів з печією мають НЕРБ;
по-друге, у пацієнтів з печією і зміненою слизовою оболонкою стравоходу
при ендоскопічному дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
(ШКТ) результати лікування гірше, ніж при ерозивно рефлюксной хвороби (Ерб). У
Відповідно до Генвальскім доповіддю (Genval Workshop Report, 1999) до НЕРБ або
ендоскопічно негативної гастроезофагеальною рефлюксной хвороби (ЕНГЕРБ) можуть
бути віднесені пацієнти, які відповідають визначенню ГЕРХ, але не мають стравоходу
Барретта або інших змін слизової оболонки стравоходу (с.о.п.) [1]. Fass
R., Fennerty B., Vakil N. дають інше визначення: НЕРБ характеризується
присутністю типових симптомів ГЕРХ, викликаних гастроезофагеальний рефлюксом
(ГЕР), у відсутність пошкодження слизової оболонки стравоходу при ендоскопічному
дослідженні верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Саме Fass R. з співавт., а також Achem S.
вперше ввели термін НЕРБ [2,3].
Враховуючи
характер перебігу захворювання, взаємозв'язок його з ГЕР необхідно підкреслити, що
НЕРБ - одна з форм ГЕРХ, рецидивуючий хронічне захворювання, обумовлене
ретроградним струмом шлункового вмісту в стравохід і/або екстраезофагеально,
без видимого ураження слизової оболонки стравоходу.
В
останні роки відзначається неухильне зростання захворюваності на ГЕРХ. 20% дорослого населення відчуває
симптоми ГЕРХ тижні. Справжня захворюваність ще більше
висока, якщо враховувати, що значна частина пацієнтів довгостроково спостерігаються
іншими фахівцями з приводу хронічного обструктивного бронхіту,
бронхіальної астми або хронічного фарингіту, ларингіту, дентальних ерозій і
інших екстраезофагеальних проявів ГЕРХ. Проведене нами дослідження
показало, що симптоми ГЕРХ в Санкт-Петербурзі зустрічаються хоча б 1 раз на місяць
у 64% осіб, інтерв'юйованих методом анкетування. У структурі ГЕРХ пацієнти з
незміненій с.о.п. превалюють - 70% мають НЕРБ і тільки 30% ерозивно
рефлюксна хвороба (Ерб). Дане співвідношення може бути викликано
значітельнимраспространеніем лікарських препаратів, що усувають ушкодження
с.о.п. та прийнятих до проведення ендоскопічного дослідження верхніх
відділів шлунково-кишкового тракту. НЕРБ, також як і Ерб, істотно порушують якість життя
пацієнтів, при цьому параметри цих порушень, що не залежать від наявності або
відсутність поразки с.о.п.
Діагностика
Клінічно
НЕРБ проявляється типовими
(езофагеальному) симптомами: печія, регургітація, біль у
подложечной області; атиповими (екстраезофагеальнимі симптомами). Особливо
слід звертати увагу на симптоми «тривоги», що сигналізують про більш
грізному захворювання, ускладнення або онкологічному захворюванні.
Атипові симптоми можуть бути
представлені некардіальной загрудинної болем, симптомами ураження
оторіноларінгофарінгіальной зони, бронхо-легеневої системи, серцево-судинної
системи (аритмії); ротової порожнини (карієс та ін.) Виразність симптомів ГЕРХ
не залежить від поразки слизової оболонки стравоходу. Вона може бути однаковою при НЕРБ і
Ерб. Пацієнти з печією і незміненій с.о.п. представляють неоднорідну групу
пацієнтів. У 50% пацієнтів цієї групи визначаються патологічні зміни
при 24-годинному рН-моніторування стравоходу. Саме ці пацієнти становлять
групу пацієнтів з НЕРБ. Інші 50% не мають порушень при 24-годинному
рН-моніторування стравоходу - це пацієнти з функціональною печією (фіз) в
згідно з Римським II діагностичними критеріями. Пацієнти з фіз можуть
бути поділені на 2 підгрупи. У 1-й (40%) пацієнти з фіз, у яких печія
корелює з кислотними рефлюксами. Це пацієнти з гіперчутливістю
стравоходом і сприятливим відповіддю до кіслотосупрессівной терапії, але тільки
коли використовуються високі дози ІПП. У 2-й підгрупі (60%) не відзначається зв'язку
між симптомами і кислотними рефлюксами. Причому у деяких пацієнтів цієї
підгрупи симптоми захворювання виникають при хвилинних зміни рН стравоходу,
але при цьому рН не опускається нижче критичних значень (рН залишається вище 4).
Очевидно, що у деяких пацієнтів певну роль відіграють некислотних
чинники, наприклад, дісмоторіка. Пацієнти з НЕРБ рідко мають гіпотонію в
областіНЕС (<10 мм рт.ст.) на відміну від пацієнтів з Ерб. Однією з можливих
причин печії у пацієнтів з НЕРБ є жовчний рефлюкс, який визначає
вираженість ураження с.о.п.. Комбінований рефлюкс зустрічається у 50%
пацієнтів з НЕРБ, 79% з Ерб і 95% з стравоходом Барретта.
Діагностика
НЕРБ (табл. 1) базується на клінічній картині, проведенні тесту інгібітором
протонної помпи (ІПП-тест) - емпірична терапія (ЕТ). Можливість і
доцільність проведення ЕТ обумовлена надзвичайно високою
поширеністю НЕРБ, здешевленням лікування. Крім того, ЕТ може грати роль
скринінгу: відсутність ефекту або швидке рецидивування після припинення ЕТ
змушує думати про необхідність проведення додаткових методів дослідження
(ендоскопія, рН-моніторування стравоходу та ін.) Документування ГЕР
проводиться за допомогою рентгенівського дослідження або різних варіантів
рН-моніторингу стравоходу.
Встановлення
зв'язку симптомів захворювання з ГЕР можливо також за допомогою традиційного 24-годинного рН-моніторингу стравоходу,
тесту Берштейн-Бейкера або більш фізіологічного тесту Степенко (дані тести
можуть бути використані для визначення підвищеної чутливості с.о.п.) і
інших варіантів рН-метрії, мультиканальной внутрішньопорожнинний імпедансметріі,
що поєднується з рН-метрією [4-6], визначенням наявності або відсутності поразки
с.о.п. за допомогою ендоскопії або рентгенівського дослідження верхніх відділів
Шлунково-кишкового тракту. Пацієнти з НЕРБ при мікроскопічному дослідженні епітелію с.о.п. можуть
мати розширені міжклітинні простору, базально-клітинну гіперплазію і
подовження сосочків. Гістологічні зміни при НЕРБ виникають внаслідок
агресивної дії рефлюксной вмісту та за адекватної
кіслотосупрессівной терапії зменшуються.
Прогноз течії
Через
6 місяців спостереження у 58% пацієнтів з НЕРБ на фоні прийому антацидів та/або
прокінетіков виникають симптоми захворювання знову; у 15% розвивається ерозивно
рефлюксна хвороба; 42% пацієнтів залишаються асімптоматічнимі [7]. Через 6,5 і
4,4 року 87% пацієнтів з симптомами ГЕРХ і незміненій с.о.п. і нормальним
24-годинним рН-моніторуванням стравоходу і 79% з зміненою с.о.п. продовжували
скаржитися на симптоми ГЕРХ, при цьому 60% продовжували приймати ліки [8]. У
дослідженні McDougall c співавт. було показано, що через 3-4,5 роки від початку спостереження у 94% пацієнтів з НЕРБ
або зберігаються симптоми, або пацієнти продовжують приймати ліки [9].
Дані
спостереження свідчать, що пацієнти з НЕРБ вимагають активної антирефлюксні
терапії в період загострення і наступної підтримуючої терапії ІПП, так як
за відсутності адекватної терапії НЕРБ може прогресувати до Ерб, а
отже, внаслідок пошкодження с.о.п. може розвиватися стравохід Барретта
або захворювання буде рецидивувати. Вкрай важливо розуміти, що незважаючи на
відсутність видимого ураження с.о.п. при НЕРБ, моніторинг та лікування таких
пацієнтів надзвичайно доцільні, оскільки підвищений ризик розвитку
аденокарциноми стравоходу і в меншому ступені аденокарциноми кардії існує не
тільки при стравоході Барретта, але навіть при існуванні печії раз на тиждень
(крім того, НЕРБ може переходити в Ерб) [10,11]. Більшість пацієнтів з НЕРБ
не прогресують до Ерб, але при цьому симптоми захворювання зберігаються. Характер
перебігу захворювання змінюється у зв'язку із широкою поширеністю різних
застосовуваних кіслотосупрессівних препаратів.
Лікування
Лікування
пацієнтів з НЕРБ спрямоване на усунення симптомів захворювання, попередження
рецидивів та ускладнень, поліпшення якості життя. Всім пацієнтам рекомендується
при необхідності зміна
способу життя: відмова від куріння, зловживання алкоголем, прийому
певних препаратів, які можуть викликати ураження с.о.п. або
сприяти зниженню тонусу НЕС, або збільшувати частоту і тривалість
спонтанних релаксації НЕС (індуктори ГЕРХ); боротьба з надмірною масою тіла,
підйом головного кінця ліжка на 15-20 см, виключення носіння тісного одягу і
дієтичні рекомендації (3-4-разове регулярне харчування строго в певні
годинники, з останнім прийомом їжі не менш ніж за 3 години до сну, виключення нічних
перекусів, переїдання, горизонтального положення тіла відразу ж після прийому
їжі; виключення, жирної смаженої до грубої кірки їжі, томатів і цитрусових,
чорної кави і міцного чаю, шоколаду і шоколадних виробів, м'яти перцевої,
газованих напоїв та ін.) Застосовувалися раніше антацидні препарати,
алгінат-які містять антациди, прокінетікі, блокатори Н 2-рецепторів гістаміну
істотно поступаються за ефективністю сучасним антисекреторним препаратів --
ІПП, про що свідчать численні огляди і мета-аналізи відповідно
з критеріями доказової медицини. Тільки в 1 з 3 досліджень ефективність
антацидного препарату була вище ефекту плацебо. Ефективність прокінетіков,
блокаторів Н 2-рецепторів гістаміну обмежена. Так, навіть при двократному
використанні фамотидину при НЕРБ ефективність не перевищувала 30%. Але ні
антациди, ні прокінетікі, ні блокатори Н 2-рецепторів гістаміну НЕ
протиставляються ІПП, а успішно поєднуються з ними, так як комбіноване
застосування препаратів з цих груп має свої певні вигоди (поліпшення
моторики шлунково-кишкового тракту при використанні прокінетіков; цитопротекторної властивості
сучасних антацидних препаратів; боротьба з епізодичними кислотними проривами
з застосуємо перед сном Н 2-блокатора третього покоління фамотидину на тлі
дворазового прийому ІПП).
В
даний час не викликає сумнівів перевагу «step down» терапії, при
якої лікування починається
відразу ж з інгібітора протонної помпи, над «step up» терапією, при
якої лікування починають з антациду або прокінетіка, а при неефективності
переходять до більш сильному кіслотосупрессівному препарату [12-16]. У результаті
при «step up»
терапії - контроль симптомів через тижні, повільне загоєння езофагіту при
його наявності, діагностична невизначеність, збільшення витрат на ліки,
додаткові консультації і дослідження, так як симтомов зберігаються. При «step down» терапії --
контроль симптомів у межах тижня, швидке загоєння езофагіту,
підтвердження діагнозу, зниження матеріальних витрат. Особливо показовими
дані подвійного сліпого дослідження, у якому пацієнти з НЕРБ починали
лікування зі «step down»
терапії або «step up»
терапії.
Економічний
аналіз обох груп виявив істотне
зниження витрат у процесі спостереження за пацієнтами, що починав з більш
ефективної «step down» терапії. Не випадково «step down» терапія в усьому
світі визнана терапією першої лінії лікування пацієнтів як з ерозивно, так і
НЕРБ [1,16-19]. В даний час відомі 6 інгібіторів протонної помпи: омепразол,
езомепразол, що становлять омепразоловую групу; лансопразол; пантопразол;
Всі 6 ІВП - високоефективні та безпечні
препарати. При Ерб результати загоєння не мають відмінностей, про що
свідчать більшість дослідників, у тому числі один з провідних
гастроентерологів світу Kenneth DeVault. Він же відзначає, що рабепразолу і
лансопразол на відміну від інших ІВП менш залежні від рН, тому активуються
значно швидше (звідси більш раннє стихання симптомів). До того ж
рабепразолу має більш високий показник РКА, а тому є найсильнішим
ІПП і в порівнянні з іншими ІПП варіабельність у інтрагастральном кіслотосупрессівном
відповіді значно менше з рабепразолу. До того ж його клінічний ефект
більш передбачуваний [20,21]. В одній з останніх монографій з ГЕРХ, в якій
обговорюються проблеми поліпшення лікування захворювання на доказово обгрунтованих
позиціях від Walter L. Peterson, висвітлюючи консенсусне думку в
гастроентерології, позицію Американської гастроентерологічної асоціації,
оцінює різні ІПП і вказує, що при Ерб жоден з ІПП не має
переваг, в окремих дослідженнях езомепразол 40 мг був ефективніше
омепразолу 20 мг або лансопразолу 30 мг при Ерб, причому ці результати не
визначалися постійно. Будь-яка перевага езомепразол над омепразолом
або лансопразол має відношення тільки до стадій «С» і «D» за
Лос-Анджелеської класифікації [16].
Один
з провідних фахівців у галузі вивчення ГЕРХ Ronny Fass відзначає - тест з рабепразолу має високу
чутливістю і специфічністю [22]. Рабепразолу може бути
рекомендований як препарат вибору для проведення ЕТ на підставі переваг у
швидкості і виразності дії. При проведенні ЕТ рабепразолу (Парієт)
призначається по 20 мг 2 рази на день протягом 7 днів. Позитивний тест з
рабепразолу проявляється усуненням симптомів захворювання (що підтверджує
діагноз), але не усуває необхідність подальшого лікування, так як
етіопатогенетичні моменти залишаються. ЕТ, підтримана провідними
гастроентерологічними асоціаціями світу, вимагає ретельного відбору пацієнтів
для її проведення. Чітко необхідно пам'ятати про показання для проведення
ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту: наявність симптомів тривоги, відсутність ефекту
або рецидивування симптомів після припинення ЕТ, атипові симптоми,
спадкова обтяженість з онкологічних захворювань стравоходу і шлунку,
скринінг стравоходу Барретта. Мета-аналіз європейських та американських досліджень
з вивчення ІПП в терапії кислотозависимих захворювань, проведений незалежно
один від одного Blum A. і Miner P.; Mc Coll K.E., Kennerley P. свідчить,
ІВП що розрізняються за своєю дією [23-25].
рабепразолу має ряд переваг,
що значимо в терапії кислотозависимих захворювань: більш рання
кіслотосупрессія; більш виражена кіслотосупрессія; відсутність зв'язку між
кіслотосупрессіей і генотипів поліморфізмом CYP2C19 (тому ефект
Парієт більш передбачуваний). Рабепразолу - єдиний з усіх ІПП, метаболізм
якого здійснюється переважно неферментний шляхами і в меншій
мірою залежимо від CYP2C19 у порівнянні з омепразолом та іншими ІПП. Однак
вивчення фармакогенетиці ІВП потребує подальших досліджень відповідно до
вимогами доказової медицини через низку суперечливих даних, а також
недостатній обсяг даних по ряду позицій. Всі ІПП, виключаючи рабепразолу,
метаболізуються переважно через ферментну систему цитохрому Р450 і
тому генетичний поліморфізм ізоферменту СYP2C19 впливає на їх кліренс і
біодоступність, що супроводжується варіабельністю кіслотосупрессівного ефекту
при використанні всіх ІПП, крім рабепразолу. Клінічна значимість більш
помітних відмінностей від інших ІВП омепразолу і езомепразол з підвищенням
біодоступності після першого тижня застосування, зниженням кліренсу езомепразол,
обусловленногоінгібірованіем CYP2C19 і можливі вигоди неферментний
метаболізму рабепразолу вимагають подальших досліджень.
В
відміну від ІПП омепразоловой групи рабепразолу не порушує моторно-евакуаторну функцію шлунка.
Всі наведені вище переваги рабепразолу обумовлюють більш ранню
клінічну ремісію при всіх кислотозависимих захворюваннях і закономірно більше
високий комплайенс. Більш рання і виражена кіслотосупрессія, викликана
рабепразолу, призводить до того, що вже після першого дня прийому значно
більше пацієнтів з ГЕРХ не відчувають печії: 65% при прийомі Парієт 20 мг
проти 45% езомепразол 40 мг, 33% лансопразолу 30 мг, 25-32% омепразолу 20 мг.
Наступ клінічної ремісії у пацієнтів з ГЕРХ характеризується
відсутністю симптомів протягом 7 днів. Для досягнення клінічної ремісії
потрібно прийом рабепразолу 20 мг протягом 2-3 днів проти 5 днів при
використанні лансопразолу 30 мг або езомепразол 40 мг, і значно більше
часу буде потрібно при застосуванні інших ІПП. Однак у 2002 році на 67-й
щорічній конференції Американського коледжу гастроентерології були приведені
дані подвійного сліпого дослідження, в якому пантопразол 40 мг значно
швидше досягав клінічної ремісії у пацієнтів з ГЕРХ, ніж Ез?? мепразол 40
мг, але після 4-х тижнів результати лікування були однакові (це узгоджується з
постійно суперечливими даними про езомепразол, як у випадку висвітлення його
фармакокінетичних властивостей, так і клінічної ефективності, що було
підкреслено і в критичному аналізі даного препарату, і в монографії з
гастроезофагеальною рефлюксной хвороби Американської гастроентерологічної
асоціації) [13,16,26]. Отримані дані гістологічного поліпшення слизової
стравоходу у пацієнтів з НЕРБ, представлені в ході нещодавно пройшли
симпозіумів у Женеві (Швейцарія), Марбеллі (Іспанія) та інших (зокрема,
зменшення міжклітинних дилатація, базально-клітинної гіперплазії та подовження
сосочків, що може бути використано, як критерій ефективності
кіслотосупрессівной терапії), при використанні рабепразолу 20 мг, езомепразол
40 мг протягом не менше чотирьох тижнів. Смомента появи на фармацевтичному
ринку перший ІВП омепразолу накопичений досвід застосування ІПП в лікуванні пацієнтів з
НЕРБ, що дозволяє нам узагальнити результати мультицентричний використання
їх в терапії пацієнтів з НЕРБ. При прийомі Парієт 20 мг щодня стихання
печії після першого дня лікування відзначалося у 88 з 133 (66%) пацієнтів; при
прийомі омепразолу 20 мг у 104 з 307 (34%) пацієнтів; у 49 з 101 (49%)
пацієнтів при використанні лансопразолу 30 мг; у 9 з 29 (31%) пацієнтів при
прийомі пантопразолу, а при використанні езомепразол 40 мг у 17 з 35 (49%)
пацієнтів. Однак після 4-х тижнів лікування відмінності між ІВП хоча і
існували, але не були статистично значущі. Розглянуті групи не мали
клінічно значущих відмінностей, які могли вплинути на кінцеві
результати. Отримані дані корелюють з доступними літературними даними. У
рандомізованому мультицентричний маскованих дослідженні комбінована
терапія Парієт і Мотіліумом в порівнянні з іншими варіантами лікування
пацієнтів з НЕРБ (омепразол і Мотіліум, лансопразол і Мотіліум) забезпечувала
більш ранню клінічну ремісію, особливо значиму після 2-х тижнів терапії:
97% проти 85% (t = 2,21; t st = 2,00; t> t st при р <0,05) і 84% (t = 2,09; t
st = 2; t> t st при р <0,05).
Висока
ефективність Парієт у пацієнтів з ЕНГЕРБ призводить до зниження потреби додаткових
досліджень, консультацій, витрат на подальше лікування даних пацієнтів і
скорочує матеріальні витрати на медикаментозні і немедикаментозні засоби [27].
З огляду на високоефективні властивості ІПП, Російської гастроентерологічної
асоціацією рекомендується пацієнтам з НЕРБ прийом Парієт 10 мг або
еквівалентні дози препаратів омепразоловой групи 20 мг або лансопразол 30 мг
1 раз на день. Основний курс лікування становить 8 тижнів. У процесі лікування
пацієнтів вкрай важливо уявляти, чи лікування успішним. Предикторами
лікувального результату у пацієнтів з НЕРБ є відповідь до лікування протягом 5-7 днів
і 2-3 днів, про що вказують P. Sharma і N. Talley [28,29]. Як було зазначено
вище, саме рабепразолу
забезпечує більш ранній відповідь до лікування.
Висока
ефективність рабепразолу при всіх формах ГЕРХ (ускладненою або неускладненій)
дала право Robinson M., Cheung E., Murthy A., Jokubaitis L. назвати лікування
ГЕРХ рабепразолу кіслотосупрессівной терапією майбутнього (future of acid suppression therapy)
[30]. Після припинення лікування у 60-80% пацієнтів з НЕРБ протягом 6 місяців
виникає рецидив, тому більшість пацієнтів буде мати потребу в проведенні підтримуючої
терапії. Всі ІВП ефективні для підтримуючої терапії, але одержані за
рабепразолу 10 мг результати еквівалентні використанню омепразолу 20 мг або
езомепразол 20 і 40 мг. Особливо цікаві результати 5-річного подвійного
сліпого контрольованого дослідження, в якому підтримуюча терапія
рабепразолу 10 мг була так само ефективна, як і омепразолом 20 мг [31]. На
12-й UEGW були представлені дані рандомізованого плацебо-контрольованого
мультицентричний дослідження Ивашкина В.Т., Трухманова А.С., Маев І.В.,
свідчать, що терапія на вимогу рабепразолу 10 мг у пацієнтів,
страждають НЕРБ, настільки ефективна і безпечна, як і постійна підтримуюча
терапія рабепразолу 10 мг [32]. Порівнюючи різні варіанти підтримуючої
терапії одним і тим же препаратом в однаковій дозі (рабепразолу 10 мг), ми
переконалися у вищій
ефективності постійної підтримуючої терапії, але вимагає
більших витрат на період її проведення [33].
В
цілях економії підтримуюча терапія може бути проведена в режимі «on demand» терапії (за
вимогу), коли препарат застосовується тільки у разі виникнення симптомів.
Однак даний варіант лікування має аргументи «за» і «проти» і вимагає
спеціального обговорення. Інтермітуюча терапія - короткими курсами (по 2-3
дня) або курсами від 2 до 8 тижнів. При неефективності проводиться постійна
підтримуюча терапія, при якій обраний ІВП застосовується щодня.
Безумовно, при тривалому прийомі ІПП необхідно враховувати кількість побічних ефектів
і переносимість препаратів (гірше у препаратів омепразоловой групи і
лансопразолу, ніж у пантопразолу або рабепразолу). Застосовується щоденно Парієт
10 мг або препарати омепразоловой групи 20 мг, але якщо при цьому використовуються
інноваційні форми, то економічно
більше виправдано використання Парієт.
Висока
ефективність ІПП не викликає сумнівів, але у деяких пацієнтів з печією і
незміненій с.о.п. не вдається досягти клінічної ремісії. У таких випадках
для індукції ремісії потрібне збільшення дози ІПП - рабепразолу 20 мг або
препарати омепразоловой групи 40 мг; лансопразол 60 мг на добу. Враховуючи, що
у деяких пацієнтів з печією і незміненій с.о.п. провокуючими є
некислотних фактори (наприклад, дісмоторіка), можна стверджувати, що аксіома «ні
кислоти - немає печії »застаріла. Доведено ефективність певних
лікарських препаратів, що не роблять кіслотосупрессівное дію. Однією з
груп лікарських препаратів, що впливають на вираженість симптомів ГЕРХ,
є препарати, механізм дії яких обумовлений пригніченням
спонтанних релаксації НЕС (СРНЕС) - зменшення їх частоти і тривалості
[34,35]. До даної групи відносять агоністи g-аминомасляной кислоти (ГАМК) --
GABA-B рецепторів - баклофен по 5-10 мг 4 рази на день протягом 4-х тижнів, що
супроводжується зниженням вираженості і частоти симптомів як ерозивно, так і
НЕРБ. Покращують моторику верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, у тому числі інгібуючи СРНЕС,
антагоністи холецистокинина-А (декслоксіглумід, девазепід, асперліцін) і
інгібітори NO-синтетази. Всі ці препарати можуть бути віднесені до сучасних
прокінетіческім препаратів. Доступним з них в Росії поки є тільки
баклофен. Застосування вісцеральних анальгетиків (модулятори болю) для усунення
підвищеної чутливості слизової оболонки стравоходу і НЕС: трициклічні
антидепресанти в малих дозах (10-50 мг), інгібітори зворотного захоплення
серотонінових рецепторів, вінпоцетин 5 мг 3 рази на день курсом протягом 4-х
тижнів на тлі кіслотосупрессівной терапії мав статистично значущою
перевагою в порівнянні з монотерапією ІВП у пацієнтів як з ерозивно, так і
НЕРБ. Група вісцеральних анальгетиків, що роблять позитивний вплив у
пацієнтів з печією і незміненій с.о.п., представлена в таблиці 2.
Використання антиоксидантів показано для лікування і попередження розвитку
поразки с.о.п. у пацієнтів з ГЕРХ. Ефективність антиоксидантів статистично
значимо перевершує ефект антацидних препаратів. На закінчення слід звернути
увагу на найбільш важливі моменти НЕРБ: 1. Поширеність неерозівной
рефлюксной хвороби превалює в структурі ГЕРХ. 2. «Step down» терапія є
перший лінією терапії пацієнтів з НЕРБ, при цьому, враховуючи переваги
рабепразолу, даний препарат є препаратом вибору для її проведення і
емпіричної терапії, а також подальшої підтримуючої терапії. 3.
Оптимізація терапії пацієнтів з НЕРБ здійснюється використанням сучасних
прокінетіческіх препаратів або вісцеральних аналгетиків на тлі
кіслотосупрессівной терапії.
Список літератури
1. Dent J., Brun J., Fendrick A.M.,
et al., on behalf of the Genval Workshop Group. An Evidence-based appraisal of
reflux disease management - the Genval Workshop Report// Gut.-1999.-Vol. 44.-P.
S1-S16.
2. Fass R, Fenerty B, and Vacil N.
Nonerosive Reflux Disease - Current Concepts and Dilemmas// Am J
Gastroenterol.-2001; 96 (2) :303-314.
3. Ashem SR. Endoscopy-negative
gastroesophageal reflux disease: the hypersensitive esophagus// Gastroenterol
Clin North Am.-1999.-28.-P.893-904.
4.
Старостін Б.Д. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба// Російський Медичний
Журнал.-1997 .- № 2.-С. 72-80.
5. Sifrim D.D., et al.
Gastro-oesophageal reflux monitoring: Review and consensus report on detection
and definitions of acid, non-acid, and gas reflux// Gut.-2004; 53:1024-31.
6. Castell D.O., et al. The next era
in the management of esophageal reflux: A concise review. New dimensions in
understanding reflux mechanisms: The evolving role of impedance monitoring;
12th United European Gastroenterology Week, Prague, Czech Republic, 28
September 2004.
7. Pace F, Santalucia F, Bianchi
Porro G. Natural history of gastro-oesophageal reflux disease without
oesophagitis// Gut.-1991.-32.-Р.845-8.
8. Trimble KC, Douglas S, Pryde A,
Heading RC. Clinical characteristics and natural history of symptomatic but not
excess gastroesophageal reflux// Dig Dis Sci.-1995.-40.-Р.1098-1104.
9. McDougall NJ, et al. Disease
progression in gastro-oesophageal reflux disease as determined by repeat
oesophageal pH monitoring and endoscopy 3 to 4,5 years after diagnosis// Eur J
Gastroenterol Hepatol.-1997.-9.-P.1161-7.
10. Lagergren J. et al. Symptomatic
gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma// N Engl
J Med.-1999.-Vol. 340 .- № 11.-P. 825-879.
11. Locke III R.G. Natural history
of nonerosive reflux disease Is all gastroesophageal reflux disease the same?
What is the evidence?// Gastroenterol Clin N Am.-2002.-31.-P.S59-S66.
12. Ramakrishnan A, and Katz P.O.
Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease// Current Gastroenterology
Reports.-2002; 4:218-224.
13. Cash B. Clinical Applications of
Proton-Pump Inhibitors. American College of Gastroenterology 67th Annual
Scientific Meeting. www.Medscape.com. CME circleSM.
14. Tytgat G.N. Review article:
long-term use of proton pump inhibitors in GORD - help or hindrance?// Aliment
Pharmacol Ther.-2001, 15 (Suppl 2) :6-9.
15. Gastro-oesophageal Reflux
disease in Adults. Guidelines for Clinicians. Digestive Health Foundation. The
Gastroenterological Society of Australia, 3rd Edition, 2001.
16. Paterson W.L. Improving the
Management of GERD. Evidence-based therapeutic strategies, American
Gastroenterological Association, Consensus Development Panel, Consensus Opinion
in Gastroenterology, 2002.
17. DeVault KR., Castell DO and The
Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology// Am
J Gastroenterol.-1999.-Vol. 94 .- № 6.-P. 1434-1442.
18. Katelaris P., et al. Special
report. Gastro-oesophageal Reflux Disease in Adults: Guidelines for Clinicians
//Aliment Pharmacol Ther.-2002.-17 (8) .- Р.825-833.
19.
Cтаростін Б.Д. Інгібітори протонної помпи// Російський Медичний журнал.-1998 .- № 19.-С. 1271-1280.
20. DeVault K. Acute relief of
gastroesophageal reflux disease// PractGastroenterol.-2002.-26 (8) .- Р.24-36.
21. Katz F.O. and Frissora C. The
Pharmacology and Clinical Relevance of Proton Pump Inhibitors// Current
Gastroenterology Reports.-2002.-4.-Р.459-462.
22. Fass R. Medical Management of
GERD// DDW 2002.
23. Blum A. PPI Are Not All Equal:
An Approach to GERD Therapy Based on Evidence of Recent Clinical Trials
(European Trials). www.Medscape.com. CME circleSM.
24. Miner P. The PPI Are Not All
Equal: An Approach to GERD Therapy Based on Clinical Trials (US Trials).
www.Medscape.com. CME circleSM.
25. Mc Coll KE, Kennerley P. Proton
pump inhibitors - differences emerge in hepatic metabolism// Dig Liver
Dis.-2002.-34 (7) .- 461-467.
26. Castell DO, Fennerty MB, Johnson
DA, Kahrilas PJ. A critical analysis of the new PPI esomeprazole// AGA New Drug
Review.-2001, September.-P.3-20.
27.
Старостін Б.Д. Вибір інгібітора протонної помпи// Військово-медичний
журнал.-2001.-12.-30-40, 96.
28. Sharma P. Nonerosive Reflux
Disease: Treatment and Predictors of Response to Treatment// American College
of Gastroenterology 67th Annual Scientific Meeting, 2002.
29. Talley N.J, et al. Predictors of
treatment response in patients with endoscopy-negative reflux disease (ENRD)
//Am J Gastroenterol.-2002.-97 (9, Suppl) .- S12, abstract 36.
30. Robinson M, Cheung E, Murthy A,
Jokubaitis L. Rabeprazole efficacy in erosive GERD: subgroup analyses from the
future of acid suppression therapy (FAST) trial// Am J
Gastroenterol.-2001.-96.-9 (Suppl. 1) .- P.S33-S34.
31. Thjodleifsson B., Morocutti A.,
Bardhan K.D. A 5-year, double-blind, randomized comparison of rabeprazole and
omeprazole in GORD maintenance treatment efficacy results// Gut .-
2002.-50.-a4-a7, abstract 013.
32. Ivashkin V.T., Trukhmanov A.S.,
Maev I.V. On-demand long-therm management of patients suffering from
non-erosive GERD with rabeprazole 10 mg// Gut.-2004; 53 (Suppl): A101 (MON-G-144).
33.
Старостін Б.Д. «Step in» терапія при ГЕРХ// Гастроентерологія
Санкт-Петербурга.-2003 .- № 2-3.-С.158 (591).
34. Ciccaglione A.F., et al. Effects
of One Month Treatment with GABA-B Agonist Baclofen on Gastro-Esophageal Reflux
and Symptoms in Patients with Gastro-Esophageal Reflux Disease DDW 2002,
abstract 102365.
35. Ciccaglione A.F., Marzio L.
Effect of acute and chronic administration of the GABAB agonist baclofen on 24
hour pH metry and symptoms in control subjects and in patients with
gastro-oesophageal reflux disease// Gut .- 2003.-52.-P.464-470.
