Гнійні захворювання кисті

гнійних захворюваннях ПЕНЗЛЯ

Гнійне запалення тканин пальців прийнято називати панариціїв (раnаricium). Гострі гнійні заболевянія кисті і пальців в амбулаторній хірургічній практиці займають одне з провідних місць частота панариціїв і флегмон коливається від 15 - 18 до 20 - 30% серед пацієнтів хірургічних кабінетів поліклінік. Серед захворювань, що викликають зниження працездатності у робітників фізичної праці, 8 - 10% обумовлені гнійно-запальними захворюваннями пальців та кисті. Будучи наслідком незначною (<прихованої>) мікротравми, панариції і флегмони кисті приводять до втрати працездатності, що завдає шкоди здоров'ю і вимагає бмьшіх матеріальних витрат на лікування

Етіологія і патогенез. Збудником панарицій в більшості випадків є стяфілококк, рідше - інші возбулітелі. Вхідними воротами інфекції служать дрібні пошкодження кисті (укми, подряпини, потертості). Впровадження інфекції і розвитку запалення способствувт сторонні телз - занози, дрібні осколки скла, металева стружка. У місці проникнення інфекції навколо сторонніх тіл розвиваються набряк, запальна інфільтрація тканин з лослсдующей гнійної інфільтрацією. Утворився гній внаслідок особливостей будови клітковини (вертикальне положення міцних сполучнотканинних тяжів) проривається назовні або поширюється вглиб на подлежашее сухожилля, суглоб, кістка, приводячи до розвитку сухожильного, суглобового панарицій. Можливо первинне розвиток запального процесу в сухожильно піхві або в суглобі при проникаючих поврежд <пах їх і інфікуванні. Запальний процес проходить звичайні стадії свого розвитку, і поширення його визначається особливостями анатомічної будови кисті

У важких випадках до запального процесу можуть залучатися всі тканини пальця (пандактіліт). Здавлення тканин при розвитку запалення сприяє утворенню так званих сухих некрозів при панарицій, при цьому своєчасно і правильно виконана операція є профілактикою прогресування запального процесу.

Особливості анатомічної будови кисті.

Складне анатомічна будова кисті, її тонка і різноманітна фу'нкція зумовили і спеііфіку шкіри, значно відрізняється по своєю будовою від решти шкірного покриву людини. Шкіра тильної поверхні кисті еластична, рухома, легко розтягується і збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабо і полягає в жновном з пухкої сполучної тканини. Шкіра долоні щільна, малорухливі через зрощень з долонею апоневрозів, позбавлена волосяних цибулин і сальних залоз. Підшкірна клітковина долоні укладається між множинними вертикальними сполучнотканинними волокнами, связиваюшімі шкіру з апоневрозу. Тому жирова клітковина виявляється укладеної в окремі осередки і представлена в вигляді окремих жирових часточок.

сполучнотканинні волокна, що зв'язують шкіру з апоневрозів і разделяюшіе жирову клітковину на осередку, при пораненої хірургічній практиці займають одне з провідних місць: частота панариціїв і флегмон коливається від 15 - 18 до 20 - 30% серед пацієнтів хірургічних кабінетів поліклінік. Серед захворювань, що викликають зниження працездатності у робітників фізичної праці, 8 - 10% обумовлені гнійно-запальними захворюваннями пальців та кисті. Будучи наслідком незначною (<прихованої>) мікротравми, панариції і флегмони кисті приводять до втрати працездатності, що завдає шкоди здоров'ю і вимагає бмьшіх матеріальних витрат на лікування.

Етіологія і патогенез. Збудником панарицій в більшості випадків є стяфілококк, рідше - інші возбулітелі. Вхідними воротами інфекції служать дрібні пошкодження кисті (укми, подряпини, потертості). Впровадження інфекції і розвитку запалення способствувт сторонні телз - занози, дрібні осколки скла, металева стружка. У місці проникнення інфекції навколо сторонніх тіл розвиваються набряк, запальна інфільтрація тканин з лослсдующей гнійної інфільтрацією. Утворився гній внаслідок особливостей будови клітковини (вертикальне положення міцних сполучнотканинних тяжів) проривається назовні або поширюється вглиб на подлежашее сухожилля, суглоб, кістка, приводячи до розвитку сухожильного, суглобового панарицій. Можливо первинне розвиток запального процесу в сухожильно піхві або в суглобі при проникаючих пошкодженнях їх і інфікуванні. Запальний процес проходить звичайні стадії свого розвитку, і поширення його визначається особливостями анатомічної будови кисті

Особливості анатомічної будови кисті. Складне анатомічна будова кисті, її тонка і різноманітна фу'нкція зумовили і спеііфіку шкіри, значно відрізняється за своєю будовою від решти шкірного покриву людини. Шкіра тильної поверхні кисті еластична, рухома, легко розтягується і збирається в складки. Підшкірна клітковина розвинена слабо і полягає в жновном з пухкої сполучної тканини. Шкіра долоні щільна, малорухливі через зрощень з долонею апоневрозів, позбавлена волосяних цибулин і сальних залоз. Підшкірна клітковина долоні укладається між множинними вертикальними сполучнотканинними волокнами, связиваюшімі шкіру з апоневрозу. Тому жирова клітковина виявляється укладеної в окремі комірки і представлена у вигляді окремих жирових часточок

сполучнотканинні волокна, що зв'язують шкіру з апоневрозів і разделяюшіе жирову клітковину на клітинки, при пораненні кисті є провідниками іьфекціі з поверхні в глибину, предотвракая в той же час поширення запального процесу в ширину. Тому гнійно-запальні процеси кисті і пальців небезпечні швидким переходом при несвоєчасно розпочатий лікуванні) на сухожильних і кістковий апарат.

В області долонній поверхні кисті разлічак) т поверхневу і глибоку фасції. Поверхнева фасція проходить безпосередньо під шкірою та її жирової клітковиною. Долонній апоневроз утворюється з сухожильних волокон, має треугельную форму, щільну консістендію, від радіального і ульнарного країв його відходять сполучнотканинні тяжі до III та V п'ястно кісток. Ці тяжі ділять долоню на три відділи: область Тенери, гіпотенара і серединна долонно простір, який через комісуральних отвори (щілини) сполучається з тилом кисті. За цим щілинах запальні іроцесси з долоні можуть поширюватися на тил'ную повер.хность кисті. Глибока долонна фасція проходить під сухожиллями згиначів пал'цев і разом з мишіамі утворює дно кисті. Тим глибокої фасцією, міжкісткової м'язами і сухожиллями згиначів знаходиться глибоке клетчаточное простір кисті. Гнійний ексудат звідси через карпальний канал може поширюватися на передпліччя в клетчаточное простір Пирогова. У дистальному напрямку гній з серединного долонно простору при несприятливих умовах проникає через канали червоподібний м'язів на туль-ву поверхню II - V пальців і в другій -- четвертий міжпальцевих проміжки. карпальний канал є связуюшім ланкою між долонній поверхнею кисті і передпліччям.

Через карпальний канал на долонну поверхню кисті проходять серединний нерв і сухожилля згиначів пальців. Через глибоке клетчаточное простір кисті проходить глибока артеріальна долонна дуга. У поверхносгном клетчаточном просторі проходять поверхнева долонна дуга, артерії пальців і серединний нерв. На долонній поверхні кисті розрізняють ще зовнішнє та внутрішнє фасциальні. Поже. У внутрішньому ложі, розташованому між власної фасцією і передньою поверхнею V п'ястно кістки, разом з фасциальні перегородкою знаходяться м'язи гіпотенара, а також глубок'іе гілки променевої артерії і нерва. Зовнішнє фасциальні ложі, вмістом якого є тенар, з віутренней боку межує з місцем прикріплення власної фасції до III п'ястно кістки, із зовнішнього - з боковою поверхнею I п'ястно кістки.

Розрізняють синовіальні піхви сухожилля м'язів тильної і долонній поверхні кисті. В області долонній поверхні розташовуються обшее піхву згиначів, влагаліше сухожилля довгого згиначів пальців кисті, піхву сухожилків II-IV пальців кисті. Перші дві піхви заповнюють канал зап'ястя. Променеве сухожильно піхва довгого згиначі I пальця починається на 2-3 см проксимальніше шіловідного відростка лучевоі кістки і закінчується біля місця при кріплення сухожилля довгого згиначі до основи нігтьової фаланги пальця. ліктьове піхву містить сухожилля згиначів II-V пальців, воно значно ширше променевого синовіальної ложа. Проксимальніше п'ястно-фалангових зчленувань синовіальної піхва утворює мішок, потім звужується і продовжується до основи нігтьової фаланги лише V пальця.

Долонно синовіальні піхви сухожілмй II-IV пальцсв ізоліровайи один від одного. Вони починаються на рівні п'ястно-фалангових зчленувань і продолжавтся до основанія.ногтевих фаланг.

синовіальні піхви сухожилля кисті мають певне значення і патогенезі запального процесу. Запальний ексудат, що накопичився між парієтальних і вісцеральним листками, може викликати загибель сухожилля внаслідок здавлення його брижеечкі і що проходять в ній судин, що забезпечують харчування сухожилля. У таких випадках тільки своєчасне розкриття сухожильного влагаліша може запобігти гі6ель живлять счхожіліе судин і тим самим врятувати сухожилля і зберегти повноцінну функцію кисті або пальців.

Класифікація. 1. Гнійні захворювання пальців: 1) шкірний панарицій; 2) підшкірний панарицій; 3) сухожильный паняріцій (гнійний тендовагініт); 4) суглобової панарицій; 5) кістковий панарицій; б) пароніхія; 7) піднігтьового панарицій; 8) пандактіліт; 9) фурункул (карбункул) тилу пальця

Гнійні захворювання кисті: 1) міжм'язової флегмона тенара; 2) міжм'язової флегмона гіпотенара; 3) комісуральних флегмона (мозольного абсцес, Намін); 4) флегмона серединного долонно простору (над-і подсухожільная, над-і подапоневрстіческая); 5) перскрестная (U-подібна) флегмона; 6) підшкірна (надапоневротіческая) флегмона тилу кисті; 7) подапоневротіческая флегмона тилу кисті; 8) фурункул (карбункул) тилу кисті.

Виділяють початкову (серозно-інфільтративну) і гнійну (гнійно-некротичних) стадії запалення.

Клніческая картина гнійних захворювань кисті, як і будь-якого іншого воспалітадьного процесу, складається з відомих загальних і місцевих ознак: набряк, почервоніння, біль, підвищення температури тіла і порушення функції ергана. Однак запальні процеси пальців і кисті мають "пеціфічсскіе ознаки.

При запаленні підшкірної клітковини передпліччя, плеча або гомілки місцеві ознаки запалення локапізуются безпосередньо в зоні найбільш виражених деструктивних змін. При запаленні, подкожкой клітковини долонній поверхні кіеті лише пальпаторно визначаються болючість і деяка сглаженість контурів долоні. Інші ознаки запалення (гіперемія, різко виражений набряк) найбільш виражені на тильній поверхні кисті. Остання обставина оли ускладнює визначення локалізації гнійного вогнища і служить причиною діагностичних помилок. Бследствіе цього неправильно зроблені розрізи не тільки подовжують терміни непрацездатності, а й дуже істотно позначаються на найближчих і віддалених (функціональних) результатах лікування. Тому вкрай важливо, враховуючи особливості анатомічної будови кисті та пальиев, вибрати правильне місце для розкриття гнійного вогнища, видалити гній та запобігти подальшому здавлення тканин запальним ексудатом.

Підшкірний панарицій відноситься. до найбільш часто зустрічається видів гнійного запалення кисті. У більшості випадків доводиться зустрічатися з гнійними формами захворювання пальців, тому що хворі в першій години і дні захворювання рідко звертаються до лікарів. Для підшкірного панарицій характерна біль у місці аознікновенія запального фокусу. Біль носить поступово наростаючий, смикали, пульсуючий характер. У перші години, а іноді навіть і дні захворювання хворі, як правило, продмжают виконувати звичайну ра6оту. Проте біль поступово наростає і позбавляє хворого Локо і сну.

При ісслелованіі пальця звертають на себе увагу напруга гканей, іноді сглаженість розташованої поблизу від запального очагз міжфалангові згинальних борозни. Гіперемія шкірних покривів виражена різко, При методіцеской і последввательной пальпації за допомогою пуговчатий зонда легко визначити зону найбільшої болючості, яка відповідає розташуванню гнійного вогнища.

Самопочуття хворого погане через постійну болю. Сполучнотканинні тяжі, що пронизують жирову клітковину пальця і соедіняюшіе власне шкіру з окістям, перешкоджають поширенню набряку на периферію. Натяг цих перемичок викликає інтенсивну біль у пальці. При підшкірному паняріціі гній має тенденцію до поширення в глибину.

пароніхія - вослаленіе навколонігтьової валика, сопровождаюшееся його хворобливої припухлістю і гіперемією окружаюшіх тканин. При огляді визначається нависання ураженого навколонігтьової валика нігтьової над платівкою,). Пальпапія оточених тканин тильній поверхні нігтьової фаланги, де локалізується запальний процес, болюча. Через нзрастающіх запальних явищ больниедовольно швидко втрачають працездатність.

У деяких випадках при пароніхія гній проникає під нігтьову платівку, відшаровуючись останню в бічній або проксимальної частини. При цьому гнійний ексудат просвічує через відшарованої край нігтя.

піднігтьового панарицій характеризується скупченням запального ексудату під нігтьової платівкою, відшаровуючись останню від нігтьового ложа на всьому її протязі або в окремій ділянці. При пальпації відзначається зибленіе нігтьової пластинки, фіксація її до ложа втрачається, залишається лише міцним прикріплення нігтя в проксимальному відділі у матриксу. На око видно скупчення гною під всієї нігтьової платівкою або на невеликій зоні дистальної, проксимальної або бічній частини нігті-вого ложа.

Набряк і гіперемія шкіри при піднігтьового панарицій не виражені. Основним симптомом є пульсуючий, розпирала біль в області нігтьової фаланги. Хворобливість відзначається при пальпації або перкусії нігтьової пластинки.

Кістковий панарицій розвивається, як правило, вдруге при лереходе патологічного процесу з м'яких тканин пальця на кістку в основному при підшкірному панариції. У таких випадках після розкриття підшкірного панарицій слідом за короткочасним періодом уявного поліпшення стану, зменшення набряку і болю одужання не наступає. Біль у пальці носить тупойпостоянний характер, з рани НЕ прекрашается убоге гнійне відокремлюване іноді з дрібними кістковими секвестром. Фаланга булавовидний потовщується, пальпаіія її стає хворобливою.

На рентгенограмах пальця ознаки руйнування кістки визначаються ліиь до кінця 2-й або початок 3-й тижні. Операцію слід проводити, не чекаючи явних рентгенологічних деструктивних змін, керуючись клінічною картиною захворювання.

флегмони кисті. До місцевих ознаками флегмони кисті належать набряк і гіперемія?? каней, порушення функції кисті, місцеве підвищення темлератури, болючість при пальпації.

Флегмона піднесення I пальця (тенара) сойровождается різким набряком тенара і променевого краю тильній поверхні кисті. Різка біль при пальпації, напругу тканин, обмеження рухливості оточених тканин тенара, сглаженість долонній шкірної складки - характерні симптоми флегмони тенара. Нерідко гнійний ексудат розповсюджується по краю першого ильной міжкісткової м'язи на дорсальний поверхню кисті. У деяких випадках спостерігається гнійне розплавлення сполучнотканинної перегородки, що розділяє щілину тенара і серединна долонно простір, з утворенням флегмони серединної долонній западини.

Флегмона возвииеіія мізинця (гіпотена) не супроводжується явищами вираженої інтоксикації. Характерні помірно виражений набряк, гіпереміяі напругу тканин, болючість при пальпації в області гіпотенара, посилення болю при рухах V пальця.

При флегоне серединного долонно простору гнійний ексудат скупчується між долонних апоневрозів і тонкого фасциальні платівкою, що прикриває сухожилля згиначів пальців, або між фасцією, що вистилає з долонній стороки міжкісткової м'язи, і задньою поверхнею су'хожілій згиначів пальців. Захворювання супроводжується вираженими проявами інтоксикації, підвищенням температури тіла, головним болем, змінами в періферіческойк рови. При огляді кисті ценрального частина долоні вибухає, шкіра напружена, складки згладжені, флуктуацій визначити не вдається. При пальпації вогнища запалення хворі відчувають сильний біль. Значно виражений набряк тилу кисті, II-V пальці трохи зігнуті в міжфалангові суглобах, спроба активного або пасивного розгинання їх приводить до натягненню інфільтрованою долонно апоневрозу і внаслідок цього до посилення болі.Запоздалие і нераціональні заходи лікування флегмони серединного долонно простору ускладнюються проривом гною в щілину тсіара, а також розповсюдженням його по каналах червоподібний м'язів на тил кисті.

При підшкірній флегмоні тильній поверхні кисті, яка, як правило, розвивається після пошкодження шкірних покривів тильній поверхні кисті, набряк і гіперемія тканин носять розлитий характер, межі гнійного вогнища встановити важко. Шляхом ретельного пальпації тканин можна отримати прелставленіе про осередку гнійного розм'якшення клітковини.

Подапоневротіческіе флегмони тильній поверхні кисті виникають в результаті проникнення інфекції глибоко під апоневроз при колотих ранах. 'При цьому виді флегмони визначається щільний інфільтрат, який супроводжується набряком і гіперемією тильній поверхні кисті. При гнійних процесах долонній поверхні кисті можливий занос інфекції на її тил по лімфатичних судинах або по каналах червоподібний м'язів. У цих випадках до набряку тилу кйсті, який, як правило, супроводжує запальні явища на долонній поверхні, приєднуються гіперемія шкіри, розлита болючість при пальпації тилу кисті.

Фуруніул, карбункул кисті. Огек, гіперемія і різка хворобливість при пальпації тильній поверхнжті кисті або пальців, наявність некротичного стрижня є симптомами фурункула. При карбункул зазначені симптоми виражені більш різко: є кілька некротичних стрижнів, більшою мірою страждає загальний стан хворого, нерідко виражені явища інтоксикації (головний біль, слабкість, підвищена температура тіла), розвиваються регіонзрний лімфаденіт і лімфангіт.

Лікування. У серозно-інфільтративний фазі 'запалення застосовують спиртові ванночки, електрофорез тріпсііа, хімотрипсину, антибіотикотерапію, у тому числі регіонарні внут'рівенние введення антибіотиків, УВЧ-терапію. Перша безсонна ніч, проведена хворим у зв'язку з болем в області пальця, служить показанням до операції, так само як і різка хворобливість при тиску на запалений ділянку пальця, поява твердої припухлості в області м'якоті пальця, набряк навколишніх тканин.

Велике значення в хірургії кисті має точне уявлення про топографію м'язових гілок серединного нерва, тому що при пошкодженні останніх порушується важлива функція м'язів піднесення I пальця. Серединний нерв на кисті проектується у проксимального краю шкірної складки, що відокремлює область тенара від середньої долонній частини. Так звана заборонена зона, де розташовується перший найбільш важлива м'язова гілка серединного нерва, визначається між трьома умовними лініями (В. В. Кованов, А. А. Травин). Першу лінію проводять від радіального краю дистальної шкірної складки зап'ястя до ліктьового краю шкірної складки підстави V пальця, другу лінію - від суглобової щілини, утвореної I п'ястно і великий багатокутною кісткою до третього міжпальцевих проміжку, третю лінію - від I п'ястно-фаланговом суглоба горизонтально ліктьової стороні долоні. Дистальному підставу забороненої зони утворює пряма, проведена від місця перетину першої і третьої ліній до друга, щоб кути між цієї прямий і друге і третє лініями були рівними. Під час операцій на кисті необхідно бути особливо уважним у цій зоні.

При підшкірному панариції нігтьової та середньої фаланг, піднігтьового панариції і пароніхія функція не буде працювати без6олезненно рік провідникової анестезією по оберст - Лукашевичу. Попереднє накладення джгута біля основи пальця дозволяє виконувати операцію безкровно, добре орієнтуватися в рані і ретельно видаляти Некротизовані тканини.

При важких формах панариціїв (сухожильный, пандактіліт), флегмона кисті операції виконують внутрішньовенної під місцевою анестезією. При важких флегмона кисті і флегмоні простору Пирогова операцію виконують під внутрішньовенним наркозом.

При операціях на пальцях і кисті слід використовувати очні інструменти (скальпель і гострі ножиці). Це дозволяє виробляти адекватні розрізи, зручно маніпулювати в рані, дбайливо ставитися до життєздатним тканин, повністю видаляти некротичні тканини.

Залежно від поширення гіойного процесу проводять лінійні одно-або двосторонні боховие розрізи. Бо усіх випадках, за винятком кожного, піднігтьового панарицій і шкірних абсцесів долоні, операцію закінчують дренуванням раіи. Для цього використовують гумову закінчать трубку, кгорая дає можливість періодично або постійно зрошувати гнійну порожнину розчинами антісепткческіх коштів або протеолітичних ферментів, що сприяє швидкому видаленню гною, зменшення болю, відторгнення некротичних тканин і більш швидкому загоєнню рани.

При шкірному і піднігтьового панариції вичерпуються тільки відшарувалася частину епідермісу або нігтьової пластинки, ранову поверхню промивають З% розчином перекису водню, а шкірні покриви навколо неї обробляють спиртом.

Для відкриття сухожильного піхви застосовують переривчасті односторокніе і парні лінійно-бсковие розрізи на середньої і основний фалангах. Дренування сухожильного піхви здійснюють за допомогою закінчать трубки в поперечному напрямку, яку проводять над сухожиллям, щоб не пошкодити його брижі.

При кістково-суглобовому панариції виробляють парні лінійно-бічні розрізи, розкривають і обробляють гнійно-некротичних порожнину. Некротичні тканини і секвестри видаляють, резецирують змінену кістка, рану дренує закінчать трубкою. При пандактіліте II - V пальців для запобігання генералізації інфекції та ліквідації гнійного процесу при безуспішності інших видів терапії вдаються до екзартікуляціі пальця. При пандактіліте I пальця не варто поспішати з цією операцією, так як, навіть втративши здатність до сгібательноразгібательним рухам, I палець зберігає функцію протистояння, без якої значно знижується практична діяльність людини.

Виконуючи операції при флегмона долоні, слід враховувати, що на тил кисті постійно наблюдастся набряк. При вираженому набряку тилу кисті тут ніколи не слід робити розріз, перш ніж буде виключена можливість нагноєння на пальцях і долоні. Однак якщо після розтину гнійника на пальця і долоні температура тіла не знижується, а на тил кисті набряк стає менш щільним і шкіра над ним червоніє, слід вважати, що колатеральний набряк перейшов в нагноєння.