Абсцеси. Аппендікулярние абсцеси. Абсцеси черевної порожнини. Абсцеси м'яких тканин. Абсцес печінки

Абсцес гнійне запалення тканини з утворенням обмеженого вогнища розпаду. Збудником абсцесу м'яких тканин частіше є Мустафа і стрептокок, при абсцесах інших локалізацій характер флори залежить від причини його виникнення (наприклад, при аппендікулярном абсцесі звичайно збудником є кишкова паличка) в поєднанні з неклострідіальной анаеробної флорою і коками.

При абсцесі є чітке відмежування вогнища запалення від навколишніх тканин. У ранні терміни це грануляційна тканина, при подальшому перебігу навколо грануляційної тканини утворюється сполучнотканинних оболонка. Наявність піогенною мембрани різко погіршує проникнення антибіотиків з кровотоку в порожнину абсцесу, однак інтоксикація організму за рахунок всмоктування токсичних продуктів з вогнища розпаду зберігається. При порушенні піогенною мембрани (різке підвищення тиску в порожнини абсцесу) або зниження загальних і місцевих імунних механізмів інфекція поширюється з абсцесу, супроводжуючись сепсисом і гнійними затекло.

Лікування тільки оперативне, вид втручання залежить від величини та локалізації абсцесу.

Абсцес аппендікулярний ускладнення деструктивних форм гострого апендициту (виявляють приблизно у 2% всіх видів гострого апендициту). Спочатку формується аппендікулярний інфільтрат, який потім або розсмоктується під впливом консервативної терапії, або, незважаючи на відповідне лікування, абсцедуючої.

Симптоми, перебіг. На початку захворювання відзначається більш-менш виражений типовий больовий синдром гострого апендициту. У результаті пізньої обертаністю або неправильної догоспітальному діагностики гострого апендициту захворювання може йти двома шляхами: прогресування перитоніту і відмежування запального процесу. В останньому випадку через 23 дня больовий синдром зменшується, температура знижується. При пальпації в правій здухвинній ділянці визначається інфільтрат. З 5 7го дня знову підвищується температура, посилюються біль у правій клубової області, диспептичні явища. Біль наростає при кашлі, ходьбі, трясской їзді. При огляді мова вологий, обкладений. Живіт відстає при диханні в правому нижньому квадранті, тут же може визначатися вибухне. При пальпаціінекоторое напруження м'язів, болючість у цій зоні (іноді дуже виражена), слабоположітельние симптоми подразнення очеревини. При глибокій пальпації визначається різко болючий, нерухомий інфільтрат (флуктуації практично ніколи не буває). Можуть бути не різко виражені явища паралітичної кишкової непроходімостіпрі оглядової рентгеноскопії органів черевної порожнини можна виявити рівні рідини і пневматоз кишечника в правій половині живота. При ректальному або вагінальному ісследованііболезненность, іноді можна пальпувати нижній полюс освіти. У кровівисокій лейкоцитоз із зсувом формули вліво. При динамічному спостереженні відзначається наростання лейкоцитозу, температура приймає гектического характер. Поступово наростає больовий синдром, збільшуються інфільтрат і болючість в правій здухвинній області. Розмір гнійника і точну його локалізацію встановлюють при ультразвуковому дослідженні.

Лікування оперативне. Перед операцією необхідна премедмкація антибіотиками і метронідазолом. Під загальним знеболенням роблять розтин гнійника, краще використовувати внебрюшінний доступ. Порожнина промивають антисептиками і дренажний двухпросветнимі дренажами для активної аспірації вмісту з промиванням у післяопераційному періоді. Від введення тампонів в рану краще утриматися. У післяопераційному періодедезінтоксікаціонная терапія, антибіотики (аміноглікозиди) у поєднанні з метронідазолом.

Ускладнення: сепсис, пілефлебіт, абсцеси печінки, прорив гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту.

Прогноз серйозний, залежить від своєчасності і адекватності оперативного втручання.

Абсцеси черевної порожнини (дугласова простору, 1 поддіафрагмальние, міжкишкових) є результатом дифузних форм перитоніту. Вони, як правило, полімікробні, причому частіше є поєднання аеробних мікробних асоціацій (кишкова паличка, стрептококи, протей тощо) і анаеробів (бактероїди, клостридії, фузобактеріі і ін). Внутрішньочеревне гнійники можуть бути поодинокими і множинними.

Симптоми, перебіг. Спочатку симптоматика нечітка: зазвичай знову підвищення температури інтермітуючому або гектического характеру, який поєднується з ознобом і тахікардією. Частими симптомами є паралітична кишкова непрохідність, місцеве напруження м'язів передньої черевної стінки, відсутність апетиту, нудота. Інтенсивність симптомів залежить від величини абсцесу, його локалізації, інтенсивності антибактеріальної терапії. Напруга м'язів і біль звичайно більш виражені при абсцесах, розташованих у мезогастріі (близько до передньої черевної стінки); поддіафрагмальние гнійники дають менш виражену місцеву симптоматику. У крові виявляється лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини можна виявити рівень рідини порожнини абсцесу з газом над ним. Контрастное дослідження желудочнокишечного тракту може виявити відтискування кишечника або шлунка інфільтратом.

Якщо абсцес зумовлений неспроможністю швів сполучення, можливо надходження контрастної речовини з просвіту кишечника в порожнину гнійника. У діагностиці гнійників черевної порожнини провідну роль іграетультразвуковое сканування черевної порожнини, комп'ютерна рентгенівська томографія. Ультразвукове дослідження особливо показано при локалізації гнійника у верхній частині черевної порожнини.

Лікування залежить від локалізації гнійників та їх кількості.

Поддіафрагмальние абсцеси виникають в результаті оперативних втручань на шлунку, дванадцятипалої кишці, жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, при розриві абсцесів печінки. Лівосторонні гнійники частіше зумовлені ускладненнями після спленектомії, панкреатиту, неспроможністю швів після гастректомія і проксимальної резекції шлунка. Дещо рідше поддіафрагмальние абсцеси, особливо правосторонні, зумовлені скупченням остаточного гною після лікування дифузного перитоніту. При цьому має значення присмоктуються дію діафрагми.

Симптоми, перебіг. Біль у підребер'ї з іррадіацією в лопатку або надплечье (симптом Кера); хворий ходить, зігнувшись у хвору сторону, поддаржівая рукою область підребер'я. При пальпації визначається ригідність м'язів верхніх відділів черевної стінки і болючість по ходу міжреберних проміжків в зоні локалізації гнійника. При передньому розташуванні абсцесу больовий синдром більш виражений. При тривалому перебігу може з'явитися пастозність і вибухне міжреберних проміжків відповідно локалізації абсцесу, виражена болючість у цій галузі. При рентгенологічному дослідженні високе стояння і обмеження рухливості при диханні купола діафрагми, в легенях ателектази, пневмонічні фокуси в нижніх сегментах легені, рідина в плевральної порожнини. У черевній порожнині можливе виявлення рівня рідини під діафрагмою, зсув сусідніх органів абсцесом.

Лікування оперативне розкриття і дренування абсцесу. При виборі доступу має значення точна локалізація гнійника. При передніх поддіафрагмальних гнійника використовують внебрюшінное розтин його по Клермонуразрез по ходу реберної дуги. Доходять до поперечної фасції, відшаровує її до зони розм'якшення і розкривають гнійник. Порожнина промивають і дренажний двухпросветним дренажем для активної аспірації з промиванням. При задній локалізації використовують внеплеврапьний доступ по ложу XII ребра після його видалення.

Ускладнення: сепсис, прорив гнійника у вільну черевну порожнину або плевральну.

Абсцес дугласова простору обумовлений здебільшого перфоративного апендицитом, перфорацією дивертикула ободової кишки, РЕХ <ті він є залишковим гнійників при лікуванні дифузних форм перитоніту. У зв'язку з тим що гнійник НЕ має безпосереднього контакту з передньої черевної стінкою, при пальпації черевної стінки патологічних ознак і симптомів виявити практично не вдається. Хворі скаржаться на відчуття тяжкості, расліраніе, біль у нижній половині живота, прискорене і хворобливе сечовипускання, почастішання стільця «Чи понос з тенезмами. При пальцевому ректальному або вагінальному дослідженні на передній стінці прямої кишки визначається болючий інфільтрат з розм'якшенням в центрі. Необхідний диференційний діагноз із запальними захворюваннями жіночої статевої сфери.

Лікування. Трансректальне або трансвагінальне розкриття і дренування гнійника.

Прогноз при одиночному тазовому абсцесі зазвичай сприятливий.

Абсцес міжкишкових розташовується між петлями кишечника, брижі, черевної стінкою і сальником. Брижі поперечної ободової кишки є бар'єром на шляху розповсюдження гнійника на верхній поверх черевної порожнини. Міжкишкових абсцеси часто множинні. Точну локалізацію і розмір гнійника встановлюють при ультразвуковому дослідженні та комп'ютерної рентгенівської томографії.

Нерідко міжкишкових абсцес поєднується з тазові абсцесом. Діагноз зазвичай важкий. Підозрювати розвиток міжкишкових абсцесу можливо у хворого, який переніс перитоніт з неповним одужанням, при реццдіве симптомів гнійної інтоксикації організму. При огляді визначаються напруження черевних м'язів і виражена болючість в області гнійника, у ряді випадків асиметрія черевної стінки (особливо при гнійника, які мають контакт з черевної стінкою). При пальпації може визначатися патологічне утворення, помірно хворобливе і нерухоме. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини рівень рідини, явища парезу кішечкіка, оттео ение петель кишки при контрастному дослідженні.

Лікування оперативне розкриття і дренування гнійника. Перед операцією обов'язкове Премедикація антибіотиками і метронідазолом. Доступ залежить від локалізації та кількості гнійників. При множинних гнійника доводиться широко розкривати черевну порожнину.

Прогноз при одиночних гнійника зазвичай сприятливий.

Ускладнення: сепсис, прорив гнійника у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту.

Абсцес легкого гнійне розплавлення легеневої паренхіми. Причиною найчастіше є пневмонія, викликана стафілококом, клебсиелл, анаеробами, а також контактна інфекція при емпіємі плеври, поддіафрагмальном абсцесі; аспірація сторонніх тіл, інфікованої вмісту додаткових пазух носа і мигдаликів. До непрямих причин відносяться септичні ембопи, що потрапляють гематогенним шляхом з вогнищ остеомієліту, жене, простатиту, рідше відзначається лімфогенний шлях занос при фурункулах верхньої губи, флегмона дна порожнини рота. Множинні абсцеси, частіше двосторонні, виникають у результаті септикопіємії. Абсцес легені може бути ускладненням інфаркту легені, розпаду ракової опухали в легені.

Гострий абсцес з перифокальне запальною інфільтрацією легеневої тканини може перейти в хронічну форму з утворенням щільної піогенною оболонки.

Симптоми, перебіг. Ознаки гнойнорезорбтівной лихоманки, гектического температура, задишка, локальний біль придихом, пароксизми гавкаючого кашлю зі збільшенням кількості харкотиння при зміні положення тіла. Фізікапьно: бронхіальне дихання, різнокаліберні хрипи. Типова тришарова мокротиння: жовтувата слиз, водянистий шар, на дні гній. У крові лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія, гіпоальбумінеміяідіспротеінемія. Можливий спонтанний внутрішній дренаж гнійника в результаті прориву його в прилеглий до порожнини бронх, ознакою чого є раптове виділення великої кількості смердючій (повним ротом) мокротиння. Нерідким ускладненням є перфорація у вільну плевральну порожнину з утворенням емпієми плеври. Остаточний діагноз встановлюють за допомогою рентгенологічного дослідження в прямій і бічній проекціях, а також томографії. Більше інформативна комп'ютерна рентгенівська томографія.

Важливу роль грає бронхоскопія з аспірацією гною для визначення мікрофлори і вибору антибіотиків, біопсією для диференціальної діагностики з розпадається пухлиною.

Лікування проводять в стаціонарі. Постуральної дренаж, бронхоскопіческая санація, антибіотикотерапія з урахуванням тижні повторюваною антибіотикограма. Хірургічне лікування показане тільки при відсутності ефекту від консервативного лікування.

Прогноз сприятливий: у більшості випадків відзначається облітерація порожнини абсцесу і одужання. Обов'язковий рентгенологічний контроль через 3 і 6 місяців після одужання.

Абсцес м'яких тканин виникає в результаті проникнення інфекції в м'які тканини при ушкодження шкіри, у тому числі при мікротравми. Гнійник при цьому розташовується зазвичай поверхнево. Збудник більшої частиною стафілокок в поєднанні з кишковою паличкою (іноді анаеробами).

Симптоми, перебіг. У початковій стадії з'являється інфільтрат без чітких меж, в подальшому формується абсцес з типовими ознаками: біль, почервоніння, набряклість, флуктуацій, підвищення температури. При поверхнево розташованих гнійника флуктуацій з'являється рано, при більш глибоко расположеннихпоздно; для діагностики в таких випадках можна використовувати ультразвукове дослідження або діагностичну пункцію інфільтрату товстою голкою.

Лікування оперативне широке розкриття і дренування порожнини абсцесу. При глибоко розташованих гнійника можна використовувати закритий метод лікування невеликий розріз, кюретаж внутрішньої стінки з аспірація вмісту, дренування порожнини двухпросветтним дренажем з промиванням та активної аспірацією. Подібний метод дозволяє скоротити терміни лікування хворих.

Абсцеси м'яких тканин послеін'екціонние виникають при введенні інфікованої вмісту або неправильного введення в підшкірну клітковину лікарських препаратів, призначених тільки для внутрішньом'язового введення. В останньому випадку може виникнути асептичний некроз клітковини з наступним гнійним розплавленням тканин, але гній залишається стерильним.

Симптоми, перебіг. Через кілька днів після ін'єкції (зазвичай 46) з'являються наростаюча біль у ділянці ін'єкції, підвищення температури, місцево визначається інфільтрат, болючий при пальпації, гіперемія шкіри, набряк, ще через 23 дня з'являється флуктуацій. Найчастіше послеін'екціонние абсцеси виникають в сідничних областях.

Діагноз абсцесу зазвичай ставлять після діагностичної пункції товстою голкою.

Лікування. У початковій стадії (до розвитку гнійного розплавлення) консервативне лікування: УВЧ, протизапальні препарати, у ряді випадків антибіотики. При виникненні гнійника (рання діагностика за допомогою ульразвукового дослідження або діагностичної пункції інфільтрату товстою голкою) його розкривають.

Прогноз сприятливий, він залежить від основного захворювання, з приводу якого здійснювалася ін'єкція. Тривала затримка оперативного лікування може призвести до сепсису і масивним затекло гною по кпетчаточним просторів.

Профілактика. Використання разових шприців і голок, в крайньому випадку автоклавування шприців та ін'єкційних голок. Неприпустимо застосування засмічені й прочищення мандреном голок Для внутрішньом'язових ін'єкцій не можна використовувати голки, призначені для внутрішньошкірних, підшкірних та внутрішньовенних ін'єкцій, оскільки товщина підшкірної клітковини в сідничної області іноді може досягати 89 см. Необхідно кожен разів змінювати бік ін'єкції.

Абсцес печінки. Піогенний абсцеси після широкого застосування антибіотикотерапії стали більш рідкісним захворюванням. Виникають в результаті висхідній біпіарной інфекції; гематогенного поширення інфекції по портальної венозної системи або через печінкову артерію при сепсисі; прямого розповсюдження інфекції при запальних захворюваннях органів черевної порожнини; травм печінки. У більшості випадків абсцеси печінки є ускладненням важкого, частіше гнійного, холангіту, що виникає при жовчнокам'яної хвороби чи раку позапечінкових жовчних проток. Іншими причинами є сепсис, пілефлебіт, який може бути ускладненням деструктивного апендициту, дівертікуліта ободової кишки, неспецифічного виразкового коліту.

піогенний абсцеси можуть бути поодинокими, але частіше зустрічаються множинні. Одиночний абсцес частіше розташовується в правій частці.

бактеріальну флору в абсцесі виявляють приблизно у 50% випадків. При сепсисі частіше висівають золотистий стафілокок, гемолітичний стрептокок, при біліарний абсцесах частіше виявляють кишкову папочку або змішану флору. В останні роки велику увагу приділяють анаеробної флори, яку можна виявити лише за посіві гною на спеціальне середовище.

Симптоми, перебіг. Абсцес печінки завжди вторинне захворювання. На тлі клінічних проявів основного захворювання температура набуває інтермітуючої або гектического характер, з'являються озноб, пітливість, нудота, знижується апетит. Біль є пізнім симптомом і частіше зустрічається при поодиноких великих абсцесах. Часто збільшується печінка і з'являється хворобливість її краю за пальпації. Іноді виникає иктеричность шкіри та склер. В аналізі крові високий лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемія. При посіві крові збудник захворювання виявляється приблизно в 30%, частіше при абсцесах септичного походження. При оглядовій рентгеноскопії органів черевної порожнини виявляють високе стояння і обмеження рухливості правого купола діафрагми, можливе скупчення рідини в плевральному синусі. При газоутворюючих флорі на тлі тіні печінки може визначатися рівень рідини, іноді виявляється деформація верхнього контуру печінки. У діагностиці допомагають ультразвукове дослідження печінки, комп'ютерна рентгенівська томографія, ангіографія, а також сканування печінки з технеціем99.

Лікування. Антибіотикотерапія у відповідності з чутливістю мікрофлори. Для створення більшої концентрації антибіотика в печінці можливе введення катетера в печінкову артерію (по Сельдінгеру) або в пупкову вену після її виділення і інструментального бужування з метою дилатації. При одиночних великих або декількох великих абсцесах показано оперативне лікування розкриття і дренування гнійника. Доступлапаротомія або тораколапаротомія. Найбільш щадним і в той же час ефективним методом лікування (особливо при множинних абсцесах) є черезшкірною дренування гнійника під контролем комп'ютерного томографа або ультразвукового сканера.

Ускладнення: сепсис, поддіафрагмальний абсцес, прорив абсцесу у вільну черевну або в плевральну порожнину, емпієма плеври, гнійний перикардит.

Прогноз завжди дуже серйозний. При одиночних великих абсцесах у разі своєчасного дренування одужують до 90% хворих. Множинні абсцеси і недренірованние поодинокі майже завжди призводять до смерті.

амебний абсцес печеніосложненіе гострого або рецидивуючого кишкового амебіазу. Амебний абсцеси зустрічаються переважно в середньому віці, частіше у чоловіків. Амебний абсцес зазвичай одиночний, великий, розташовується частіше в правій частці. Вміст абсцесу рідке, характерного краснокорічневого кольору (так звана паста анчоусів).

Симптоми, перебіг. Клінічна картина майже аналогічна піогенними абсцесу, однак температура зазвичай трохи нижче, ніж при піогенний абсцесах, поки не приєднується вторинна інфекція. В анамнезі звичайно є дані про перенесеної дизентерії. У крові позитивний тест иммунофлюоресценции.

Лікування. Оперативне лікування не показано, поки не буде ліквідовано кишкова фаза захворювання.

Метронідазол по 30 мг/кг 3 рази на день протягом 10 днів, потім 10 днів дають половинну дозу його. Одночасно призначають резохін протягом 2 днів за 23 г на день, потім в протягом 3 тижнів 0,5 г 1 раз на день, в подальшому проводять лікування тетрацикліном. Якщо, незважаючи на лікування амебіцідамі, клінічна або рентгенологічна картина асбцесса печінки зберігається, показана його пункція, а при недостатньому дренуванні і появі ознак вторинного інфікування зовнішнє дренування.

Прогноз. Летальність при амебний абсцес становить 617%; вона обумовлена розвитком ускладнень проривом у вільну черевну або в плевральну порожнину, перикард та ін

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://max.1gb.ru/