Мета заняття: вивчити два компоненти родового акта: родові шляхи (анатомію жіночого тазу і м'яких родових шляхів); плід, як об'єкт пологів; вивчити основні акушерські терміни, методи діагностики вагітності.

Студент повинен знати: будову кісткового тазу, площини малого тазу, їх межі і розміри, діагональну, анатомічну і справжню кон'югати, провідний ось і кут нахилу тазу, м'язи і фасції тазового дна, будову черепа доношеної плоду, шви , джерельця і розміри головки, плечового і тазового поясу плоду, основні акушерські терміни (членорасположеніе, положення, ось плоду, передлежання, позиція і вид), ознаки вагітності (сумнівні, ймовірні, достовірні), методи діагностики вагітності, гормональні проби.

Студент повинен вміти: показати на муляжі жіночого тазу кордону площин малого таза, розпізнавальні точки анатомічної і справжньої кон'югати, чотири способи визначення з vera, показати шви і джерельця на голівці доношеної плоду (лялька), розміри голівки плоду доношеної , ознаки доношенности, на фантомі надати ляльці певне положення, позицію, вид, передлежання, визначити термін вагітності різними методами.

Зміст заняття

Велике значення в акушерстві має кістковий таз, що становить міцну основу родових шляхів. Тазове дно, розтягуючись, включається в родовий канал і сприяє народженню плоду.

жіночий таз (кістковий таз)

Кістковий таз являє собою міцне вмістилище для внутрішніх статевих органів жінки, прямої кишки, сечового міхура і навколишніх їхніх тканин. Таз жінки утворює родовий канал, по якому просувається народжується плід. Розвиток і будова таза має велике значення в акушерстві.

Таз новонародженої дівчинки різко відрізняється від таза дорослої жінки не лише за величиною, але й за формою. Хрестець прямий і вузький, розташовується прямовисно, мис майже відсутня, область його розташовується вище площини входу в таз. Вхід в малий таз має овальну форму. Крила клубових кісток стоять круто, таз значно звужується до виходу. У міру розвитку організму відбувається зміна обсягу і форми тазу. Розвиток тазу, як і всього організму в цілому, визначається умовами середовища і спадковими факторами. На формування тазу в дитячому віці особливий вплив роблять дії, пов'язані з сидінням, стоянням, ходьбою. Коли дитина починає сидіти, тиск тулуба передається на таз через хребетний стовп. При стоянні і ходьбі до тиску на таз зверху приєднується тиск з боку нижніх кінцівок. Під впливом тиску зверху хрестець кілька всовуються у таз. Відбувається поступове збільшення тазу в поперечному напрямку і відносне зменшення переднезадніх розмірів. Крім того, хрестець під впливом тиску зверху повертається навколо своєї горизонтальної осі так, що мис опускається і починає виступати у вхід у таз. У зв'язку з цим вхід у таз поступово набуває форми поперечного овалу з виїмкою в області мису. При повороті крижів навколо горизонтальної осі верхівка його мала б відійти до заду, але вона утримується натягом крижово-остистих і крижово-горбистих зв'язок. У результаті взаємодії цих сил утворюється вигин крижів (Крижова западина), типовий для тазу дорослої жінки.

Відмінності жіночого тазу від чоловічого починають виявлятися в період статевого дозрівання і стають виразними в зрілому віці:

- Кістки жіночого таза більш тонкі, гладкі і менш масивні, ніж кістки чоловічого тазу;

- Жіночий таз нижче, ширше і більше в обсязі;

- Крижі у жінок ширше і не так сильно увігнутим, як в чоловічому тазу;

- Крижовий мис у жінок виступає вперед менше, ніж у чоловіків;

- Сімфізіт жіночого тазу коротше і ширше;

- Вхід у малий таз у жінки більші, форма входу поперечно-овальна, з виїмкою в області мису; вхід в чоловічій таз нагадує карткове серце у зв'язку з більш різким виступом мису;

- Порожнину малого тазу у жінок більші, за своїми контурами наближається до циліндра, вигнутими кпереди; порожнину чоловічого тазу менше, вона воронкоподібне звужується донизу;

- Вихід жіночого таза ширше тому, що відстань між сідничного буграми більше, лонний кут ширше (90-100?), Ніж у чоловіків (70-75?); Куприк видається кпереди менше, ніж у чоловіка тазу.

Таким чином, жіночий таз більш об'ємистих і широкий, але менш глибоким, ніж чоловічий таз. Ці особливості мають значення для процесу пологів.

Процес розвитку тазу може бути порушений при несприятливих умовах внутрішньоутробного розвитку, пов'язаних із захворюваннями, неправильним харчуванням та іншими порушеннями в організмі матері. До затримці розвитку таза можуть призвести важкі виснажливі захворювання, несприятливі умови життя в дитинстві і в період статевого дозрівання. У подібних випадках риси, властиві дитячому та юнацькому тазу, можуть зберігатися до періоду статевої зрілості жінки.

кістки тазу

Таз складається з чотирьох кісток: двох тазових (або безіменних), крижів і куприка.

Тазова (безіменна) кістка (os coxae, os innominatum) до 16-18 років складається з трьох кісток, з'єднаних хрящами: клубової, лонної і сідничного. Після окостеніння хрящів зазначені кістки зростаються між собою, утворюючи безіменну кістку.

Клубова кістка (os ilium) складається з двох частин: тіла і крила. Тіло складає коротку, стовщеним частина клубової кістки, воно бере участь в утворенні вертлюжної западини. Крило клубової кістки представляє собою досить широку пластинку з увігнутою внутрішньої і опуклою зовнішньою поверхнею. Найбільш потовщений вільний верхній край крила утворює гребінь клубової кістки (crista iliaca). Спереду гребінь починається виступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), нижче розташовується другий виступ (пердненіжняя ость - spina iliaca anterior inferior). Під передньонижні віссю, на місці з'єднання з лонної кісткою, є третім узвишшя - клубово-лонний горбок (tuberculum iliopubicum). Тим передневерхней і передньонижні клубової остюком знаходиться мала клубова вирізка, між передньонижні остюком і клубово-лобковим горбком - велика клубова вирізка. Гребінь клубової кістки ззаду закінчується задньоверхніх клубової остюком (spina iliaca posterior superior), нижче якої розташовується другий виступ - задненіжняя клубова ость (spina iliasa posterior inferior). Під задненіжней остюком знаходиться велика сідничного вирізка (incisura ischiadica major). На внутрішній поверхні клубової кістки, в області переходу крила в тіло, розташовується гребневідний виступ, який утворює дугоподібну прикордонну, або безіменну лінію (linea terminalis, s innominata). Ця лінія йде від крижів поперек всієї клубової кістки, спереду переходить на верхній край лонної кістки.

Куприк (os ischii) має тіло, що бере участь в утворенні вертлюжної западини, і дві гілки: верхню і нижню. Верхня гілка йде від тіла донизу і закінчується сідничного бугром (tuber ischiadicum). На задній поверхні нижньої гілки є виступ - сідничного ость (spina ischiadica). Нижня гілка направляється кпереди і догори і з'єднується з нижньою гілкою лонної кістки.

Лонная кістка , або лобкова (os pubis), утворює передню стінку таза. Лонная кістка складається з тіла та двох гілок: верхньої (горизонтальної) і нижній (спадної). Короткий тіло лонної кістки становить частину вертлюжної западини, нижня гілка з'єднується з відповідною гілкою Куприк. На верхньому краї верхньої (горизонтальної) гілки лонної кістки проходить гострий гребінь, який спереду закінчується лобковим горбком (tuberculm pubicum). Верхні і нижні гілки обох лонних кісток спереду з'єднуються один з одним за допомогою малорухливого лонного зчленування (з'єднання) - сімфізіт (symphisis). Обидві лонні кістки з'єднуються в сімфізіт проміжним хрящем, в якому нерідко буває маленька щелевидная порожнина, заповнена рідиною; при вагітності ця щілина збільшується. Нижні гілки лонних кісток утворюють під сімфізіт кут, який називається лонної дугою. З'єднуються гілки лонної і Куприк обмежують, досить велика, запірательное отвір (foramen obturatorium).

Хрестець (os sacrum) складається з п'яти зрощених хребців. Величина крижових хребців зменшується у напрямку донизу, тому хрестець має форму усіченого конуса. Широка частина його - підстава крижів - звернена вгору, вузька частина - верхівка крижів - вниз. Задня поверхня крижів опукла, передня-увігнута, вона утворює крижово западину. На передній поверхні крижів (на западині) помітні чотири поперечні шорсткі лінії, відповідні окостенілу хрящовим з'єднанням крижових хребців. Підстава крижів (поверхня I крижового хребця) зчленовується з V поперековим хребцем; на середині передньої поверхні основи крижів утворюється виступ - крижовий мис (promontorium). Тим остистих відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня вдається прищепити западину (надкрестцовую ямку), якою користуються при вимірюванні таза.

Копчик (os coccygis) складається з 4-5 зрощених хребців, є невеликою кістка, звужуються донизу.

Кістки таза з'єднані за допомогою сімфізіт, крижово-клубових і крижово-куприкового зчленувань. У зчленуваннях тазу розташовуються хрящові прошарку. Зчленування тазу укріплені міцними зв'язками. Сімфізіт є малорухливим зчленуванням, полусуставом.

Розрізняють два відділи таза: верхній - великий таз - і нижній - малий таз. Межами між великим і малим тазом є: спереду - верхній край сімфізіт і лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина, що лежить між великим і малим тазом, є площиною входу в малий таз, ця площину має найважливіше значення в акушерстві.

ВЕЛИКИЙ таз

Великий таз значно ширше малого, він обмежений з боків крилами клубових кісток, ззаду - останніми поперекових хребців, спереду - нижнім відділом черевної стінки. Обсяг великого тазу може змінюватися відповідно до скороченням або розслаблення м'язів живота. Великий таз доступний для дослідження, його розміри визначають і досить точно. За розмірами великого тазу судять про розміри малого тазу, який безпосередньому вимірюванню недоступний. Тим часом визначення розмірів малого тазу має важливе значення, тому що через непіддатливою кістковий канал малого таза проходить народжується плід.

малий таз

Площини і розміри малого тазу. Малий таз являє собою кісткову частину родового каналу. Задня стінка малого таза складається з крижів і куприка, бічні утворені Куприк, передня - лоннимі кістками і сімфізіт. Задня стінка малого тазу в 3 рази довше передньою. Верхній відділ малого тазу являє собою суцільне непіддатливою кісткове кільце. У нижньому відділі стінки малого тазу не суцільні; в них є запірательние отвори і сідничного вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижово-остисті і крижово-горбисті).

У малому тазі існують такі відділи: вхід, порожнину і вихід. У порожнині таза розрізняють широку і вузьку частину. Відповідно до цього розглядають чотири площині малого тазу: I - площина входу в таз, II - площину широкої частини порожнини малого тазу, III - площину вузької частини порожнини тазу, IV - площину виходу тазу.

I. Площина входу в малий таз має наступні межі: спереду - верхній край сімфізіт і верхневнутреннего край лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина входу має форму нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою, відповідної крижовому мисі. Під вході в таз розрізняють три розміри: прямий, поперечний і два косих.

Прямий розмір - відстань від крижового мису до найбільш видатного пункту на внутрішній поверхні лонного зчленування. Ця величина називається акушерської, або істинною, кон'югатів (conjugata vera). Розрізняють ще анатомічну кон'югату - відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю сімфізіт; анатомічна кон'югату небагато (на 0,3-0,5 см) більше акушерської кон'югати. Акушерська, або істинна кон'югату дорівнює 11 см.

Поперечний розмір - відстань між найбільш віддаленими пунктами безіменних ліній. Розмір цей дорівнює 13-13,5 см.

Косих розмірів дві: правий і лівий, які рівні 12-12,5 см. Правий косою розмір - відстань від правого крижово-клубового зчленування до лівого клубово-лонному горбку, лівий косий розмір - від лівого крижово-клубового зчленування до правого клубово-лонному горбку. Для того, щоб легше орієнтуватися у напрямку косих розмірів таза у породіллі, М.С. Малиновський і М.Г. Кушнір пропонують наступний прийом. Кисті обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу таза лежить жінки. Площина лівої руки буде збігатися з лівим косим розміром тазу, площина правою - з правим.

II. Площина широкої частини порожнини малого таза має наступні межі: спереду - середина внутрішньої поверхні сімфізіт, з боків - середина вертлюжної западин, ззаду - місце з'єднання II і III крижових хребців. У широкої частини порожнини таза розрізняють два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір - від з'єднання II і III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні сімфізіт; дорівнює 12,5 см.

Поперечний розмір - між верхівками вертлюжної западин; дорівнює 12,5 см.

Косих розмірів у широкої частини порожнини тазу немає тому, що в цьому місці таз не утворює суцільного кісткового кільця. Косі розміри в широкій частині таза допускають умовно (довжина 13 см).

III. Площина вузької частини порожнини малого таза обмежена спереду нижнім краєм сімфізіт, з боків - остюками Куприк, ззаду - крижово-куприкова зчленуванням. Тут два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір йде від крижово-куприкового зчленування до нижнього краю сімфізіт (вершина лонної дуги); дорівнює 11-11,5 см.

Поперечний розмір з'єднує ості сідничий кісток; дорівнює 10,5 см.

IV. Площина виходу малого таза має наступні межі: спереду - нижній край сімфізіт, з боків - сідничного горби, ззаду - верхівка куприка. Площина виходу тазу складається з двох трикутних площин, спільною основою яких є лінія, що з'єднує сідничного горби. У виході тазу розрізняють два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір виходу таза йде від верхівки куприка до нижнього краю сімфізіт; він дорівнює 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см.

Поперечний розмір виходу таза з'єднує внутрішні поверхні сідничного горбів; дорівнює 11 см. Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміром є поперечний. У широкої частини порожнини прямий і поперечний розміри рівні; найбільшим розміром буде умовно прийнятий косою розмір. У вузькій частині порожнини і виході тазу прямі розміри більше поперечних.

Крім зазначених вище (класичних) порожнин таза розрізняють паралельні площини тазу (площини Годжі ).

Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (I. terminalis innominata) і називається тому термінальної площиною .

Друга - головна площину , проходить паралельно першим на рівні нижнього краю сімфізіт. Вона називається головною тому, що головка, пройшовши цю площину, не зустрічає значних перешкод, тому що вона минула суцільне кісткове кільце.

Третя - спінальна площину, паралельна першим і другим, перетинає таз в області spina oss. ischii.

Четверта - площину виходу , являє собою дно малого тазу (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка.

Дротова вісь (лінія) тазу. Всі площині (класичні) малого тазу спереду межують з тим чи іншим пунктом сімфізіт, а ззаду - з різними точками крижів або куприка. Сімфізіт значно коротший, ніж хрестець з куприком, тому площині таза сходяться у напрямку кпереди і віялоподібно розходяться вкінці. Якщо з'єднати середину прямих розмірів всіх площин таза, то вийде не пряма, а увігнута кпереди (до сімфізіт) лінія. Цю умовну лінію, що сполучає центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідний віссю таза. Провідна вісь таза спочатку пряма, вона вигинається в порожнині тазу відповідно угнутості внутрішньої поверхні крижів. У напрямку провідної осі тазу проходить через родовий канал народжується плід.

Кут нахилу тазу (перетин площини його входу з площиною горизонту) при положенні жінки стоячи може бути різним у завісімості від статури і коливається в межах 45-55?. Він може бути зменшений, якщо змусити жінку, яка лежала на спині, сильно притягнути до живота стегна, що призводить до підведення лона. Його можна збільшити, якщо підкласти під поперек валікообразную жорстку подушку, що призведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута нахилу тазу також досягають, якщо надати жінці напівсидяче положення, навпочіпки.

тазове дно

Вихід тазу закритий знизу потужним м'язово-фасциальні шаром, який називають тазові дном. Частина тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і заднєпрохідним отвором, називають акушерської або передньої, промежиною (задня промежину - частина тазового дна, що розташовується між заднєпрохідним отвором і куприком).

Тазове дно складається з трьох шарів м'язів, одягнених фасції:

I. Нижній (зовнішній) шар складається з м'язів, що сходяться в сухожильно центрі промежини; форма розташування цих м'язів нагадує вісімку, підвішену до кісток тазу.

1. Цибулинні-Печериста м'яз (m.bulbo-cavernosus) охоплює вхід в піхву, прикріплюється до сухожильно центру і клітора; при скороченні цей м'яз стискає піхвовий вхід.

2. сідничного-Печериста м'яз (m.ischio-cavernosis) починається від нижньої гілки Куприк і прикріплюється до клітора.

3. поверхні поперечна м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) починається від сухожильного центру, йде вправо і вліво, прикріплюється до сідничного горбах.

4. Зовнішній жом заднього проходу (m.sphincter ani externus) - м'яз, що оточує кінець прямої кишки. Глибокі пучки м'язів зовнішнього жому заднього проходу починаються верхівки куприка, обхоплюють задній отвір і закінчуються в сухожильно центрі промежини.

II. Середній шар м'язів тазу - сечостатева діафрагма (diaphragma urogenitale) займає передню половину виходу тазу. Сечостатева діафрагма є трикутною м'язово-фасциальні пластинку, розташовану під сімфізіт, в лонної дузі. Через цю платівку проходять сечовий канал і піхву. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер; в задньому відділі закладені м'язові пучки, що йдуть в поперечному напрямку до сідничного горбах. Ця частина сечостатевої діафрагми називають глибокою поперечною м'язом промежини. (m.transversus perinei profundus).

III. Верхній (внутрішній) шар м'язів промежини називається діафрагмою таза (diaphragma pelvis). Діафрагма таза складається з парної м'язи, що піднімає задній прохід (m.levator ani). Обидві широкі м'язи, що піднімають задній прохід, утворюють купол, верхівка якого обернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки (трохи вище заднепроходного отвори). Широке підстава купола звернене вгору і прикріплюється до внутрішньої поверхні стінок тазу. У передньому відділі діафрагми таза, між пучками м'язів, які піднімають задній прохід, є поздовжньо розташована щілина, через яку виходять з тазу сечовий канал і піхву (hiatus genitalis). М'язи, що піднімають задній прохід, складаються з окремих м'язових пучків, що починаються від різних відділів стінок тазу; цей шар м'язів таза є найпотужнішим. Усі м'язи тазового дна покриті фасції.

У пологах промежину нерідко травмують, при цьому пошкоджується саме внутрішній шар тазового дна.

М'язи і фасції тазового дна виконують такі найважливіші функції:

- Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення. Особливе значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви. Пошкодження м'язів тазового дна веде до опущення і випадання статевих.

- Тазове дно являє собою опору не тільки для статевих органів, а й для нутрощів. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску спільно з грудобрюшной перешкодою і м'язами черевної стінки.

- Під час пологів при вигнанні плоду всі три шари м'язів тазового дна розтягуються і утворюють широку трубку, що є продовженням кісткового родового каналу. Після народження плоду м'язи тазового дна знову скорочуються і приймають колишнє положення.

ГОЛОВКА Зрілі плоди

Вивчення форми і розмірів голівки плоду має особливе значення в акушерстві. У переважній більшості пологів (96%) головка першого проходить родовий канал, здійснюючи ряд послідовних рухів (поворотів).

Головка з огляду на її щільності та величини відчуває найбільші труднощі при проходженні через родові шляхи. Після народження голівки родові шляхи, звичайно, достатньо підготовлені для просування тулуба та кінцівок плода. Вивчення головки має значення для діагностики та прогнозу пологів: за розташуванням швів і тім'ячка судять про механізм пологів і їх течії.

Голівка зрілого плода має низку особливостей. Особові кістки плоду з'єднані міцно. Кістки черепної частини головки з'єднані фіброзними перетинками, які визначають відому їх рухливість і смещаемость по відношенню один до одного. Ці фіброзні перетинки називають швами. Невеликі простору в місцях перетину швів називають джерельця. Кістки в області джерельця також з'єднані фіброзної перетинкою. Коли голівка проходить через родові шляхи, шви і джерельця дозволяють кісток черепа заходити одне за одного. Кістки черепа плода легко гнуться. Зазначені особливості будови кісток додають голівці плоду пластичність, тобто здатність змінювати форму, що надзвичайно важливо для проходження її через родові шляхи.

Череп плода складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної, основної та гратчастої кісток. В акушерстві особливе значення мають наступні шви:

стріловидний шов (sutura sagitalis) проходить між тім'яні кістками. Спереду шов переходить у великій джерельце, ззаду - в малий.

Лобові шов (sutura frontalis) знаходиться між лобовими кістками; має такий же напрямок, як і стріловидний шов.

вінцевий шов (sutura caronalis) з'єднує лобові кістки з тім'яні, проходить перпендикулярно до стрілоподібним і лобового швах.

Ламбдовідний (потиличний) шов (sutura lambdoidea) з'єднує потиличну кістку з тім'яної.

В області з'єднання швів розташовуються джерельця (простору, вільні від кісткової тканини). Практичне значення має великий і малий джерельця.

Великий (передній) джерельце (fonticulus magnus s. anterior) знаходиться на місці з'єднання стреловидной, лобної та вінцевої швів, має ромбовидної форму. Від великого джерельця відходять чотири шви: кпереди лобовий, кзади стріловидний, вправо і вліво відповідні відділи вінцевої шва.

Малий (задній) джерельце (fonticulus parvus, s posterior) являє собою невелике заглиблення, у якому сходяться стріловидний і ламбдовідний шви. Малий джерельце має трикутну форму, від малого джерельця відходять три шва: кпереди стріловидний, вправо і вліво відповідні відділи ламбдовідного шва.

Другорядних джерельця чотири: по два на правій і лівій стороні черепа. крилоподібні джерельце (pterion) розташований на місці з'єднання тім'яної, основний, лобової і скроневої кісток. Зірчасті джерельце (asterion) знаходиться на місці з'єднання тім'яної, скроневої і потиличної кісток. Ці джерельця особливого діагностичного значення не мають.

Важливо знати такі горби на голівці плода: потиличний, два тім'яних, два лобових.

Розміри голівки зрілого плода наступні:

1. Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) - від надпереносья (glabella) до потиличного бугра - дорівнює 12 см. Коло головки за прямим розміром (circumferentia fronto-occipitalis) - 34 см.

2. Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis) - від підборіддя до потиличного бугра - дорівнює 13-13,5 см. Коло головки з цього розміру (circumferentia mento-occipitalis) - 38-42 см.

3. Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticus) - від подзатилочной ямки до першого кута великого тім'ячка - дорівнює 9,5 см. Коло головки, що відповідає даним розміром (circumferentia suboccipito-bregmatica), 32 см.

4. Середній косий розмір (diameter suboccipitio-frontalis) - від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба - дорівнює 10 см. Коло головки з цього розміру (circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.

5. Стрімких або вертикальний розмір (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) - від верхівки тім'я (маківки) до під'язикової області - дорівнює 9,5-10 см. Коло головки, що відповідає цьому розміром (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см.

6. Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) - найбільша відстань між тім'яні буграми 9,25-9,5 см.

7. Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) - відстань між найбільш віддаленими точками вінцевої шва - 8 см.

Розміри тулуба наступні:

1. Розмір плічок - поперечник плечового поясу (diameter biacromialis) - дорівнює 12 см. Коло плечового пояса 35 см.

2. Поперечний розмір сідниць (diameter bisiliacalis) дорівнює 9-9,5 см. Коло 28 см.

ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ. ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ ВАГІТНОСТІ

Діагноз вагітності є безсумнівним, якщо при обстеженні визначають частини плода, серцебиття і ворушіння плода, при ультразвуковому дослідженні - плідне яйце. Ці достовірні ознаки вагітності з'являються не на початку її, а в більш пізні терміни (V-VI місяць). У ранні строки діагноз вагітності встановлюють на підставі можливих та ймовірних ознак.

Можливі (сумнівні) ознаки вагітності

До можливих ознаками відносять прояви загальних змін, пов'язаних з вагітністю:

- Зміни в апетиті (відраза до м'яса, риби та ін), примхи (тяжіння до гострих страв, до незвичайних речовин - крейди, глини та ін), нудота, блювота вранці;

- Зміна нюхових відчуттів (відраза до парфумів, тютюнового диму тощо);

- Зміни з боку нервової системи: дратівливість, сонливість, нестійкість настрою та ін;

- Пігментація шкіри на обличчі, по білій лінії живота, сосків і навколососкових гуртків.

Імовірні ознаки вагітності

До даної групи ознак відносять зміни менструальної функції і зміни в статевих органах:

- Припинення менструації;

- Поява молозива з відкриваються на соску молочних ходів при натисканні на молочні залози;

- Синюшність (ціаноз) слизової оболонки піхви і шийки матки;

- Зміна величини, форми і консистенції матки;

- Лабораторні дослідження (визначення хоріонічного гормону в сечі і крові).

Достовірні ознаки

- Визначення частин плода при пальпації живота жінки (прийоми Леопольда).

- Визначення рухів плода під час пальпації: відчуття руху плода при пальпації або УЗД.

- Вислуховування серцевих тонів плода. Діагноз вагітності підтверджується при вислуховуванні серцевих тонів плода, частота яких 120/140 в хв. Серцеві скорочення можна визначати з 5-7 тижнів за допомогою інструментальних методів дослідження: ЕКГ, фонокардіографія, кардіотокографії, УЗД, а з 17-19 тижнів - аускультації.

Виявлення ймовірних ознак вагітності виробляють шляхом:

- Опитування;

- Обмацування молочних залоз і видавлювання молозива;

- Огляду зовнішніх статевих органів і входу в піхву;

- Дослідження за допомогою дзеркал;

- Піхвового і дворічного піхвової-абдомінального дослідження жінки.

Затримка менструації є важливою ознакою, особливо у жінок з регулярним циклом. Значення цього симптому збільшується, якщо він поєднується з набухання молочних залоз і появою в них молозива, з виникненням ціанозу піхви і особливо піхвової частини шийки матки, із зміною величини і консистенції матки.

З настанням вагітності у міру її прогресування розміри матки змінюються. Зміна форми матки визначають при дворучному (бімануального) дослідженні. Матка у невагітних жінок має грушовидну форму, кілька ущільнену в переднезаднем розмірі. З настанням вагітності форма матки змінюється. З 5-6 тижневого терміну матка набуває кулясту форму. Починаючи з 7-8 тижнів, матка стає асиметричною, може випинатися один з її кутів. Приблизно до 10 тижнів матка знову стає кулястої, а до кінця вагітності набуває овоідную форму.

На наявність вагітності вказують наступні ознаки:

Збільшення матки . Збільшення матки помітно на 5-6 тижні вагітності; матка спочатку збільшується в переднезаднем напрямку (стає кулястої), пізніше збільшується і поперечний її розмір. Чим більше термін вагітності, тим ясніше збільшення об'єму матки. До кінця II місяці вагітності матка збільшується до розмірів гусячого яйця, в кінці III місяця вагітності дно матки знаходиться на рівні сімфізіт або трохи вище його.

Ознака Горвіца-Гегара . Консистенція вагітної матки м'яка, причому розм'якшення виражено особливо сильно в області перешийка. Пальці обох рук при дворучному дослідженні зустрічаються в області перешийка майже без опору. Ця ознака дуже характерний для ранніх строків вагітності.

Ознака Снєгірьова . Для вагітності характерна легка змінюваність консистенції матки. Розм'якшене вагітна матка під час дворічного дослідження під впливом механічного подразнення плотнеет і скорочується в розмірі. Після припинення подразнення матка знову набуває м'яку консистенцію.

Ознака Піскачека. У ранні терміни вагітності нерідко має місце асиметрія матки, що залежить від куполоподібного випинання правого або лівого кута її з 7-8 тижнів.

Випинання відповідає місцю імплантації плідного яйця. У міру зростання плодового яйця випинання поступово зникає (до 10 тижнів).

Губарєв і Гаус звернули увагу на легку рухливість шийки матки в ранні терміни вагітності. Легка смещаемость шийки матки пов'язана зі значним розм'якшенням перешийка.

Ознака Гентера. У ранні терміни вагітності має місце посилений перегин матки кпереди, що виникає в результаті сильного розм'якшення перешийка, а також гребневідное потовщення (виступ) на передній поверхні матки по середній лінії. Це потовщення визначають не завжди.

Таким чином, діагноз вагітності встановлюють на підставі даних клінічного обстеження. Однак у деяких випадках при скруті діагностики вагітності або з метою диференціальної діагностики застосовують лабораторні діагностичні методи. Діагностика ранніх строків вагітності заснована на визначенні в біологічних рідинах організму жінки речовин, специфічних для вагітності.

Сучасні методи діагностики вагітності поділяють на біологічні, імунологічні, ехографіческіе (ультразвукова діагностика) та інші.

Як біологічні, так і імунологічні методи засновані на визначенні в біологічному матеріалі (найчастіше в сечі) хоріогонадотропіна (ХГ) - гормону, секретованої хоріона. Хоріогонадотропін (ХГ) за своєю хімічною природою близький до лютропіну гіпофіза (ЛГ), є глікопротеїдів з відносною молекулярною масою 37900. Гормон складається з двох пептидних ланцюгів (? І?-Субодиниці), один з яких (?) Однакова для всіх глікопротеїдів - ХГ, лютропіна (ЛГ), фоллітропіна (ФСГ) і тіротропіна (ТТГ), а інша -?-Специфічна для кожного з них. ?-субодиниця ХГ з відносною молекулярною масою 23000 володіє специфічної гормональної активністю. Синтез ХГ починається з перших днів вагітності і триває до пологів з максимальною продукцією на 60-70 день після імплантації. Потім рівень його знижується і зберігається стабільним до пологів.

В даний час для діагностики ранніх строків вагітності застосовують імунологічні методи. Імунологічні методи грунтуються на реакції преципітації з кролячій антисироватки, або на фіксації комплементу, або на пригніченні реакції гемаглютинації. Найбільш широке застосування отримав метод придушення реакції гемаглютинації, розроблений одночасно в двох лабораторіях у 1960 р., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) і L. Wide, C. Gemzell (Швеція). Метод заснований на гальмуванні реакції аглютинації між "зарядженими" ХГ еритроцитами (антиген), антисироватки до ХГ (яка містить специфічні антитіла) і доданої сечею. Коли до антисироватки (антитіла) додають еритроцити, "заряджені" ХГ (антиген) і сечу вагітної, то присутній в ній ХГ зв'язується з антисироватки, а еритроцити не піддаються аглютинації і осідають на дно ампули. Якщо ж додають сечу невагітної жінки, що не містить ХГ, відбувається реакція аглютинації, і еритроцити розподіляються рівномірно в ампулі. Для проведення діагностичної реакції вміст ампули розчиняють в 0,4 мл доданого до на?? ору фосфатного буфера і за допомогою доданого капіляра додають дві краплі свіжої ранкової профільтрованої сечі. Вміст ампули перемішують і ампулу поміщають при кімнатній температурі. Через 2 години враховують реакцію: рівномірний розподіл еритроцитів в ампулі свідчить про відсутність вагітності, осідання їх на дно у вигляді кільця або гудзики - про наявність вагітності.

Радіоімунологічний метод в 10 разів чутливіші імунологічного. Найбільш поширений метод подвійних антитіл, заснований на преципітації антитіл до гормону. Для радіоімунологічна визначення ХГ краще всього використовувати готові набори, що випускаються різними фірмами. Застосування радіоімунологічний методів дає можливість вже через 5-7 днів після імплантації плодового яйця визначити рівень ХГ, рівний 0,12-0,50 МО/л. Найновіші радіоімунологічні методи визначення?-Субодиниці в молекулі ХГ дозволяють визначити його рівень, який дорівнює 3,0 МО/л. Час визначення становить 1,5-2,5 хв.

Імуноферментні експрес-методи визначення ХГ або?-ХГ в сечі дозволяють діагностувати вагітність через 1-2 тижні після нідаціі плодового яйця.

Існують тест-системи для швидкого визначення наявності або відсутності вагітності, якими можуть користуватися самі жінки.

Інші методи дослідження

Дослідження базальної температури засноване на дії прогестерону на центр терморегуляції, розташований в гіпоталамусі (гіпертермічній ефект). Перші 3 місяці вагітності базальна температура, яка вимірюється вранці натще в ліжку одним і тим же термометром, - вище 37 ° С.

Дослідження властивостей слизу з шийки матки також засновано на дії прогестерону на фізико-хімічні властивості слизу. Під час вагітності, починаючи з самих ранніх її термінів, відсутня симптом "зіниці", тому що діаметр каналу шийки матки менше 0,2 см. При висушуванні на повітрі секрету з каналу шийки матки в ньому відсутні великі кристали.

Діагностика маткової вагітності за допомогою УЗД можлива вже з 4-5 тижнів (з першого дня останньої менструації!). При цьому в товщі ендометрію визначають плідне яйце у вигляді округлого освіти зниженою ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3-0,5 см. У I триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить приблизно 0,7 см, і до 10 тижнів воно заповнює всю порожнину матки. До 7 тижнях вагітності у більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон, як окрема освіта завдовжки 1 см. У ці терміни в ембріона вже можлива візуалізація серця - ділянки з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабко вираженою руховою активністю. При виконанні біометрії в I триместрі основне значення для встановлення терміну вагітності має визначення середнього внутрішнього діаметру плідного яйця і куприка-тім'яної розміру (КТР) ембріона, величини яких жорстко корелюють з терміном вагітності. Найбільш інформативним методом ультразвукового дослідження при вагітності ранніх строків являетс