Мегалобластної І сидеробластної анемії; Етіологія і патогенез.
Класифікація.
1. Вітамін В12-і (або) фолієводефіцитної анемії (Перніціозна, хвороба
Аддісона-Бірмера);
2. Вітамін В12-і (або) фоліевонезавісімие анемії.
Велика група спадкових, вроджених і набутих анемій розвивається в рез. порушення синтезу ДНК і РНК в ядерні клітини ерітрона.
При всіх цих ТАК почався перехід кровотворення на патологічний, мегалобластична, тип, у зв'язку з чим їх називають мегалобластична.
Порушення синтезу нуклеїнових кислот, перехід на мегалобластична кровотворення і розвиток анемії спостерігаються при спадковому і придбаному дефіциті вітаміну В12 та (або) фолієвої кислоти, а також при деяких Насл. захворюваннях, хар-ся зниженням активності ферментів, що забезпечують освіта коферментних форми фолієвої кислоти (ТГФК), синтез тимідину, урідіна, оротової кислоти і включення їх в ДНК.
Вітамін В12-дефіцитні анемії . Вперше цей різновид описав Адісона в 1849р., А потім у 1872р. Бірмера, що назвав її "прогресуючої перніциозної анемією".
Причини, що викликають розвиток анемій зазначеного виду, можуть бути розділені на дві групи:
Недостатнє надходження вітаміну в організм при живленні;
Порушення засвоєння вітаміну в організмі.
Вітамін В12 міститься в тваринних продуктах - м'ясі, яйцях, сирі, печінці, молоці, нирках. У цих тканинах він пов'язаний з білком. При кулінарній обробці, а також у шлунку вітамін звільняється від білка (в останньому випадку під впливом протеолітичних ферментів). У вільному стані вітамін утворює комплекс з синтезується в шлунку глікопротеїном і в такому вигляді всмоктується в кров. Нестача вітаміну в зазначених продуктах, голодуванні нерідко обумовлює розвиток цієї анемії. Вітамін С, який надходить в організм з їжею за пропозицією Кастла (1930) називають "зовнішнім фактором" розвитку анемії.
Парієтальні клітини шлунка синтезують термолабільних щелочеустойчівий фактор (його позначають як "внутрішній фактор Кастла"), що представляє собою глікопротеїн. Комплекс вітаміну і глікопротеїну зв'язується зі специфічними рецепторами клітин слизової середньої й нижньої частини клубової кишки і далі надходить у кров. Незначна кількість вітаміну всмоктується в шлунку без участі внутр. Фактора. Запаси вітаміну В12 в організмі достатньо великі (близько 2-5 мг). В основному він депонується в печінці. У зв'язку з цим дефіцит вітаміну розвивається через 3-6 років.
Нестача вітаміну В12 в рез. порушення та (або) зниження його всмоктування може бути наслідком зменшення або припинення синтезу внутр. Фактора; порушення всмоктування комплексу "вітаміну В12 + глікопротеїн"; підвищеного витрачання вітаміну; конкурентного використання вітаміну в кишечнику паразитами або мікроорганізмами.
Патогенез. Нестача вітаміну В12 обумовлює порушення синтезу нуклеїнових кислот у ерітрокаріоцітах, а також обміну жирних кислот у них і клітинах інших тканин.
Вітамін В12 має 2 коферментних форми: метілкобаламін і 5 - дезоксіаденозілкобаламін. Метілкобаламін бере участь у забезпеченні нормального ерітробластіческого кровотворення.
Oбразующаяся за участю метілкобаламіна, необхідна для синтезу коферментних форми фолієвої кислоти, необхідної для синтезу тімідінфосфата. Останній включається ДНК ерітрокаріоцітов та інших інтенсивно діляться клітин.
Недолік тімідінфосфата, що поєднується з порушенням включення в ДНК урідіна і оротової кислоти обумовлює порушення синтезу ДНК, що веде до розладу процесів поділу і дозрівання еритроцитів. Вони збільшуються в розмірах (мегалобластов і мегалоціти).
Прояви. У кістковому мозку виявляються в більшій чи меншій кількості мегалобластов (діаметром більше 15 мкм), а також мегалокаріоціти. Мегалобластов характеризуються десинхронізація дозрівання ядра і цитоплазми. Швидке утворення гемоглобіну (вже в мегалобластов) поєднується з уповільненою диференціацією ядра. Зазначені зміни в клітинах ерітрона поєднуються з порушенням диференціювання та інших клітин мієлоїдного ряду: мегакаріобласти, миелоциты, метамиелоцитов, палички-і сегментоядерние лейкоцити також збільшені в розмірах, ядра їх мають більш ніжну, ніж в нормі структуру хроматину. периферичної крові значно знижено кількість еритроцитів, іноді до 0,7 - 0,8 х 1012/л. Вони великого розміру - до 10-12 мкм, часто овальної форми, без центрального прояснення. Як правило, зустрічаються мегалобластов. У багатьох еритроцитах виявляються залишки ядерної речовини (тільця Жоллі) і нуклеолемми (кільця Кебота). Характерні анізоцитоз (переважають макро-і мегалоціти), кількості, поліхроматофілія, базофільні пунктація цитоплазми еритроцитів. Еритроцити надмірно насичені Нв. ЦП зазвичай більше 1,1 - 1,3. Однак загальний зміст Нв в крові істотно знижено (!) Зі значним зменшенням числа еритроцитів. Кількість ретикулоцитів зазвичай знижена, рідше нормальне. Як правило, спостерігаються лейкопенія (за рахунок нейтрофілів), що поєднується з наявністю полісегментірованних гігантських нейтрофілів, а також тромбоцитопенія.
Зв'язок з підвищеним гемолізом еритроцитів (в основному в кістковому мозку) розвивається білірубінемія. Суттєво, що вітамін В12-дефіцитна анемія зазвичай супроводжується й іншими ознаками авітамінозу: змінами в шлунково-кишкового тракту у зв'язку з порушенням розподілу (при цьому виявляються ознаки атипового мітозу) і дозрівання клітин (наявність мегалоцітов) особливо у слизовій оболонці. Це супроводжується глосити і формуванням "полірованого" мови (у зв'язку з атрофією його сосочків), стоматитом, гастроентероколіт, що ускладнює перебіг анемії у зв'язку з порушенням всмоктування вітаміну В12 неврологічним синдромом, що розвиваються, внаслідок змін у нейронах. Ці відхилення в основному є наслідком порушення обміну вищих ЖК. Останнє пов'язано з тим, що інша метаболічно активна форма вітаміну 5-дезоксіаденозілкобаламін регулює синтез ЖК, каталізує освіта янтарної кислоти з метілмалоновой. Дефіцит 5-дезоксіаденозінкобаламіна обумовлює порушення освіти мієліну, надає пряму шкідливу дію на нейрони головного і спинного мозку (особливо задніх і бічних його стовпів), що проявляється психічними розладами (марення, галюцинації), ознаками фунікулярного мієлоз (хитка хода, парестезії, больові відчуття, оніміння кінцівок та ін.)
Фоліводефіцітние анемії. (ФА)
З'єднання фолієвої кислоти міститися у великій кількості в печінці, м'ясі, дріжджах, шпинаті. Однак при кулінарній обробці більше половини її руйнується. При дефіциті надходження запаси її в організмі вичерпуються в теч. 3-4 міс. Всмоктується фолієва до-та в основному у верхньому відділі тонкої кишки.
Метаболічні активною формою фолієвої к-ти є ТГФК. У нормі остання необхідна для регуляції утворення тімідінмонофосфата, що входить в структуру ДНК, синтезу глутамінової кислоти, піримідинових і пуринових підстав. Причини розвитку ФА умовно поділяються на дві групи, що викликають недостатність надходження фолієвої к-ти з їжею
Обумовлює порушення засвоєння фолієвої к-ти і доставку її клітинам гемопоетичних тканини.
Недолік надходження з їжею.
Патогенез. Недостатність фолієвої кислоти обумовлює порушення синтезу і структури ДНК, а також включення в молекулу ДНК урідіна і оротової кислоти. Це супроводжується переходом нормобластіческого типу кровотворення на мегалобластична з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками (див. патогенез вітамін В12-деф. Анемій).
Прояви здебільшого такі ж як і при вітамін В12-деф. анемії. Однак при цьому відсутня неврологічний синдром.
Oбе ці анемії розвиваються спільно.
Вітамін В12-і (або) фоліевонезавісімие мегалобластична анемії.
Розвиток мегалобластична анемій можливо не тільки через дефіцит вітаміну В12 та фолієвої кислоти, але і в результаті порушення синтезу пуринових або піримідинових підстав, необхідних для синтезу нуклеїнових кислот.
Причиною цих анемій зазвичай є успадковане (як правило, рецесивно) порушення активності ферментів, необхідних для синтезу фолієвої, оротової, аденіловой, гуніловой і, можливо, деяких інших кислот.
Патогенез даного різновиду мегалобластична анемій полягає в порушенні освіти сполук, що беруть участь у біосинтезі ДНК, зокрема тімідінфосфата, урідінфосфата, оротової кислоти. У результаті цього порушуються структури ДНК і укладена в ній інформація з синтезу поліпептидів, що веде до трансформації нормобластіческого типу еритропоезу в мегалобластична.
Прояви зазначених анемій здебільшого такі ж як при вітамін В12-деф. анемії.
сидеробластної анемії = Порфірінодефіцітние (железорефрактерние) анемії.
Розвиваються в результаті порушення включення заліза в гем (вміст якого в плазмі крові і клітинах у зв'язку з цим підвищений). Дані анемії обумовлені головним чином зниженням активності ферментів, що беруть участь у синтезі порфіринів. У молекулі гема Залізо пов'язаний з однією з різновидів порфірину - протопорфірину. Порфірини синтезуються у всіх клітинах організму, але в найбільшій кількості в ерітрокаріоцітах кісткового мозку і клітин печінки. Порфірини є обов'язковим компонентом залізовмісних ферментів - каталази, пероксидаз, цитохромів, а також гемо-та міоглобіну.
Ряд авторів цю форму, що характеризується порушенням включення заліза в гем, надлишком його в плазмі, тканинах, збільшенням сидеробластами в кістковому мозку називають железорефрактерной сідеробластіческой або сідероахрестіческой анемією.
Причиною їх є успадковане рецесивно (зчеплене з Х-хромосомою або аутосомой) успадковане порушення синтезу одного або декількох ферментів, що беруть участь в утворенні порфірину.
Патогенез. Порушення на якому-л. етапі синтезу протопорфірину обумовлює неможливість зв'язування заліза і освіти молекули гема. У зв'язку з цим в еритроцитах падає вміст Нв і розвивається гіпохромна анемія. Крім того, надлишок заліза накопичується в плазмі і тканинах, що веде до порушення їх функції. Відкладення сполук заліза в тканини печінки часто обумовлює розвиток його цирозу, в наднирниках - їх гормональну недостатність, в подж. залозі - сах. діабет, в яєчках - євнухоїдизм.
Прояви. У кістковому мозку виявляється велике число сідеролбластов - ерітрокаріоцітов, що містять підвищену кількість гранул заліза. Ці гранули, як правило, що оточують кільцем ядро клітини відкладаються між кристами мітохондрій, де в нормі відбувається синтез гема за участю заліза і протопорфірину. Характерні збільшення числа базофільних (тобто більш молодих форм) ерітрокаріоцітов та зменшення кількості гемоглобінізірованних.
периферичної крові помірно знижений вміст еритроцитів. Рівень Нв прогрессірующ знижується і може досягти 40-50 г/л. ЦП зазвичай нижче 0,6. Кількість ретикулоцитів або нормальний, або незначно знижено, характерні анізоцитоз, кількості, наявність мішеневідних еритроцитів. Значно (до 80-100 мкмоль/л) збільшено вміст сироваткового заліза.
Принципи терапії.
1. Етіотропна терапія. Введення вітаміну В12, фолієвої кислоти, В6 (але воно допомагає тільки у половини хворих. Більш ефективно введення вже готової коферментних форми вітаміну В6 (уч-т у синтезі порфіринів) - піридоксальфосфат.)
2. Патогенетична терапія.
При необхідності - для виведення заліза з організму необхідно тривало застосовувати десферала (железосвязивающій препарат) курсами 3-6 разів на рік.
Усунення гіпоксії.
Відновлення КОС
3.Сімптоматіческая терапія.
не потрібно.
Придбані форми. Найбільш часто викликаються інтоксикацією свинцем або дефіцитом вітаміну В6.
Патогенез. При отруєнні свинцем відзначається блокада їм сульфгідрильних груп ферментів синтезу протопорфірінои (зокрема дегідрази амінолевуліновой кислоти, декарбоксилази уропорфіріногена, гемсінтетази) і як наслідок - гема.
При дефіциті віт В6 порушуються включення заліза, що знаходиться в мітохондріях ерітрокаріобластов, в молекулу нема і синтез Нв. У зв'язку з цим збільшується вміст заліза в плазмі крові та клітинах різних органів. Поряд з порушенням синтезу нема нерідко (особливо при інтоксикації сполуками свинцю) знижується швидкість синтезу глобіну, особливо його a-ланцюги, а також пошкоджуються мембрани еритроцитів. Це поєднується з депресією активності мембранофіксірованного ферменту К +-Na +-АТФази, що обумовлює іонів натрію в еритроцитах, їх набухання і гемоліз. Тривалість життя еритроцитів при цьому істотно коротшає.
Прояви. При свинцевому отруєння, як правило, спостерігаються зміни в системі крові, а також ознаки ураження нервової системи та шлунково-кишкового тракту.
У кістковому мозку відзначаються підвищення проліферативної активності ерітрокаріоцітов, збільшення їх кількості. При фарбуванні на залізо виявляється велика кількість його гранул, що оточують ядро ерітрокаріобласта (ці клітини називають сидеробластами).
В периферичній крові знижена кількість еритроцитів. Вони гіпохромних, мішеневідние, з базофільною пунктаціей (внаслідок денатурації РНК) цитоплазми. Кількість ретикулоцитів, як правило, вище норми і може досягати 30-80% о. Число лейкоцитів і тромбоцитів звичайно не відрізняється від норм. діапазону. У сироватці крові підвищений рівень заліза до 60-80 мкмоль/л. Воно виявляється також у клітинах тканин, тобто розвивається гемосидероз. У сечі значно збільшений вміст амінолевуліновой кислоти, що є одним з найбільш характерних ознак свинцевого отруєння.
Ураження нервової системи характеризується розвитком енцефалопатії (що виявляється головним болем, зниженням пам'яті, судомами), поліневритів (з розладом рухів і чутливості), парезів.
Пошкодження ШКТ проявляється різким зниженням апетиту, "свинцевими коліками" - переймоподібними сильними болями в животі, замками. При рентгенологічному дослідженні виявляються перемежовуються ділянки спазму і атонії кишківника. На яснах, в осн. передніх зубів видно вузька бузкового кольору облямівка, обумовлена відкладенням в клітинах свинцю.
При вітамін В6-дефіцит. анемії характерні незначна в порівнянні з нормою зниження в періф. крові числа еритроцитів. виражена їх гіпохромія, анізоцитоз (макроцитоз), кількості, наявність поодиноких мішеневідних еритроцитів. У сироватці крові збільшений вміст заліза.
