На правах рукопису
Потєхін ІГОР В'ЯЧЕСЛАВОВИЧ
ДЕЯКІ КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ ЕФЕКТИВНОСТІ ОКСІГЕНОБАРОТЕРАПІІ гострих вірусних гепатитів А І В У ОСІБ МОЛОДОГО ВІКУ
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Санкт-Петербург - 1998
Робота виконана у Військово-медичної академії.
Науковий керівник - член-кореспондент РАПН академік МАНЕБ
доктор медичних наук професор Лобзин Ю.В.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
Подлевскій А.Ф.
доктор медичних наук професор
Журкін А.Т.
Провідна установа: Санкт-Петербурзький Державний медич-
ський університет ім. акад. І.П. Павлова.
Захист дисертації відбудеться "______" _________________ 1998
в ___ годині на засіданні вченої ради Д.106.03.05 у Військово-медичної академії (194044 м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6).
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Військово-медичної академії.
Автореферат розісланий "______" ____________ 1998
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор Ляшенко Ю.І.
ВСТУП
Актуальність теми
Інфекційні хвороби є найбільш частими і поширеними серед населення, вони призводять в цілому до найбільших трудопотерям [Лобзин Ю.В. 1994, Рахманова А.Г. 1995, Покровський В.І. 1996]. Значимість гострих вірусних гепатитів (ВГ) у структурі інфекційної патології людини на сьогоднішній день визначається стійкою тенденцією зростання захворюваності, повсюдною поширеністю, значною частотою хронізації і несприятливих наслідків [Жданов В.М. та ін 1986, Блюгер А.Ф. 1988, Кошиль О.І. 1996, Сорінсон С.Н. 1996, Шувалова Е.П. та ін 1996, Ghendon Y.Z. 1993, Henry H.H. 1995]. Високий рівень захворюваності на ВГ зберігається і серед військовослужбовців різних контингентів, представляючи велику військово-епідеміологічну значимість [Ляшенко Ю.І. та ін 1996, Хазанов А.І. 1996, Чиж І.М. 1997].
Відомо, що гіпоксія і багато в чому пов'язана з нею надлишкова активація перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) на тлі недостатності антиоксидантної системи (АОС) відіграють ключову роль у механізмах розвитку патологічного процесу при вірусному ураженні печінки [Дядик В.П. 1987, Біленко М.В. 1989, Журкін А.Т. та ін 1989, Юнева М.В. 1990, Нікітін Є.В. 1991, Антонова Т.В. 1993, Mc Cord J.M. 1985, Lever A.M.L. 1987, Maeda N. 1991, Feher J. 1992]. Підвищення інтенсивності ліпопероксидації лежить в основі порушення проникності мембран гепатоцитів та розвитку процесу цитолізу, який є неспецифічної реакцією клітин печінки на дію стресорні агентів різної природи [Лучшев В.І. 1984, Блюгер А.Ф. 1985, Бондаренко І.Г. та ін 1990, Suematsu F. 1977, Adkinson D. 1986, Аnnoni G. 1990, Poli G. 1993].
Вітчизняними та зарубіжними вченими накопичено великий досвід у лікуванні та реабілітації хворих на ВГ. Проте, до цих пір не знайдено прийнятних етіотропних засобів і основним методом лікування залишається патогенетична терапія [Подлевскій А.Ф. 1988, Дунаєвський О.А. 1993, Волжанин В.М. та ін 1995, Сорінсон С.Н. 1996, Hirchman Sh. Z. 1995]. Найбільш дієвим зброєю патогенетичної антигипоксической терапії є гіпербарична оксигенація, здатна компенсувати всі види гіпоксії, які розвиваються в організмі хворого ВГ [Сапов І.А. 1982, Ефуні С.Н. та ін 1986, Кучерявцев А.А. 1996, James P. 1993]. Цей метод лікування має специфічний механізм дії відрізняється від інших видів оксигенотерапії. Замісний ефект гіпербаричної кисню, що ліквідує гіпоксію та її наслідки, обмежений часом експозиції і швидко зникає після закінчення сеансу, кінцевий же результат, стійко зберігається протягом тривалого часу, визначається гіпероксіческім впливом [Петровський Б.В. та ін 1987, Демура Е.А. 1989, Леонов О.М. 1996, Harabin A.L. 1990, Davis J.C. 1995].
Дані літератури свідчать про сприятливий вплив оксігенобаротерапіі (ОБТ) на перебіг та наслідки ВГ: скорочується тривалість інтоксикації і тривалість лікування в стаціонарі, знижується частота ускладнень і летальних випадків [Блюгер А.Ф. та ін 1983, Аксельрод А.Ю. 1986, Никифоров В.Н. та ін 1988, Болдирєв Н.А. та ін 1989, Гостєв Ю.П. 1990, Іванов К.С. та ін 1992, Blum D. 1972, Milkov M. 1996]. У той же час, показання та схеми застосування ОБТ вибираються на основі емпіричних підходів, що враховують лише рутинні клініко-біохімії-етичні показники [Єрмаков Е.В. та ін 1986, Кучерявцев А.А. 1987, Віксна Л.М. та ін 1988, Никифоров В.Н. та ін 1988, Лукич В.Л. та ін 1989, Габріловіч Д.І. та ін 1990]. Розроблені спеціальні критерії впливу гіпербаричної кисню в основному націлені на виключення небезпеки кисневого отруєння [Шніцер С.В. 1987, Лукаш А.И. та ін 1989, Кулешов В.І. 1991, Садекова С.І. 1991, Ефуні С.Н. 1993] і не дозволяють відзначати його терапевтичний вплив.
Пошуку способів оцінки впливу ОБТ на перебіг вірусного гепатиту для прогнозування ефекту і оптимізації лікування і присвячений даний дослідження.
Мета роботи
Метою роботи було визначення комплексу клінічних, біохімічних і психофізіологічних критеріїв оцінки ефективності застосування ОБТ у хворих на гострі вірусні гепатити А та В.
Завдання дослідження
1. Вивчити динаміку клінічних, клініко-біохімічних і психофізіологічних показників у хворих різними формами ВГ у розпалі захворювання та період реконвалесценції.
2. Вивчити динаміку деяких показників перекисного окислення ліпідів в сироватці крові та еритроцитах хворих на ВГ.
3. Провести комплексну оцінку та порівняння досліджуваних показників у хворих на ВГ на тлі використання ОБТ і без неї.
4. Визначити критерії ефективного застосування ОБТ у складі комплексного лікування хворих на ВГ.
Наукова новизна дослідження
Вперше отримані нові дані про вплив ОБТ на про-та антиоксидантні системи при гострих вірусних гепатитах А і В у осіб молодого віку. Встановлено, що в першу чергу лікувальну дію гіпербаричної кисню виявляється в нормалізації інтенсивності ПОЛ, в той час як підвищення активності систем антиоксидантного захисту оцінюється тільки на рівні тенденції.
Показано, що позитивна динаміка рівня малонового діальдегіду і прихованого прооксидантно потенціалу, показників кінетики перекісної ХЛ може служити в якості інформативного критерію ефективного впливу гіпербаричної кисню у хворих на вірусний гепатит та повноти одужання. Зниження загального індексу загасання ХЛ в 2 і більше рази дає підставу для диференційованого підходу до призначення ОБТ та індивідуалізації тактики лікування.
Вперше показана діагностична цінність методики ініційованої ХЛ для оцінки рівня процесів ліпопероксидації та активності протівоокіслітельних систем при вірусному гепатиті на фоні застосування ОБТ, відповідність її показників важкості і періоду захворювання. Хемілюмінесцентний аналіз дозволив встановити наявність недостатності антиоксидантної системи не тільки за важкою, але і при среднетяжелой формі вірусних гепатитів А і В.
Вперше вивчена динаміка функціонального стану організму хворих на вірусний гепатит молодого віку, в лікуванні яких застосовувалася ОБТ, за показниками розумової та фізичної працездатності з використанням комплексу психофізіологічних методик. Найбільш виражений вплив в першій фазі астеновегетативних розладів при вірусних гепатитах А і В застосування гіпербаричної кисню подавало на темпи нормалізації психомоторики, функції пам'яті та уваги, а також на підвищення суб'єктивної характеристик.
Практична значимість роботи
Позитивний вплив раннього застосування ОБТ з урахуванням попередньої адаптації до гіпероксіі на динаміку клініко-біохімічних, метаболічних і психофізіологічних показників обгрунтовує доцільно образність включення цього методу до складу комплексного лікування хворих на тяжку і среднетяжелой формами гострих вірусних гепатитів А і В.
Виявлена динаміка рівня малонового діальдегіду, прихованого прооксидантно потенціалу і показників ініційованої ХЛ сироватки крові дозволяє використовувати їх в якості додаткових критеріїв для обьектівізаціі оцінки ефективності лікування та повноти одужання. Визначення загального індексу загасання перекісної ХЛ відкриває можливості виявляти пацієнтів, у яких застосування стандартного курсу ОБТ може виявитися неефективним.
Апробовані нами методи визначення рівня ПОЛ в сироватці крові інформативні, добре відтворні, порівняно легко здійсненні і можуть бути рекомендовані до впровадження в клінічну практику. Найбільш адекватними та динамічними для оцінки рівня інтенсивності ліпопероксидації та функціонування антиоксидантної системи є показники кінетики перекісної ХЛ сироватки крові.
Основні положення дисертації, що виносяться на захист
1.Положітельное оксігенобаротерапіі вплив на перебіг гострого вірусного гепатиту А і В обумовлено лікувальним впливом гіпербаричної кисню на метаболічні процеси в організмі хворого, нормалізація яких сприяє компенсації гіперліпопероксідаціі, активізації антиоксидантної системи, поліпшення функцій печінки, прискоренню клінічного одужання і відновлення працездатності реконвалесцентів .
2.Общепрінятие клініко-біохімічні критерії контролю ефективності ОБТ при вірусних гепатитах доцільно доповнювати визначенням показників вільнорадикального окислення ліпідів. Об'єктивні критерії, засновані на дослідженні активності про-і анти окисних систем, що дозволяють адекватно оцінювати тяжкість патологічного процесу, прогнозувати ефект проведеного лікування, а також вказують на необхідність диференційованого підходу до методики проведення ОБТ.
Реалізація роботи
Робота виконана на базі 1 Військово-морського госпіталю і 442 Окружного військового клінічного госпіталю ім. З. П. Соловйова. Результати дослідження впроваджені в практику роботи інфекційних стаціонарів і кабінетів ОБТ зазначених військових госпітелей і клініки інфекційних хвороб ВМедА, а також використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб Військово-медичної академії.
За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 9 наукових робіт. Основні положення, викладені в дисертації, були докладені на ювілейної наукової конференції, присвяченої 100-річчю першого в Росії кафедри інфекційних хвороб "Инфектология. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1996), на підсумковій науковій конференції слухачів факультету керівного медичного складу Військово-медичної академії (1996,1997), на науковій конференції" Актуальні питання клініки, діагностики та лікування "(Санкт-Петербург, 1997) , на засіданні Санкт-Петербурзького наукового товариства інфекціоністів (1998).
Обсяг роботи
Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями, 7 малюнками. Робота складається з вступу, 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, 3 додатків, списку літератури. Бібліографія містить 357 найменувань, з яких 244 вітчизняних та 113 іноземних авторів.
МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У період з 1995 по 1997 рік нами обстежено 175 хворих на гострі вірусні гепатити А і В, які перебували на стаціонарному лікуванні в 1Военно-морському госпіталі і 442 Окружному військовому клінічному госпіталі ім. З. П. Соловйова. Всі обстежені були військовослужбовцями, чоловічої статі, віком від 17 до 40 років. ВГА діагностовано у 116 хворих, ВГВ - у 59. Среднетяжелой форма захворювання відзначалася у 124 пацієнтів, важка форма спостерігалася у 51. Діагноз встановлювався на підставі вивчення комплексу епідеміологічних та клініко-лабораторних даних. Верифікацію ВГ проводили тестуванням крові на анти-HAVIgM, HBsAg, анти-HCV. При визначенні клінічної форми захворювання використовувалися критерії важкості перебігу гепатитів у осіб молодого віку [Волжанин В.М., КошільО.І. 1995].
119 хворим ВГ (40 з важкою і 79 среднетяжелой формою) - група А на тлі базисної терапії проводилася ОБТ в барокамерах ГДК-2У і "ОКА-МТ" згідно з "Інструкцією по оксігенобаротерапіі інфекційних хворих" (ВМедА, 1987). Сеанси ОБТ підбиралися з урахуванням індивідуальної чутливості пацієнтів до гіпербаричної кисню в режимі: компресія - 5-10 хв, ізопрессія при РО2 = 0,15-0,2 МПа - 45 хв, декомпресія - 5-10 хв; щодня на курс - від 4 до 10 сеансів (в середньому 7,5 ± 0,24). Курс проводили за методикою з попередньою адаптацією до гіпероксіі [Немна М.М. 1997]. Контрольну (група Б) у кількості 56 чоловік склали хворі на вірусні гепатити, не одержували ОБТ. Порівнювані групи були схожі за процентним співвідношенням етіологічних варіантів і клінічних форм захворювання.
Обстеження хворих проводили на першому тижні перебування в стаціонарі напередодні першого сеансу ОБТ (I), через 3-4 сеансу (II), після закінчення курсу (III) і ще раз через 9-11 днів (IV) . Дослідження пацієнтів контрольної групи проводили в аналогічні часові інтервали.
Поряд з клінічним спостереженням, у хворих визначали комплекс стандартних лабораторних показників, що включає активність АЛТ, АСТ і лужної фосфотаза, вміст білірубіну, холестерину, загального білка і його фракцій, протромбіновий індекс, Тимолова пробу.
Інтенсивність процесів вільнорадикального окислення ліпідів оцінювали за показниками ініційованої хемілюмінесценції (ХЛ) сироватки крові [Иноземцев С.А. 1997]. Про активність ПОЛ судили по накопиченню малонового діальдегіду (МДА) сироватки крові в реакції з тіобарбітуровой кислотою [Uchiyama M., Miсhara M. 1978] в модифікації Андреєвої Л.І. і співавт. [1988], і рівнем прихованого прооксидантно потенціалу (СПОП), як описано в роботі Паніна П.Ф. [1997].
Стан ферментативної антиоксидантного захисту оцінювали за каталазной активності сироватки крові методом Королюка М.А. і співавт. [1988]. Загальну антиоксидантну активність (АОА) крові визначали за методом Мартинюка В.Б. і співавт. [1991]. Крім того, досліджували ставлення СПОП/МДА - коефіцієнт активації (както), що відображає чутливість процесів ПОЛ до дії активаторів (Fe2 +) і характеризує антиокислювальних потенціал сироватки крові [Панін П.Ф. 1997].
З метою вивчення динаміки функціонального стану організму хворих, оцінки ефективності проведеного лікування використовувався комплекс психофізіологічних методик, які виполнялілі як описано в керівництві [ "Керівництво до практичних занять з фізіології підводного плавання" 1977; "Методи дослідження в фізіології військового праці" 1993; Лобзин Ю. В., Захаров В.І. 1994].
Результати проведених досліджень обробляли на IBM PC, з використанням пакета прикладних програм EXCEL5, 0 і Statistica for Windows5, 0 загальноприйнятими статистичними методами [Поляков Л.Е. і співавт. 1977] з визначенням значущості відмінностей середніх величин за допомогою критерію Ст'юдента (t), оцінки відмінностей дисперсії вибірок випадкових величин за F-критерієм Фішера. Між досліджуваними параметрами оцінювалися кореляційні зв'язки на основі коефіцієнта парної Пірсона (r) та множинної кореляції Спірмена (R) (значимість зв'язку визначали за t-критерієм).
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
У всіх хворих на ВГ нами були виявлені зміни інтенсивності ПОЛ та активності АОС. Так, у період розпалу ВГВ і ВГА у хворих среднетяжелой формою хвороби рівень МДА в сироватці крові перевищував нормальні значення в 4,2 - 5,2 рази (р <0,01), а у хворих на тяжку форму даний показник підвищувався в 7,1 - 7,9 рази (р <0,01). Кратність зростання величини СПОП виявилася трохи менше: 2,8 - 2,9 для середньо-і 3,7 - 4,7 для важкої форми ВГ (р <0,01). Виявлені сильні значущі кореляційні зв'язки між рівнем МДА і білірубіном (r = 0,82; р <0,05), між МДА і АЛТ (r = 0,75; p <0,05). Ідентичні кореляції з біохімічними показниками мали значення СПОП.
Таким чином, встановлено істотне підвищення накопичення в крові вторинних продуктів ПОЛ в розпалі ВГ А і В, при чому їх зміст знаходилося в прямій залежності від важкості перебігу захворювання, що узгоджується з наявними відомостями. Не виявлено достовірних розходжень за рівнем МДА і СПОП у хворих з різними варіантами етіологічними ВГ, подібні закономірності виявлені і іншими дослідниками [Дядик В.П. 1987, Длугін Л.Б. 1988, Серебряков Д.Ю. 1994].
Збільшення інтенсивності спалаху ініційованої ХЛ сироватки крові, яка відображає зміст вільних радикалів і гідроперекисів та їх взаємодію з присутніми в системі антиоксидантами, свідетельст?? овало про підвищення активності процесів ПОЛ. Величини амплітуди (А, мВ) і светосумми (СС, мв) перекісної ХЛ перевищували нормальні значення в середньому на 50 і 30% при среднетяжелой формі, а при тяжкій - на 100 і 70% відповідно (р <0,05). Так само виявлено збільшення потужності спалаху ХЛ в тих випадках, коли як хемілюмінесцентного зонда використовувалося спільне введення Н2О2 та іонів двовалентного заліза. Амплітуда і светосумма ХЛ корелювали з концентрацією білірубіну (r = 0,41; р <0,05). Не було виявлено відмінностей в інтенсивності ініційованої ХЛ між ВГА та ВГВ, що може вказувати на єдині молекулярні механізми патологічного процесу [Ліповський В.Ф. 1979, Лучшев В.І. 1984, Миронов В.Ю. 1985, Фархутдінов Р.Р. 1986].
У нашій роботі виявлено зниження загального індексу загасання (ОІЗ) перекісної ХЛ, що відображає протівоокіслітельний потенціал сироватки крові, характерне для всіх клінічних форм ВГ. Зареєстровані низькі значення ОІЗ перекісної ХЛ у всіх групах пацієнтів. Серед хворих на тяжку форму ВГ зниження ОІЗ по відношенню до норми (36,34 ± 2,551%, 95% довірчий інтервал для здорових 31,24 е41, 44%) спостерігалося у 93,2% хворих. У хворих среднетяжелой формою відзначено менше зниження ОІЗ за середнім значенням (у групі А - 28,84 ± 2,451% проти 23,92 ± 2,391% при важкій формі, р> 0,05), а кількість людей з низьким показником склало 76,8 %.
Загальна АОА сироватки крові хворих мала тенденцію до підвищення в розпалі захворювання в порівнянні з величиною, визначеною для здорових (1,130 ± 0,012 у.о.). У хворих як важкої, так і среднетяжелой формою ВГ нами встановлено зниження както (р <0,05). Даний показник носить інтегральний характер (Антонова Т.В., 1993). Тим не менше, нами встановлено залежність както від концентрації МДА (r =- 0,63; р <0,05), яка вказувала на визначальний внесок у величину показника обсягу легкоокислюваних ліпідної фракції крові.
У хворих груп А і Б в момент первинного обстеження виявлено помірне збільшення каталазной активності сироватки крові, яка складала при середній тяжкості 37,37 ± 2,23 та 42,57 ± 3,32 мккат/л, при важкій формі ВГ - 33,96 ± 4 , 47 і 33,09 ± 4,03 мккат/л (норма - 29,35 ± 2,77 мккат/л). Динаміка активності каталази характеризувалася односпрямованої тенденцією до зниження поза залежністю від обсягу проведеного лікування, що підтверджує низьку інформативність даного показника [Habig WH 1974, Goth L. et al. 1987, Mezes M. et al. 1987]. Крім того, нами розраховувався коефіцієнт відношення МДА/каталаза (у здорових - 0,12 ± 0,015 у.о.). Показник був суттєво підвищено вже в перші дні жовтяничного періоду в усіх групах хворих в 4,3 - 4,9 рази при середньотяжкому течії і в 6,7 - 9,0 раз при тяжкому перебігу ВГ. У міру купірування патологічного процесу коефіцієнт МДА/каталаза наближався до норми, при цьому протягом хвороби важкій формі ВГ відповідали більш високі значення (р <0,05).
Таким чином, було встановлено значне підвищення інтенсивності ПОЛ в розпалі ВГ А і В. Відповідність показників ПОЛ тяжкості патологічного процесу дозволяє використовувати їх як критерії одужання і ефективності лікувальних заходів. Крім того, при важкому і середньотяжкому перебігу ВГ в умовах гіперліпопероксідаціі мала місце відносна недостатність протівоокіслітельного потенціалу крові, незважаючи на підвищення окремих компонентів АОС.
У зв'язку з необхідністю вдосконалення оцінки лікувального впливу ОБТ нами була проведена оцінка динаміки клінічних, стандартних біохімічних, метаболічних і психофізіологічних показників у ході лікування хворих на ВГ А і В.
Встановлено, що гіпербаричної кисень робить позитивний вплив на самопочуття хворих. Так, до середини курсу число скарг пацієнтів, які отримували ОБТ, стало в 2 рази менше, ніж в контрольній групі. Темпи зниження кількості скарг у процесі спостереження були значно вище в групі, де застосовувався курс ОБТ (р <0,05).
Призначення сеансів ОБТ сприяло неухильного зниження рівня білірубіну і активності АлАТ у сироватці крові, тоді як в контрольній групі до моменту другого обстеження у хворих важкої форми ВГ зміст пігменту підвищився, а значення АЛТ зберігалися на попередньому рівні. У хворих середньої тяжкості після курсу ОБТ рівень гіпербілірубінемії знизився з 152,8 ± 6,89 до 49,6 ± 3,73 мкмоль/л, а в контролі - з 142,0 ± 8,37 до 57,8 ± 4,02 мкмоль/л. У групах пацентов з тяжкою формою захворювання спостерігалося зниження білірубіну з 240,8 ± 12,99 до 74,5 ± 7,29 мкмоль/л та з 231,6 ± 16,38 до 92,7 ± 12,78 мкмоль/л відповідно . Зміни рівня білірубіну в крові відбилися на динаміці клінічних ознак синдрому жовтяниці. Наступ пігментного криза в групі А сталося на 3,2 ± 0,17 дні раніше при среднетяжелой формі і на 4,4 ± 0,35 дня при важкій формі ВГ, тривалість жовтяничного періоду виявилася коротше на 4,7 ± 0,41 і на 6,1 ± 0,66 доби відповідно, ніж у хворих контрольної групи.
Позитивний вплив гіпербаричної кисню на рівень гіперферментемії, ймовірно, пов'язано зі зменшенням вираженості цитолітичну синдрому під дією терапії. За період курсу активність АЛТ знизилася з 12,2 ± 1,12 до 3,2 ± 0,29 ммоль/чЧл при середній тяжкості і з 13,3 ± 2,06 до 4,8 ± 0,27 ммоль/чЧл при тяжкому перебігу ВГ . Швидкість зниження показника у хворих групи Б була значно нижче (р <0,05). Загальні темпи нормалізації білірубіну при використанні ОБТ були в 1,5 рази, а АЛТ в 2,2 рази вище, ніж у хворих контрольної групи.
Стимулюючий вплив гіпербаричної кисню на синтетичну функцію печінки відзначено тільки протягом курсу терапії та у пацієнтів із спочатку низькими значеннями протромбінового індексу (менше 60%) і вмістом загального холестерину (менше 3ммоль/л).
Важливим у механізмі лікувальної дії ОБТ є нормалізація інтенсивності ПОЛ. До моменту другого обстеження в групі А значення МДА зменшилися у хворих среднетяжелой формою з 15,79 ± 1,29 до 11,55 ± 0,83 мкмоль/л та з 27,82 ± 2,10 до 22,22 ± 3,66 мкмоль/л при тяжкому перебігу захворювання, зниження показника склало більше 20%. У контрольній групі мали місце протилежні коливання рівня діальдегіду: з 16,03 ± 1,61 до 18,33 ± 1,26 мкмоль/л та з 21,85 ± 1,26 до 20,85 ± 4,04 мкмоль/л відповідно. За період спостереження зниження рівня МДА і СПОП в крові хворих, що одержали курс ОБТ, відбувалося в 1,2 рази швидше при среднетяжелой і в 1,5 рази при важкій формі ВГ.
Вихідні значення амплітуди і светосумми перекісної ХЛ сироватки крові були вищими у хворих групи А (p <0,05). Використання в комплексному лікуванні ОБТ супроводжувалося значним зниженням показників ХЛ вже через 3 - 4 сеансу (р <0,05), після закінчення курсу відбулося дворазове зменшення амплітуди висоти і площі светосумми, які досягли середнього значення норми (табл. 1 і 2). У контрольній групі хворих між першим і другим обстеженням тривало посилення реакцій ПОЛ, про що свідчило збільшення спалаху світіння перекісної ХЛ крові. Наступні зміни процесів ліпопероксидації призвели до зниження інтенсивності світіння і вирівнювання абсолютних значень амплітуди і светосумми між групами А і Б. Однак, за весь час спостереження темпи зниження потужності спалаху ХЛ у хворих на тяжку форму ВГ, які одержували ОБТ, були вище в 1,6 рази в амплітуді і в 1,3 рази в светосумме, а у хворих среднетяжелой формою в 1,3 і 1,2 рази відповідно (р <0,05).
Слід зазначити, що амплітуда і светосумми ХЛ (Н2О2) досягли значень норми вже під час третього обстеження (на 4 - 5 тижні захворювання) у хворих среднетяжелой форми, і до четвертого обстеження (на 6 - 7 тижні) у хворих на тяжку форму ВГ. Нормалізація кінетики світіння відповідала завершення періоду розпалу, фазі спаду жовтяниці і початку реконвалесценції. Параметри ХЛ (Н2О2 + Fe2 +) не досягли норми за весь термін спостереження. Отже, параметри перекісної ХЛ сироватки крові є більш динамічним відображенням інтенсивності ПОЛ, точніше відображають фазність і вираженість перебігу ВГ. Додавання іонів заліза, каталізують окислення ліпідних фракцій, виявляло величину прооксидантно потенціалу крові, який зазнавав повільні перетворення, і, можливо, характеризує повноту репарації та одужання.
У літературі підкреслюється, що зниження інтенсивності ПОЛ є безпосереднім позитивним ефектом впливу ОБТ, до досягнення якого необхідно прагнути, однак механізм цього зниження до цих пір залишається не зовсім ясним [Болдирєв Н.А. та ін 1989, Серяков В.В. та ін 1992, Ефуні С.Н. та ін 1993, Леонов О.М. 1996].
У хворих ВГ середньої тяжкості при повторному обстеженні спостерігалося подальше підвищення загальної АОА сироватки крові (табл. 1), яке поєднувалося з максимумом інтенсивності ПОЛ у хворих групи Б і початком стихання гіперліпопероксідаціі в групі А. Серед хворих, які одержували сеанси ОБТ в середині і наприкінці курсу, схожому з групою Б значенням АОА відповідав більш низький рівень МДА. При дослідженні крові в більш пізні терміни зазначалося плавне зниження АОА, її величина залишалася трохи вище середнього значення, визначеного для здорових людей.
У контрольній групі АОА крові пацієнтів на тяжку форму ВГ характеризувалася неухильної тенденцією до зниження протягом усього терміну спостереження (табл. 2). Навпаки, у хворих групи А відбувалося зростання АОА за час проведення ОБТ (максимально до кінця курсу - 1,254 ± 0,057 у.о.; р <0,05). Величина АОА наприкінці спостереження у пацієнтів групи А перевищувала значення норми (1,150 ± 0,027 у.о.), а в групі Б була найменша за весь період (1,090 ± 0,043 у.о.).
При розгляді групи хворих среднетяжелой формою ВГ, привертало увагу зміна ОІЗ ХЛ (Н2О2) в середині курсу ОБТ (табл. 1). У хворих групи А за період між першим і другим дослідженнями відбулося збільшення індексу, тоді як в контрольній групі відзначено зниження, різниця між групами стало значущим (p <0,05). Зменшенню ОІЗ відповідало підвищення А і СС тих же хемілюмінесцентних реакцій, підйом рівня МДА і СПОП сироватки крові. Ні в одній групі хворих за період лікування в стаціонарі середні значення індексу не досягли величини, визначеної для здорових. Особи, що мали ОІЗ нижче норми, склали 34,4% у групі А та 39,7% у групі Б.
Динаміка ОІЗ перекісної ХЛ у пацієнтів з важким перебігом ВГ, які одержували сеанси ОБТ, здобувала неухильну висхідну спрямованість (табл. 2). Після закінчення курсу індекс загасання в групі А виявився вищим, ніж у групі Б (р <0,05). Подібне співвідношення спостерігалося і при подальшому обстеженні. Частка пацієнтів в групі А з низьким ОІЗ ХЛ (Н2О2) зменшилася до 28,5%, для порівняння у групі Б - 41%.
Для всіх хворих була характерна тенденція до підвищення както протягом захворювання. За час спостереження не виявлено підйому както до величини, визначеної для здорових осіб, не відзначено і істотного впливу гіпербаричної кисню на цей показник. Мабуть, нормалізація складних метаболічних взаємовідносин відбувається набагато пізніше і за часом не співпадає з клінічним одужанням.
Найбільш успішні результати від застосування ОБТ спостерігалися серед хворих, у яких через 3 - 4 сеансу відбувалося достовірно зна-чімое зниження рівня ПОЛ і біохімічних показників крові на 20% і більше від вихідних значень.
Таким чином, динаміка показників вільнорадикального окислення ліпідів дозволяє судити про ефективність ОБТ. Гіпербаричної кисень, відновлюючи порушений хід окислювально-відновник-них реакцій та енергозабезпечення клітин, здатний розривати хибні кола хвороби, тим самим прискорюючи одужання. Позитивну динаміку білірубіну, АЛТ, МДА, СПОП, амплітуди і светосумми перекісної ХЛ можна розглядати як критерій ефективного впливу терапевтичних режимів гіпербаричної оксигенації.
Найбільший ефект від використання ОБТ спостерігався при тяжкому перебігу ВГ, який характеризувався виразною тенденцією до збільшення загальної АОА і ОІЗ перекісної ХЛ сироватки крові хворих. Представлені дані вказують на здатність гіпербаричної кисню активізувати протівоокіслітельние системи організму. Отже, тенденція до підвищення протягом курсу загальної АОА і ОІЗ перекісної ХЛ є сприятливим прогностичною ознакою лікувального впливу ОБТ.
При дослідженні динаміки рівня ліпопероксидації стає зрозумілим емпірично встановлений більш сильний ефект раннього призначення ОБТ хворим ВГ, у цей період в організмі прооксидантно потенціал значно превалює над активністю АОС. У більш пізні терміни захворювання, у фазі стабілізації ланцюгового вільнорадикального окислення, його стихання, системи адаптації організму вже активовані і потужно працюють. Додатковий метаболічний лікувальний фактор, що надходить із зовні, в такому випадку, ймовірно, не відіграє досить помітної ролі.
В окрему групу нами додатково були виділені хворі - 11 чоловік (ВГА - 5, ВГВ - 6), за час лікування яких не виявлено позитивного впливу ОБТ, навпаки, темпи нормалізації досліджуваних показників у них були нижчі, ніж в контрольній групі. У трьох пацієнтів після закінчення курсу розвинулося клініко-біохімічне загострення. Особливостями у хворих цієї групи були відносно невелике підвищення амплітуди (214,1 ± 32,05 мв) і светосумми (1785 ± 234,1 мв) перекісної ХЛ і різке, більш ніж у 2 рази зниження ОІЗ на початку хвороби (15,68 ± 1,079 %). Під дією ОБТ у них відбулося посилення інтенсивності ПОЛ за результатами кінетики ХЛ (амплітуда - 346,6 ± 32,32 мв, светосумма - 2847 ± 106,3 мв). У такій ситуації, мабуть, організм хворого не зміг адекватно відповісти на вплив гіпербаричної кисню, навіть при використанні методики попередньої адаптації до гіпероксіі. Отже, низька інтегральна активність антиокислювальних систем, визначена на основі ОІЗ перекісної ХЛ сироватки крові, може бути сигналом до індивідуальному підходу при призначенні та виборі режимів ОБТ на увазі можливу її неефективності.
З метою вивчення динаміки розумової та фізичної работоспо-можності, що представляють собою інтегративну характеристику функ-нальні стану організму, ми використовували комплекс псіхофі-зіологіческіх методик. У всіх хворих на вірусні гепатити А і В у розпалі захворювання визначалися виразні астеновегетативних нару-ності і психосоматичні розлади. З цілої низки показників виявлена пряма залежність від тяжкості перебігу хвороби: критична частота злиття світлових мигтіння, латентний період простої сенсомоторної реакції, обсяг короткочасної і оперативної пам'яті, оцінки за шкалами САН (p <0,05). Темпи нормалізації результатів психофізіологічних тестів в міру одужання були вище у хворих, до складу комплексу лікувальних засобів яких була включена ОБТ. Ефект від застосування гіпербаричної кисню найбільш яскраво проявився у поліпшенні психомоторного реагування, функції зорового аналізатора і пам'яті, а також рівня самооцінки (p <0,05).
Застосування ОБТ припало на період першої фази функціональних змін в організмі хворих на ВГ [Лобзин Ю.В. та ін 1994], яка пов'язана із загальною інфекційної інтоксикацією. Мабуть, тут ми спостерігали прояви оцінити ефективність гіпербаричної кисню. Те, що нормалізація працездатності під впливом ОБТ відбувалася ще в період досить виражених змін клініко-біохімічних маркерів захворювання, вказує на здатність ОБТ не тільки прискорювати ліквідацію основного патологічного ланки, але й, можливо, в достатній мірі активізувати функціональні системи цілого організму. Відновлення складних нейрофізіологічних і психічних реакцій у хворих на вірусні гепатити свідчить про фазу компенсації порушень, обумовлених патологією печінки. Отже, позитивну динаміку психофізіологічних показників можна розглядати як критерій ефективного впливу ОБТ.
ВИСНОВКИ
1. Динаміка клінічних і стандартних біохімічних показників може служити як об'єктивного критерію оцінки ефективності ОБТ гострих вірусних гепатитів А і В у осіб молодого віку. При цьому досить інформативними є показники білірубіну та АЛТ. Так, застосування стандартного курсу ОБТ (6-8 сеансів) сприяло прискоренню нормалізації вмісту білірубіну в середньому в 1,5 рази, активності АлАТ у 2,2 рази.
2. У хворих на вірусні гепатити А і В спостерігається підвищення активності процесів ПОЛ, що відповідає тяжкості та періоду захворювання, про що свідчать збільшення інтенсивності ініційованої ХЛ і рівня малонового діальдегіду сироватки крові. Метаболічні процессси при важкій і среденетяжелой формах віруснихого гепатиту характеризуються відносної антиоксидантної недостатністю, що підтверджується інверсією інтегральних показників протівоокіслітельной захисту (загального індексу загасання перекісної ХЛ, коефіцієнта активації, відносини малоновий диальдегид/каталаза).
3. Динаміка показників вільнорадикального окислення дозволяє судити про ефективність оксігенобаротерапіі. Під впливом ОБТ зменшення рівня малонового діальдегіду і прихованого прооксидантно потенціалу сироватки крові відбувалося в 1,2-1,5 рази, амплітуди перекісної ХЛ в 1,3-1,6 рази, а светосумми 1,2-1,3 рази швидше, ніж у хворих, що не отримували сеанси барооксігенаціі (p <0,05). Зниження значень даних показників на 20% і більше після 3-4 сеансів служить інформативним критерієм ефективної дії ОБТ. Крім того, тенденція до підвищення протягом курсу загальної антиоксидантної активності, коефіцієнта активації, загального індексу загасання перекісної ХЛ є сприятливим прогностичною ознакою лікувальної дії гіпербаричної кисню.
4. Оцінка загального індексу загасання перекісної ХЛ дозволяє диференційовано підходити до призначення ОБТ в комплексному лікуванні вірусного гепатиту. Зниження індексу в 2 і більше рази вказує на можливу недоцільність використання стандартного курсу ОБТ. Відсутність позитивної динаміки амплітуди і светосумми ХЛ свідчить про неефективність дії гіпербаричної кисню.
5. Психофізіологічні показники функціонального стану організму є важливими критеріями оцінки ефективності ОБТ. Призначається в розпалі вірусного гепатиту, ОБТ сприяє більш швидкому відновленню таких функцій, як пам'ять, увага, сенсомоторіка, а також значно покращує показники самооцінки стану хворих (p <0,05).
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. ОБТ показана хворим як важкої, так і среднетяжелой формою гострого вірусного гепатиту А і В. Включати ОБТ до складу комплексного лікування хворих на вірусні гепатити слід якомога раніше, тому що найбільший лікувальний ефект гіпербаричної кисню в умовах вірусного ураження печінки проявляється в періоді наростання інтенсивності реакцій ліпопероксидації і неповною, неадекватною активізації антиоксидантної системи.
2. Для оцінки ефективності ОБТ доцільно визначати показники вільнорадикального окислення ліпідів сироватки крові (малоновий диальдегид, прихований прооксидантно потенціал, амплітуду та светосумму перекісної ХЛ). Їх зниження на 20% і більше, починаючи з 3 - 4 сеансу, свідчить про позитивний ефект терапії.
3. З метою прогнозування впливу гіпербаричної кисню на перебіг вірусного гепатиту рекомендується визначати загальний індекс загасання перекісної ХЛ сироватки крові. Зниження даного показника до початку курсу в 2 рази і більше від нормального значення з великою ймовірністю вказує на неефективність стандартного курсу ОБТ.
