Досвід практичного застосування нового гестагенного контрацептиву "Чарозетта"

Професор В.Н. Прилепська, к.м.н. Н.М. Назарова, к.м.н. Е.А. Межевітінова, к.м.н. Е.В. Гогаева, академік РАМН, професор В.Н. Сєров, професор Е.В. Жаров, к.м.н. О.Н. Голубєва Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

Вступ

Щорічно в усьому світі збільшується кількість жінок, які застосовують гормональні методи контрацепції, тому що використання даного методу планування сім'ї та регулювання народжуваності є найбільш ефективним і зручним у використанні.

В Нині в усьому світі гормональні контрацептиви використовують понад 150 млн. жінок. Найбільшою популярністю користуються комбіновані оральні контрацептиви (КОК), що містять низькі дози естрогену і прогестагена [1].

В останні роки змінюється ставлення населення Росії до застосування засобів контрацепції, зокрема гормональної. Так, у нашій країні за останні 10 років використання гормональної контрацепції зросла більш ніж у 5 разів. Загальновизнано, що гормональна контрацепція сприятливо впливає на здоров'я жінки, забезпечує лікувальний ефект при різних порушеннях менструальної функції гіперпластичних процесах ендометрію, ендометріоз, фіброзно-кістозної мастопатії [2].

Тому в даний час препарати першого вибору для надійного запобігання від небажаної вагітності - це КОК з мінімальною ефективною дозою що входять до їх складу компонентів.

Однак існує категорія жінок, які потребують ефективної контрацепції, але яким протипоказані навіть мінімальні дози естрогенів.

Альтернативою для цієї групи жінок можуть бути контрацептивні препарати, що містять тільки гестагени (ПСП) або міні-пили.

ПСП відрізняються кращу переносимість (відсутність естрогензалежних побічних реакцій), можливістю застосування під час лактації, так як не впливають на кількість і якість грудного молока та можливістю застосування у жінок старшого віку, а також у тих, що палять.

Однак міні-пили мають ряд недоліків. Перш за все вони не забезпечують стійкого придушення овуляції, тому що їх основний контрацептивний ефект обумовлений головним чином впливом на цервікального слизу. Міні-пили також сповільнюють транспорт яйцеклітини по маткових труб, в результаті чого підвищується ризик розвитку позаматкової вагітності [4].

прогестагена, що використовуються в сучасних ПСП, як правило, належать до другого покоління і мають залишкову андрогенної активність і, отже, можуть надавати андрогензалежних ефекти [5].

Тому сучасний контрацептивний препарат повинен містити таку мінімальну дозу стероїдів, яка була б в змозі забезпечити стійке придушення овуляції, а значить, надійний захист від вагітності при мінімальній кількості побічних ефектів.

В даний час наукові дослідження спрямовані на розробку таких препаратів, і одним з результатів цих досліджень став дезогестрелсодержащій контрацептив - «Чарозетта» [7].

Основна мета розробки препарату «Чарозетта» полягала в отриманні орального контрацептиву, що не містить естрогенів, але який міг би постійно блокувати овуляцію і, отже, мав би контрацептивних надійність, як у КОК [6].

В великомасштабних клінічних дослідженнях було показано, що індекс Перля препарату «Чарозетта» склав 0,14, що відповідає такому КОК.

В кожній таблетці препарату міститься 75 мкг дезогестрела, високоселективного прогестагена, що забезпечує стійке придушення овуляції, при відсутності негативного впливу на метаболічні процеси. Тому «Чарозетта» має велику контрацептивних надійність і прийнятність в порівнянні з традиційними ПСП.

Таким чином, «Чарозетта» може бути контрацептивом вибору для наступних категорій жінок:

-- для тих, у кого є естрогензалежні побічні ефекти;

-- для тих, кому протипоказано застосування естрогенів (при наявності таких факторів ризику, як артеріальна гіпертензія, ризик розвитку тромбозів, куріння, пізній репродуктивний вік);

-- в післяпологовому періоді для тих, хто годує грудьми.

На підставі вищевикладеного метою дослідження, проведеного в НЦАГіП РАМН, було вивчення ефективності та прийнятності ПСП «Чарозетта» у здорових сексуально активних фертильних жінок, у тому числі і у жінок, що знаходяться в післяпологовому періоді і які годують груддю.

Матеріал і методи дослідження

В дослідження включили 100 сексуально активних фертильних жінок молодше 40 років (середній вік 29,53 ± 6,19 року). У всіх пацієнток протягом 3 і більше останніх місяців був регулярний менструальний цикл. У стані здоров'я жінок при включенні в дослідження допускали відхилення, що задовольняють критеріями 1 класу здоров'я, прийнятим ВООЗ (1995).

В групі обстеження 17 з 100 жінок знаходилися в післяпологовому періоді і годували грудьми.

Усім жінкам з контрацептивної метою був призначений препарат «Чарозетта». Препарат брали за схемою: 1 таблетка на день з 1-го дня менструального циклу в безперервному режимі, пацієнтки (годують грудьми - не раніше, ніж через 4-6 тижнів після пологів). Всіх учасниць проінструктували про правильне ведення щоденника менструальних кровотеч, до якого вносилася інформація про кожному циклі. Прийнятність препарату визначалася на підставі аналізу реєстрації скарг пацієнток, частоти і характеру побічних реакцій, індивідуального аналізу менограмм в динаміці.

Для оцінки кров'яних виділень ми застосовували 90-денний стандартний (ВООЗ) інтервал. Для опису характеру кров'яних виділень використовували наступні критерії ВООЗ:

Кровотеча (К) - будь-які кров'янисті виділення з статевих шляхів, що вимагають використання двох або більше тампонів або прокладок на добу.

мажучі кров'янисті виділення (М) - будь-які кров'янисті виділення з статевих шляхів, що вимагають використання не більше 1 тампона або прокладки на добу.

Епізод кровотечі і фарбує кров'яних виділень (К/М) - 1 або декілька послідовних днів, протягом яких наголошується К/М, кожен епізод обмежений від подальшого наявністю «чистих» днів, коли кров'яних виділень не виявляється.

Аменорея - Відсутність кровотечі, протягом стандартного, 90-денного тимчасового інтервалу.

Рідкісні кров'янисті виділення - 1 або 2 епізоду К/М протягом 90-денного інтервалу.

Часті кров'янисті виділення - 6 і більше епізодів К/М протягом 90-денного інтервалу.

Тривалі кров'янисті виділення - будь-який епізод К/М тривалістю більше 14 днів.

Дизайн дослідження включав поглиблене клінічне дослідження препарату «Чарозетта» протягом 6 місяців прийому - щомісячне відвідування лікаря-гінеколога, з оцінкою загального самопочуття. В обсяг дослідження включили: аналіз даних по соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, визначення масо-ростового коефіцієнта, вимірювання артеріального тиску, вивчення РАР-мазків, ультразвукове дослідження органів малого тазу.

Критерії включення пацієнток в дослідження: вік від 18 до 40 років, готовність жінки до використання планової оральної контрацепції, підтвердженої поінформованим згодою. Відсутність протипоказань до призначення гормональної контрацепції.

Відомо що одна з основних причин відмови від використання будь-яких гормональних контрацептивів - ациклічні кров'янисті виділення пов'язана з недостатньою поінформованістю пацієнток про механізм дії гормональних контрацептивів. Тому питання консультування ми приділяли особливу увагу.

Передчасно з дослідження вибули 3 пацієнтки: у всіх випадках причиною скасування стали ациклічні кров'янисті виділення.

Отримані результати та їх обговорення

Аналізовані показники: систолічний та діастолічний артеріальний тиск (АТ), маса тіла, характер кров'яних виділень через 3 і 6 міс. прийому препарату «Чарозетта» порівнювали за допомогою непараметричної критерію Фрідмана.

На фоні прийому ПСП «Чарозетта» жодного випадку настання вагітності не зареєстровано. Таким чином, результати нашого дослідження показали, що контрацептивний ефективність «Чарозетти» схожа з такою КОК, що є відображенням стійкого гальмування овуляції (індекс Перля - 0,14).

Результати проведеного дослідження підтвердили безпечність застосування «Чарозетти» в щодо впливу на деякі показники серцево-судинної системи. У всіх пацієнток (100%) через 3 і 6 місяців прийому препарату «Чарозетта» підвищення рівня АТ не відзначалося.

До 6-му місяця прийому контрацептиву зміни маси тіла відзначено лише у 22% обстежених (1,5 ± 0,5 кг), лише у 2% відзначено збільшення маси тіла більше 2,5 кг. Достовірних розходжень маси тіла в динаміці спостереження нами не виявлено.

Наші результати узгоджуються з даними ряду досліджень, в яких також не виявлені зміни маси тіла в динаміці [7]. На нашу думку, відсутність зміни маси тіла - надзвичайно важлива властивість препарату, оскільки встановлено, що при виборі будь-якого гормонального контрацептиву перспектива збільшення маси тіла викликає у жінок різке неприйняття даного методу.

Враховуючи те, що в прийомі препарату немає перерви, а отже, і немає регулярних циклів, характер кров'яних виділень із статевих шляхів був менш передбачуваний, ніж під час прийому КОК.

З метою порівняння характеру кров'яних виділень на тлі прийому «Чарозетта» ми використовували для їх аналізу «стандартний інтервал часу» (ВООЗ, 1986). Слід підкреслити, що в багатьох дослідженнях для оцінки кров'янистих виділень використовується 90-денний часовий інтервал [6]. Перший стандартний часовий інтервал був з 1-го по 90 дні, друга - 91-180 відповідно.

Характер кров'яних виділень при застосуванні препарату представлений на рис. 3. З представленого рисунка видно, що відзначається велика варіабельність змін менструального циклу.

Так, в першому стандартному часовому інтервалі, кількість жінок з рідкими (1-2 епізоду) кров'яними виділеннями склало 35%, 52% жінок мали 3-5 епізодів кров'яних виділень, що є нормальним, тому що за період у 90 днів у жінок у середньому буває від 3 до 5 менструацій (ВООЗ, 1986).

Слід відзначити, що тільки 9% пацієнток відзначали часті кров'янисті виділення.

Аменорея спостерігалася у 4% жінок, і 14% пацієнток відзначили тривалі (більше 14 днів) епізоди кров'яних виділень.

Число жінок з частими кров'яними виділеннями (6 і більше епізодів) у другому стандартному часовому інтервалі значно зменшилася і склала 2,06%, середня тривалість їх склала 3,03 ± 1,7 днів.

Тривалі кров'янисті виділення також спостерігалися рідко і відзначалися лише у 7,22% жінок (р = 0,28). Як видно на малюнку 3, у другому стандартному часовому інтервалі кількість жінок з аменореєю достовірно (р <0,00001) збільшилася до 30,9%, що узгоджується з даними міжнародних досліджень, де автори також спостерігали розвиток аменореї у кожної третьої пацієнтки, застосовувала препарат «Чарозетта» [7].

При аналізі середньої кількості днів оцінюваних кров'яних виділень було зазначено, що протягом перших 90-денного інтервалу їх кількість склала від 21,29 ± 13,96 днів. Надалі кількість днів мало тенденцію до скорочення і в другому інтервалі склало 11,39 ± 12,39 (р <0,00001).

При аналізі кількості днів кровотеч, які потребують 2 прокладок чи тампонів в добу, виявлено, що середня їх кількість у першій 90-денний інтервал склало 6,46 ± 5,40, а в другому часовому інтервалі - 2,36 ± 3,43 днів (р <0,00001).

Таким чином, при застосуванні ПСП «Чарозетта» в основному спостерігаються короткі епізоди фарбує кров'яних виділень, які розцінюються, як норма.

Рідше виникали тривалі мажучі кров'янисті виділення, число яких з плином часу значно знижувався.

В Загалом можна сказати, що зміни характеру фарбує кров'яних виділень в бік їх зменшення по мірі прийому препарату в загальному є сприятливими і практично не впливають на якість життя жінки.

У 8% жінок, що використовують даний препарат, відзначено наявність адаптаційних ефектів.

Всі виявлені побічні реакції, як правило, зникали протягом перших 1-3 міс. використання препарату і не вимагають його скасування. Ми вважаємо, що побічні реакції були наслідком адаптації до вживаного препарату та їх частота не перевищує таку на фоні прийому плацебо.

Проведено аналіз застосування «Чарозетти» у 17 жінок після пологів, які не мають протипоказань до його використання. При цьому грудьми годували 14 жінок, 3 жінки були не годують. За період спостереження не було зареєстровано ні однієї вагітності.

Яких-небудь серйозних побічних ефектів у даній групі жінок не спостерігалося. Не було виявлено будь-якого негативного впливу препарату на тривалість лактації. Середня тривалість лактації склала 4,6 ± 1,9 міс.

За закінчення даного дослідження задоволеність прийомом препарату висловили 91,8% жінок, що розцінюється за міжнародними стандартами, як добра прийнятність даного контрацептивного кошти.

Таким чином, проведене дослідження дозволяє розглядати новий ПСП «Чарозетта», як перспективний метод попередження небажаної вагітності у жінок репродуктивного віку, в тому числі і в якості післяпологовий контрацепції.

Висновки

1. «Чарозетта» є надійним і прийнятним методом попередження непланіруемой вагітності у жінок репродуктивного віку. Можна вважати, що ефективність препарату «Чарозетта» не поступається такої КОК.

2. На тлі прийому препарату «Чарозетта» відзначаються різні варіанти кров'янистих виділень.

3. Спостерігається зменшення кількості днів кров'яних виділень по мірі прийому препарату.

4. У 30% жінок в міру прийому препарату «Чарозетта» спостерігається розвиток аменореї.

5. «Чарозетта» не впливає на тривалість лактації і якість грудного молока і може широко застосовуватися у годуючих грудьми жінок.

6. Частота побічних ефектів на фоні прийому препарату «Чарозетта» не вище, ніж на фоні прийому плацебо.

Таким чином «Чарозетта» - це єдиний на даний момент ПСП, що володіє надійністю КОК. При його прийомі можливе досягнення максимальної контрацептивної ефективності при мінімально можливої дозі гормонів.

Список літератури

1. Newton J.R.// Humah Reprod. Update. - 1995. - Vol.1. - N3. - P. 231-63.

2. Прилепська В.Н. Гінекологія. - 2003. - N2-т. 5. - С. 54-56.

3. Guillebaud J.// Contraception. Your questions answered. 2nd edn. Edinburqh: Churchil Livinqstone, 1993.

4. Mccann M.F., Potter L.S.// Contraception - 1994. - 50 suppl. 1: Sl - 198.

5. Darney P.// Am. J. Med. - 1995 / - 98 suppl. 1 A: 104-1 OS.

6. Rice C.F. et.al.// Hum.Reprod. -- 1999 - N14. - P 982-5.

7. Collaborative Stady group.// Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care - 1998. - N3. - P. 169-78.