Артеріальна
гіпертензія і її лікування
що проводилися в
70-і роки масові обстеження населення показали, що близько 95% осіб з
підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) страждають есенціальній
гіпертензію (гіпертонічну хворобу), і лише приблизно у 5% артеріальна
гіпертензія (АГ) є одним із симптомів інших захворювань.
Механізм
виникнення гіпертонічної хвороби (ГБ) складний і включає вплив на рівень
АД багатьох факторів. З них три фактори розглядаються як етіологічні: 1)
сімейна полігенна схильність; 2) зовнішні середовищні фактори; 3)
адаптаційні чинники [7]. Відповідно до однієї з найбільш відомих гіпотез
в основі сімейної схильності знаходиться так званий мембранний
дефект, що виявляється порушенням іонотранспортной функції і структури
плазматичної мембрани клітин. Ці порушення обумовлюють підвищення
концентрації в цитоплазмі клітин вільного (іонізованого) кальцію і зсув
плазматичного рН у бік більш високих значень, що змінює реактивність
клітин, включаючи клітини гладеньких м'язів судинної стінки. При цьому також може
змінюватися чутливість до NaCl, порушуватися толерантність до вуглеводів,
виникати гіперліпідемія, гіперурикемія, екзогенне ожиріння.
З факторів
навколишнього середовища звертається увага на психологічні та соціальні фактори,
малу фізичну активність, дієтичні порушення, особливо надмірне
споживання солі.
Адаптаційні
процеси, що виникають у відповідь на підвищення артеріального тиску, зумовлюють появу
структурних змін в судинній стінці, міокарді, змін у
нейрогуморальної регуляції функцій серцево-судинної системи. Зокрема,
структурні зміни проявляються потовщенням стінки артерій, збільшенням маси
міокарда, вазоконстрикція. Останнє викликає підвищення загального судинного
периферичного опору і супроводжується зменшенням обсягу циркулюючої
крові, що призводить до підвищення активності реніну плазми крові. Підвищена активність
реніну стимулює продукцію ангіотензину, альдостерону.
Артеріальна
гіпертензія як симптом іншого захворювання або стану може бути
обумовлена:
паренхіматозними
захворюваннями нирок (3-4%);
реноваскулярній
ураженнями (0,5-1%);
ендокринними
захворюваннями (0,1-0,3%);
ураженнями
центральної та периферичної нервової системи;
вродженої
патологією (коарктація аорти, контрольований глюкокортикоїдами
гіперальдостеронізм);
прийомом ряду
лікарських препаратів або речовин (кортикостероїди, циклоспорин, ерготамін,
перораль-ні контрацептиви, симпатоміметики. деякі наркотики, алкоголь).
Гостре підвищення артеріального тиску спостерігається у хворих після операції на серці
(аортокоронарне шунтування, імплантація аортальних клапанів, пересадка
серця).
Наявність
підвищеного артеріального тиску асоціюється зі збільшенням ризику виникнення мозкового
інсульту, ішемічної хвороби серця, серцевої та ниркової недостатності.
Найбільш тісний кореляційний зв'язок виявляється між показниками АТ і
частотою розвитку інсультів, що демонструється значним зростанням
захворюваності пропорційно збільшенню рівня артеріального тиску. Зокрема, десятирічне
спостереження показало, що серед обстежених у віці 40-49 років і 50 - 59 років
з діастолічним артеріального тиску 85-94 мм рт. ст. частота інсультів склала 58-133 випадку
на 10 000 населення, у хворих з м'якою АГ - 124-259 випадків, а при
діастолічного АТ вище 104 мм рт. ст. захворюваність збільшувалася в 7 разів
(406-765 на 10 000).
Для розвитку
ІХС у хворих на артеріальну гіпертензію велике значення мають інші фактори ризику. Наприклад,
паління і високий рівень холестерину в крові призводять до збільшення смертності
від ІХС у 10-15 разів. Так само різко погіршується прогноз життя хворих з АГ при
наявності ознак ураження органів-мішеней (серце, мозок, нирки, артерії
сітківки, периферичні артерії), частота виявлення яких, за даними
Фремінгемского дослідження, досить велика (табл. 1).
Таблиця 1
Органні
поразки і фактори ризику ІХС у хворих на артеріальну гіпертензію
Фактори ризику і захворювання
Частота виявлення (%)
Куріння
35
Загальний холестерин 5,17-6,21 ммоль/л більше
6,21 ммоль/л
40-85
а-Холестерин (<0,9 ммоль/л)
25
Ожиріння
40
Цукровий діабет
15
гіперінсулінемія
50
Гіпертрофія міокарда
30
Малорухливий спосіб життя
50
Гіперурикемія, протеїнурія
25-40
ІХС
20
Наявність ІХС як
органного поразки у хворих на артеріальну гіпертензію розпізнається на підставі клінічних,
електрокардіографічних, ангіографічних проявів. Основним методом
виявлення гіпертрофії міокарда стає ехокардіографічні дослідження,
так як електрокардіографічних метод є малочутливою.
Про ураженні
мозку свідчить наявність динамічного порушення мозкового кровообігу
або перенесеного інсульту. Ознаками ураження периферичних артерій
є значне послаблення або відсутність пульсації, а також наявність їх
аневрізматіческого розширення. Поява білка в сечі, креатинін плазми крові
1, 5 мг% (133 мкмоль/л) або мікроальбумінурія вказують на ураження нирок.
Нормальні нирки не виділяють більше 200-300 мг білка протягом доби. При
нефросклероз у хворих на артеріальну гіпертензію екскреція білка не перевищує 400 мг. Різке
підвищення артеріального тиску, особливо при злоякісної АГ, супроводжується високою
протеинурией, яка зникає після зниження артеріального тиску. Втрата більше 2-3 г білка в
день вказує на наявність у хворого нефротичний синдром.
У хворих з
гіпокаліємією (менше 3, 5 мг-екв) величина що виділяється за 24 год калію більше 50
мг-екв при нормальному споживанні кухонної солі (добова екскреція натрію
більше 100 мг-екв) свідчить про наявність гіперальдостеронізму (первинного
або вторинного).
Крововиливу,
ексудати і звуження артерій сітківки свідчать про наявність II або III
стадії АГ.
Експерти ВООЗ і
Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії пропонують залежно від
артеріального тиску виділяти три форми АГ: м'яку, помірну і високу, а також
прикордонний рівень артеріального тиску (або прикордонна АГ) і ізольовану систолічний АГ
(табл. 2).
Таблиця 2
Класифікація
рівнів артеріального тиску (в мм рт. ст.) у дорослих
Категорія
Систолическое АД (мм рт. ст.)
діастолічного АТ (мм рт. ст.)
Нормальна АГ
<140
<90
Прикордонна АГ
140-160
90-94
М'яка АГ
161-180
95-104
Помірна АГ
181-210
105-114
Висока АГ
> 210
115 і більше
систолічна АГ
? 160
<90
Залежно
від наявності або вираженості пошкодження органів-мішеней ця ж група експертів
виділяє 3 стадії АГ. У хворих з I стадією ураження органів-мішеней НЕ
виявляється. Для діагностики II стадії потрібна наявність хоча б одного з
наступних ознак: 1) гіпертрофія міокарда лівого шлуночка; 2) звуження
артерій сітківки; 3) атеросклеротичне звуження великих артерій 4) білок в
сечі або помірне підвищення вмісту креатиніну в плазмі крові [1, 2-2 мг%
(106-177 мкмоль/л)]. Третя стадія характеризується наявністю наступних поразок
органів-мішеней: ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, гіпертензивна енцефалопатія
або ішемія мозку, підвищений вміст креатиніну в плазмі крові (більше 2
мг%), ниркова недостатність.
Дотримання
правил з вимірювання артеріального тиску дуже важливо для отримання достовірних показників,
тому рекомендується: 1) не курити чи не пити міцний чай, кава хоча б на
впродовж півгодини до вимірювання АТ; 2) протягом 1 год уникати фізичних
навантажень, а також не використовувати адреностимулятори (ефедрин і т. п.); 3) АД
вимірювати не менше двох разів. Якщо різниця в результатах перевищує 5 мм рт. ст.,
то вимірювання повторюють, поки результати двох останніх вимірювань практично не
будуть відрізнятися; 4) здійснювати вимірювання з точністю до 2 мм. Для цього
швидкість зниження тиску в манжеті становить 2-3 мм/с або 2 мм/один тон
Короткова; 5) центр манжетки повинен знаходитися над ліктьової артерією, нижній
край - на 2-3 см вище ліктьової ямки; 6) манжетка повинна щільно прилягати до руки
і накачувати її потрібно до зникнення пульсу на променевій артерії.
Контроль
підвищеного артеріального тиску забезпечується за допомогою нефармакологічних заходів та
лікарських засобів. Метою контролю варто вважати зниження ПЕКЛО до 140/90 мм
рт. ст. і можливо менш, особливо у хворих без ішемії міокарда і мозку.
Однак питання про те, до якого рівня слід знижувати ПЕКЛО, залишається поки що
невирішеним.
нефармакологічні
заходи включають:
нормалізацію
надлишкової маси тіла;
обмеження
вживання алкоголю;
регулярні
фізичні вправи;
обмеження
вживання солі;
відмова від
куріння;
зменшення
психічної напруги.
Для зменшення
надлишкової маси тіла рекомендується низькокалорійна дієта (1200 ккал на день) з
низьким вмістом тваринних жирів і холестерину. Рекомендується виключити або
різко обмежити споживання сирів, бананів. Зниження маси тіла на 5 кг
зумовлює зменшення систолічного артеріального тиску на 5 мм рт. ст. і дозволяє
зменшити дозу гіпотензивних препаратів, якщо хворий їх отримував для контролю
АД. Алкогольні напої дозволяється вживати в дуже обмеженій кількості
(не більше 30 г у розрахунку на спирт), при цьому бажано виключити пиво, червоне
вино.
Споживання
солі слід зменшити приблизно до 5 г на добу, що передбачає повну відмову
від продуктів, багатих сіллю (солоні риба, капуста та огірки, консервовані
продукти, сосиски і т. п.). Вся їжа повинна бути малосолона. Підвищення
фізичної активності не тільки сприяє зниженню маси тіла, а й покращує
загальне самопочуття. Показані динамічні навантаження (ходьба, їзда на велосипеді,
катання на лижах). Не рекомендуються фізичні вправи, пов'язані з
напруженням і затримкою дихання.
Куріння
супроводжується активацією симпатоадреналовой системи і підвищенням артеріального тиску. Крім
того, воно є незалежним фактором ризику ІХС. Тому хворого слід
переконувати про користь для здоров'я відмови від куріння, вдаючись при необхідності до
додатковим допоміжних засобів (антинікотиновий пластирі, жувальні
гумки).
Навчання
хворих методам релаксації, зняття стресу, а в деяких випадках використання
седативних, психотропних засобів є також важливим допоміжним методом
контролю підвищеного артеріального тиску.
У осіб з
прикордонним рівнем артеріального тиску рекомендується обмежитися нефармакологічними
заходами, періодично контролюючи артеріальний тиск. У хворих з лабільною формою АГ і
що не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень також доцільно на
Протягом тривалого часу (до 6 міс) прагнути до забезпечення контролю
гіпертензії без гіпотензивних препаратів (нормалізація маси тіла, обмеження
споживання солі і т. п.). Групу підвищеного ризику становлять хворі з
сімейної обтяжень (ранній розвиток інсульту, інфаркту міокарда, випадки
раптової смерті у найближчих родичів); хворі, що мають інші фактори
ризику ІХС (два і більше); хворі з ураженням органів-мішеней.
Лікарська
терапія, поряд з нефармакологічними заходами, починається
невідкладно у хворих з підвищеним ризиком ускладнень, незалежно від рівня
АД, і у хворих зі стабільно підвищеним або високим артеріальним тиском.
Лікарські
кошти, які використовуються сьогодні в якості гіпотензивних, поділяють на
наступні групи: 1) симпатолітики (клофелін і йому подібні, метилдопа,
препарати раувольфии); 2) діуретики; 3) блокатори?-адренорецепторів; 4)
вазодилататори (антагоністи кальцію, блокатор a1-адренорецепторів); 5)
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл та інші).
Препарати
перших трьох груп були основними в лікуванні хворих до кінця 80-х років. Тому
що проводилися в дослідженнях була оцінена ефективність та вплив їх на
виживаність хворих на артеріальну гіпертензію.
Серед осіб з
високим артеріальним тиском ще в 70-х роках були отримані однозначні дані про значну
зниження частоти інсультів у результаті гіпотензивної терапії. У наступні
роки в дослідження включали тільки хворих з м'якою і помірною формами АГ для
визначення користі і безпеки зниження артеріального тиску. На підставі метааналізів
результатів 14 досліджень (37 тис. хворих) було встановлено, що
гіпотензивна терапія зумовлює значне зниження частоти інсультів (на
42%) і разом з тим викликає досить помірне зменшення смертності від ішемічної хвороби серця (на
14%). Настільки маловираженим вплив проводилося лікування на розвиток ІХС
пов'язують з виникаючими порушеннями метаболізму ліпопротеїдів, вуглеводів,
пуринів в результаті тривалого прийому тіазидового діуретиків, блокаторів
?-адренорецепторів, в т. ч. у поєднанні з центральними a1-агоністами
(метилдопа, клофелін, резерпін). Найменша позитивний вплив, у порівнянні
с?-адреноблокаторами, на смертність від ІХС, як видно, надають діуретики.
Про це свідчать результати, отримані в Скандинавському дослідженні
(Марна). Лікування протягом в середньому 4, 2 роки?-Адреноблокатором
(метапрололом) поєднувалося з достовірно меншим показником смертності по
порівняно з лікуванням діуретиком, особливо серед некурящих (відповідно 1, 3
і 3, 7: 1000 протягом 1 року) [24].
В американському
дослідженні по багатофакторної профілактики (MRFIT), який включав 12 866 чоловіків у
віці 35-37 років, які мали підвищений вміст холестерину в плазмі крові,
артеріальну гіпертензію, або курили, або мали декілька перерахованих
факторів ризику, для контролю підвищеного артеріального тиску переважно призначалися
діуретики (гипотиазид, Хлорталідон), в т. ч. у комбінації з резерпіном,
метилдопа, апрессіном. У групі порівняння використовувалися також діуретики, але в
менших дозах, і в 2 рази частіше до терапії додавали калійзберігаючі препарати.
Віддалені результати лікування (в середньому протягом 7 років) показали, що в
основній групі серед хворих, що мали початково зміни на ЕКГ (високі зубці
В, зміни кінцевої частини (ЗР5, зубці Про або 08 патологічного типу і т. п.),
летальні результати, в основному, що наступали раптово, реєструвалися майже в 2
рази частіше, ніж у групі порівняння. Гіпокаліємія також частіше реєструвалася в
першої групи хворих. Тому висловлюється припущення про можливий зв'язок
між гіпокаліємією і збільшенням ризику раптової смерті.
Отримані
дані не вважаються достовірними, але ігнорувати їх, на нашу думку,
недоцільно.
виявити відмінності
у впливі на частоту виникнення інсультів та ІХС, ймовірно, пов'язані не
тільки з менш значущим прямим впливом АГ на виникнення порушень
коронарного кровообігу. Можна також припускати, що для більш
значного зниження ризику розвитку ІХС потрібно також і більше зниження
АД, ніж це було досягнуто в проведених дослідженнях (в середньому
діастолічний тиск знизився на 6 мм рт. ст.). У зв'язку з тим, що в раніше
виконаних дослідженнях не ставилося завдання щодо визначення наявності такої
залежності, сьогодні ми не маємо коректної відповіді на це припущення.
Тому наявні дані ретроспективного аналізу носять лише орієнтовний
характер. При такій оцінці результатів дослідження роблять висновок, що ризик
ІХС збільшується в групі хворих, у яких гіпотензивна терапія
призводить до зниження дістоліческого артеріального тиску до рівня нижче 85 мм рт. ст. Інші
вважають, що рівень діастолічного АТ в межах 86-90 мм рт. ст.
супроводжується найменшими показниками летальності [19]. Показано, що рівень
діастолічного АТ, що становить 84 мм рт. ст., забезпечує найбільш низький
ризик летального результату, який збільшується, якщо АД знаходиться вище або нижче
цього «кордону». Тому вони вважають, що метою гіпотензивної терапії повинно
бути підтримка рівня діастолічного АТ в межах 80-90 мм рт. ст.
Зменшення
кровотоку в життєво важливих органах при більш низьких цифрах артеріального тиску, можливо, буде
поєднуватися з погіршенням результатів лікування, в першу чергу, в групі
хворих, що мають порушення кровопостачання органів. Тому в кожного хворого з
АГ дуже важливо визначати наявність прямих або непрямих ознак ці?? порушень
і важливо, щоб проведена терапія їх не посилювала.
Збереження
підвищеного рівня артеріального тиску після інфаркту міокарда збільшує ризик летального
результату на 50% [9, 11]. І навіть артеріальна гіпертензія в анамнезі асоціюється
зі значно меншою виживання таких хворих. За нашими даними, у
абсолютної більшості таких хворих контроль артеріального тиску можна забезпечити протягом
тривалого часу, використовуючи блокатори?-адренорецепторів або антагоністи
кальцію. Препарати саме цих двох груп слід віддати перевагу іншим, так як
вони покращують виживання хворих на ІХС [1]. Однак не всі препарати з цих
груп однаково ефективні. У тривалих спостереженнях хворих, які перенесли
інфаркт міокарда, не отримано доказів позитивної дії
Р?-Адреноблокаторів, що володіють симпатоміметичної активністю. У ряді
досліджень не зареєстровано поліпшення результатів при лікуванні ніфедипіном [8,
20]. Позитивний вплив інгібіторів АПФ на виживаність хворих з
збільшеним серцем після інфаркту міокарда та хворих з застійної серцевої
недостатністю є непрямим обгрунтуванням доцільності їх
використання для контролю АГ у хворих на ІХС і хворих, які не мають серцевої
недостатності.
Погіршення
показників виживання у хворих з АГ асоціюється також з наявністю
гіпертрофії міокарда, яка, за даними Фремінгемского дослідження, може
бути встановлена за допомогою електрокардіографічного дослідження у 7-8%
хворих, а за допомогою ЕхоКГ - у 30%. Показники летальності, частоти
виникнення інфаркту міокарда особливо великі при наявності змін з
боку сегмента 8Т і зубця Т. Негативний вплив гіпертрофії міокарда на
виживаність пов'язують зі зменшенням коронарного резерву, порушеннями функції
ендотелію, виникненням аритмій і розвитком діастолічної дисфункції лівого
шлуночка. Поки що немає прямих доказів поліпшення прогнозу життя в залежності
від ступеня зменшення гіпертрофії лівого шлуночка серця. Але очевидно
позитивне значення її регресу на клінічні прояви хвороби (порушення
ритму серця, коронарний резерв). Усунення гіпертрофії, тобто
підвищеного артеріального тиску, здавалося б, має приводити завжди до її зворотного розвитку. У
Насправді ж різні препарати неоднаково ефективні. Незважаючи на
наявні суперечливі дані про вплив різних препаратів, узагальнений
аналіз опублікованих результатів 104 плацебоконтроліруемих досліджень
засвідчив, що найбільший регрес гіпертрофії міокарда досягається на тлі
комбінованої терапії, а далі йдуть інгібітори АПФ, верапаміл, дилтіазем і
блокатори Р-адренорецепторів. Вплив а-адреноблокаторів, діуретиків і
антагоністів кальцію з Дигідропіридиновий групи найменше. Збільшують
ступінь гіпертрофії прямі м'язові вазодилататори (апрессін, міноксидил).
Центральні симпатоміметики (метилдопа і можливо інші) також викликають
регрес гіпертрофії. Але одночасно є дані, що під їх впливом
можливо збільшення вмісту колагену в міокарді. Остання перш за все
негативно впливає на ді-астоліческую функцію лівого шлуночка [5].
Порушення
діастолічної функції розглядається як одна з найбільш ранніх поразок
серця при артеріальній гіпертензії, виражений ступінь якого проявляється
наявністю застою крові в малому колі кровообігу або навіть набряком легенів.
Зміна діастолічної функції пов'язують із збільшенням вмісту в міокарді
фіброзної тканини, колагену та порушенням транспорту іонів кальцію, що викликає
уповільнення релаксації і погіршення розтяжності міокарда лівого шлуночка.
Наявні дані про вплив гіпотензивних препаратів на діастолічну функцію
також суперечливі [2].
Найбільш
однозначні дані отримані про позитивний вплив верапамілу. Вплив
?-блокаторів та інгібіторів АПФ менш однозначно [12]. Порівняльна
оцінка впливу верапамілу і каптоприлу на гіпертрофію міокарда і діастолічну
функцію після 6 місяців лікування хворих ГБ II стадії без збільшення порожнини лівого
шлуночка, проведена нашими співробітниками (М. Н. Глотов, А. І. Пшеніцін), не
виявила паралелізму між регресом гіпертрофії і поліпшенням діастолічної
функції. Терапія верапамілом призвела до поліпшення обох показників. Каптоприл,
хоча і викликав навіть більший регрес гіпертрофії, але не привів до поліпшення
діастолічної функції. При цьому при лікуванні каптоприлом відзначено достовірне
зростання фракції викиду лівого шлуночка. Відсутність позитивних
змін діастолічної функції лівого шлуночка, ймовірно, пов'язано з малим
впливом капота на утворення колагену, відповідального за ригідність,
релаксацію шлуночка.
Артеріальна
гіпертензія викликає також зміни в артеріях нирок. У минулому (50-60-і роки)
ураження нирок зустрічалися дуже часто [15] і проявлялися розвитком
злоякісної гіпертензії (7% хворих), протеїнурії (42% хворих) і уремії
(18% хворих). До найбільш ранньому прояву порушення функції нирок у хворих
з АГ в даний час відносять мікроальбумінурію [З].
Збільшення
вмісту в крові сечової кислоти, що виявляється приблизно у 25% хворих,
пов'язують з ураженням судин нирок [16]. Загальноприйнятим фактом є те, що
гіпотензивна терапія захищає нирки від їх поразки. Проведені дослідження
показали, що захисний ефект найбільш виражений при лікуванні антагоністами
кальцію та інгібіторами АПФ в порівнянні з діуретиками і?-адреноблокаторами
[13]. Проте у хворих з протеинурией у зв'язку з АГ і цукровим діабетом або з
нирковою недостатністю дигідропіридинові група антагоністів кальцію менше
ефективна, ніж верапаміл або дилтіазем [б].
В
експериментальних дослідженнях було встановлено, що підвищення рівня артеріального тиску
супроводжується порушенням функції ендотелію судин. Відзначено, що характер
цих порушень не однаковий на різних моделях АГ і в різних ділянках
судинного русла. Найбільш часто страждає ендотелійзавісімая релаксація
судин мозку, нирок і аорти. Дисфункція ендотелію відіграє певну роль,
поряд з іншими факторами, у підвищенні судинного опору і в розвитку
серцево-судинних ускладнень. Виникнення останніх може бути обумовлено
порушенням утворення простацикліну та інших простаноїдів, під впливом
яких відбувається перетворення ангіотензину 1 в ангіотензин II,
інактивуються кініни, порушується утворення ендотелійзавісімого
релаксуючого фактора (МО групи). Останній, а також простациклін грають
важливу роль у попередженні агрегації тромбоцитів і освіти тромбіну,
індукованого тромбопластином [21].
В експерименті
було показано, що гіпотензивна терапія відновлює порушену функцію
ендотелію. У людини її відновлення є більш складним завданням і,
зокрема, через те, що значна частина судинної стінки може мати
атеросклеротичні зміни.
Антагоністи
кальцію чинять позитивний ефект на функцію тромбоцитів, гальмують
утворенню нових атеросклеротичних бляшок, володіють деякими
антіендотеліновим дією, збільшують піддатливість і еластичність артерій.
Інгібітори АПФ, зменшуючи утворення ангіотензину II, який стимулює
мітогенез, повинні зменшувати або попередити розвиток гіпертрофії гладкою
мускулатури артерій. Безпосередній ефект цієї групи препаратів проявляється
збільшенням діаметра артерій, у тому числі великих (глибокої артерії плеча,
сонної артерії), що пов'язано також із збільшенням податливості і розтяжності
судинної стінки [18, 23].
Артеріальна
гіпертензія супроводжується не тільки органними поразками, але і порушеннями
метаболізму ліпідів і вуглеводів.
За даними
Фремінгемского дослідження, холестерин вище 240 мг% (6, 21 ммоль/л)
реєструється у 40%, а вище 200 мг% (5, 17 ммоль/л) - у 85%, а-холестерин нижче
35 мг% (0, 9 ммоль/л) - у 25%, ожиріння - у 40-75%, цукровий діабет - у 15%, а
гіперінсулінемія - у 50% хворих на артеріальну гіпертензію. Наявність перерахованих основних порушень
метаболізму збільшує ризик розвитку ІХС у таких хворих протягом найближчих
10 років життя в 14 разів.
Роль
гіперінсулінемії поки неясна. Її виникнення пов'язують зі зменшенням
чутливості до інсуліну. Вона реєструється не тільки при ожирінні,
цукровому діабеті II типу, а й у хворих з АГ, які не мають надлишкової маси тіла
і цукрового діабету. Причинно-наслідкові відносини між АГ і
гиперинсулинемией вивчені недостатньо. Передбачається, що інсулін може підвищувати
Артеріального тиску в результаті збільшення реабсорбції натрію, активації симпатоадреналовой
системи, порушення трансмембранного транспорту іонів (зокрема, кальцію),
гіпертрофії резистивних судин. І навпаки, АГ може зменшувати чутливість
до інсуліну, завдяки порушення надходження глюкози в клітини скелетної
мускулатури через підвищення відповіді на вазоконстрикторного впливу, порушення
судиннорозширювальну реактивності та структурних змін судинної стінки. Загальним
для АГ і для зниження чутливості до інсуліну може бути активація
симпатоадреналовой системи.
Більш значуще
зменшення ризику виникнення ІХС у хворого з АГ, очевидно, може бути
досягнуто не тільки в результаті більш значного зниження артеріального тиску, але також в
результаті проведення заходів щодо контролю всіх інших факторів ризику. Крім
того, під час здійснення тривалого контролю АТ перевагу у виборі терапії
повинно бути віддано препаратів, які не роблять негативного впливу на
метаболічні порушення. У багатьох дослідженнях було продемонстровано, що
діуретики достовірно збільшують в плазмі крові вміст загального холестерину,
холестерину в ліпопротеїдів низької щільності і тригліцеридів, а блокатори
?-адренорецепторів не тільки підвищують вміст ліпідів атерогенних класів,
але і знижують вміст антиатерогенні ліпопротеїдів. Скасування їх супроводжується
значущим зменшенням викликаних порушень метаболізму ліпідів [10].
Діуретики і
?-адреноблокатори також сприяють зниження чутливості до інсуліну та
підвищують його вміст у крові. Тривала гіперінсулінемія провокує
гіпертрофію м'язових клітин судинної стінки і сприяє, ймовірно,
атерогенезу [22].
Блокатори
?-адренорецепторів негативно впливають на фізичну активність. Крім того,
ці препарати та діуретики привертають до імпотенції.
Антагоністи
кальцію та інгібітори АПФ не впливають на основні фактори ризику.
Інгібітори АПФ навіть в помірній мірою можуть підвищити чутливість до
інсуліну і тому опосередковано можуть впливати на
перебіг цукрового діабету II типу. Є повідомлення, що препарати з даних
груп гальмують розвиток ураження нирок і ниркової недостатності у хворих з
АГ, які страждають на цукровий діабет [17].
Таким чином,
при виборі препаратів для тривалої терапії хворих на артеріальну гіпертензію в даний час
важливо враховувати не тільки їх гіпотензивну активність, але також їх потенційно
позитивний вплив на інші фактори ризику розвитку ІХС або виникнення
ускладнень у вже страждають на ІХС (табл. 3).
Наведені в
таблиці показання для вибору препарату дозволяють забезпечити індивідуальний
підхід до вибору терапії хворих на артеріальну гіпертензію. Однак у багатьох хворих монотерапія НЕ
надає достатньої гіпотензивної дії. Так, наприклад, каптоприл в дозі
до 100 мг на добу лише у 25% хворих зі стабільно підвищеним артеріальним тиском знижує його
рівень в бажаних межах (діастолічний АТ нижче 90 мм рт. ст). Монотерапія
симпатолітики (клофелін, допегит, препарати раувольфии) взагалі
недоцільна через малу ефективності, провокації кризового перебігу
захворювання, великої кількості побічних реакцій, зниження якості життя. Тому
рекомендується використовувати їх при необхідності посилення гіпотензивної ефекту
інших препаратів на 3-4-го ступеня комбінованої терапії. Для збільшення
ефективності інгібіторів АПФ найчастіше вдаються до призначення діуретиків. У
цілому комбінована терапія припускає використання препаратів,
що належать до різних груп за механізмом їх антигіпертензивної дії.
Таблиця 3
Фактори,
визначають індивідуальний вибір гіпотензивної терапії
Фактори
Перший вибір
Можливий вибір або
необхідна обережність
Небажано
1. Синусовая тахікардія,
гіперкінетичний синдром, порушення ритму серця
? -Адреноблокатори, верапаміл
дилтіазем, а-адреноблокатори, симпатолітики,
інгібітори АПФ
Діуретики
2. Брадикардія, АВ-блокада, слабкість
синусового вузла
Інгібітори АПФ, дигідропіридинові
група антагоністів
Діуретікі1)
? -Адреноблокатори, верапаміл,
дилтіазем, симпатолітики
3. Ішемія мозку: - ішемічний інсульт
- субарохноідальное крововилив
дилтіазем, верапаміл Німодипін
Натрію нитропруссид, діазоксід, арфонад
Інгібітори АПФ2), інші вазодилататори,
діуретики, дигідропіридинові група антагоністів Са
? -Адреноблокатори, симпатолітики
4. ІХС: - хронічні форми
- гострі форми
? -Адреноблокатори (селектівние.
неселективні), антагоністи кальцію
? -Адреіоблокатори, інфузія нітратів,
натрію нитропруссида
Інгібітори АПФ, а-адреноблокатори
симпатолітики, судинорозширювальні,
діуретики,? -адреноблокатори з власним симпатоміметик,
5. Застійна серцева недостатність
(систолічна форма)
- набряк легенів
Інгібітори АПФ, діуретики
фуросемід, натрію нитропруссид, нітрати
Дигідропіридиновий антагоністи
кальція3), а-адреноблокатори
? -Адреноблокатори4), верапаміл,
дилтіазем
6. Застійна серцева недостатність
(диастолическая форма)
- набряк легенів
Малі дози діуретиків; верапаміл,
дилтіазем
Фуросемід, гангліоблокатори
? -Адреноблокатори
Інші вазодилататори, інгібітори АПФ
7. Діабет цукровий
Інгібітори АПФ, верапаміл, дилтіазем
а,-Адреноблокатори, Дигідропіридиновий
антагоністи кальцію
?-Адреноблокатори, діуретики
8. Кульгавість, хвороба Рейно
Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ
а-Адреноблокатори, діуретики
? -Адреноблокатори
9. Стеноз ниркових артерій (двосторонній
або різко виражений односторонній)
? -Адреноблокатори, верапаміл, дилтіазем
Інші вазодилататори, діуретики
Інгібітори АПФ
10. Ниркова недостатність
- креатинін <2, 5 мг% (221 ммоль/л)
- креатинін> 2, 5 мг% (221 ммоль/л)
дилтіазем, верапаміл, фуросемід
Фуросемід, верапаміл, дилтіазем
Інгібітори АПФ, а-адреноблокатори
а,-Адреноблокатори, інші
вазодилататори
тіазидового діуретики, антагоністи
альдостерону,? -адреноблокатори, розчинні в ліпідах (пропранолол,
метопролол, сектраль) Ті ж препарати, а також інгібітори АПФ,
калійзберігаючі препарати
11. Гострий гломерулонефрит
Фуросемід, діазоксід, гемодіаліз
12. Порушення сечовипускання при аденомі
передміхурової залози
а1,-адреноблокатор
? -Адреноблокатори, верапаміл,
інгібітори АПФ
Діуретики, особливо петльові, ніфедипін
13. Бронхіальна астма
Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ
Інші вазодилататори, діуретики
? -Адреноблокатори
Антагоністи кальцію
Діуретики
Нерозчинні в ліпідах?
-адреноблокатори5), метилдопа
15. Дісліпопротеідемія:
-зниження вмісту ЛПВЩ,
гіпертригліцеридемія
- високий вміст ЛПНЩ
Антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, а1
-адреноблокатори
? -Адреноблокатори, діуретики? -Адреноблокатори
Діуретики
16. Псоріаз
? -Адреноблокатори, інгібітори АПФ можуть
викликати загострення
17. Вагітність
- прееклампсия - еклампсія
метилдопа
метилдопа, апрессін, ніфедипін
Магнію-сульфат,ніфедипін
Антагоністи кальція8),? -адреноблокатори7)
Інгібітори АПФ, діуретики (в ранній
стадії вагітності)
Діуретики, інгібітори АПФ
18. Злоякісна АГ
Фуросемід,?-адреноблокатори або
симпатолітики, дигідропіридинові антагоністи кальцію
Інгібітори АПФ, миноксидил, інші
антагоністи кальцію
19. Гіпертонічний криз (великий викид
катехоламінів):
- феохромоцитома
- синдром відміни клофеліну
- прийом їжі, багатої тираміну (сир,
банани), інгібітори МАО
лабетолол, фентоламін (тропафен) з
?-адреноблокатором
Кпофелін
іміпрамін, фізіпрамін
20. Гіпертонічний криз:
- без енцефалопатії
- з енцефалопатією
Ніфедипін, ніфедипін з кпофеліном
Діазоксід, натрію нитропруссид,
ніфедипін, інгібітор АПФ, празозін9)
Примітки: 1) Контроль гіпокаліємії, особливо у хворих на ІХС;
2) небезпека
надмірного зниження артеріального тиску, особливо від першої дози, крайня обережність при
наявності стенозу сонних артерій;
3) користь
Дигідропіридиновий групи не встановлена. Існує можливість погіршення
скоротливості міокарда. Але у хворих з ішемією міокарда при навантаженні
длітельнодействующіе препарати зменшують ступінь депресії сегмента ST;
4) метопролол
при дуже поступове підвищення дози, починаючи з 5 мг, у поєднанні з
глікозидами, інгібіторами АПФ та діуретиками покращує стан хворих з дилатаційною
та ішемічної формами «кардіопатії» (дослідження з метопрололом - МДС);
5) атенолол,
надолол, целіпролол через небезпеку швидкого розвитку симптомів передозування;
6) можливо
зниження родової активності;
7) можливо
виникнення гіпотрофії плода;
8) мала
ефективність у хворих, що споживають солону їжу, обережність у застосуванні
з-за можливо вихідного порушення функції нирок;
9) знижувати
діастолічний АТ нижче 120 мм рт. ст., але уникати надмірного зниження
(зберігати вище 100 мм рт. ст.).
Препарати однієї
групи зазвичай не використовують в комбінації через небезпеку появи побічних
реакцій або надмірного зниження артеріального тиску (наприклад, у разі використання двох
вазодилататорів). Якщо ж доводиться вдаватися до призначення двох вазодилататорів
у хворих з дуже високими цифрами АТ, то це передбачає забезпечення
ретельного медичного контролю, включаючи вимірювання артеріального тиску в ортостазе, на етапі
підбору доз в умовах перебування хворого в стаціонарі.
Крім того, не
рекомендується комбінувати такі препарати з різних груп: 1) блокатори
?-адренорецепторів з агоністами а-адренорецепторів (клофелін, резерпін); 2)
дигідропіридинові групи антагоністів кальцію з діуретиками (із-за малої
ефективності); 3) блокатори а-адренорецепторів з агоністами
а-адренорецепторів.
Використовувати
комбінації зменшених доз блокаторів?-адренорецептори
