Актуальносгь теми. Дифтерія є актуальною проблемою інфекційної патології (Шувалова Е.П.. Антонова ТБ. 1994; Ляшенко Юі та ін. 1995. Беляева Н.В "1997; Іванова В В, і ін . 1997). Удосконалення оцінки тяжкості та прогнозування перебігу даного захворювання привертає увагу кардіологів, невропатологів. нефрологів. імунологів (Никифоров У Ф. та ін. 1992; Іванова В.В та ін. 1994; Венгеров Ю Я., 1995; Рахманова А.Г та ін, 1996. Родіонова І.В. 1998. Скрипченко Н.В , 1998; Pullen AH. 1992, 1994, Bethell D В, et all .. 1995)

Найбільш частим специфічним ускладненням дифтерії є міокардит, тяжкість і прогноз перебігу якого залежать як від форми захворювання, так і від наявності супутніх хронічних захворювань серцево-судинної системи (Астаф'єва Н.В. 1989. Єрьоміна О.Ф. та ін. 1996; Рахманова А.Г та ін 1996). Ознаками тяжкості дифтерійного міокардиту (ДМ) є вираженість і тривалість його клінічних проявів і електрокардіографічних (ЕКГ) змін (Венгеров Ю.Я. та ін. 1995, Лукушкіна Е Ф та ін, 1995; Гордеец А.В. и др., 1996). Для оцінки тяжкості ДМ додатково використовуються ехокардіографічні динамічне спостереження. ЕКГ-моніторування. біохімічні та імунологічні дослідження. Проте відсутні відомості про порушення електролітного обміну у хворих на дифтерію та значення цих показників при ДМ.

Вплив змін ендокринної регуляції на перебіг багатьох інфекційних захворювань та ішемічної хвороби серця (зокрема. Гострого інфаркту міокарда) добре вивчені (Яковлєв Г.М. та ін, 1988; Куїм А.Д, та ін 1991; Бобков А.І. та ін, 1994). Однак при дифтерійній інфекції такі дослідження для оцінки тяжкості перебігу захворювання нечисленні (Зрячкін НИ. И др., 1997), Вони не проводилися і з метою використання цих показників як прогностичних критеріїв щодо розвитку ДМ.

Вищевикладене стало підставою для проведення даного дослідження

Мета дослідження. Оцінити стан серцево-судинної системи з клінічних і електрокардіографічних даними. визначити характер змін електролітів, кортизолу та інсуліну плазми крові у хворих на дифтерію і на цій підставі розробити додаткові критерії оцінки тяжкості захворювання та прогнозу розвитку його ускладнення - дифтерійного міокардиту.

Завдання дослідження:

1 Вивчити за клінічними параметрами стан серцево-судинної системи у хворих з різним перебігом дифтерії

2 Дослідити динаміку електрокардіографічних змін при неускладненому і ускладненому перебігу захворювання та оцінити їх діагностичне значення

3 Дослідити динаміку електролітів (калію, натрію, кальцію). кортизолу та інсуліну плазми крові при ускладненому і неускладненому перебігу дифтерії та оцінити їх діагностичне і прогностичне значення

Основні положення, які виносяться на захист.

У роботі обгрунтовується положення про те. що зміни з боку серцево-судинної системи реєструються клінічно і електрокардіографічних у всіх випадках важкого та ускладненого міокардитом перебігу захворювання

Обговорюється положення про те, що на вираженість клінічних і електрокардіографічних проявів дифтерійного міокардиту впливають порушення електролітного обміну, більш значно виражені при комбінованих формах захворювання

Було висунуто положення про закономірний зміні співвідношення глюкокортикостероїдів і інсуліну в крові у хворих на дифтерію при різних формах захворювання як при ускладненому, так і неускладненому його протягом

Було висунуто положення про можливість прогнозування розвитку ДМ на підставі визначення рівнів кортизолу та інсуліну плазми крові (показників адаптаційної реакції організму) Інформативним в цьому відношенні є визначення при вступі в стаціонар нормалізованого коефіцієнта співвідношення кортизолу і інсуліну.

Наукова новизна роботи.

При неускладненому і ускладненому міокардитом перебігу дифтерії виявлені розходження з боку серцево-судинної системи в частоті реєстрації в першу декаду клінічних ознак (тахікардіі. змін АТ, спотворення тонів серця, систолічного шуму. Неритмічності пульсу, розширення меж серця) і ЕКГ-змін У ці терміни захворювання визначена інформативність і прогностичне значення відносно ДМ різних електрокардіографічних показників, таких як зниження амплітуди і інверсія зубця Т в грудних відведеннях, подовження інтервалу QT. депресія сегмента ST. Зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження синусової тахікардії, наростання порушень провідності

Отримані нові дані про те. що протягом усього захворювання при комбінованих формах дифтерії гіпоелектролітемія більш виражена, ніж при нетоксичний і токсичних формах При ускладненому міокардитом перебігу захворювання частіше. ніж при неускладненому в першу декаду захворювання відзначається гіпонатріємія, а на 11 - 24 дні хвороби - гіпокальціємія.

Вперше виявлено закономірне зміна співвідношення кортизолу і інсуліну в крові при надходженні у хворих на дифтерію як при неускладненому, так і при ускладненому перебігу. При неускладненому плині захворювання До гормони підвищувався в 3,65 рази, а при розвитку надалі ДМ він підвищувався в 6,33 рази.

Практична цінність роботи.

Встановлені при дифтерії закономірності клінічних змін з боку серцево-судинної системи, електрокардіографічних даних і коливань рівнів електролітів плазми крові, що відповідають тяжкості перебігу, періоду захворювання і наявності раннього міокардиту, визначають їх діагностичне і прогностичне значення У першу декаду захворювання для діагностики ДМ найбільш інформативними є клінічні , електрокардіографічні дані та показники електролітного обміну З клінічних показників найбільше значення мають зниження артеріального тиску. відносна тахікардія або брадикардія. порушення ритму. кардіалгії. розширення меж серця З електрокардіографічних даних - зниження амплітуди зубця Т в грудних відведеннях і його інверсія, Видовження інтервалу QT депресія сегмента ST. зниження амплітуди комплексу QRS у грудних відведеннях, збереження сит совою тахікардії, наростання порушень провідності З показників електролітного обміну слід зазначити гіпонатріємію, а при поточному міокардиті - гіпокальціємію

Істотні зміни співвідношення рівнів кортизолу і інетліна крові відображають разнонзправленную метаболічно; то перебудову в організмі у хворих з ускладненим міокардитом і неускладненому плині дифтерії, що обгрунтовує використання показника співвідношення гормонів для прогнозування раннього дифтерійного міокардиту

Алробація

Основні положення роботи були докладені на засіданні Санкт-Петербурзького відділення Всеросійського наукового товариства інфекціоністів (1996).

По темі дисертації опубліковані 4 роботи

Шляхи реалізації роботи.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи міської інфекційної лікарні № 30 ім. С. П Боткіна та поліклініки № 31 (м. Санкт-Петербург), а також дистанційного консультативно-діагностичного центру НДІ кардіології.

Обсяг і структура дисертації.

 Дисертація складається з вступу, 4 глав, заключення, висновків і практичних рекомендацій Робота викладена на 158 сторінках машинопису, з них 133 сторінки основного тексту, містить 34 таблиці та 10 малюнків, забезпечена покажчиком літератури, що включає 170 вітчизняних і 60 іноземних джерел.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Під спостереженням знаходився 141 хворий на дифтерію, у тому числі 58 чоловіків і 83 жінки Вік обстежених хворих коливався від 16 до 70 років (середній вік 43 ± 8.2 року). 70.2% обстежених (99 осіб) склали особи 40 - 59 років.

З числа обстежених у 91 діагностована дифтерія глотки, в тому числі у 37 (26,2%) - нетоксичний форми захворювання (дифтерія НТ): у 11 хворих локалізована форма, у 26 - поширена: у 54 (38,3%) - токсичні форми (дифтерія Т), у 20 хворих субтоксіческая, у 18 - токсична 1 ступеня, у 14 - токсична П ступеня, у 2-токсична Ш ступеня. У 50 хворих (35,5%) діагностовано комбіновані форми дифтерії (дифтерія К): у 7 - горла і носа. у 32 - глотки і гортані, у 2 - глотки і рани, у 9 - трьох локалізацій (глотки і гортані, рани, губи або носа). Для встановлення форми захворювання була використана класифікація захворювання, дана в методичних вказівках та рекомендаціях МОЗ і МП РФ (1995). Діагноз дифтерії підтверджений бактеріологічно у 85.1% хворих. У 11.3% (16) пацієнтів захворювання закінчилося летально і у всіх померлих діагноз був підтверджений і морфологічно. 64.5% хворих на дифтерію не були щеплені

Клінічне спостереження пацієнтів проводили щоденно з оцінкою гемодинамічних показників. Лабораторні та біохімічні показники оцінювали в динаміці захворювання 'в першу декаду захворювання, на 11-24-й дні хвороби, а також на 25-й і пізніше дні хвороби Поряд із загальноприйнятими лабораторними дослідженнями проводилося електрокардіографічної обстеження 82 хворих з кратністю від 3 до 17 разів з обробкою результатів в НДІ кардіології під керівництвом ст наукового співробітника Т.Г Переверзєвої. Також у 94 хворих визначали рівні К +, Na +, Са + + плазми крові потенціометричним (іоноселектівним) методом на апараті фірми Cobas-Mira (Австрія) Рівні гормонів в крові у 64 пацієнтів визначали методом радіоімунного аналізу за допомогою стандартних комерційних наборів вітчизняного виробництва фірми " ХОПІБОХ "(Мінськ) для визначення кортизолу і інсуліну. Отримані дані порівнювали з результатами обстеження 20 здорових донорів і піддавали варіаційно-статистичній обробці у відповідності із загальноприйнятими методами.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Зміни з боку серцево-судинної системи (ССС) виявлені у більшості обстежених пацієнтів з дифтерію. Ці зміни реєструвалися частіше, ніж у хворих діагносціровался ДМ З перших днів хвороби зміни ССС при дифтерії До спостерігалися у 95,7% обстежених, при дифтерії Т у 88,5% і при дифтерії НТ у 81,3% і були пов'язані з синдромом загальної інтоксикації. Зміни з боку серцево-судинної надалі частіше були ознаками раннього ДМ. З другої декади захворювання ці зміни виявлені при дифтерії К у 81,3% пацієнтів, при дифтерії Т у 66%, а при дифтерії НТ у 37,8% хворих. З 25 дня хвороби і пізніше реєстрація змін з боку ССС була наслідком переважно пізнього ДМ або ізольованих порушень ритму і провідності на тлі дифтерійній поліневропатії У обстежених хворих самим частим ускладненням є ранній дифтерійний міокардит (ДМ) (у тому числі в поєднанні з ранньою дифтерійній поліневропатії) , діагностований у 44% всіх обстежених хворих і с? свідчать про наростаючі клінічних проявах ДМ саме в ці терміни захворювання

У більш пізні терміни (на 25-й день хвороби і пізніше) зміни показників гемодинаміки у осіб з неускладненому плині захворювання спостерігалися тільки в осіб з несприятливим преморбідні фоном У цей період також вь1явлени достовірні відмінності в частоті проявів гемодинамічних порушень у хворих з ДМ і в осіб з неускладненому плині захворювання зниження АТ зареєстровано у 45.8% і 5,0% відповідно (Р <0,001), зміни ЧСС - у 45,9% і 20,0% (Р <0,05) (причому більшою мірою - за рахунок тахікардії "у 31,1% і 5,0%, Р <0,05), глухість тонів серця - у 81.3% і 30,0% (Р <0.001), систолічний шум - у 27,1% і був відсутній в осіб з неускладненому плині дифтерії (Р <0.01) При більш важкому ДМ зберігалося розширення меж серця у 41,7% хворих, тривали або поновлювалися порушення ритму у 22,9%, кардіалгії у 16.7%. Були прояви НК по малому (у 14, 6%) і великим (у 25,0%) колі кровообігу

У всіх померлих захворювання ускладнилося дифтерійним міокардитом. Рано достовірним прогностичною ознакою по відношенню до летального результату при ДМ є наростаюче в першу декаду захворювання розширення меж серця (спостерігалося у б з 14 померлих і у 7 з усіх 58 осіб з ДМ, Р <0.05) На 11 - 24-й день хвороби у померлих пацієнтів частіше реєструвалося не тільки розширення меж серця (у всіх 15 обстежених в ці терміни померлих і у 39 з усіх 61 осіб з ДМ, Р <0,01) і прояви НК по великому колу кровообігу (у 7 з 15 померлих і у 14 з 61 з ДМ Р <0.05), але й складні порушення ритму серцевих скорочень міграція водія ритму по передсердям, атріовентрикулярна дисоціація, фібриляція і тріпотіння передсердь, пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія (у 9 з 15 померлих) Подібні зміни при міокардиті з успішним результатом реєструвалися достовірно рідше ( у 16 з 61 осіб з ДМ. РО.05). На 25-й і пізніше дні хвороби у померлих достовірно частіше відзначалося зниження артеріального тиску (у 10 з 11), тахікардія (у 8 ш 11). розширення меж серця (у всіх померлих) і прояви ПК з Чалому і великому колі кровообігу (у 9 з 11 хворих) Ці симптоми у хворих міокардитом в середньому по групі зустрічалися достовірно рідше у 22 (Р <0,01), 15 (Р < 0,05), 20 (Р <0,001) і 12 (Р0.001) з 48 хворих Основними причинами смерті у 87.5% були ускладнення дифтерійного міокардиту - ОССН у 5 померлих (в тому числі а поєднанні з ТГС і гострої ниркової недостатності) і ОССН в поєднанні з одн у 9 померлих (що до моменту смерті погіршувалося наявністю пневмоній у 12 пацієнтів)

Зміни електрокардіографічних показників спостерігалися з часу надходження до виписки (переказу) з інфекційного стаціонару в осіб з неускладненому плині дифтерії та іншими ускладненнями, але носили епізодичний характер А у хворих з ДМ зміни ЕКГ були постійними У осіб з ДМ та інших обстежених виявлено відмінності в частоті реєстрації змін комплексу QRS, зубця Т, сегмента ST. інтервалу QT (табл. 2) Зміни комплексу QRS при ДМ спостерігалися достовірно частіше, ніж при неускладненому перебігу дифтерії с б - 10-го дня хвороби тільки за рахунок зниження його амплітуди в грудних відведеннях, а на 11 - 24-й дні хвороби також і за рахунок постійного зниження його амплітуди в стандартньк відведеннях і відведеннях від кінцівок. На 25 день хвороби і пізніше в осіб без ДМ змін комплексу QRS не відзначено Встановлено, що найбільш інформативними ранніми прогностичними критеріями щодо розвитку ДМ є інверсія і зниження амплітуди зубця Т в грудних відведеннях і відведеннях від кінцівок, зареєстровані з 1 - 5-го днів хвороби у 28,6%, 85,7% і 71,4% хворих ДМ і не спостерігалися при неускладненому перебігу дифтерії і в осіб з іншими ускладненнями захворювання Як на б ~ 10-й, так і на 11 - 24-й дні хвороби всі зміни зубця Т відзначалися частіше при ДМ, ніж при інших ускладненнях і неускладненому перебігу дифтерії У ці терміни в осіб з неускладнених перебігом захворювання інверсія зубця Т не спостерігалася На 25-й і пізніше дні хвороби в осіб без ДМ зміни зубця Т не зустрічалися У хворих без ДМ не відзначалися зміщення від ізолінії сегмента ST А при ДМ вони починали спостерігатися з 6 - 10-го днів хвороби 33.3% обстежених-депресія сегмента ST, P <0,001, у 25% - елевацією. РО.01 На 11 - 24-й дні хвороби депресія сегмента ST реєструвалася частіше. у 60% обстежених (Р <0.001). а на 25-й і пізніше дні хвороби - у 26,7% Патологічний зубець U постійно визначався на 11 - 24-й дні хвороби достовірно частіше у хворих на ДМ, ніж при неускладненому плині дифтерії (таблиця 2), і зберігався в більш пізні терміни у 26,7% осіб з ДМ Для діагностики ДМ має значення не факт Видовження інтервалу QT, відзначений і в інших хворих на дифтерію, а ступінь його Видовження. Вже з 6 - 10-го днів хвороби тривалість інтервалу QT при ДМ становила П3.7 ± 1,5% від норми, при неускладненому перебігу захворювання - 104.9 ± 1,7%, а за інших ускладненнях дифтерії -106,8 ± 2, 0% (Р <0,05). З порушень ритму при ДМ достовірно частіше, ніж при неускладненому перебігу захворювання, діагностували, синусова тахікардія на 1 - 5-й і на б - 10-й дні хвороби і синусова брадикардія на 11 - 24-Й дні хвороби (таблиця 2) Порушення провідності найчастіше реєструвалися у хворих на ДМ, ніж при неускладненому плині дифтерії, переважно на 11 - 24-й дні хвороби у 26,7% і 6,1% обстежених. Р <0,05.

Дослідження електролітних змін у хворих на дифтерію представляло інтерес, тому що вони могли впливати на ЕКГ-дані викликати зміни кінцевої частини комплексу QRST (зниження і інверсії зубця Т, депресію сегмента ST). порушення ритму (сінусовуто Тахи-і брадікардіго. екстрасистолія) і провідності (атріовентрикулярна блокади), які відзначалися як у пацієнтів з ускладненим, так і з неускладненому плині захворювання різноспрямовані зміни рівнів електролітів реєструвалися у всіх групах хворих частіше. ніж v них діагностовано міокардит. Ю у 77.8%. Na + у 38,5% і Са + + у 63 6% пацієнтів з нетоксичний дифтерію, при токсичної дифтерії у 56%, 36% і 50% пацієнтів та у 70,8%, 43,5% і 50% пацієнтів з комбінованою дифтерію . При комбінованої дифтерії рівні гіпоелекгролітеміі є нижчими, ніж при нетоксичний і токсичної дифтерії, незалежно від термінів захворювання. У першу декаду захворювання у осіб з ДМ в порівнянні з показниками у хворих з неускладненому плині дифтерії було виявлено більш істотне зниження натрію плазми крові (відповідно 133.53 ± 1,81 ммоль/л і 139,80 ± 1,03 ммоль/л, Р < 0.001), а на 11 - 24 дні хвороби - зниження кальцію (2,17 ± 0,11 ммоль/л та 2,47 ± 0,07 ммоль/л, Р <0,05) При індивідуальному аналізі показників електролітного обміну у хворих дифтерію виявлено в першу декаду перевагу осіб на гіпонатріємію при ускладненому перебігу дифтерії в порівнянні з неускладнених течією (у 41,4% і 17,6%. Р <0,05) А на 11-24 дні хвороби частіше відзначалася гіперкальціємія при неускладненому перебігу захворювання, ніж при ДМ (у 42,8% і 12%. Р <0,05).

Таблиця 2 електрокардіографічні показники у хворих різними формами дифтерії

Вид змінених показників Виявлено осіб зі змінами (у%) на 1 - 5 д.б.н. на 6 - 10 д.б.н. на 11 - 24 д.б.н. 1 2 Р 1 2 Р 1 2 Р Комплекс QRS, зниження амплітуди у відведеннях грудних 5,6 28,6 > 0,05 3,3 20,8 <0,05 3,0 26,7 <0,01 від кінцівок 5,6 14.3 > 0,05 3,3 12,5 > 0,05 3,0 23,3 <0,05 Інверсія зубця Т -- 28,6 <0,05 -- 29,2 <0,01 -- 53,3 <0,01 Зниження амплітуди зубця Т у відведеннях грудних -- 85,7 <0,05 10.0 83,3 <0,001 9,1 96,7 <0,001 від кінцівок -- 71,4 <0,05 20.0 79,2 <0,001 12,1 86.7 <0,001 Подовження інтервалу QT 50,0 85,7 <0,05 50,0 87,5 <0,05 69.7 100 <0,001 Поява зубця U -- 21,4 > 0,05 6,7 25,0 > 0,05 3,0 23,3 <0,05 Порушення ритму синусова тахікардія 5,6 50,0 <0,01 3,3 25,0 <0,05 6,1 13,3 > 0,05 синусова брадикардія -- -- -- 6,7 12,5 > 0,05 9,1 26,7 = 0,05

Примітка 1 - неускладнений перебіг захворювання: 2 - ускладнений перебіг захворювання

Для оцінки реактивності організму у хворих на дифтерію нами були виконані дослідження деяких гормональних показників: визначення рівня кортизолу та інсуліну плазми крові та коефіцієнта їх співвідношення - До гормони. У більшості обстежених при вступі виявлені однотипні реакції: підвищення рівня кортизолу і зниження інсуліну в крові не залежно від форми дифтерії та подальшого перебігу захворювання, що відповідає адекватної реакції на інфекційний процес. Звертають на себе увагу менш значне підвищення кортізода і більше зниження інсуліну при дифтерії НТ (в 1,6 і 4,3 рази) і при неускладненому плині захворювання (в 1,6 та в 2,2 рази відповідно). А ступінь підвищення кортизолу крові і зниження інсуліну при дифтерії К (в 2,1 і 1,4 рази) в цей час виявилися порівнянними з рівнями гормонів у осіб з ДМ (в 2,0 і 1,7 рази відповідно). Виявлено достовірні відмінності в ступені підвищення До гормони. при вступі в осіб з ускладнених! ДМ та неускладненому плині дифтерії (відповідно в 6,33 рази і 3,65 рази, Р <0,05). Таким чином, у пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання ДМ з перших днів мала місце нездатність до ефективної адаптації, що супроводжувалося надалі зниженням синтезу кортизолу і підвищенням інсуліну і, відповідно, падінням До гормони. менше 1,0 в першу декаду захворювання у 47,6%, а до 11 - 24 днях хвороби у 74,3% хворих ДМ.

ВИСНОВКИ

1. Дифтерія у спостережуваних хворих характеризується закономірним ураженням серцево-судинної системи. З перших днів хвороби зміни з боку серцево-судинної системи пов'язані з синдромом загальної інтоксикації і виявлені у більшості пацієнтів. З другої декади захворювання ці зміни відповідали ознаками раннього дифтерійного-міокардиту. ДМ діагностували рідше, ніж виявлялися клінічні зміни з боку серцево-судинної системи - у 13,5% хворих на дифтерію НТ, у 40,7% хворих на дифтерію Т і у 70% хворих на дифтерію К.

2. За наявності у хворих на дифтерію супутньої хронічної патології серцево-судинної системи (алкогольної міокардіодістрофін та ішемічної хвороби серця) ранній ДМ спостерігався частіше, ніж у осіб з незмінним преморбідні фоном (у 55,3% і у 57,7% хворих проти 30,9% відповідно).

3. Значення для діагностики раннього ДМ мають результати динамічного клінічного спостереження і електрокардіографічних досліджень. Встановлено, що з ранніх строків захворювання найбільш інформативними є: зниження артеріального тиску, стійка тахікардія, систолічний шум над верхівкою серця, порушення ритму, розширення меж серця, кардіалгії; з електрокардіографічних критеріїв - подовження інтервалу QT до 113.7 ±, 5% і більше, депресія сегмента ST, зниження амплітуди зубця Т і комплексу QRS у грудних відведеннях; збереження синусової тахікардії, наростання порушень провідності.

4. Рано достовірним прогностичних! ознакою по відношенню до летального результату при дифтерійно міокардиті є наростаюче в першу декаду захворювання розширення меж серця, виявлене у 6 з 14 обстежених. На 11 - 24-й дні хвороби протягом ДМ у померлих характеризувався частими проявами НК за великим круп 'кровообігу і складними порушеннями ритму і провідності.

5. У патогенезі як тяжкого перебігу дифтерії, так і раннього ДМ встановлено на електролітного дисбалансу. Різноспрямовані зміни рівнів електролітів реєструвалися у всіх групах хворих частіше, ніж у них діагностовано міокардит: калію у 77,8%. натрію у 38,5% і кальцію у 63,6% пацієнтів з нетоксичний дифтерію, при токсичної дифтерії у 56%, 36% і 50% пацієнтів та у 70,8%, 43,5% і 50% пацієнтів з комбінованою дифтерію. Порушення електролітного обміну обтяжують протягом дифтерійного міокардиту, а також ускладнюють можливості його діагностики, тому що призводять до неоднозначного трактування ЕКГ-змін (частіше-змін кінцевої частини комплексу - сегмента ST і зубця Т, рідше-порушень ритму і провідності).

6. Неспецифічна реакція організму має значення для виникнення ускладнень дифтерії, в тому числі ДМ. Підвищення кортизолу крові і К гормони. (у 3,65 рази), а також зниження інсуліну на 1-5-й дні хвороби свідчить про адаптивної реакції організму в умовах інфекційного процесу. Різке підвищення До гормони. (більш ніж у 6,33 рази) з перших днів захворювання є прогностично несприятливою ознакою стосовно розвитку дифтерійного міокардиту.

7. Вьивленние клінічні зміни з боку серцево-судинної системи, а також електрокардіографічні дані, зміни показників електролітного обміну і гормонального статусу в залежності від форми, періоду захворювання, наявності ДМ та супутньої патології можуть служити додатковими критеріями оцінки тяжкості та прогнозу перебігу захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

В якості додаткових критеріїв оцінки тяжкості та прогнозування виникнення ДМ з перших днів госпіталізації рекомендується використовувати динамічний електрокардіографічної обстеження пацієнтів При нетоксичний дифтерії ЕКГ-дослідження доцільно проводити під час вступу, а потім не рідше 1 разу на 3 дні. При токсичних та комбінованих формах дифтерії в період розпалу захворювання ЕКГ-дослідження необхідно виконувати щодня, а потім кратність обстеження визначається, виходячи з наявності чи відсутності ДМ Наявність на ЕКГ Видовження інтервалу QT на 113.7% і більше від норми, а також наростаючі порушення провідності або реєстрація синусової брадикардії дозволяють діагностувати розвиток раннього ДМ.

Необхідно здійснювати динамічне спостереження за рівнями електролітів плазми крові (під час вступу, а потім під час кожного ЕКГ-дослідження). Воно дозволяє диференціювати ЕКГ-зміни, а також виявляє додаткові чинники розвитку ДМ, на 1 - 10-й дні хвороби - гіпонатріємія до 133,5 ^: 1,81 ммоль/л і далі, на 11 - 24-й дні хвороби - гіпокальціємія до 2.17 ± 0,11 ммоль/л.

Підвищення коефіцієнта співвідношення рівнів кортизолу та інсуліну плазми крові в 6.33 і більше разів рекомендується як ранній і чутливий метод оцінки стану адаптивних можливостей організму при різному перебігу дифтерії та прогнозування виникнення найбільш частого специфічного ускладнення захворювання - дифтерійного міокардиту.

СПИСОК РОБІТ, опублікованих за темою дисертації.

1 Терапевтична тактика при дифтерії з урахуванням ураження серцево-судинної системи// Актуальні питання клініки, діагностики та лікування: Тез.докл.научн.конференціі .- СПБ. изд-во ВМА 1995.-c.645. (у співавт. з Т.Г Цибіна. Н. В. Ласкаво. Н Е Климової. Ю В Юлиної)

2 До патогенезу дифтерійних міокардитів/Тез. Докл. Міжнародні. симпозіуму до 100-річчя ін-ту ім Пастера.-СПб.-1995.-с.17 (у співавт. з Є. П. Шувалової. Т. В. Антонової)

3. Клініко-епідеміологічні аспекти дифтерії за даними Санкт-Петербурга// Центрально-Азіатський Мед Журнал -1996. -т П. № 2 - з ,50-52. (у співавт. з Є. П Шувалової. Т В. Антонової)

4 Прогностичне значення гормональних показників при дифтерії// Гомеостаз і інфекційний процес. Тез. докл Міжнародні. конференції. - Саратов, 1996 .- с. 16. (у співавт з Т У Антонової)