Мета заняття: вивчити неправильні положення плоду в матці та операції, що виправляють положення плоду під час вагітності та в пологах, акушерські повороти і методи вилучення плоду за тазовий кінець; показання, протипоказання, умови, передопераційну підготовку, техніку операцій, знеболення, ускладнення.

Студент повинен знати: неправильні положення плода (поперечне і косе), причини їх розвитку, діагностику та ускладнення, що виникають під час вагітності та в пологах, методи розродження, способи поворотів і методи вилучення плоду за тазовий кінець, свідчення до операцій, протипоказання, умови, техніку, знеболювання, ускладнення.

Студент повинен вміти: показати на фантомі з лялькою неправильні положення плоду в матці та етапи кожної операції.

Зміст заняття

АНОМАЛІЇ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДА

Положення плоду називають правильним, коли вісь (довжині) плода збігається з віссю матки. Якщо вісь плода перетинає вісь матки під будь-яким кутом, виникає неправильне положення плоду, при якому протягом пологів стає небезпечним для матері та плоду. До неправильним положенням відносять поперечне і косе положення плоду.

Поперечне положення плоду називають такий стан плоду, коли його вісь перетинає ось матки під прямим кутом.

Косим положенням плоду називають такий стан плоду, коли його вісь перетинає вісь матки під гострим кутом.

Практично важливим є те, що при поперечному положенні плоду обидві його великі частини розташовуються вище гребенів клубових кісток, а при косому - один з великих частин плода розташована в здухвинній ямці, тобто нижче гребеня клубової кістки. Позицію плода при поперечному і косому положенні визначають по голівці плода: якщо вона знаходиться зліва, то це - перша позиція, якщо справа - друга позиція. Вид плода визначають по спинці.

Етіологія - знижена збудливість матки, недостатність черевного преса, просторове невідповідність порожнини матки і розмірів плоду.

Розпізнавання. При поперечному положенні живіт має кулясту форму, голівка плоду або сідниці розташовуються в бічних відділах матки, передлежачої частини над входом в малий таз немає.

Пологи при поперечному положенні плоду можуть закінчитися самостійно при гарній родової діяльності і невеликих розмірах плода. Можливі ускладнення: допологове излитие навколоплідних вод, випадіння дрібних частин плода і пуповини, аномалії родових сил, гіпоксія плода, запущене поперечне положення плоду, ендометрит в пологах, розрив матки

Ведення пологів: при живому плоді - кесарів розтин, при мертвому плоді-плодоразрушающая операція

Профілактика: гімнастика під час вагітності для виправлення неправильного положення плоду, госпіталізація до пологового відділення в 34-35 тижнів вагітності.

ОПЕРАЦІЇ, виправляти становище ПЛОДА

До операцій, що виправляють положення плоду, відносять:

- Акушерський поворот зовнішній;

- Акушерський поворот комбінований при повному відкритті маткового зіва;

- Акушерський поворот комбінований при неповному відкритті маткового зіва.

Акушерським поворотом називають операцію, за допомогою якої несприятливий при даній акушерської ситуації положення плоду переводять в інший, сприятливий, при тому завжди поздовжнє.

НАРУЖНОЙ Акушерсько ПОВОРОТ ПЛОДА НА голівки при тазове передлежання (по Б. А. Архангельському)

Свідченням до операції є тазове передлежання плоду.

Підготовка до операції. Проводять операцію натщесерце, після очищення кишечника проносними або клізмою (напередодні ввечері). Січовий міхур спорожняти безпосередньо перед операцією.

Вагітну укладають на тверду канапу, на спину, одягнутий лише в сорочку. Лікар сідає праворуч від неї. Встановлюють зовнішніми прийомами положення, позицію, вид і передлежання плоду. Наркоз не показаний.

Техніка операції. Дуже дбайливо, маніпулюючи одночасно обома руками, відсувають сідниці від входу в таз високо догори - вище гребінця клубової кістки, а головку - донизу. Поворот вважається закінченим, коли голівка розташовується над входом в таз, а сідниці - в дні матки.

Після закінчення операції по обидва боки матки кладуть невеликі м'які валики з пелюшок і все життя не туго забинтовують довгим рушником, щоб утримати плід в матці в досягнутому положенні.

Вихід операції. Далеко не у всіх випадках, навіть при вдало проведеному зовнішньому повороті, досягнута поздовжнє положення плоду зберігається.

У сучасних умовах операцію зовнішнього профілактичного повороту практично не застосовують з огляду на недостатню ефективність і значної частоти серйозних ускладнень (ПОНРП, розрив матки, передчасне початок пологів і т.д.).

КОМБІНОВАНИЙ Акушерсько ПОВОРОТ ПРИ ПОВНОМУ ВІДКРИТТІ Маточне Зева

Показання: поперечний (і косе) положення плоду; несприятливий передлежання голівки - лобне вставляння, передній вид лицьового вставляння (підборіддя кзади) високе пряме стояння стреловидной шва; випадіння дрібних частин плода і пуповини - при поперечному положенні і головному передлежанні; Загрозливі стану породіллі і плоду, що вимагають негайного закінчення пологів.

Умови: повне або майже повне розкриття маткового зіва; абсолютна рухливість плоду; точне знання положення плоду; стан матки і твердих частин родового каналу, що допускає народження плоду через природні родові шляхи; хороший стан плоду.

Перші дві умови є абсолютними ; при неповному розкритті маточного зіву не можна проникнути всією рукою в порожнину матки, при обмеженій рухливості плоду, а тим більше при неповному його нерухомості виробництво класичного повороту на ніжку, щоб уникнути неминучого в таких випадках розриву матки протипоказано.

Підготовка до операції. Підготовка до операції - звичайна для вагінальних операцій. Глибокий наркоз показаний для розслаблення матки та черевної стінки. Детально вивчають положення плоду та стан родових шляхів зовнішніми прийомами і піхвовим дослідженням. Лікар виконує операцію стоячи.

Техніка операції складається з трьох етапів:

- Вибір руки і її введення в матку;

- Знаходження і захоплення ніжки;

- Власне поворот.

Перший етап операції - вибір і введення руки

При виконанні першого етапу слід звернути увагу на наступні три моменти.

1. Поворот може бути зроблений будь-якою рукою, введеної в матку. Однак він вдається при дотриманні легко запам'ятовується правила: вводять руку, однойменну позиції.

2. Руку вводять, конусоподібні склавши кисть. Для цього всі п'ять пальців руки витягують до відмови і зближують один з іншим з вигляді конуса. Пальцями друге ( "зовнішньої") руки розсовують в сторони статеві губи, після чого кисть, складена конусом, тильна поверхня якої звернена до заду, легко може бути введена через піхвове отвір в порожнину матки, отдавлівая промежину вкінці. Руку вводять обов'язково поза сутички. Якщо плодовий міхур цілий, його розкривають в центрі, причому кисть тут же проводять в порожнину матки. При цьому слід по можливості перешкодити швидкому излития вод з матки.

3. Кисть руки треба проводити мимо мису. Якщо просуванню пензля в порожнину матки заважає передлежачої головка, то її відштовхують вгору внутрішньої рукою і відводять в сторону спинки зовнішньої рукою. Таким же чином відсувають в бік передлежачої плічко плода при поперечному положенні.

Другий етап операції - знаходження і захоплення ніжки

В цьому етапі слід послідовно виконати також три моменти:

1. Для подальших маніпуляцій вигідно знайти ніжку, що лежить кпереди, тобто ближче до черевної стінки породіллі. Ця ніжка, звичайно, лежить нижче іншої, внаслідок чого її знаходять легко.

2. Щоб знайти ніжку, кисть руки, долонна поверхня якої звернена до черевної поверхні плоду, просувають поза сутички уздовж плоду. При цьому введена в матку кисть або прямо просувається до того місця, де припускають розташування ніжок, або ковзає по задньому боку плоду по голівці до сідничної області; тут кисть переводять на переднє стегно, а потім на гомілку. Слідуючи по довгому шляху, акушер послідовно визначає частини плода, починаючи з голівки, і шукану ніжку. Що це ніжка, а не ручка, переконує наявність на ніжці п'яткової бугра, коротких пальців, розташованих в один ряд, труднощі і незначність відведення великого пальця в бік. При головному передлежанні переважно розшукувати ніжку по довгому шляху, при поперечному - за коротким. Щоб легше досягти ніжку плода, зовнішню руку розташовують на дні матки і фіксує її.

3. Знайдену ніжку, щоб уникнути її перелому найкраще захопити всією кистю за гомілку, розташувавши великий палець по її довжині.

Третій етап операції - власне поворот

Поворот здійснюють зведення донизу ніжки відразу ж після її захоплення. Одночасно з цим зовнішня рука відводить головку до дна матки. При цих маніпуляціях обидві руки діють поєднувати. Поворот вважають закінченим, коли з статевої щілини показується підколінної ямка, а головка знаходиться в дні матки, тобто створено повне ножной передлежання плоду. Після цього зазвичай приступають до видалення плоду.

Можливі ускладнення:

- випадання пульсуючою петлі пуповини, після розкриття плодового міхура;

- Спазм внутрішнього зіву під час здійснення повороту;

- Виведення ніжки замість ручки плоду;

- Гіпоксія плода;

- Неможливість здійснення повороту внаслідок недостатньої рухливості плоду;

- Розрив матки.

Вихід операції сприятливий і для матері і для плоду, якщо вона була виконана при суворому дотриманні умов і технічно бездоганно.

З позиції сучасного акушерства класичний комбінований поворот плода може бути зроблений тільки в разі, коли неможлива операція кесаревого розтину.

КОМБІНОВАНИЙ Акушерсько ПОВОРОТ При неповному ВІДКРИТТІ Маточне Зева

(поворот по Брекстон-Гікса)

Показанням до операції вважали передлежання плаценти при недоношеними (нежиттєздатному) або мертвому плоді.

Умови:

- відкриття маткового зіву на 2,5-3 пальця;

- Повна рухливість плоду.

Підготовка до операції така ж, як і до операції повороту при повному відкритті зіва.

Техніка операції. Всю кисть руки вводять в піхву, після чого вказівний і середній пальці проникають в порожнину матки. Якщо плодовий міхур цілий, оболонки розривають корнцанг в межах маткового зіву. Якщо просвіт останнього покритий зсередини тканиною передлежачої плаценти (при центральному її передлежанні), останню також пробуравлівают корнцанг. Після чого в порожнину матки через цю штучно створену отвір вводять два пальці. Зовнішня рука сильно натискає на тазовий кінець плоду у напрямку до входу в таз. Сідниці плоду наближають до знаходяться в матці пальцях. Будь-яку ніжку захоплюють пальцями і зводять донизу. Захоплюють ніжку в області гомілковостопного суглоба. У цей час зовнішню руку переміщують на головку і відтісняють її догори - до дна матки.

Вивівши ніжку з статевої щілини, на неї надягають петлю з марлевого бинта, до якого підвішують вантаж у 200 г; цей вантаж знімають після прорізування сідниць. Мета операції - притиснути передлежачої плаценту низведення ніжкою і сідницями і зупинити цим кровотеча. Тому вилучення плоду після зробленого повороту строго протипоказано, тому що воно, звичайно, тягне за собою розрив нижнього сегмента матки і рясна кровотеча з знаходиться тут погано скорочується плацентарної площадки.

Можливі ускладнення. Не завжди вдається захопити ніжку, а захоплена ніжка не завжди виводиться через зів. У такому випадку під контролем пальца підводять до ніжки марлеву петлю, а при мертвому плоді кульовими щипцями захоплюють стопу, яку і зводять.

Виходячи. Матері загрожує кровотеча і інфекція, а іноді і розрив нижнього сегмента. Життєздатні плоди гинуть у пологах. Тому при життєздатному плоді вдаються до операції кесарів розтин.

У сучасному акушерстві поворот Брекстон-Гікса повністю витіснено операцією кесаревого розтину.

ВИТЯГ ПЛОДА ЗА тазовий кінець

вилучення плоду за тазовий кінець називають операцію, за допомогою якої плід, що народжуються в одному з варіантів тазового передлежання, штучно виводять з родового каналу, починаючи всі маніпуляції більш активно, коли весь плід або більша його частина знаходиться в родовому каналі.

Розрізняють витяг плода за ніжку, обидві ніжки і паховий згин.

Показання : порушення компенсації серцево-судинної системи породіллі, важке захворювання нирок, еклампсія, запалення легенів, ендометрит в пологах, гіпоксія плода. Операція витягання плода за тазовий кінець частіше є продовженням класичного зовнішньо-внутрішнього повороту плода при повному відкритті маткового зіва.

Умови для проведення операції: повне відкриття маткового зіва, відповідність голівки плоду родового каналу, отсуісівіе плодового міхура, навколоплідні води щойно вилите.

Підготовка до операції : введення спазмолітиків і глибокий інгаляційний наркоз.

Техніка операції. Витягання плода за ніжку. Операція складається з трьох етапів.

Перший етап - знаходження, захоплення ніжки і витяг плода до нижнього кута лопаток. Ножку плоду попередньо виводять назовні до гомілки, захоплюють гомілку рукою так, щоб великий палець розташовувався уздовж литкового м'яза, а інші пальці охоплюють ніжку спереду. Потяг виробляють кзади і донизу з таким розрахунком, щоб п'ята, а потім підколінної ямка були звернені до лона. Вилучаючи з довкілля стегно плоду, необхідно стежити, щоб тулуб плода містилося в косому розмірі тазу. Після прорізування сідниць руки лікар має у своєму розпорядженні так, щоб великі пальці лежали вздовж крижів, а решта пальців охоплювали тазовий пояс плоду. Друга ніжка при Тракція народжується сама. При появі з статевої щілини нижніх кутів лопаток головка плоду вступає у вхід у малий таз і притискає пуповину до кістковому кільцю. Щоб не допустити глибоку гіпоксію плоду, від народження кутів лопаток до народження голівки плоду повинно пройти не більше 5-7 хвилин.

Другий етап - звільнення плечового поясу. Перший момент - звільнення заднього плічках і ручки плоду. Для цього захоплюють рукою обидві гомілки плоду і його тулуб відводять кпереди і в бік, поки ніжки не займуть положення, паралельне паховому згину протилежний стороні визволеної ручки. Полуруку, введену в крижово западину малого тазу, обережно проводять по спинці, плечового поясу і ручці плоду до ліктьового згину. Умивательним рухом по передній поверхні грудей плоду задню ручку виводять з родових шляхів. Другий момент - звільнення переднього плічках і ручки плоду. Для цього достатнім може бути відхилення тулуба плоду вкінці. Якщо передня ручка самостійно не народилася, то для звільнення необхідно перевести передню ручку в крижово западину. З цією метою лікар захоплює обома руками тулуб з народилася ручкою в області грудної клітини і повертає плід у косий розмір тазу, протилежний позиції. При цьому спинка і потилиця плоду повинні бути звернені до лона.

Третій етап - звільнення наступної голівки плоду (способи Смеллі-Файта і Моріс-Левре).

Можливі ускладнення:

- Освіта заднього виду. Запобігти цьому ускладнення можна ротацією тулуба плода під час тракції в один з косих розмірів таза із спинкою, що звернена до лона.

- Запрокідиваніе ручок за головку плоду (три ступені). Запобігти цьому ускладнення можна, якщо асистент під час тракції буде притискати дно матки до голівки плоду, не дозволяючи їй розгинатися.

- Спазм маточного зіва, ригідність промежини, що не дозволяють звільнити голівку плоду.

- Гостра гіпоксія та травматичні пошкодження плоду.

- Загибель плоду

Витяг плода за обидві ніжки. До цієї операції прибігають при повному ножному передлежанні плоду або при зведення обох ніжок плода при класичному акушерському повороті плоду. Етапи операції ті ж.

Витяг плода за паховий згин. Якщо сідниці плода знаходяться над входом в малий таз, то зводять ніжку плода і виробляють його вилучення, як при неповному ножному передлежанні. Якщо сідниці плода вколочени в малий таз і ніжку звести не вдається, то витяг виробляють за паховий згин. Вихід для плоду, як правило, - несприятливий.

Контрольні питання:

1.Етіологія неправильних положень плода.

2. Методи діагностики неправильних положень плода.

3. Ускладнення під час вагітності та в пологах при неправильних положеннях плода.

4. Зовнішній поворот при поперечних і косих положеннях плода. Показання, протипоказання, умови, підготовка, знеболювання, техніка, ускладнення.

5. Класичний зовнішньо-внутрішній (комбінований) акушерський поворот при повному відкритті маткового зіва. Показання, протипоказання, умови, підготовка, знеболювання, техніка, ускладнення;

6. Зовнішньо-внутрішній поворот при неповному відкритті шийки матки по Брекстон-Гікса. Показання, протипоказання, умови, підготовка, знеболювання, техніка, ускладнення.

7. Ускладнення з боку матері при виробництві акушерських поворотів.

8. Ускладнення з боку плода при виробництві акушерських поворотів.

9. Комплекси гімнастичних вправ, що виправляють неправильні положення і тазові передлежання плоду.

10. Операції вилучення плоду за тазовий кінець. Показання, протипоказання, умови, підготовка, знеболення.

11. Операція витягання плода за ніжку; техніка (етапи) і моменти операції, ускладнення.

13. Операція витягання плода за паховий згин; техніка (етапи) і моменти операції, ускладнення.

14. Результат операції витягання плода за тазовий кінець для матері.

15. Результат операції витягання плода за тазовий кінець для плоду.

16. Запущене поперечне положення плоду, етіологія, клініка, діагностика, методи розродження.

Завдання № 1

В пологове відділення поступила породілля 33-х років. В анамнезі 2 термінових пологів без ускладнень і 4 медичних аборту, без ускладнень. Сутички почалися 8 годин тому, через 2-3 хв по 45-50 сек. Води не виливалися. При обстеженні: розміри тазу 26, 28, 31, 20 см. Коло живота 99 см, висота стояння матки 31 см. Головка плоду визначається праворуч, тазовий кінець ліворуч, вище гребенів клубових кісток, спинка звернена до зеву матки. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 140 уд. за хв. Води цілі. Піхвові дослідження: піхва вільне, ємне, які народжували жінки, заповнено помірковано напруженим плодовим міхуром. Відкриття зіву повне. Передлежачої частина не визначається. Передлежить спинка плоду, лопатка звернена до лона. Мис не досягається, екзостоз в малому тазу немає.

Діагноз? Що робити?

Завдання № 2

Породілля В., 38 років, спрямована в пологовий будинок при вагітності терміном 38 тижнів через 6 годин від початку регулярних переймів. Попередні п'ять вагітностей закінчилися строковими пологами. Четверо перших дітей народилися в головному передлежанні, а п'яте - в тазовому. Всі діти живі. Справжня вагітність протікала без ускладнень. Зі сторони внутрішніх органів патологічних відхилень не виявлено. Розміри тазу: 26, 29, 32, 21. Коло живота - 109 см, висота стояння дна матки над лоном - 29 см. Живіт відвислих, округлої форми. Передлежачої частина не пальпується. Велика, щільна балотується частина плода визначається ліворуч, вище гребеня клубової кістки, інша - праворуч, нижче гребеня клубової кістки. Серцебиття плоду ліворуч на рівні пупка, ясне, ритмічне, 140 уд./хв. Навколоплідні води не виливалися. Дані піхвового дослідження. Піхва жінки народжували, шийка згладжена, розкриття маткового зіву на 8 см. Плодовий міхур цілий, напружується під час сутичок. Передлежачої частина плоду не визначається. Мис не можна досягти. Деформації кісток тазу не виявлено.

Діагноз? Що робити?