Існує група нелейкеміческіх лейкозів, при яких пухлинні клітини в кістковому мозку значного представництва не мають.

Класифікація нелейкеміческіх гемобластозів

 Лімфоцітоми

 Лімфосаркомі

мієлобластні саркоми

Ерітробластние саркоми

Монобластние саркоми

Плазмобластние саркоми

макрофагальні саркоми:

а) власне макрофагальна саркома

б) фіброзірующая злоякісна гістіоцитоми

  8.Недіфференціруемие гематосаркоми

Зростання гематосаркоми може бути нодулярним (у вигляді частки). У цьому випадку ядра розщеплені. Клітини морфологічно відповідають нормальним клітинам, що розташовуються в центрі фолікула лімфовузли. Як правило, це В-клітинної природи лімфоцити. Дифузний зростання проявляється у вигляді стертості малюнка лімфовузли. Клітини однотипні, різні за формою і розмірами ядер.

Критерії пухлинної природи: 1. цитологічна, гістологічна картина. 2. результати імуноморфологічні дослідження (наявність полів клітин, що містять на поверхні моноклоновие маркери). 3. метод, який визначає клонального реаранжіровку гена імуноглобуліну. Діагноз ставиться після вивчення вилученої пухлини або її частини цитологічним, гістологічним, гістохімічним методом.

лімфосаркомі

Лімфосакроми - внекостномозговие пухлини з бластних клітин лімфатичної

природи - лімфобластів (або лімфобластів і пролімфоцітов).

Клініка дуже поліморфна. В одних випадках першим симптомом хвороби буває збільшення лімфатичного вузла (селезінки), частки щитовидної залози і т.п., які мають щільну консистенцію, рухливих, безболісних. В інших випадках виявлення пухлини можуть передувати картина інтоксикації, розвиток аутоімунної гемолітичної анемії, поліартрит, екземоподобние висипання на шкірі. Хвороба може початися з синдрому здавлення вен і лімфатичних судин з порушенням функції органу.

Картина крові не має специфічних особливостей: червона кров (за винятком гемолізу та поширення процесу в КМ) не страждає, кількість лейкоцитів може бути нормальним або злегка підвищеним без істотних змін у формулі. Т-лімфобласті саркоми можуть супроводжуватися еозинофілією в крові і КМ. ШОЕ може бути і нормальною, і підвищеної. У разі лейкемізаціі лімфосаркомі картина крові схожа з такою при гострому лейкоз, що характеризується пригніченням нормальних паростків кровотворення, бластозом крові і КМ. В окремих випадках лімфосаркомі в крові спостерігається абсолютний ліміфоцітоз, а в КМ - високий відсоток зрілих лімфоцитів.

Діагностика. Думка про гематосаркоме виникає тоді, коли з'являється будь-де щільна пухлина. Свідченням до біопсії є така пухлина в лімфовузлі, на шкірі, у шлунку, кишечнику, мигдаликах і т.п. Відсутність клінічних ознак свідчить, швидше, на користь пухлинної, а не запальної природи захворювання. У всіх випадках біопсії треба робити відбитки і мазки з отриманого матеріалу, тому що в цитологічному препарат легко встановити бластних природу пухлини.

Лімфосаркома проходить наступні етапи. 1. обмеження росту пухлини тільки тканиною лімфовузли або тканиною іншої первинної локалізації (кістки, жирова клітковина, шкіра, шлунок і т.п.). 2. метастази поза тканини первинної локалізації. 3. проростання пухлини в навколишні тканини, спаяніе з навколишньою клітковиною. 4. порушення лімфовідтоку - поява набряку дистальному розташованих ділянок. 5. костномозговой занос (лейкемізація). Для прогресуючої лімофсаркоми характерно перетворення Нодулярний форми в дифузну.

В окрему форму виділена лімфосаркома Беркітта. Зустрічається переважно у населення тропічної Африки, вражає дітей 2-15 років, пік захворюваності - 4-6 років. Клінічна особливість - частота ураження лицьових кісток черепа, у 1-у чергу верхньої щелепи і орбіту. При поширенні пухлини часто уражаються органи черевної порожнини. Часті метастази в нервову систему, особливо в спинний мозок. Клітини пухлини бластного типу, нерідко з вакуолізація цитоплазми і навіть ядра; на тлі їх дифузної проліферації розташовуються непухлинні макрофаги, що додають гістологічного препарату картину "зоряного неба". Нерідко при захворюванні виявляється вірус Епштейна-Барр в геномі пухлинних клітин а припущення про вірусному походження пухлини. В останні році почастішали опису неафриканським лімфоми Беркітта.

При лімфосаркомі периферичних лімфовузлів частіше всього первинна пухлина - на шиї в надключичні просторі. Метастази - у навколишніх лімфовузлах, симетричною області шиї, середостінні.

Лімфосаркома тимусу у дітей має виражену злоякісність. Процес швидко метастазує в оболонки мозку і в яєчка.

Лімфосаркома шлунка обумовлює важкість у животі, біль після їжі, іноді кровотеча. Рентгенологічно пухлина невідмітна від раку - необхідна біопсія при ГДС. Лікування оперативне

Лімфосаркома кишки - частіше у чоловіків 30-40 років. Гістологічно - мономорфность клітин - лімфобластів. Локалізується пухлину в стінці кишечника, залучаючи регіонарні лімфовузли. Буває клініка кишкової непрохідності, біль у животі. Метастази за межі черевної порожнини рідкісні. Хороший ефект дає оперативне лікування.

Лімфосакрома селезінки супроводжується збільшенням органу. Тяжкість в лівому підребер'ї, пальпаторно - щільний край селезінки. Пунктат селезінки виявляє переважання бластів. Іноді лімфосаркома селезінки викликає явище гіперспленізма. У крові може бути без змін, іноді - абсолютний лімфоцитоз, тіні Гумпрехта. КМ нормальний. Лікування - спленектомія.

Лімфосаркома шкіри - зустрічається дуже рідко ізольовано. Морфологічно це - дифузне розростання пластів молодих лімфоїдних клітин в епідермісі. Шкіра бліда і холодна, має дерев'янисту щільність на обмеженій ділянці шкіри. Лікування - променева терапія.

Лімфосаркома легкого діагностується як правило пізно. При розповсюдженому ураженні викликає своєрідну пневмонію: сухий кашель, що наростає задишка, висока лихоманка, "блідий ціаноз" (блідо-сірий колір) шкіри, убогі аускультативно дані. Антибіотики не допомагають (тільки на короткий період знижують температуру). Прогресує дихальна недостатність. На відміну від дихальної недостатності запального характеру, при лімфосаркомі хворі, тяжко страждаючи від задишки, не беруть вимушеного сидячого положення, а лежать. Рентгенологічно - нагадує міліарний туберкульоз. Діагноз ставиться по біопсії легені. Виявляється дифузне розростання молодих лімфоїдних клітин, що утворюють великі проліферати, інфільтруючі інтерстиціальну тканина легені, альвеолярні перегородки.

Лімфосаркома міокарда викликає раптову і швидко прогресуючу лівошлуночкова недостатність, застій в легенях, печінки, набряки. Перші симптоми - тахікардія, задишка при ходьбі За кілька тижнів а недостатність 2 ступеня. Діагноз встановлюється за лімфоцитоз в периферичній крові.

Лімфолсаркома кореня мови клінічно проявляється швидко зростаючої пухлиною кореня язика, за кілька днів приводить до вивих мови, який перестає міститися в порожнині рота. Діагноз - за результатами біопсії.

Лімфосаркома мигдалин - повільно прогресує збільшення мигдалин. Біопсія виявляє лімфосаркому.

Лімфосаркома нирок як ізольований процес зустрічається рідко. Заслуговують на увагу метастази, тому що визначають картину хвороби - болі в попереку і анурія. Пальпація виявляє щільні нерухомі пухлини. Лікування - променева терапія.

Лімфосаркома яєчка - безболісна пухлина щільна при пальпації.

Поряд із клінічно окресленими лімфосаркомі, першим симптомом яких стає виявлення пухлини, існує група атипично розвиваються ліфосаркоми - часто виявляються в генералізованої стадії, при локальному зростанні важко визначити їх пухлинну або реактивну природу. Існують наступні варіанти:

 Гіпертермічній-токсичний тип

 Гемолітичний тип

Виражений токсикоз без очевидного пухлинного вогнища або виражений гемолітичний синдром. Гемоліз при цьому імунна. Діагностувати лімфосаркому як джерело інтоксикації і гемолізу можна лише на підставі біопсії збільшені лімфовузли, виявляється при повторних рентгенологічних дослідженнях, тому що часто збільшені лімфовузли розташовуються в грудній клітці або черевної порожнини.

 Набряклий варіант

Cопровождается безпричинними набряками кінцівок на тлі помірного збільшення відповідних регіонарних лімфовузлів. Функція нирок, серця залишається нормальними. Ні застою в легенях. Використання діуретиків не дає ефекту. У біоптаті лімфовузлів - переважання лімфобластів і пролімфоцітов.

 Псевдоіммунобластний варіант.

Представляє особливо великі труднощі для діагностики. Нагадує і інфекційний мононуклеоз, і лімфосаркому. Збільшення лімфовузлів багатьох груп, вони щільні, нерідко безболісні, оточені набряклими тканинами, виражена картина інтоксикації - підвищена температура, пітливість, схуднення. У відбитку біопсірованного лімфовузли переважають імунобласти, пролімфоціти, плазматичні клітини. Майже повне порушення структури лімфовузли.

мієлобластний саркома

Як самостійна форма зустрічається рідко. Як правило, ненадовго випереджає розвиток гострого мієлобластний лейкозу, або, частіше, розвивається в термінальній стадії хронічних мієлоз або в процесі пухлинної прогресії гострих лейкозів. Має назву "хлорома" у зв'язку з зеленуватою забарвленням на розрізі, обумовленої мієлопероксидази. Але її не мають менш диференційовані мієлоїдний клітини, ніж мієлобласти і проміелоціти. Встановлюють приналежність останнього типу сарком до гранулоцитарного ряду з допомогою гістохімічне реакції на хлорацетатестеразу, а в окремих випадках тільки електронної мікроскопією. Хлороми локалізуються г.о. в області орбіт, плоских кістках черепа і інших областях, пов'язаних з кістковою тканиною. Нерідко - в яєчниках, нирках та ін Лікування - за принципами гострого мієлобластний лейкозу.

Ерітробластная саркома

Зустрічається вкрай рідко. Може локалізуватися в лімфовузлах. Клітинний склад - ерітрокаріоціти всіх стадій дозрівання і недиференційовані бластні клітини, миелоциты і проміелоціти. Погано піддається хіміотерапії.

Монобластная саркома

Супроводжується вираженою інтоксикацією і нерідко гіпертермією. Діагноз встановлюється за позитивної реакції пухлинних клітин на нафтілестеразу. Без лікування стає генералізованої

макрофагальна саркома

Представлена макрофагальні бластів з фагоцитарної активність клітин, про яку говорить присутність в їх цитоплазмі кров'яних елементів, клітинного детриту, сторонніх частинок. У зв'язку з гемофагоцітарной активністю клітин макрофагальна саркома, навіть не метастазіруя в КМ, може ускладнюватися цитопенії. Макрофагальна саркома може рости скрізь, з ранньої дисемінацією по органах. Викликає важку інтоксикацію, гіпертермію.

Фіброзірующая злоякісна гістіоцитоми - частіше виникає на кінцівках, після травми, інфільтріруя м'які тканини. Складові її клітини макрофагальної природи відрізняються великими розмірами, рясної активно фагоцитуючих цитоплазмою, молодим структурним ядром. Багато фібробластів.

Лімфогранулематоз

Це первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи. Процес виникає уніцентрічно і поширюється метастатичним шляхом. У 1832г. Ходжкін описав 7 хворих з ураженням лімфовузлів і селезінки. Чоловіки становлять 60-70% хворих. Діагностується у людей різного віку, в т.ч. новонароджених. Властиво підвищення захворюваності у людей старше 50 років і у віковій групі 16-30 років. У 3 рази частіше зустрічається у родинах, де вже були зареєстровані хворі лімфогранулематозом.

Етіологія

Невідома. Роль етіологічного фактора послідовно відводилася мікобактерії туберкульозу та багатьох інших збудників, в т.ч. вірусів. Вже в 30-і роки Давидовський відносив захворювання до захворювань пухлинної природи.

Пухлинними клітинами є: гігантська клітина Березовського-Штернберга і клітка Ходжкіна. Доведено анеуплоїдія і клонального клітини Б-Ш - пухлинні якості. Щодо походження цієї клітини існує припущення про моноцитарно-макрофагальної походження.

Своєрідність Л. як пухлинного захворювання - відсутність взаємного переходу в інші захворювання цієї групи. Розвиток лейкозів у хворих Л. розглядається як приєднання другого хвороби.

Субстрат Л. - поліморфноклеточная гранульома, утворена лімфоцитами, ретикулярних клетуамі, Нф, Еф, плазматичними клітинами і фіброзної тканиною. Лімфогранулематозная тканина спочатку утворює окремі дрібні вузлики всередині лімфовузли, а потім, прогресуючи, витісняє нормальну тканину лімфовузли і стирає його малюнок. Гістологічної особливістю гранульоми є гігантські клітини Б-Ш. Це великі клітини 25 мкм в діаметрі і більше, які містять 2 і більше овальних або округлих ядра. Хроматтн ядер ніжний, розташований рівномірно. Ядро велике, чітке. Клітини Ходжкіна - великі одноядерні клітини.

Гістологічна класифікація:

 Лімфогістіоцитарні варіант. Характерна проліферація зрілих ЛФ і гістіоцитів. Еф, Нф, плазматичні клітини нечисленні. Виражених вогнищ склерозу і некрозу не спостерігається. Клітин Б-Ш дуже мало.

  Нодулярний склероз. Утворюються правильні тяжі колагену, що ділять пухлина на ділянки округлої форми. Пухлинна тканину в центрі вузлика може складатися з зрілих ЛФ, серед яких розташовуються особливо великі клітини Б-Ш з широкою пінявою цитоплазмою і безліччю дрібних ядер.

  Смешанноклеточний варіант. Клітки дуже поліморфні. Клітини Б-Ш, Еф, Нф, ЛФ, гістіоцити, фібробласти, тяжі дифузного фіброзу. Клітинні скупчення і ділянки склерозу зазвичай розташовані нерівномірно, що надає тканинним розростання строкатий вигляд.

  Варіант з лімфоїдним виснаженням. Об'єднує 2 морфологічно різні форми за ознакою повної відсутності ЛФ. Дифузний склероз супроводжується різким переважанням розростань грубих тяжів волокнистої сполучної тканини з випаданням аморфних білкових мас, серед яких на окремих ділянках розташовуються незначні скупчення клітин, г.о. Ходжкіна, Б-Ш, фібробластів. Ретикулярної варіанту властиві переваги ретикулярних клітин, атипових і типових клітин Б-Ш і помірно виражений фіброз.

Зміна гістологічних варіантів при розвитку захворювання:

 з переважанням лімфоїдної тканини а смешанноклеточний варіант а форма з придушенням лімфоїдної тканини.

Клініка.

Дуже різноманітна. Починаючись в лімфовузлах тієї чи іншої групи, патологічний процес може поширюватися на всі органи, супроводжуватися різному вираженими симптомами інтоксикації. Переважне ураження того чи іншого органу або системи визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом ліфогранулематоза зазвичай стає збільшення лімфовузлів. У 60-75% випадків процес починається в шийно-надключичних вузлах. Збільшені лімфовузли рухливі, плотноеластічни, не спаяні зі шкірою. Поступово, іноді збільшуючись, вони зливаються у великі конгломерати. У 5-25% хворих виникають болі в лімфовузлах після прийому алкоголю. У 15-25% хворих процес починається з збільшення лімфовузлів середостіння. Це збільшення може бути випадково виявленим при флюорографії або проявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задишкою, рідше - болями за грудиною. Ураження лімфовузлів середостіння типово для ножудярного склерозу. Захворювання діагностується пізно, а прогноз поганий. У 5-10% хворих процес починається гостро з лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай в цих випадках незначне збільшення лімфовузлів з'являється пізніше; захворювання супроводжується ранньої лейкопенією і анемією. Часто такий початок асоціюється з фазою лімфоцитарного виснаження - поганий прогноз.

 період розгорнутих проявів можливе ураження всіх лімфоїдних органів і всіх органів і систем. Селезінка уражається у 25-30%. Явища гіперспленізма немає. Найбільш часта серед екстранодальних локалізацій - легенева тканина. Можливий інфільтративний зростання з лімфовузлів середостіння, розвиток окремих вогнищ або дифузних інфільтратів, іноді з розпадом і утворенням порожнин. Поразка легеневої тканини зазвичай не супроводжується физикальном симптомами. Кл?? тки Ш-Б в мокроті виявляються рідко. Часто відбувається накопичення рідини в плевральній порожнини. Пухлина в лімфовузлах середостіння може проростати в перикард, стравохід, трахею. Кістки людини. Найчастіше вражаються хребці, потім грудина, кістки тазу, ребра. Залучення до процесу кісток виявляється болями. Поразка безпечення через великі її компенсаторних можливостей виявляється пізно. Печінка зазвичай збільшується, підвищується активність лужної фосфатази, знижується альбумін сироватки. Шлунково-кишкового тракту, як правило, страждає вдруге у зв'язку із здавленням або проростанням пухлини з уражених лімфовузлів. ЦНС. ураження локалізуються в мозкових оболонках, дають серйозні неврологічні розлади аж до поперечного міеліта. Часті за Л. зміни шкіри. Расчеси, алергічні прояви, ангідроз.

Лихоманка при Л. різноманітна. При підгострий перебіг і в термінальних стадіях часто спостерігається хвилеподібний підвищення температури з поступово коротшають інтервалами між хвилями. Пітливість відзначається всіма хворими. Шкіряний свербіж - у 25-35% хворих. Виразність різна (від помірного в області збільшених лімфовузлів до генералізованого дерматиту з расчесам. Специфічних для Л. змін периферичної крові немає. У 1/2 хворих - помірний Нф лейкоцитоз. На пізніх стадіях - лімфоцитопенія. Анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія - нерідкі на пізніх стадіях . Збільшення ШОЕ - асоціюється з підвищенням вмісту церулоплазміну, гаптоглобіну, фібриногену. Мієлограма не має суттєвих відхилень.

Клінічна класифікація

Стадія 1. Ураження лімфовузлів однієї області (I) або ураження одного внелімфатіческого органу або локалізації (IЕ)

Стадія 2. Ураження лімфатичних вузлів двох областей і більше по одну сторону діафрагми (II) або те ж і локалізувати ураження одного внелімфатіческого органу або локалізації (I IЕ) за ту ж сторону діафрагми.

Стадія 3. Ураження лімфатичних вузлів будь-яких областей по обидва боки діафрагми (III), що супроводжується або локалізованим ураженням одного внелімфатіческого органу або локалізації (II IЕ), або ураженням селезінки (II IS) або поразкою і того й іншого (II IЕS).

Стадія 4. Дифузне ураження одного або більше органів з ураженням лімфовузлів або без них.

Перебіг Л. різноманітне - від доброякісного, затягується на багато років, до підгострого, що приводить хворого до смерті за кілька місяців.

 У чоловіків, у дітей і людей похилого; вагітність, інсоляція, фізіопроцедури несприятливо впливають на перебіг Л.

Ранні ознаки несприятливого перебігу: ув. ШОЕ більше 30 мм/год, підвищення концентрації фібриногену більше 5.0 г/л, а2-глобуліну більше 10 г/л, гаптоглобіну більше 1.5 мг%, церулоплазміну більше 0.4 од. Це так звані "біологічні" показники активності.

Л. може ускладнюватися гострої асфіксією, здавленні жовчного протоку а жовтяниця, розвитком кишкової непрохідності. Найбільш грізне ускладнення - амілоїдоз нирок і кишечника. Причина смерті - прогресування захворювання а кахексія, легенево-серцева, печінкова, печінково-ниркова недостатність, амілоїдоз.

Лімфогранулематоз властивий імунний дефект у вигляді різкого пригнічення або випадання шкірних реакція уповільненого типу. Але здатність до утворення антитіл зберігається. Тобто дефект пов'язаний з порушенням функції Т-ЛФ. Виявлено збільшення числа Т-супресорів а імунологічна гіпореактівность. Крім того, виявлені антитіла, фіксовані на Т-ЛФ і пригнічують їх активність. Імунологічні за Л. характеризуються більшою схильністю хворих до туберкульозу, вірусних захворювань. При цитогенетичних дослідженнях матеріалу уражених лімфовузлів більше, ніж у половини хворих виявляються порушення каріотипу - лінії аномальних поліплоїдні клітин.

Діагностика

В даний час морфологічна. Морфологічний діагноз вважається достовірним при виявленні клітин Б-Ш. Але клітини Б-Ш НЕ патогномонічні для Л . Потрібна сукупність морфологічних даних. Іноді отримання матеріалу для гістологічного дослідження утруднене локалізацією вогнища в лімфовузлах сердостенія або забоюшінного простору. Застосовують медіастіноскопії з біопсією або діагностичну торакотомія. Локалізація в заочеревинному просторі - показання для діагностичної лапаротомією. Можливе застосування комп'ютерної томографії для визначення розповсюдження процесу. Для дослідження парааортальні лімфовузлів застосовують лімфографія. Рентгенологічне виявлення процесу в кістках - свідоцтво далеко зайшов поразки. Радіоізотопне дослідження з техніці і стронцієм визначає кісткову патологію значно раніше. Абсолютним критерієм поразки КМ і печінки є дані гістологічного дослідження (трепанобіопсію КМ, пункційна біопсія печінки).

Лікування.

1. Променева терапія - у разі локального ураження - опромінення вогнищ. Лікування - до 90%

 Хіміотерапія. Застосування вінбластин, натулана, хлорбутин як монотерапії використовується рідко. Застосовують комплекс препаратів, іноді спільно з променевою терапією. Найкраща комбінація преператов - Морр (ембіхін, вінбластин, натулан, преднізолон). Дає 55-81% повних ремісій.