Вступ: В даний час вченим вдалося виявити більше 70 різновидів герпес - вірусів. Доведеною патогенністю для людини мають лише 8 з них:

ВПГ -1, ВПГ - 2, взв, ЦМВ, ВЕБ, ВГЧ - 6, ВГЧ - 7, ВГЧ - 8.

   У зв'язку з акушерської патологією інтерес представляють три вірусу - ВПГ - 1, ВПГ - 2, що відносяться до сімейства alfeherpesviridae і ЦМВ - представник betaherpesviridae. Життєдіяльність в організмі хворої цих позаклітинних форм життя веде до фетоплацентарної недостатності, уроджених уродства плода, хронічного невиношування вагітності, ураження дитини в неонатальному періоді. З огляду на нестримне зростання в даний час герпесвірусних інфекцій, ця тема досить актуальна!

  Морфологія збудника: Серцевина вірусів складається з 2х цепочечной молекули ДНК. Капсид вибудований з 260 цеглинок - капсомеров. Молекулярна маса вірусів сімейства alfeherpesviridae становить близько 100 х 106 Дальтон, а ЦМВ вірусу - 150 х 106 Дальтон. Віруси тропний до епітеліальної, нервової та лімфоїдної тканини.

Епідеміологія: повномасштабні епідеміологічні дослідження проводилися лише в США в середині 80 років і були пов'язані з епідемічним характером захворюваності. Було виявлено, що частіше віруси вражають жінок раннього репродуктивного періоду від 16 до 22 років, які не мають постійного статевого партнера. Рівень захворюваності корелював з соціальним становищем, рівнем освіти і расою пацієнтів. Основний контингент хворих складали представники соціально неблагополучних груп, з низьким рівнем освіченості, і чорним кольором шкіри. Кількість інфікованих ВПГ - 1 і ВПГ - 2 у США на кінець 1999 року більше 50 000 000 чоловік

 У РФ до 1996 року у зв'язку з низькою виявленням захворювання диспансерного обліку хворих не проводилося. За даними на кінець 1997 року на території Російської Федерації було офіційно зареєстровано понад 230 000 хворих ВПГ - 1, ВПГ - 2.

Передача вірусу здійснюється статевим шляхом і вертикально.

Патогенез ВПГ -1,2 інфекції : Через 20 - 30 хвилин після статевого акту вірус проникає всередину клітин покривного епітелію, де приблизно через 2 години починає активно розмножуватися. Для продовження життя вірус використовує рібонуклеарную систему клітини, при цьому синтез клітиною власних білків призупиняється. Провідну роль у процесі реплікації вірусу займає фермент тімідінканаза.

У міру синтезу в клітині сателіті вірусної ДНК починається її транспортування по ендоплазматичного ретікулюму до мембрани клітини. По ходу руху з ретікулюма починає утворюватися капсид віріона. Основна частина вірусного капсида утворюється з мембрани клітини, через яку шляхом піноцитозу вірус виділятися в зовнішнє середовище. За 5 годин вірусні частки заповнюють клітину, відбувається механічне розчавлюють лізосом, вміст яких виливається в порожнину клітини, відбувається некроз за типом балонної дистрофії, клітина розбухає.

 Залишаючи клітину, вірус незворотньо змінює рецептурний апарат клітини, що робить віріони "видимими" для імунної системи. До ураженої клітці, "стягуються" ПЯЛ, і NK. Під дією NK мембрана клітини руйнується і вірус потрапляє у міжклітинний простір. В 0,2 мл інокулята перебуває до 10 * 106 вірусних частинок.

Надалі HSV потрапляє в кров, лімфатичну рідину і в нервові волокна.

Період віремії в крові у імунокомпетентних осіб, як правило, не тривалий - близько 24 годин. З віремія пов'язані соматичні прояви: температура, лихоманка, головний біль і нудота. Далі зі струмом аксоплазматіческой рідини вірусні частки потрапляють у паравертебральні сенсорні ганглії, де нетривалий час розмножуються. У подальшому в гангліях віруси втрачають капсид і залишаються в ядрі нервових клітин у вигляді вільних ниток ДНК, що мабуть, обумовлює латенцію.

У теорії латенцію може продовжуватися невизначено довго, але на практиці вірусна інфекція рецидивує. Вірусна ДНК має ділянку, самостійно запускає реплікацію вірусу. Механізми переривання латенцію не ясні. Якщо раніше їх пов'язували з падінням титру противірусних антитіл і зниженням інших факторів гуморального імунітету, то в даний час ця точка зору має багато противників, які стверджують, що рецидивування герпетичної інфекції можливо при нормальному стані імунної системи.

КЛІНІКА ВПГ -1,2 під час вагітності: якщо до середини 70 років. вважалося, що герпесвірусних інфекцій, здатні викликати лише неонатальний герпес, коли дитина заражається під час пологів, проходячи по інфікованих статевим шляхами хворої матері. Як і в попередньому випадку, вірус через шкіру потрапляє в кров, породжуючи запалення мозку - енцефаліт, в 90% випадків інвалідизуючими дитини, гідро/мікроцефалія, некроз окремих ділянок мозку.

Новонароджена виглядає почище головних героїв трилерів Альфреда Хічкока: шкіра має синьо-зелений відтінок, маленьке тільце покрите хворобливими бульбашками, заповненими безбарвної рідиною, які із'язвляясь, утворюють кровоточать виразки. Очі запалені, весь час сльозяться, селезінка збільшується до гігантських розмірів, можливі кровотечі з шлунково - кишкового тракту, крововиливи в шкіру,   порушення функцій головного мозку. Найчастіше ураження герпесом призводить до приєднання вторинної інфекції і сепсису.

Незважаючи на проведене лікування ацикловіром, 50% немовлят у країнах Європи гинуть. У Росії внаслідок дорожнечі і відносній недоступності ацикловіру гине (за даними проф. Іванова О. Л.) до 70 - 80% дітлахів. Але навіть у разі одужання частина дітей через ураження головного мозку стає психічно неповноцінними.

У середині 1970 років було достовірно встановлено, що активація вірусу в I половині вагітності є причиною загибелі зародка. Її наслідки можуть призвести до виникнення у плода вад розвитку.

Якщо говорити про інтранатальному герпес, то слід скасувати, що існує три основних механізми інфікування плоду ВПГ-2:

- Віруси з піхви і шийки матки можуть проникати до плодовому яйцю висхідним шляхом або ембріон може бути інфікована під час імплантації інфікованою спермою;

- Трансплацентарний перехід вірусів до плоду при наявності їх в крові вагітних;

- Зараження плода при проходженні через інфіковані родові шляхи.

Наслідками герпетичної інфекції є загибель зародка, вади розвитку (мікроцефалія, хоріоретиніт, дисплазія сітківки, мікрофтальмія, помутніння кришталика, пороки серця, гепатоспленомегалія, ураження окремих органів і систем).

При збігу первинного епізоду захворювання генітального герпесу з I або III триместрі вагітності в 40-50% випадків спостерігається або мертвонародження, або народження дитини з вродженим поразкою мозку (мікроцефалія і інші аномалії). Тому, відповідно до рекомендацій ВООЗ, при первинному епізоді захворювання, особливо у разі первинної інфекції в I триместрі, доцільно перервати вагітність.

При рецидивуючому герпесі ризик інфікування плода складає всього 0,8%, що пояснюється пасивної передачі материнських антитіл, більш низькими титрами вірусу і більш коротким періодом його впливу. У цих випадках вагітність слід зберегти.

Найбільшу значущість в плані можливого інфікування плода мають атипично протікають форми хронічної генітальної герпетичної інфекції. У 70% випадків діти з неонатальним герпесом народжуються саме від матерів з атиповими або безсимптомними формами ГГ, при тому, що частота безсимптомного носіння ВПГ-2 складає в різних популяціях 0,5-8%. Смертність новонароджених від неонатального герпесу в цій групі становить 50-70%; з тих, що вижили новонароджених здоровими залишаються тільки 15%.

Таким чином, стають зрозумілі соціальна значимість для нашої країни проблеми генітальної герпетичної інфекції та її несприятливий внесок у захворюваність і перинатальні втрати.

Погляд на цей збудник як на виключно латентний вірус переглянутий і визнана його етіологічна роль у розвитку захворювань матері, плода та новонародженого. Загальновизнано, що найбільш частою причиною патологічного стану плода є порушення функції плаценти. Первинний епізод генітального герпесу, який співпав з вагітністю, а також активація латентної інфекції небезпечні проникненням вірусу в плаценту, а також впливу на неї з розвитком деструктивних процесів і як наслідок цього - плацентарної недостатністю, ступінь вираженості якої залежить від рівня розвитку компенсаторно-пристосувальних реакцій в системі мати - плацента-плід. Особливості будови плаценти дозволяють вірусам розмножуватися в ній у великих кількостях. Характер змін в останній залежить як від патогенності збудника і способу його розмноження, так і від стану макроорганізму, тривалості перебігу інфекційного процесу і шляхів інфікування.

ЦМВ-інфекція:

На відміну від герпетичної інфекції, що викликається HSV - 1,2 цитомегаловірусна інфекція тече безсимптомно! ЦМВ інфекція передається статевим шляхом. Місце персистенції - шийка матки вірусу. Клінічно може маніфестував білясті-блакитними виділеннями з статевих шляхів, ендометрит, сальпінгіту або цервіцітом.

Для ЦМВ-інфекції характерно рекурентное течія - рецидив змінюється ремісією, ремісія - рецидивом. Під час рецидиву ЦМВ надає прямий цитопатичної ефект: руйнує структури людської клітини, викликаючи утворення грудочок з ядер, мітохондрій, ендоплазматичної сітки, апарату Гольджі, лізосом.

  Клітка людського тіла, як потопаючий корабель, наповнюється подзавязку рідиною і сильно розбухає. Лікарі за таку властивість називають її "совиним оком", а хвороба цитомегалії. До 60% жінок зі звичним невиношуванням вагітності були інфіковані ЦМВ. Шляхи інфікування плода: Пл може бути інфікована під час зачаття вірусом, що містяться в сім'ї. Другий варіант, коли вже під час вагітності вірус проникає через плаценту в організм дитинки. І третє - найбільш часто зустрічається шлях, полягає в проникненні вірусу з внутрішнього шару матки через оболонки плоду і навколоплідні води. Рецидив цитомегаловірусної інфекції під час вагітності є, в ряді випадків, показанням до її штучного переривання.

Діагностика: Клінічна картина and/or серологія and/or ПЛР.

Лікування HSV - 1.2 інфекції залежить від клінічної форми інфекції:

Профілактика антенатального інфікування плода.

Планування вагітності: Санація вогнищ хр. Інфекції. Неспецифічна імуномодулююча терапія. В II триместрі - гіперімунна гамма глобулін та/або ациклічні нуклеозиди (Валтрекс 500 Мг - 1 раз на день; Фамвір 125 Мг - 1 раз на день).

Профілактика неонатального герпесу:

II - III триместр -. В II триместрі - гіперімунна гамма глобулін та/або ациклічні нуклеозиди (Валтрекс 500 Мг - 1 раз на день; Фамвір 125 Мг - 1 раз на день).

Родоразрешение шляхом кесаревого розтину при наявності рецидиву захворювання або персистенції вірусу на слизових.

Лікування HZV -

До настання вагітності

Декаріс протягом 7 тижнів по 1 таблетці протягом 7 днів.

Т-активін по 1 амп. Протягом 10 днів щоденно, реаферон. - На тлі імунограми. Добре зарекомендував себе цітотекс - німецький гіперімунна гамма - глобулін

Використана література:

1.Журнал "Проблеми Репродукції" № 3/99 Роль генітальної герпетичної інфекції у розвитку плацентарної недостатності В.Л. Тютюнник, З.С. Зайдіева, Н.І. Бубнова Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва

2. Герпес. Патогенез та лабораторна діагностика. Керівництво (1999 ) В. А. Ісаков, В. В. Борисова, Д. В. Ісаков Лань, 192 стр 3.

3. Імунітет і генітальний герпес (1997) Г. Т. Сухих, Л. В. Ванько, В. І. Кулаков НГМА, 224 стр

4. Матеріали сервера www.herpes.ru