бронхіальної астми: НОВИЙ ВІТЧИЗНЯНИЙ КОНСЕНСУС - НОВЕ РОЗУМІННЯ ПРОБЛЕМИ?

Світова медична спільнота робить інтенсивні спроби вироблення єдиних підходів до діагностики та лікування цієї патології. Створені рекомендації Європейського респіраторного Товариства. Американської Академії алергології та клінічної імунології. Останнім, найбільш повним і сучасним, є рекомендаційний документ ВООЗ під назвою "Global Initiative for Asthma" (Глобальна ініціатива по астмі), опублікований в 1993 р. В даний час видана російська версія цього документа.

Відповідно до міжнародних стандартів більшість країн приймає свої методичні рекомендації, адаптовані до соціально-економічних умов, культурним.

Сучасні наукові знання вперше в історії вивчення захворювання дозволяють розглядати БА як самостійну нозологічну форму. Цей висновок базується на аналізі етіологічних чинників, патоморфологічних ознак і клінічних проявів хвороби, а також методів специфічної і неспецифічної терапії. Таким чином, при постановці діагнозу БА лікарям рекомендується оформляти нозологічний діагноз, аналогічно тому, як це прийнято при ІХС або ревматизмі (з вказівкою форми хвороби, ступеня тяжкості, стадії перебігу, наявності дихальної недостатності та інших ускладнень).

Консенсус констатував, що вичерпного визначення БА не існує до теперішнього часу. Проте більшість дослідників рекомендують виділяти наступні основні ознаки захворювання, який описують найбільш важливі клінічні і пату - морфологічні зміни.

БА - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотної бронхіальну обструкцію і гіперреактивністю бронхів. Запальна природа захворювання, пов'язана з дією специфічних і неспецифічних факторів, виявляється в морфологічних змінах стінки бронхів - інфільтрації клітинними елементами, перш за все еозинофілами, дисфункції вій мірнательного епітелію, деструкції епітеліальних клітин, аж до десквамації, дезорганізації основної речовини, гіперплазії і гіпертрофії слизових залоз і келихоподібних клітин. У запальному процесі беруть участь також інші клітинні елементи, у тому числі гладкі клітини, лімфоцити, макрофаги.

Тривалий перебіг запалення приводить до необоротних морфофункціональні зміни, що характеризується різким потовщенням базальної мембрани з порушенням мікроциркуляції, і склерозу стінки бронхів.

Описані зміни приводять до формування бронхообструктивного синдрому, обумовленого бронхоконстрикції, набряком слизової, діскрініей і склеротичними змінами. Залежно від етіологічного чинника захворювання, тяжкості течії і етапу хвороби може переважати той або інший компонент бронхіальної обструкції.

Основним патофізіологічних ознакою вважається гіперреактивність бронхів, що є наслідком запального процесу в бронхіальної стінки і визначається як підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулів, індиферентним для здорових осіб. Під специфічної гіперреактивністю бронхів розуміють підвищену чутливість бронхіального дерева до певних алергенів, поднеспеціфіческой - до різноманітних стимулів неалергенні природи.

БА може бути класифікована по етіології і ступеню тяжкості. До теперішнього часу відсутня єдина світова класифікація БА за етіологічним фактору, проте більшість дослідників виділяють БА атонічну (екзогенну, алергічну, імунологічну) і неатопіческую (ендогенну, неіммунологіческую).

Під атопічним механізмом розвитку хвороби на увазі імунологічну реакцію, опосредуемую специфічним IgЕ. V дітей цей механізм розвитку хвороби є основним. Показано, що атонія може успадковуватися більш ніж у 30% випадків. Під неатопіческім варіантом на увазі захворювання, що не має механізму алергічної сенсибілізації. При цій формі хвороби пусковими агентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушення метаболізму арахідонової кислоти, ендокринні і нервово-психічні розлади, порушення рецепторного балансу і електролітного гомеостазадихательних шляхів, професійні фактори і аерополлютанти неаллергенноі природи. Слід зазначити, що, незважаючи на очевидність причинного ролі більшості етіологічних агентів неатопіческой БА, механізми формування цієї форми захворювання не до кінця вивчені. В останні роки особливого значення у формуванні неалергічний БА надається забруднення атмосфери продуктами урбанізаційних діяльності людини, в тому числі діоксидів азоту і сірки, озону.

За ступенем тяжкості Б А класифікують на легке, среднетяжелое і важке захворювання. Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексу клінічних та функціональних ознак, що включають частоту, тяжкість і тривалість нападів експіраторного диспное, а також стан хворого в періоди, вільні від нападів. Ступінь важкості перебігу захворювання може бути характеризувалися наступними критеріями.

При легкому ступені тяжкості перебіг захворювання зазвичай характеризується відсутністю класичних розгорнутих нападів задухи, симптоми відзначаються рідше 1-2 разів на тиждень і короткочасні. Нічний сон пацієнтів характеризується пробудженням від респіраторного дискомфорту рідше 1-2 разів на місяць. У межсімптомний період стан хворих стабільний. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное. ПОСвид або ОФВ1> 80% від належних величин, добовий розкид показників менше 20%.

Досліджувані показники беруть нормальні належні значення після інгаляції бронходилататорів.

Астма середньотяжкого течії характеризується виникненням розгорнутих нападів задухи, що виникають частіше 1-2 разів на тиждень.

Приступи нічної астми рецидивують частіше двох разів на місяць. Відзначається щоденна потреба в Симпатоміметики. ПОСвид або ОФВ1 становить 60-80 '% від належних величин, який відновлюється до нормальних значенні після інгаляції бронхолітиків, добовий розкид показників коливається в межах 20-30%.

Астма тяжкого перебігу характеризується частими загостреннями захворювання, що представляють небезпеку для життя пацієнта, тривалими симптомами, частими нічними симптомами, зниженням фізичної активності, наявністю симптомів, що зберігаються в межпріступний період. ПОСвид або ОФВ1 <60% від належних величин, не відновлюються до нормальних значень після інгаляції бронхолітичних препаратів, добовий розкид показників більш 30%.

Комплексна лікувальна програма БА включає в себе:

- Освітню програму пацієнтів.

- Динамічний контроль тяжкості захворювання і адекватності терапії, що проводиться за допомогою клінічних та функціональних досліджень.

- елімінацію або контроль причинних чинників.

- Розробку плану медикаментозної терапії.

- Профілактику загострення і розробку плану його лікування.

- Динамічне спостереження за хворим.

Відомо, що в більшості випадків причини незадовільних результатів лікування хворих БА пов'язані з недостатньою поінформованістю хворого про своє захворювання. Освіта хворого повинно починатися в кабінеті лікаря. Необхідно дати пацієнту відомості про причини і характер його захворювання, основні механізми, що приводять до симптомів хвороби. Необхідно також навчити хворого правильній техніці інгаляційної терапії, застосування спейсерів, використання пікфлоуметра. Важливим є ведення хворим щоденника самоспостереження, де він міг би відображати зміни симптомів, а також динаміку показників пікфлоуметріі при добовому і більш тривалого моніторування.

Хворому повинен бути запропонований план підтримують заходів та лікування, а також план поведінки в період загострення захворювання.

Велике значення має вплив на сім'ю пацієнта з метою ознайомлення з особливостями перебігу хвороби і необхідними санітарно-гігієнічними та профілактично-ми заходами. Слід спонукати створення організацій, метою яких є навчання хворих у різних формах.

Вихідна важкість захворювання та інтенсивність проведених лікувальних заходів, їх обсяг і адекватність визначаються за допомогою динамічного контролю за клінічним станом пацієнта, а також змінами функціональних легеневих тестів. Як найбільш доступного, недорогого і зручного в амбулаторній практиці пропонується метод самостійного визначення пікової швидкості видиху за допомогою пікфлоуметра. Динамічна пікфлоуметрія дозволяє судити про амплітуду добових коливанні ПОСвид * як про критерії адекватності проведеної терапії, про значущість екзогенних виробничих або побутових чинників у перебігу захворювання, про ефективність проведеного лікування, а також може свідчити про настання загострення захворювання.

У великому відсотку випадків захворювання, особливо у дітей, що пов'язано з впливом екзогенних сенсибілізуючі факторів алерген ної і неалергенні природи. Ізольована медикаментозна терапія при зберігається експозиції причинного фактора може бути недостатньо ефективною. У зв'язку з цим ведення хворого має починатися зі спроби елімінації (якщо це можливо) або зменшення експозиції впливу даного агента. Особливе значення має сенсибілізація алергенами побутового оточення пацієнта, що змушує застосовувати заходи, спрямовані на зниження їх концентрації в оселі хворого. Наявність професійної БА примушує розглядати питання про зміну робочого місця пацієнта. Найважливішими аспектами санітарно-гігієнічних заходів є дотримання гіпоалергенною дієти, що входить в ранг обов'язкових заходів за наявності харчової алергії, підтримання чистоти повітря в оселі пацієнта, відмова від куріння.

При складанні плану медикаментозного лікування БА представляється необхідним визначити спектр основних протиастматичних препаратів. До них слід віднести:

- протизапальні:

* Кромоглікат, недокроміл натрію і нові генерації мембраностабілізуючий препаратів

* глюкокортикостероїди інгаляційні, парентеральні, пероральні.

- симптоматичні засоби:

* Селективні В2-агоністи короткої і пролонгованої дії

* Ксантини короткої і пролонгованої дії

* Інгаляційні холінолітики .

Пропонуються диференційовані схеми терапії в залежності від ступеня тяжкості захворювання.

Лікування БД легкого ступеня тяжкості припускає, у залежності від клінічних симптомів, постійне або епізодичне (перед очікуваною фізичним навантаженням або контактом з алергеном) застосування кромоглікату натрію. Інгаляційні В2-агоністи застосовуються за потребою, але не частіше трьох разів на тиждень.

Медикаментозна терапія БА середньотяжкого течії передбачає щоденне використання протизапальних препаратів (інгаляційні глюкокортикоїди в дозі до 1000 мкг на добу, кромогліцієвої натрію), щоденний прийом В2-агоністів за потребою, але не більше 3-4 разів на день. Можливе застосування пролонгованих бронхолітиків, особливо при появі нічних нападів ядухи. У ряді випадків доцільно включення в схему лікування інгаляційних холинолитиков.

Лікування БА тяжкого перебігу включає щоденний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів в дозі понад 800 мкг на добу під контролем лікаря, можливо системне застосування кортикостероїдів, показано використання пролонгованих бронхолітиків в поєднанні з плановим прийомом інгаляційних В2-агоністів короткої дії вранці та за потребою протягом доби, але не більше 3-4 разів на день.

Специфічна імунотерапія у лікуванні атонічній БА застосовується лише при легкому перебігу захворювання, причому показання і вибір схеми повинні здійснюватися алергологом-імунологом.

Комплексна терапія Б А не виключає застосування німіли каментозних методів лікування, які надають в основному симптоматичне і рідше - патогенетичне вплив, проте доцільність їх призначення повинна узгоджуватися з лікуючим лікарем.

Профілактика загостренні БА включає в себе повноцінне освіта пацієнта, елімінацію або контроль причинних чинників, дотримання рекомендованих схем медикаментозної терапії, динамічне спостереження за пацієнтом. Однак сукупність зазначених заходів не виключає настання загострення захворювання (респіраторна інфекція, надмірне фізичне та емоційне навантаження, контакті високою концентрацією алергену і т.д), що хворий може визначити самостійно по збільшенню суб'єктивних відчуттів, наростання частоти використання інгаляційних В2-симпатоміметиків і зниження показників пікфлоуметріі . Освітня програма передбачає навчання хворого заходам, спрямованим на зміну базисної терапії у разі загострення захворювання. У той же час слід обговорити умови звернення пацієнта по кваліфіковану медичну допомогу. План дій встановлюється для кожного пацієнта з урахуванням його індивідуальних особливостей.

Лікування хворого із загостренням БА в умовах стаціонару визначається виходячи з тяжкості стану при надходженні і базується на основних протиастматичних препаратах у поєднанні із заходами, спрямованими на боротьбу з ускладненнями захворювання.

Важливою умовою успіху ведення хворого БА і забезпечення наступності на різних етапах лікування є встановлення динамічного спостереження за хворим, в ході якої проводиться контроль за зміною тяжкості стану хворого і в зв'язку з цим корекція терапії.