Мета заняття: вивчити пристрій різних моделей акушерських щипців і апарата для вакуум-екстракції плода, показання та протипоказання до операцій, методи знеболювання, необхідні умови для проведення операцій, можливі ускладнення, навчити студентів на фантомі техніці накладення вихідних та порожнинних акушерських щипців та операції вакуум-екстракції плода.

Студент повинен знати: показання, протипоказання та умови для операцій накладання акушерських щипців та вакуум-екстракції плода.

Студент повинен вміти: правильно накласти на фантомі вихідні та порожнинні акушерські щипці.

Зміст заняття

Операція накладення акушерських щипців та вакуум-екстракції плода відносяться до піхвовим родоразрешающім операціях. Частота застосування різних родоразрешающіх операцій в сучасному акушерстві в значній мірі визначається з позиції перинатальної охорони плоду. У зв'язку з несприятливим результатом для плоду в сучасному акушерстві рідко застосовують вакуум-екстракцію плоду. Необхідність застосування акушерських щипців в плановому порядку витісняється вибором планового кесаревого розтину. У той же час для швидкого закінчення другого періоду пологів операція накладення акушерських щипців є операцією вибору.

ОПЕРАЦІЯ накладенні акушерських щипців

Акушерськими щипцями називається інструмент, призначений для добування живого доношеної плоду за голівку.

Накладення акушерських щипців - це родоразрешающая операція, за якої живої доношений плід витягають через природні родові шляхи з допомогою акушерських щипців.

Акушерские щипці були винайдені шотландським лікарем Петером Чемберленом (помер у 1631 р.) в кінці XVI століття. Багато років акушерські щипці залишалися фамільним секретом, що передається у спадщину, оскільки вони були предметом наживи винахідника і його нащадків. Секрет був надалі проданий за досить високу ціну. Через 125 років (1723 р.) акушерські щипці були "вдруге" винайдені Женевським анатомом і хірургом І. Пальфіном (Франція) і негайно оприлюднені, тому пріоритет у винаході акушерських щипців по праву належить йому. Інструмент та його застосування швидко набули широкого поширення. У Росії акушерські щипці вперше було застосовано в 1765 році в Москві професором Московського університету І.Ф. Еразмус. Проте заслуга впровадження цієї операції в повсякденну практику невід'ємно належить основоположнику російського наукового акушерства Нестору Максимовичу Максимовичу (Амбодик, 1744-1812). Свій особистий досвід він виклав у книзі "Мистецтво сповивання, чи наука про хустку справі" (1784-1786). За його кресленнями інструментальним майстром Василем Коженкова (1782) виготовлено перші в Росії моделі акушерських щипців. Надалі у розвиток теорії і практики операції накладення акушерських щипців великий вклад внесли вітчизняні акушери Антон Якович Крассовскій, Іван Петрович Лазарович, Микола Миколайович феноменів.

ПРИСТРІЙ акушерських щипців

Акушерские щипці складаються з двох симетричних частин - гілок, які можуть мати відмінності в будові лівої і правої частин замку. Одна з гілок, яку захоплюють лівою рукою і вводять у ліву половину таза називають лівою гілкою. Іншу галузь - правою.

У кожної гілки розрізняють три частини: ложка, елемент замку, рукоятка.

Ложка представляє собою вигнуту пластину, що має широкий виріз - вікно. Витончені обриси ложок називають ребрами (верхнє і нижнє). Ложка має особливу форму, яка продиктована формою і розмірами, як голівки плоду, так і малого тазу. Ложки акушерських щипців не мають тазової кривизни (прямі щипці Лазаревіца). Деякі моделі щипців мають додатково і промежинна кривизну в області з'єднання ложок і рукоятки (Кілланда, Пайпера). Головний кривизна - це вигнутість ложок у фронтальній площині щипців, що відтворює форму голівки плоду. Тазова кривизна - це вигнутість ложок в сагітальній площині щипців, що відповідає за формою крижової западині і до певної міри провідної осі тазу.

Замок служить для з'єднання гілок щипців. Пристрій замків неоднаково в різних моделях щипців. Відмінною характеристикою є ступінь рухливості з'єднуються їм гілок:

- Російські щипці (Лазаревича) - замок вільно рухливий;

- Англійські щипці (Smellie) - замок помірно рухливий;

- Німецькі щипці (Naegele) - замок майже нерухомий;

- Французькі щипці (Levret) - замок нерухомий.

Рукоятка служить для захоплення щипців і виробництва тракції. Вона має внутрішні гладкі поверхні, у зв'язку з чим, при зімкнутих гілках вони щільно прилягають один до одного. Зовнішні поверхонь частин рукоятки щипців мають рифлену поверхню, що попереджає ковзання рук хірурга при виробництві тракції. Рукоятка робиться полою, щоб зменшити масу інструменту. У верхній частині зовнішньої поверхні рукоятки є бічні виступи, які називаються гачками Буша. При проведенні тракції вони представляють надійну опору для руки хірурга. Крім того, гачки Буша дозволяють судити про неправильне накладення акушерських щипців, якщо при змиканні гілок гачка розташовані не один проти одного. Однак симетричне їх розташування не може бути критерієм правильності накладання акушерських щипців. Площина, в якій знаходяться гачки Буша після введення ложок і замикання замку відповідає розміру, в якому розташовані власне ложки (поперечним або одному з косих розмірів таза).

У Росії найчастіше користуються щипцями Сімпсона-Феноменова . Н.Н. Феноменів вніс до щипці конструкції Сімпсона (Simpson) важлива зміна, зробивши замок більш рухомим. Маса цієї моделі щипців складає близько 500 м. Відстань між найбільш віддаленими точками головний кривизни ложок при замиканні щипців становить 8 см, відстань між верхівками ложок дорівнює 2,5 см.

МЕХАНІЗМ ДІЇ

Механізм дії акушерських щипців включає в себе два моменти механічного ефекту (стиск і потяг). Призначення щипців - щільно обхопити голівку плоду і замінити виганяють силу матки і черевного преса яке тягне за собою силою лікаря. Отже, акушерські щипці є тільки тягне інструментом, але не ротаційним і не компресійним. Однак відомого стискання головки в процесі її добування, тим не менше, важко уникнути, але це є недоліком щипців, а не їх призначенням. Поза сумнівом, і те, що в процесі тракції акушерські щипці здійснюють ротаційні руху, але, виключно, дотримуючись руху голівки плоду, не порушуючи природного механізму пологів. Отже, лікар в процесі витягання голівки не повинен перешкоджати тим поворотів, які буде здійснювати головка плоду, а, навпаки, сприяти їм. Насильницькі обертові рухи щипцями неприпустимі, тому що неправильні положення голівки в тазу не створюються без причини. Вони виникають або внаслідок аномалій будови тазу, або внаслідок особливої будови головки. Ці причини стійкі, анатомічні і їх не можна усунути дією акушерських щипців. Справа зовсім не в тому, що головка не робить поворот, а в тому, що є умови, що виключають і можливість, і необхідність повороту в даний час. Насильницьке виправлення положення головки в даній ситуації неминуче призводить до родового травматизму матері і плоду.

Показання

Показання до операції накладання акушерських щипців виникають при ситуаціях, коли консервативне продовження пологів неможливо зважаючи на небезпеку серйозних ускладнень, як для матері, так і для плода, аж до летального результату. У період вигнання за наявності відповідних умов ці ситуації можна повністю або частково усунути оперативним розродження шляхом накладення акушерських щипців. Показання для операції можна умовно розділити на дві групи: показання з боку матері і показання з боку плода. А показання з боку матері можна розділити на свідчення пов'язані з вагітністю та пологами (акушерські показання) і свідчення, пов'язані з екстрагенітальні захворювання жінки, які вимагають "виключення" потуг (соматичні свідчення). Часто спостерігається їх поєднання.

Показання до операції накладання акушерських щипців наступні:

- Показання з боку матері:

- акушерські показання:

o важкі форми гестозу (прееклампсия, еклампсія, виражена гіпертензія, одна з безлічі консервативної терапії) вимагають виключення потуг і напруги породіллі;

o наполеглива слабкість родової діяльності та/або слабкість потуг, які проявляються стоянням голівки плоду в одній площині таза понад 2 години, при відсутності ефекту від застосування медикаментозних засобів. Тривале стояння голівки в одній площині малого тазу веде до підвищення ризику виникнення родового травматизму як плода (поєднання механічних і гіпоксичних факторів), так і матері (сечостатеві та кишково-статеві нориці);

o кровотеча в другому періоді пологів, обумовлене передчасної відшаруванням нормально розташованої плаценти, розривом судин пуповини при їх оболонковому прикріплення;

o ендометрит в пологах.

- Соматичні показання:

o хвороби серцево-судинної системи в стадії декомпенсації;

o розлади дихання внаслідок захворювання легенів;

o міопія високого ступеня;

o гострі інфекційні захворювання;

o важкі форми нервово-психічних розладів;

o інтоксикація або отруєння.

- Показання з боку плода:

o гіпоксія плода, що розвивається внаслідок різних причин у другому періоді пологів (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, слабкість пологової діяльності, пізній гестоз, коротка пуповина, обвивання пуповини навколо шиї та ін).

Накладення акушерських щипців може знадобитися породіллям, що перенесли напередодні пологів хірургічне втручання на органах черевної порожнини (неможливість м'язів черевного преса забезпечити повноцінні потуги).

Ще раз хочеться підкреслити, що в більшості випадків спостерігається поєднання перерахованих показань, що вимагають термінового закінчення пологів. Показання до операції накладання акушерських щипців неспецифічні для цієї операції, вони можуть з'явитися показанням і для інших родоразрешающіх операцій (кесарів розтин, вакуум-екстракція плоду). Вибір родоразрешающей операції в повній мірі залежить від наявності певних умов, що дозволяють виконати конкретну операцію, тому в кожному випадку необхідна їх ретельна оцінка для правильного вибору методу розродження.

Для виконання операції накладення акушерських щипців необхідні певні умови, що забезпечують можливо більш успішний результат її як для породіллі, так і для плода. Якщо одного з цих умов немає, то операція протипоказана.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

- Живий плід. Акушерские щипці за наявності мертвого плоду протипоказані. У разі загибелі плоду і наявності показань для екстреного розродження виконують плодоразрушающіе операції.

- Повне розкриття маткового зіву. Недотримання цієї умови неминуче призведе до розриву шийки матки і нижнього сегмента матки.

- Відсутність плідного міхура. Якщо плодовий міхур цілий, він повинен бути розкритий.

- Головка плоду повинна відповідати середнім розмірам голівки доношеної плоду. Акушери формулюють це умова трохи інакше: голівка плода не повинна бути занадто велика або занадто мала. Збільшення цього параметра має місце при гідроцефалії, великому або гігантському плоді. Зменшення - у недоношеної плоду. Це пов'язано з розмірами щипців, які розраховані для середніх розмірів головки доношеної плоду. Застосування акушерських щипців без урахування цієї умови стає травматичним для плоду та для матері.

- Відповідність розмірів тазу матері і голівки плоду. При вузькому тазі щипці є досить небезпечним інструментом, тому їх застосування протипоказано.

- Головка плода повинна перебувати у виході з малого таза стрілоподібним швом в прямому розмірі або в порожнині малого тазу стрілоподібним швом в одному з косих розмірів. Точне визначення положення голівки плоду в малому тазу можливо тільки при піхвовому дослідженні, яке обов'язково має бути зроблено перед накладанням акушерських щипців.

ПОЛЖЕНІЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА по відношенню до площини таза за Потилична Предлежание

Місце положення голівки плоду Дані акушерського дослідження (IV прийом) Дані піхвового дослідження Відповідність моменту біомеханізма пологів Голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз Над входом в малий таз пальпується менша частина голівки. Пальці які досліджують рук зближуються Головка прикриває верхню третину лонного зчленування і крижів. Мис не можна досягти. Стріловидний шов в одному з косих розмірів Поступальний рух головки. Головка плоду у широкої частини порожнини малого таза Над лоном прощупується незначна частина головки Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті головкою. Сідничного ості прощупуються. Стріловидний шов розташований в одному з косих розмірів Початок внутрішнього повороту головки Головка плоду у вузькій частині порожнини малого таза Над лоном головка не визначається Вся внутрішня поверхня лонного зчленування і дві третини крижової западини зайняті головкою. Сідничного ості досягаються за працею. Стріловидний шов розташований в одному з косих розмірів ближче до прямого розміру. Внутрішній поворот голівки майже завершено. Головка плоду у виході малого тазу (на тазовому дні) Над лоном головка не визначається Крижова западина повністю заповнена голівкою. Сідничного ості не досягаються. Стріловидний шов у прямому розмірі виходу з тазу Внутрішній поворот голівки завершено повністю

У залежності від положення головки розрізняють:

Вихідні акушерські щипці (Forceps minor) - типові. Вихідними називають щипці, що накладаються на головку, що стоїть великим сегментом у площині виходу малого тазу (на тазовому дні), при цьому стріловидний шов розташовується в прямому розмірі.

Порожнинні акушерські щипці (Forceps major) - атипові. Порожнинними називають щипці, що накладаються на головку, що знаходиться в порожнині малого тазу (в широкої чи вузької її частини), при цьому стріловидний шов розташовується в одному з косих розмірів.

Високі акушерські щипці ((Forceps alta) накладали на голівку плоду, що стояла великим сегментом у вході в малий таз. Накладення високих щипців було технічно важкою та небезпечною операцією, часто веде до важкої родової травми матері та плоду. В даний час не застосовують.

Операція накладання акушерських щипців може бути проведена тільки при наявності всіх перерахованих умов. Акушер, приступаючи до накладення акушерських щипців, повинен мати чітке уявлення про біомеханізме пологів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно чітко уявляти які моменти біомеханізма пологів голівка плода вже виконала, і які їй належить зробити під час тракції.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Підготовка до операції накладення акушерських щипців включає декілька моментів (вибір методу знеболення, підготовка породіллі, підготовка акушера, піхвове дослідження, перевірка щипців).

Вибір методу знеболення визначається станом жінки і свідченнями до проведення операції. У тих випадках, коли активна участь жінки в родах представляється доцільним (слабкість пологової діяльності або/і внутрішньоутробна гіпоксія плода у соматично здорової жінки), операція може бути виконана із застосуванням тривалої перидуральною анестезії (ДПА), пудендальной анестезії або інгаляції закису азоту з киснем. Однак, при накладенні порожнинних акушерських щипців у соматично здорових жінок доцільне застосування наркозу, тому що накладання ложок на головку що знаходиться в порожнині малого таза є складним моментом операції, що вимагають усунення опору м'язів тазового дна.

У породіль, яким потуги протипоказані, операцію проводять під наркозом. При вихідної артеріальної гіпертензії показано застосування наркозу закисом азоту з киснем з додаванням парів фторотан в концентрації не вище 1,5 об.%. Інгаляцію фторотан припиняють при витягу голівки плоду до тім'яних горбів. У породіллі з вихідною артеріальною гіпо-та нормотензии показаний наркоз седуксеном в поєднанні з кеталаром в дозі 1 мг/кг.

Анестезію не повинні закінчувати після вилучення дитини, так як і прі вихідних щипці операція накладення акушерських щипців завжди супроводжується контрольним ручним обстеженням стінок порожнини матки.

Операцію накладення акушерських щипців проводять у положенні роділлі на спині, з ногами, зігнутими в колінних і кульшових суглобах. Перед операцією сечовий міхур повинен бути спорожнений. Зовнішні статеві органи і внутрішні поверхні стегон обробляють дезінфікуючим розчином. Руки акушери обробляють, як для хірургічних операцій.

Безпосередньо перед накладанням щипців необхідно провести ретельне піхвове дослідження (полурукой) з метою підтвердження наявності умов для проведення операції і визначення місця положення голівки по відношенню до площин малого таза. У залежності від положення голівки визначають, який варіант операції буде застосований (порожнинні або вихідні акушерські щипці). У зв'язку з тим, що при вилученні голівки плоду в щипці зростає ризик розриву промежини, накладення акушерських щипців повинні поєднувати з епізіотомія.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Техніка операції накладення акушерських щипців включає наступні моменти.

Введення ложок

При введенні ложок акушерських щипців лікар повинен дотримуватися перших "потрійного" правилом (правило трьох "лівих" і трьох "правих"): ліва ложка лівої рукою вводиться в ліву бік тазу, аналогічно, права ложка правою рукою в праву бік тазу. Рукоятку щипців захоплюють особливим чином: за типом писального пера (у кінця рукоятки навпроти великого пальця поміщають вказівний і середній пальці) або за типом смичка (навпроти великого пальця вздовж рукоятки мають у своєму розпорядженні широко розставлені чотири інших). Особливий вид захоплення ложок щипців дозволяє уникнути застосування сили при її введенні.

Першою вводять ліву ложку щипців. Стоячи, лікар вводить в піхву чотири пальці правої руки (полуруку) в ліву половину таза, відокремлюючи голівку плоду від м'яких тканин родового каналу. Великий палець залишається зовні. Взявши лівою рукою ліву гілку щипців, рукоятку відводять в праву сторону, встановлюючи її майже паралельно правому паховому згину. Верхівку ложки притискають до долонній поверхні, введеної в піхву руки, таким чином, щоб нижнє ребро ложки розташовувалося на четвертому пальці і спирався на відведений великий палець. Потім обережно, без жодного зусилля, ложку просувають між долонею і голівкою плоду в глиб родового каналу, маючи в своєму розпорядженні нижнім ребром між III і IV пальцями правої руки і спираючись на відігнуті великий палець. При цьому траєкторія руху кінця рукоятки повинна бути дугою. Просування ложки в глиб родового каналу має відбуватися в силу власної ваги інструменту і за рахунок підштовхування нижнього ребра ложки 1 пальцем правої руки. Полурука, що знаходиться в родових шляхах, є рукою-провідником і контролює правильність напрямку і розташування ложки. З її допомогою акушер стежить, щоб верхівка ложки не прямувала в звід, на бічну стінку піхви і не захопила край шийки матки. Після введення лівої ложки, щоб уникнути зсуву, її передають асистенту. Далі під контролем лівої руки акушер вводить правою рукою праву гілку в праву половину таза так само, як і ліву гілку.

Правильно накладені ложки розташовуються на голівці плоду згідно з "друга" потрійного правилом. Довжині ложок - на голівці плоду вздовж великого косого розміру (diameter mento-occipitalis) від потилиці до підборіддя; ложки захоплюють головку в найбільшому поперечному розмірі таким чином, що тім'яні горби знаходяться у вікнах ложок щипців; лінія рукояток щипців звернена до провідної точці голівки плоду.

Замикання щипців

Для замикання щипців кожну рукоятку захоплюють однойменної рукою так, щоб перші пальці рук розташовувалися на гачках Буша. Після цього рукоятки зближують, і щипці легко замикаються. Правильно накладені щипці лежать поперек стреловидной шва, який займає серединна положення між ложками. Елементи замку і гачки Буша повинні розташовуватися на одному рівні. При замиканні правильно накладених щипців не завжди вдається зблизити рукоятки, це залежить від розміру голівки плоду, який часто буває більше 8 см (найбільшу відстань між ложками в області головний кривизни). У таких випадках між рукоятками вкладають стерильну пелюшку, складену в 2-4 рази. Цим запобігає надмірне стиснення головки і гарне прилягання до неї ложок. Якщо ложки розташовані не симетрично і для їх замикання потрібне певне зусилля, значить, ложки накладено неправильно, їх необхідно витягти і накласти заново.

Пробна Тракція

Цей необхідний момент дозволяє переконатися в правильному накладення щипців і відсутності загрози їх зісковзування. Він вимагає особливої прихильності рук акушера. Для цього лікаря правою рукою охоплює рукоятки щипців зверху так, щоб вказівний і середній пальці лежали на гачках. Ліву руку він кладе на тильну поверхню правої, причому витягнутий середній палець повинен стосуватися голівки плоду в області провідною точки. Якщо щипці розташовані правильно на голівці плода, то під час пробної тракції кінчик пальця весь час стикається з головкою. В іншому випадку він віддаляється від головки, що свідчить про те, що щипці накладені не правильно і, врешті-решт, відбудеться їх зісковзуванню. У цьому випадку щипці необхідно накласти знову.

Власне тракції (витяг головки)

Після пробної тракції, переконавшись в правильному накладення щипців, починають власні тракції. Для цього вказівний і безіменний пальці правої руки розташовують зверху на гачках Буша, середній - розходяться між гілками щипців, великий і мізинець охоплюють рукоятку на всі боки. Лівою рукою захоплюють кінець рукоятки знизу. Існують і інші способи захоплення щипців: за Цовьянову , потяг до Озіандеру (Osiander).

Якщо вийняти голівки щипцями необхідно враховувати характер, силу і напрямок тракції. Тракції голівки плоду щипцями повинні наслідувати природним сутичок. Для цього слід:

- Імітувати сутичку за силою: починати тракції не різко, а слабким потягуванням, поступово посилюючи і знову послаблювати їх до кінця сутички;

- Виробляючи тракції, не розвивати надмірну силу, відкидаючи назад тулуб або впираючись ногою в край столу. Лікті акушера повинні бути притиснуті до тулуба, що запобігає розвитку надмірної сили при витягу головки;

- Між тракції необхідно робити паузу на 0,5-1 хв. Після 4-5 тракції виробляють розмикання щипців на 1-2 хв, щоб зменшити тиск на головку;

- Намагатися робити тракції одночасно з переймами, посилюючи, таким чином, природні виганяють сили. Якщо операцію проводять без наркозу, треба примушувати породіллю тужитися під час тракції.

Неприпустимі качательние, обертальні, маятнікообразние руху. Слід пам'ятати, що щипці є що тягне інструментом; тракції повинні проводити плавно в одному напрямку.

Напрямок тракції залежить від того, в якому відділі таза знаходиться голівка і які моменти біомеханізма пологів необхідно відтворити при витягу голівки щипцями. Напрямок тракції визначається третім "потрійним" правилом - повною мірою воно застосовується при накладанні щипців на голівку, що знаходиться у широкої частини порожнини малого тазу (порожнинні щипці);

- Перший напрямок тракції (від широкої частини порожнини малого тазу до вузької) - донизу і назад , відповідно провідної осі тазу *;

- Другий напрямок тракції (від вузької частини порожнини малого тазу до виходу) - донизу і кпереди ;

- Третій напрям тракції (виведення головки в щипці) - кпереди .

* Увага! Напрямок тракції зазначено щодо вертикально стоїть жінки.

Зняття щипців

Головка плоду може бути виведена в щипці або ручними прийомами після зняття щипців, яке здійснюють після прорізування найбільшою окружності головки. Для зняття щипців кожну рукоятку беруть однойменної рукою, розмикаються ложки і знімають їх у зворотному порядку: перша - права ложка, при цьому рукоятку відводять до паховому згину, друга - ліва ложка, її рукоятку відводять до правого паховому згину. Вивести голівку, не знімаючи щипців, можна в такий спосіб. Акушер встає ліворуч від породіллі захоплює щипці правою рукою в області замку; ліву руку має у своєму розпорядженні на промежини для її захисту. Тракції направляє все більш кпереди в міру розгинання і прорізування головки через вульварное кільце. Коли голівка буде повністю виведена з родових шляхів, розімкнути замок і зняти щипці.

ТРУДНОЩІ, ВИНИКАЮТЬ при накладенні акушерських щипців

Труднощі при введенні ложок можуть бути пов'язані з вузькістю піхви і регідностью тазового дна, що вимагає розсічення промежини. Якщо немає можливості ввести руку-провідник досить глибоко, то в таких випадках руку треба ввести декілька ззаду, ближче до крижової западині. У тому ж напрямку ввести ложку щипців, щоб розташувати ложку в поперечному розмірі таза, її треба перемістити за допомогою руки-провідника, діючи на заднє ребро вводиться ложки. Іноді ложка щипців зустрічає перешкоду і не просувається глибше, що може бути обумовлене попаданням верхівки ложки в складку піхви або (що більш небезпечно) у його склепіння. Ложку необхідно витягти і потім ввести повторно при ретельному контролі пальців руки-провідника.

Труднощі можуть зустрітися і при замиканні щипців. Замок не закриється, якщо ложки щипців розміщені на голівці не в одній площині або одна ложка введена вища за іншу. У цій ситуації необхідно ввести руку в піхву і виправити становище ложок. Іноді при закрився замку рукоятки щипців сильно розходяться, це може бути обумовлено недостатньою глибиною введення ложок, поганим охопленням головки в не вигідному напрямку або надмірної величиною головки. При недостатній глибині введення ложок їх верхівки тиснуть на головку і при спробі стиснення ложок можуть відбутися важкі пошкодження плоду аж до перелому кісток черепа. Труднощі при замиканні ложок виникають і в тих випадках, коли щипці накладені не в поперечному, а в косому і навіть лобово-потиличному напрямку. Неправильне положення ложок пов'язане з помилками в діагностиці місця розташування голівки в малому тазу і розташування швів і тім'ячка на голівці, тому необхідно повторне піхвове дослідження та введення ложок.

Відсутність просування голівки при Тракція може залежати від неправильного їх спрямування. Тракція завжди повинна відповідати напрямку провідної осі тазу і біомеханізму пологів.

При тракції може відбутися зісковзування щипців - вертикальне (через головку назовні) або горизонтальне (спереду або назад). Причинами зісковзування щипців є неправильний захоплення головки, неправильне замикання щипців, невідповідні розміри голівки плоду. Зісковзування щипців небезпечно виникненням серйозних ушкоджень родових шляхів: розривів промежини, піхви, клітора, прямої кишки, сечового міхура. Тому при перших ознаках зісковзування щипців (збільшення відстані між замком і голівкою плоду, розбіжність рукояток щипців) необхідно припинити тракції, зняти щипці і накласти їх знову, якщо для цього немає протипоказань.

ВИХІДНІ акушерських щипців

Передній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено. Головка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов розташовується в прямому розмірі виходу малого тазу, мале джерельце розташований спереду у лона, крижово западина повністю виконана голівкою плоду, сідничного ості не досягають. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Рукоятки щипців розташовані горизонтально. У напрямку донизу кзади виробляють тракції до тих пір, поки з-під лона не народиться потиличний бугор, потім головку розгинає і виводять.

Задній вид потиличного передлежання. Внутрішній поворот голівки завершено. Головка плоду знаходиться на тазовому дні. Стріловидний шов - в прямому розмірі виходу, мале джерельце розташовується куприка у, задній кут великого тім'ячка - під лоном; мале джерельце розташований нижче великого. Щипці накладають в поперечному розмірі таза. Тракції виробляють в горизонтальному напрямку (донизу) до тих пір, поки передній край великого тім'ячка не буде стикатися з нижнім краєм лонного зчленування (перша точка фіксації). Потім роблять тракції кпереди до фіксації області подзатилочной ямки у верхівки куприка (друга точка фіксації). Після цього рукоятки щипців опускають дозаду, відбувається розгинання голівки і народження з-під лонного зчленування чола, обличчя і підборіддя плоду.

порожнинних акушерських щипців

Головка плоду знаходиться в порожнині малого тазу (в широкій чи вузькій його частині). Голівці має бути в щипці закінчити внутрішній поворот і зробити розгинання (при передньому вигляді потиличного передлежання) або додаткове згинання та розгинання (при задньому вигляді потиличного передлежання). У зв'язку з незавершеністю внутрішнього повороту стріловидний шов знаходиться в одному з косих розмірів. Акушерские щипці накладають в протилежному косому розмірі для того, щоб ложки захопили головку в області тім'яних горбів. Накладання щипців в косому розмірі представляє певні труднощі. Більш складним у порівнянні з вихідними акушерськими щипцями є тракції, при яких завершується внутрішній поворот голівки на 45 ° і більше, і тільки потім слід розгинання голівки.

Перша позиція, передній вид потиличного передлежання. Голівка плоду в порожнині малого тазу, стріловидний шов - в правому косому розмірі, мале джерельце розташований зліва і спереду, великий - праворуч і ззаду, сідничного ості досягаються (голівка плода у широкої частини порожнини малого таза) або досягаються за працею (голівка плода у вузькій частини порожнини малого таза). Для того щоб голівка плода була захоплена біпаріетально, щипці необхідно накласти в лівому косому розмірі.

При накладенні порожнинних акушерських щипців зберігається порядок введення ложок. Ліва ложка вводиться під контролем правої руки в заднебоковой відділ тазу і відразу розміщується в області лівого тім'яної бугра головки. Права ложка повинна лягти на головку з протилежного боку, в передньобокових відділі тазу, куди її неможливо запровадити відразу, тому що цьому перешкоджає лонная дуга. Це перешкода долається переміщенням ( "блуканням") ложки. Праву ложку вводять звичайним способом у праву половину таза, потім під контролем лівої руки, введеної в піхву, ложку переміщують кпереди, поки вона не встановиться в області правої тім'яної бугра. Переміщення ложки здійснюють обережним натисканням II пальця лівої руки на її нижнє ребро. У даній ситуації права ложка називається - "блукаючої", а ліва - "фіксованого". Тракції виробляють донизу і ззаду, голівка здійснює внутрішній поворот, стріловидний шов поступово переходить в прямий розмір виходу таза. Далі тракції направляють спочатку вниз до виходу потиличного бугра з-під лона, потім - кпереди до розгинання голівки.

Друга позиція, передній вид потиличного передлежання. Голівка плоду в порожнині малого тазу, стріловидний шов - в лівому косому розмірі, мале джерельце розташований праворуч і попереду, великий - зліва і ззаду, сідничного ості досягаються (голівка плода у широкої частини порожнини малого таза) або досягаються за працею (голівка плода у вузькій частини порожнини малого таза). Для того щоб голівка плода була захоплена біпаріетально, щипці необхідно накласти в правому косому розмірі. При цій ситуації "блукаючої" буде лівої ложкою, яку накладають перший. Тракції виробляють, як і при першій позиції, передньому виді потиличного передлежання.

УСКЛАДНЕННЯ

Застосування акушерських щипців з дотриманням умов і техніки зазвичай не викликає будь-яких ускладнень для матері та плоду. В окремих випадках ця операція може бути причиною ускладнень.

Пошкодження родових шляхів. До них відносять розриви піхви і промежини, рідше - шийки матки. Важкими ускладненнями є розриви нижнього сегмента матки та пошкодження тазових органів: сечового міхура і прямої кишки, що звичайно виникають при порушенні умов для операції і правил техніки. До рідкісних ускладнень відносять ушкодження кісткового родового каналу - розрив лобкового сімфізіт, пошкодження крижово-куприкового зчленування.

Ускладнення для плоду. Після операції на м'яких тканинах голівки плоду зазвичай - набряклість, ціаноз. При сильному стисненні головки можуть виникати гематоми. Сильний тиск ложки на лицьовій нерв може викликати його парез. Важкими ускладненнями є ушкодження кісток черепа плода, які можуть бутирізного ступеня - від вдавлення кісток до переломів. післяпологові інфекційні ускладнення. Родоразрешение операцією накладення акушерських щипців не є причиною післяпологових інфекційних захворювань, однак, збільшує ризик їх розвитку, тому вимагає адекватної профілактики інфекційних ускладнень в післяпологовому періоді.

Вакуум-Екстракція ПЛОДА

Вакуум-екстракція плоду - родоразрешающая операція, при якій плід штучно витягаю через природні родові шляхи з допомогою вакуум-екстрактора.

Перші спроби використати силу вакууму для вилучення плоду через природні родові шляхи були зроблені в середині минулого століття. Винахід "аеротрактора" Сімпсона датована 1849 роком. Перша сучасна модель вакуум-екстрактора була сконструйована югославським акушером Фіндерле (Finderle) в 1954 році. Однак, предоженная в 1956 голу конструкція вакуум-екстрактора Мальстрема (Malstrоm), отримала найбільш широке поширення. У тому ж році була запропонована модель, винайдена вітчизняними акушерами К. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе .

Принцип роботи апарату полягає у створенні негативного тиску між внутрішньою поверхнею чашок і голівкою плода. Основними елементами апарата для вакуум-екстракції є: герметична ємність-буфер і пов'язаний з нею манометр, ручний відсмоктування для створення негативного тиску, набір апплікаторов (у моделі Мальстрема - набір металевих чашок від 4 до 7 номера діаметром від 15 до 80 мм, у моделі Е. В. Чачава і П. Д. Вашакідзе - гумовий ковпак). У сучасному акушерстві вакуум-екстракція плода має вкрай обмежене застосування у зв'язку з несприятливими наслідками для плоду. Вакуум-екстракцію використовують тільки у випадках, коли немає умов для виконання інших родоразрешающіх операцій.

На відміну від операції накладення акушерських щипців вакуум-екстракція плода вимагає активної участі породіллі при Тракція плоду за голівку, тому список свідчень досить обмежений.

Показання

o слабкість пологової діяльності, при не ефективної консервативної терапії;

o що почала гіпоксія плода.

Побічна

o захворювання, що вимагають "виключення" потуг (важкі форми гестозу, декомпенсовані пороки серця, міопія високого ступеня, гіпертонічна хвороба), так як під час вакуум-екстракції плода потрібна активна потужна діяльність породіллі;

o невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері;

o розгинальні передлежання голівки плоду;

o недоношеність плода (менше 36 тижнів).

Останні два протипоказання пов'язані з особливістю фізичної дії вакуум-екстрактора, тому розміщення чашок на голівці недоношеної плоду або в області великого джерельця загрожує важкими ускладненнями.

УМОВИ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ ОПЕРАЦІЇ

- Живий плід.

- Повне відкриття маткового зіву.

- Відсутність плідного міхура.

- Відповідність розмір