Реферат

з генетики

тема: "Вроджені вади розвитку на прикладі ущелин губи і неба."

дефектологічну факультет

1 курс 105 група

Назаренко Єлизавети

Вроджені вади розвитку на прикладі расщелени губи і неба.

План

1. Вступ.

2.вид ущелин неба. Морфологічна характеристика ущелин неба.

3.Ізмененія кісткового кістяка при уроджених ущелинах піднебіння.

4.Прічіни виникнення вроджених вад розвитку ущелин.

5.Группа синдромів з ущелинами губи і неба. Аутосомно-домінантні й аутосомно-рецесивні синдроми.

6.Леченіе ущелин губи і неба.

7.Псіхіка і мова у хворих з вродженими ущелинами губи і неба.

Загальна частота морфологічних пороків розвитку в дітей до 1 року складає приблизно 27,2 на 1000 населення. Близько 60% з них виявляються в перші 7 днів життя вже в родопомічних установах. Одне з провідних місць серед пороків розвитку займають орофаціальние расщелени. Вони входять у "велику п'ятірку" каліцтв, займаючи по частоті 2-е місце. Расщелени губи і піднебіння складають 86,9% від усіх вроджених вад розвитку особи. Майже кожна 5-та типова ущелина є компонентом важкого синдрому. (Лільїн, Богомазов, Гофман-Кадошніков "Генетика для лікарів" Москва изд. "Медицина" 1989р .).

Деякі автори вважають, що число немовлят із зазначеними аномаліями збільшується й у найближче десятиліття частота таких випадків стане в 2 рази більше, ніж 100 років тому. В інших роботах прогноз не настільки похмурий, але скрізь підкреслюється тенденція до зростання їх зустрічальності. Щорічно на кожні 100 тис. населення кількість новонароджених з ущелинами губи і піднебіння збільшується на 1.38 (Гутсан А.І., 1984). У зв'язку з цим відбувається постійний ріст числа подружніх пар, у яких хоча б один чоловік є носієм аномалії.

Види ущелин неба.

Уроджені ущелини піднебіння можуть бути різноманітної форми й довжини. Щелінний дефект самої легкого ступеня має вид вдавлення слизової оболонки, іноді можуть бути роз'єднані тільки м'язи і кістка при збереженні слизової оболонки.

ущелини піднебіння часто є продовженням бічної ущелини верхньої губи й альвеолярного відростка і розташовуються між лобовим і верхньощелепних відростками.

ущелина неба може поширюватися по всій довжині неба чи займати окремі його ділянки, тому прийнято розрізняти неповні й повні ущелини піднебіння.

Неповні ущелини називають некрізні - вони можуть захоплювати тільки язичок або язичок і м'яке піднебіння або частково тверде піднебіння і закінчуватися позаду різцевого отвори.

Повними або наскрізними ущелинами називають такі, при яких щілина з твердого піднебіння распрастраняется на альвеолярний відросток і верхню губу.

ущелина неба протягом від різцевого отвору до задньої носової ості може бути одно-або двосторонньою.

При односторонній ущелині сошник на одній стороні з'єднується з піднебінним відростком, на іншій мається щілина, через яку повідомляються носова і ротова порожнини. Якщо ліва половина піднебінної пластинки з'єднана з сошником, то буде правостороння ущелина, якщо права - то лівостороння.

При двосторонній ущелині обидві носові порожнини повідомляються з порожниною рота, а нижній край сошника залишається вільним посередині ущелини і розташовується на рівні незріщених піднебінних пластинок, рідше - вище за них.

ущелини язичка і м'якого піднебіння завжди розташовуються по середній лінії.

За морфологічної характеристиці ущелин виділяють:

1. расщелени верхньої губи:

а) уроджена схована ущелина верхньої губи (одно-чи двостороння);

б) уроджена неповна расщелена верхньої губи без деформації кістково-хрящового відділу носа (одно-чи двостороння) і з деформацією кістково-хрящового відділу носа (одно-чи двостороння);

в) уроджена повна ущелина верхньої губи (одно-чи двостороння);

2. ущелини неба:

а) уроджені ущелини м'якого піднебіння сховані, неповні і повні;

б) уроджені ущелини м'якого й твердого піднебіння сховані, неповні і повні;

в) уроджені повні ущелини м'якого й твердого піднебіння й альвеолярного відростка (одно-і двосторонні);

г) уроджені ущелини альвеолярного відростка і переднього відділу твердого піднебіння неповні (одно-або двосторонні) і повні (одно-або двосторонні).

Расщелени неба зустрічаються в сполученні з ущелинами верхньої губи. При цьому різні форми ущелин губи можуть сполучатися з різними формами ущелин неба. Перші дві групи ущелин піднебіння з приведеної класифікації деякі автори розглядають як ущелини вторинного піднебіння, четверту групу в у сполученні з ущелиною верхньої губи - як розколину первинного піднебіння, третю групу-як ущелини первинного та вторинного неба.

Серед новонароджених з ущелинами губи і неба завжди переважають хлопчики (0.79 хлопчиків і 0.59 дівчинок на 1000 новонароджених). У чоловіків зустрічаються, як правило, більш важкі форми патології. У більшості випадків ущелина губи і піднебіння не є ізольованим пороком у дитини. Виявлення додаткових фенотипічних чи морфологічних змін свідчить про наявність синдрому. Якщо в 1970 році нараховували 15 синдромів, у фенотипическую картину яких входили ущелини, то в 1972 році були описані вже 72 синдрому, а в 1976 році - 117 синдромів з орофаціальной ущелиною. В даний час їх описано более150.

Зміни кісткового кістяка при уроджених ущелинах і неба.

При ущелинах губи і піднебіння спостерігаються різкі зміни кісткового кістяка обличчя, а також неправіліное розташування межчелюстной кістки і расположненних в ній зубів. Іноді кількість зачатків буває зменшено чи вони відсутні (анодентія). Деформація зубної дуги і піднебінних пластинок може поєднуватися з недорозвиненням верхньої щелепи - мікрогнатія.

Звуження верхньої щелепи частіше буває природженим і в міру росту дитини ступінь його збільшується. Вроджена деформація верхньої щелепи при ущелині піднебіння може сполучатися з деформацією нижньої.

ФОРМИ ущелин

ЧИСЛО

моногенні з них:

79

аутосомно-домінантні

35

аутосомно-рецесивні

39

зчеплені з підлогою

5

Хромосомні

29

мультифакторіальних

40

, пов'язані з дією факторів зовнішнього середовища

6

За даними Республіканського центра уродженої щелепно-лицьової патології ММСИ ім. Н. А. Семашко, співвідношення різних форм патології (%) серед хворих склало:

моногенні форми:

аутосомно-домінантні

%

12.8

аутосомно-рецесивні

6.7

зчеплені з підлогою

0

Хромосомні форми

2.6

мультифакторіальних форми

48.7

Тератогенний форми

16.4

форми з невстановленою етіологією

12.8

На прикладах ущелин губи і піднебіння різної етіології простежуються загальні принципи, характерні для будь-яких моногенних, мультифакторіальних та хромосомних спадкових хвороб. При аутосомно-домінантному типі захворювання може виникнути як при передачі мутантного гена від батька, що має розколину губи і неба, так і при виникненні спорадичній мутації в статевій клітці одного з батьків. Однак в тому і в іншому випадку ризик для потомства дитини з ущелиною складе 50%.

У минулому, коли ущелини губи і піднебіння викликали загибель дітей у перші роки життя, практично всі наявні в популяції немовлята з аутосомно-домінантними синдромами з'являлися в результаті нових мутацій. В даний час у зв'язку зі значним поліпшенням хірургічної техніки і проведенням цілої системи реабілітаційних заходів підвищується число оперованих осіб з аутосомно-домінантними синдромами, що вступають у шлюб і передають мутантних ген своїм дітям. Для аутосомно-домінантних мутацій характерне збільшення середнього віку батьків, особливо батьків. Ступінь підвищення віку батьків приблизно одна й та сама при різних аутосомно-домінантних синдромах з ущелиною губи і піднебіння і складає 32.7 +7.4 року, що на 5 років вище середнього віку батьків у контрольній групі. Кровне споріднення батьків, обумовлене по коефіцієнти інбридингу або за "шлюбної дистанції" (відстані від місця народження чоловіка до місця народження дружини), при аутосомно-додаткових синдромах не має значення.

При аутосомно-рецесивних синдромах з ущелинами губи і піднебіння дитина з пороком народжується від двох здорових батьків, гетерозиготних носіїв аномального гена. Ризик для іншої дитини в цій родині складає, як і для першого, 25%, тоді як ризик для дітей пробанда з ущелиною мінімальний. Природно, що вік батьків і номер пробандовой вагітності при таких синдромах не має значення. У той же час "шлюбна дистанція" значно зменшена. У ряді випадків батьки хворої дитини є кровними родичами. Частота нових рецесивних мутацій мізерно мала, практично завжди батьки дитини з таким синдромом гетерозиготності.

Найбільш рідко зустрічаються моногенними формами ущелин губи і піднебіння є зчеплені з підлогою синдроми. Найчастіше зустрічаються Х-зчеплені мутації, при яких жінка є неураженої носієм мутантного гена. У цьому випадку в родоводу відповідні дефекти виявляються в чоловіків. При Х-сцепленим домінантному спадкуванні синдром виявляється в гетерозиготних жінок, а поразка гемізіготних чоловіків настільки різко виражена, що, як правило, несумісно з позаутробного існування.

ущелина губи і піднебіння можуть виникати як один з компонентів множинних пороків розвитку при хромосомних аномалії. Загальними ознаками всіх синдромів хромосомної етіології служать пренатальна гіпоплазія, симетричність поразок і олігофренія. Такі діти з ущелиною губи і піднебіння є клінічно найбільш важкими. Ущелина губи і піднебіння неспецифічні для якого-небудь одного хромосомного синдрому. Вони виникають при аномаліях 50% хромосом (1; 3; 4; 5; 7; 10; 11; 13; 14; 18; 21 і Х), причому як при ділок, так і транслокація. Це не означає, що будь-яка дитина, наприклад із синдромом Дауна, має розколину губи і неба, але частота виникнення ущелини при синдромі Дауна в 10 разів перевищує цю частоту в загальній популяції.

Для мультифакторіальних наслідуваних ущелин губи і піднебіння характерні загальні для всіх мультифакторіальних захворювань ознаки. Для виникнення таких форм необхідна наявність генетичної схильності (схильності) і вплив яких-небудь несприятливих факторів середовища, що сприяють реалізації схильності в порок розвитку. Самі по собі несприятливі умови середовища поза залежністю від визначеного генетичного тла не здатні викликати появу таких синдромів. Характерною ознакою такого спадкування є розходження "порога схильності" для чоловіків і жінок (формування пороку відбувається лише тоді, коли "концентрація генів" перевершує якусь визначену величину - "поріг"). Сумарний ефект генів, здатний викликати розколину (як і будь-який інший порок) у представників однієї статі, наприклад, у чоловіків, виявляється недостатнім, щоб викликати його в осіб жіночої статі. У зв'язку з цим частота уражених дівчинок і хлопчиків при ущелині губи і неба мультифакторіальної природи різна, тоді як при моногенних формах (за винятком Х-зчеплених, яких, як правило, украй мало), цей показник у чоловіків і жінок однаковий.

При мультифакторіальних ущелинах губи і піднебіння в батьків можуть бути виявлені мікропрізнакі - прояв дії аномальних генів. До істинним мікропрізнакам, що зустрічається в батьків дітей з мультифакторіальної ущелиною губи і піднебіння, відносяться:

1) при ущелині губи коротке небо, асиметрія крила носа, девіація осі носа, прогнати, атипова форма зубів;

2) при ущелині неба короткий небо, атипова форма зубів, діастема, прогенії, розщеплення язичка.

Аналіз зазначених мікропрізнаков свідчить про можливе розходження генетичної етіології ущелин губи й ущелин неба, оскільки для ущелин губи характерні такі мікропрізнакі, як прогнати і девіація осі носа, а для ущелини піднебіння - прогенії, діастема і розщеплення язичка.

Нарешті, описана група синдромів з ущелиною губи і піднебіння, виникнення яких пов'язане з конкретними середовищні фактори. Ці синдроми можна розділити на дві групи:

синдроми, що виникають в результаті тератогенних впливів (наприклад, талідомідний або фетальному-алкогольний);

синдроми, що виникають у результаті неспецифічних впливів різних факторів, що реалізуються через загальний патологічний механізм (наприклад, через "судинний фактор", що веде до гепоксіі і некрозу). В даний час описані 6 специфічних тератогенних синдромів з ущелиною губи і неба:

фетальному-алкогольний;

талідомідний;

аміноптериновий;

гідантоіновий;

синдром амнеотіческой зв'язки;

тріметадіоновий.

Для неспецифічних синдромів характерний вплив тих же факторів, які є "факторами ризику" реалізації спадкоємного припущення при мультифакторіальних ущелинах губи і неба. До них відносяться:

підвищення температури тіла вагітної;

вітамінна недостатність;

дефіцит мікроелементів (мідь);

прийом лікарських препаратів з мутагенною активністю, а також стероїдних гормонів, андрогенів, екстрогенов, інсуліну, адреналіну;

інфекційні захворювання матері;

діабет;

гінекологічні захворювання.

Надзвичайно важливе значення має опис фенотипу хворої дитини.

Деякі моногенних успадковані синдроми з ущелиною губи і неба.

А в т о с о м н о - д о м і н а н т н и е с е н д р о м и

НАЗВА

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Синдром Гольденара

ущелина губи і піднебіння, множинні базально-клітинні карциноми, кісти щелепи, аномалія скелета.

Синдром Горліна

ущелина губи і піднебіння, одностороння дисплазія вушної раковини, одностороння гіпоплазія нижнечелюстной гілки, різні епібульбарние дермоіди, аномалії хребта, вади серця, аномалії нирок і геніталій.

Синдром Фрера-Майя

ущелина губи і неба, макроцефалія, гіпертелоризм, плоский ніс, перекручений завиток, мезомелія, клінодактілія, аномалії хребта та геніталій.

Синдром акроостеоліза

ущелина неба, "розчинення" кінцевих фаланг з потовщенням пальців, низький зріст, кіфоз, вальгусная деформація гомілки, мікрогнатія, доліхоцефалів, передчасне випадання зубів.

Синдром Ван-дер-Вуда

ущелина губи і неба, губні ямки.

Синдром ключично-черепної дисплазії

ущелина неба, широкий склепіння черепа, незарощення джерельця, маленьке обличчя, червоподібні кістки, зайві зуби, відсутність або гіпоплазія ключиць, інші аномалії кістяка.

А у т з о м н о - р е ц е с и в н и е с е н д р о м и

Синдром Юберга - Хайтворда

ущелина губи і неба, мікроцефалія, гіпопластічние дистальному розташовані великі пальці рук, короткі променеві кістки.

Синдром Меккеля

ущелина губи і неба, Полідактилія, полікістоз нирок, енцефалоцеле, пороки серця і інші аномалії.

Синдром Бікслер

ущелина губи і неба, гіпертелоризм, мікроотія, атонія нирок, вроджені вади серця, відставання в рості.

Кріптофальм

ущелина губи і неба, кріптофальм, ненормльная лобова лінія росту волосся, різна сіндактілія на руках і ногах, колобома крил носа, аномалії сечостатевої системи.

Цереброкостомандібу-лярні синдром

ущелина неба, мікроцефалія, дефект ребер

Синдром Крістіана

ущелина неба, краніосиностозу, мікроцефалія, артрогріпоз, наведений великий палець руки.

Лікування ущелин губи і неба, як і багатьох інших вроджених вад розвитку хірургічне. В даний час для визначення методу хірургічного втручання стоматолог орієнтується тільки на глибинудефекту тканин. Однак, виходячи з загальних генетичних закономірностей, можна очікувати різних исходов операцій і особливостей перебігу післяопераційного періоду у дітей з різними по етіології ущелинами. У хворих з хромосомними аномаліями, як правило, відзначаються дефекти імунітету і регенерації, що може збільшити число ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень і погіршувати прогноз операції. У дітей з моногенними формами пороку може виникати більш груба деформація обличчя після пластики, тому що дія мутантного гена буде продовжуватися і після оперативного лікування, порушуючи подальший розвиток тканин. Необхідна розробка методів оперативної корекції дефекту з урахуванням етіологічної природи ущелини.

При будь-якій формі ущелини губи і піднебіння в дитини необхідно медико-генетичне консультування. Розрахунок рекурентного ризику (ризик народження в родині інших дітей з ущелиною) при моногенних патології здійснюється виходячи з типу спадкування синдрому.

Для мультифакторіальних форм ущелини губи і неба Н.С. Демікова (1983) запропонувала емпіричні таблиці ризику.

Емпіричний ризик для родичів пробанда з ущелиною губи і неба та ізольованого ущелиною неба:

СТУПІНЬ РОДИННОГО

ущелина губи І НЕБА,%

Ізольований ущелини НЕБА,%

Діти

3-4

7

Рідні сібси

3-5

2

Дядька, тітки, племінники, племінниці

1

1

Двоюрідні сібси

0.5

0.5

Сібси, за наявності 1-го ураженого батька

17

17

Сібси, за наявності 2-х здорових батьків і 2-х уражених сібсов

10

10

Таким чином, наведені дані показують, що частина групи ризику можна виявити при звичайному стоматологічному огляді вагітних жінок і орієнтувати лікаря-акушера в консультації на необхідність для жінки, що володіє тими чи іншими мікропрізнакамі вродженої патології, пройти медико-генетичне консультування, а іноді і пренатальну діагностику.

Діагностика здійснюється з використанням фетоскопіі і фетоамніографіі. Фетоскопія проводиться під контролем ультразвуку на 16-22-му тижні вагітності за допомогою селфоскопа. Ця методика дозволяє побачити обличчя плоду і при наявності ущелини запропонувати родині перервати патологічну вагітність. Крім фетоскопіі використовується фетоамніографія. Дослідження виробляється на термінах вагітності 20-36 тижнів. Під контролем ультразвуку проводиться трансабдомінальні амніоцентез і в судини плаценти вводиться розчин рентгенконтрастних речовини (міоділа або верографина). У процесі рентгенологічного дослідження при наявності ущелини відсутнє змикання кінцевих ділянок контрастували судин обличчя плоду. Обидва методи інвазивні і застосовуються тільки при наявності високого ризику народження дитини з ущелиною губи і піднебіння в сполученні з такими аномаліями, як олігофренія й ін

Терміни і обсяг хірургічного втручання при ущелинах визначаються хірургом-стоматологом відповідно до рекомендацій всіх інших фахівців. Хейлопластика проводиться в пологовому будинку в перші 2-3 дні життя або на 15-16 день після народження, а в умовах стаціонару - у віці 3-4 місяців. При двосторонній ущелині верхньої губи оперативне втручання проводиться в два етапи з перервою в 3-4 місяці. З 3-х років дитина активно вчиться у ортодонта і логопеда. Пластика піднебіння проводиться в залежності від виду ущелини і ваги супутньої патології у віці 5-7 років. Медична реабілітація проводиться до 14-16-річного віку. Остаточні коригуючі хірургічні втручання проводяться в 14-16-річному віці, після чого діти знімаються з диспансерного обліку.

Психіка і мова у хворих з вродженими ущелинами губи і неба.

У хворих з вродженими ущелинами неба і губи унаслідок відсутності перегородки між ротовою і носовою порожниною й укорочення піднебіння настають розлади мови, що виражаються в появі відкритої гугнявості з неясним і неправильною вимовою звуків. Розлад утворення звуків погіршується, якщо у хворих є недостатність розвитку артікулящіонного апарату.

Освіта вибухових звуків - б, п, д, т - неможливо унаслідок відсутності достатнього напору струменя повітря. Інші звуки - г, к, р - не вдаються, тому що отсутствуетопора в небі для контакту з мовою. Деформація альвеолярного відростка, неправильне розташування і дефекти зубів порушують утворення губно-зубних (у, ф) і зубно-зубних (з, з) звуків.

Намагаючись домогтися зрозумілої звуковимови, люди з ущелинами звикають до незвичайних компенсаторним м'язових установок, наприклад до утворення звуку в горлі.

Порушення артикуляції позначається в тому, що мова буває пасивним, малорухливим, більшість рухів, необхідних для вимови звуків мови, в ньому відсутня.

Недостатність мовного апарату супроводжується також запізненням розвитку голосообразовательной координаційної роботи в центральній нервовій системі, тому такі діти починають говорити на 1-2 роки пізніше дітей, що не мають такого дефекту.

У хворих з вродженими ущелинами неба мова нерідко супроводжується цілим поруч компенсаторних рухів окремих ділянок м'язів обличчя: крил носа, носо-губних складок, лобових м'язів, м'язів, зморщується брови. Цими рухами вони як би прагнуть затримати проходження струменя повітря.

Часто хворі не чують свою перекручену мову, вірніше звикають до неї. Поза сумнівом, гугнявість, невиразність мови створюють утруднення для нормального спілкування хворої дитини з колективом. Іноді навколишні дитини однолітки своїм негативним і невоздержанним відношенням до дефекту мови, глузуванням змушують хворого замикатися в собі. Душевні переживання викликають у дитини реактивний стан.

Вивчення питання про стан психіки у дітей з вродженими ущелинами неба і губи показало, що в невеликої групи хворих малися окремі симптоми органічної поразки нервово-психічної сфери вродженого характеру. У ряду хворих були виявлені незначні порушення з боку центральної нервової системи з психогенними нашаруваннями. Відзначалося деяке зниження пам'яті, уваги, інтелектуальних процесів. Ходити і розмовляти хворі починають з 4-х років і пізніше.

У значної групи хворих з вродженими ущелинами у зв'язку з наявним дефектом мови відзначаються психогенні порушення вторинного порядку, а в деяких вони супроводжуються явищами вегетативної патології - вираженою пітливістю, почастішанням пульсу, порушеннями сну. Особливо негативно відбивається на розвитку психіки, зокрема на інтелекті дитини, відсутність педагогічної допомоги, сприятливих умов життя.

Дефекти голосної мови значно впливають на лист у більшості хворих. Навіть проучівшісь7-10 років у школі вони пишуть із пропусками і перестановками букв.

Порушення артикуляції і звуковимови негативно позначається і на мовній пам'яті, на здатності утримувати в пам'яті слова.

Отже, порушення мови є одним з ведучих моментів, що сприяють виникненню психогений у дітей з вродженими ущелинами губи і неба. З цього погляду ранні операції і створення умов, в яких дитина не почувала б свого дефекту, є профілактикою всіляких ускладнень неврогенного характеру.

Список літератури

1.Дмітріева В.С. "Уроджені ущелини піднебіння і їхнє хірургічне лікування." Друкарня Універсітетадружби народів імені Патріса Лумумби.

2.Руководство Під редакцією Г.І. Лазюка Тератологія людини. Видавництво "Медицина" Москва 1990 рік.

3.Лільін, Богомазов, Гофман-Кадошніков "Генетика для лікарів" Видавництво "Медицина" Москва 1989 рік.