Проблеми та досягнення у вимірюванні артеріального
тиску
Реферат виконав: Тимофєєв А.В, лікар-інтерн загальної
практики - сімейної медицини
Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України
Київ - 2006
Рівень
АД є одним з основних показників центральної та регіонарної
гемодинаміки, що відображає кровопостачання життєво важливих органів. Підвищення АТ
відзначається вже в дитячому та підлітковому віці (у 1-14% дітей). Надалі
у третини таких дітей розвивається стійка артеріальна гіпертонія.
Поширеність артеріальної гіпертонії в Російській Федерації серед
дорослих досягає 40%, а в старших вікових категоріях перевищує 80%.
Наявність артеріальної гіпертонії обумовлює високий ризик розвитку ішемічної
хвороби серця, серцевої недостатності та цереброваскулярної хвороби і
підвищує загальну смертність і смертність від серцево-судинних захворювань в 2-8
разів. Артеріальна гіпертонія призводить до формування ниркової недостатності,
сприяє ураження периферичних артерій, судин сітківки, розвитку
патології у вагітних і новонароджених. При цьому відзначається
незадовільна поінформованість населення про наявність захворювання, низький
відсоток хворих отримують лікування, недостатній ефект антигіпертензивної
терапії. У той же час дані численних клінічних досліджень (ELSA,
EWPHE, FACET, HOT, LIFE, MRC, PROGRESS, SHEP, UKPDS та ін) переконливо
довели, що досягнення в процесі лікування оптимального рівня артеріального
тиску і вплив на інші фактори ризику покращує якість життя, знижує
смертність від ускладнень артеріальної гіпертонії.
В
даний час розроблені міжнародні та національні рекомендації з
профілактики та лікування хворих на артеріальну гіпертонію. Залежно від
рівня артеріального тиску змінюються підходи до обстеження та ведення таких
пацієнтів, перебіг і результат захворювання. Невідкладні стани в клініці
внутрішніх хвороб (кардіогенний шок, кома, синкопальні стан,
гіпертонічний криз, еклампсія вагітних), гемодинамічний контроль при
анестезії та реанімації, проведення функціональних проб вимагають точної оцінки
величини систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску. Таким
чином, визначення артеріального тиску повинне бути жорстко
регламентовано, що висуває певні вимоги, як до умов її
вимірювання, так і до самих приладів, що реєструють.
Згідно
рекомендацій ВООЗ/МОГ (1999 р.) і ВНОК (2001 р.) при вимірюванні артеріального тиску необхідно
дотримуватися таких умов: пацієнт повинен перебувати сидячи в зручній позі,
вимір проводиться в спокої після 5-хвилинного відпочинку. Бажано виключити
вживання кави і міцного чаю (протягом години перед дослідженням), паління
(протягом 30 хв.), застосування симпатоміметиків (включаючи назальні та очні
краплі). Манжету слід накладати на плече на рівні серця, так щоб її
нижній край розташовувався на 2 см вище ліктьового згину. Гумова частина манжети
повинна становити не менш 2/3 довжини передпліччя і не менше? кола руки.
Вимірювання АТ на кожній руці слід проводити не менше 3 разів з інтервалом не
менше хвилини, при цьому за кінцеве АД приймається середнє з двох останніх
вимірювань. Повітря у манжету перед виміром швидко нагнітається до величини,
перевищує систолічний АТ на 30 мм рт. ст. (зі зникнення пульсу), а
швидкість декомпресії становить 2 мм рт. ст. за секунду. Під час первинного огляду
тиск визначається на обох руках, а в подальшому вимірювання здійснюється на
руці з більш високим артеріальним тиском. У літніх пацієнтів (старше 65 років), хворих на цукровий
діабет і отримують гіпотензивну терапію слід також робити вимірювання
АТ в положенні стоячи для виключення ортостатичноїгіпотензії.
Методи вимірювання АТ
Інвазивний
(прямий) метод вимірювання АТ застосовується тільки в стаціонарних умовах при
хірургічних втручань, коли введення в артерію пацієнта зонда з
датчиком тиску необхідно для контролю рівня тиску. Перевагою цього
методу є те, що тиск вимірюється постійно, відображаючись у вигляді
кривий тиск/час. Однак пацієнти з інвазивним моніторингом АД вимагають
постійного спостереження через небезпеку розвитку важкого кровотечі в разі
від'єднання зонда, освіти гематоми або тромбозу в місці пункції,
приєднання інфекційних ускладнень.
Більше
поширення в клінічній практиці отримали неінвазивні методи визначення
АД. У залежності від принципу, покладеного в основу їх роботи, розрізняють
пальпаторно, аускультативно і осциллометрічеській методи.
Пальпаторно
метод передбачає поступову компресію або декомпресію кінцівки в області
артерії та пальпацію її дистальнее місця оклюзії. Один з перших апаратів,
запропонований в 1876р. S. Basch, дозволяв визначати систолічний АТ. У 1896 р.
S. Riva-Rocci запропонував використовувати охоплює компресійну манжету і
вертикальний ртутний манометр для пальпаторно методу. Однак вузька манжета
(шириною всього 4-5 см) приводила до завищення отриманих значень артеріального тиску до 30 мм
рт. ст. Через 5 років F. Recklinghausen збільшив ширину манжети до 12 см і в
такому вигляді цей метод існує до теперішнього часу. Тиск у манжеті
піднімається до повного припинення пульсу, а потім поступово знижується.
Систолическое АД визначається, при тиску в манжеті, при якому з'являється
пульс, а діастолічний - по моментах, коли наповнення пульсу помітно
знижується, або виникає здається прискорення пульсу (pulsus celer).
аускультативно
метод вимірювання АТ був запропонований в 1905 р. Н.С. Коротковим. Типовий прилад для
визначення тиску за методом Короткова (сфігмоманометр або тонометр) складається
з оклюзійної пневмоманжети, груші для нагнітання повітря з регульованим
клапаном для відведення та устаткування, вимірювального тиску в манжеті. У
як подібного пристрою використовуються або ртутні манометри, або
стрілочні манометри анероїдно типу, або електронні манометри. Аускультація
проводиться стетоскопом, або мембранним фонендоскопом, з розташуванням
чутливої головки у нижнього краю манжети над проекцією плечової артерії
без значного тиску на шкіру. САД визначають при декомпресії манжети в
момент появи першої фази тонів Короткова, а ДАТ - з моменту їх
зникнення (п'ята фаза). Аускультативно методика в даний час визнана
ВООЗ як референтний метод неінвазивного визначення артеріального тиску, не дивлячись на кілька
значення занижені для САТ і завищені - для ДАТ у порівнянні з цифрами,
отриманими при інвазивному вимірі. Важливими перевагами методу є
більш висока стійкість до порушень ритму серця і рухів руки під час
вимірювання. Однак у методу є і ряд суттєвих недоліків, пов'язаних з
високою чутливістю до шумів в приміщенні, перешкод, що виникають при терті
манжети про одяг, а також необхідності точного розташування мікрофона над
артерією. Точність реєстрації АТ істотно знижується при низькій
інтенсивності тонів, наявність "аускультативно провалу" або
"нескінченного тону". Складності виникають при навчанні хворого
вислуховування тонів, зниження слуху у пацієнтів. Похибка вимірювання АТ цим
методом складається з погрішності самого методу, манометра і точності
визначення моменту зчитування показників, складаючи 7-14 мм рт. ст.
осциллометрічеській
методика визначення артеріального тиску, запропонована E. Marey ще в 1876р., Заснована на
визначенні пульсових змін об'єму кінцівки, довгий час не отримувала
широкого поширення через технічної складності. Лише в 1976 р.
корпорацією OMRON (Японія) був винайдений перший приліжкові вимірник артеріального тиску,
працював по модифікованому осциллометрічеській методу. За цією методикою
зниження тиску в оклюзійної манжеті здійснюється східчасто (швидкість і
величина відведення визначається алгоритмом приладу) і на кожного ступеня
аналізується амплітуда Мікропульсації тиску в манжеті, що виникає при
передачі на неї пульсації артерій. Найбільш різке збільшення амплітуди
пульсації відповідає систолі АТ, максимальні пульсації - середньому
тиску, а різке ослаблення пульсацій - діастолічного. В даний час
осциллометрічеській методика використовується приблизно в 80% всіх автоматичних та
напівавтоматичних приладів, що вимірюють артеріальний тиск. У порівнянні з аускультативно
осциллометрічеській метод більш стійкий до шумового впливу і переміщення
манжети по руці, дозволяє проводити вимірювання через тонку одяг, а також при
наявності вираженого "аускультативно провалу" і слабких тонах
Короткова. Позитивним моментом є реєстрація рівня артеріального тиску у фазі
компресії, коли відсутні місцеві порушення кровообігу, що з'являються в
період відведення повітря. Осциллометрічеській метод в меншому ступені, ніж
аускультативно, залежить від еластичності стінки судин, що знижує частоту
виявлення псевдорезістентной гіпертонії у хворих з вираженим
атеросклеротичним ураженням периферичних артерій. Методика виявилася більш
надійною і при добовому моніторування АТ. Використання осциллометрічеській
принципу дозволяє оцінити рівень тиску не тільки на рівні плечової і
підколінної артерій, але й на інших артеріях кінцівок. Це послужило
причиною створення цілої серії професійних і побутових вимірювальних приладів
з їх фіксацією на плечі, зап'ясті (апарати типу Omron серії R; М,
соотетствующіх вимогам протоколу BHS), і спростило вимірювання артеріального тиску в амбулаторних
умовах, в дорозі, і т.п.
Застосування
осциллометрічеській методу дає можливість зменшити вплив людського
чинника на процес реєстрації тиску, що дозволяє знизити похибка
вимірювання.
Ультразвуковий
метод реєстрації АТ заснований на фіксації появи мінімального кровотоку в
артерії після того, коли тиск, що створюється манжетою стає нижче
артеріального тиску в місці стискання судини. Ультразвукова доплерографія
дозволяє визначити тільки систолічний рівень регіонарного артеріального
тиску.
Типи приладів вимірюють артеріальний тиск
В
Нині манометри повинні відповідати вимогам протоколів
AAMI/ANSI та/або BHS, що потребують співставлення даних, отриманих за допомогою
ртутного тонометра двома експертами та тестової вимірювального приладу. За
протоколу Американської асоціації впровадження медичної техніки середнє
значення відмінностей в абсолютних величинах АТ, зареєстрованих експертами та
тестуємим приладом, не повинно перевищувати 5 мм рт. ст. Протокол Британського
гіпертонічного суспільства оцінює відсоток збігів і відмінностей АТ,
виміряного приладом і експертами, і дозволяє до застосування апарати з класом
точності А, В або С. Типи вимірювальних приладів та їх основні переваги і
недоліки представлені в таблицях № 1 і № 2.
Розрізняють
ручний, напівавтоматичний і автоматичний типи приладів, що вимірюють артеріальний тиск.
В
напівавтоматичних приладах накачування манжети відбувається шляхом нагнітання повітря
гумовою грушею, а регулювання швидкості відведення повітря з манжети
проводиться автоматично. Напівавтоматичні прилади відрізняються
компактністю, низькою ціною і великим терміном дії елемента живлення.
Автоматичні
прилади характеризуються наявністю вбудованого компресора, що забезпечує
автоматичне накачування манжети; електронного клапана скидання повітря,
що дозволяє підтримувати швидкість спуску повітря з манжети під час вимірювання
і скидати повітря з манжети після закінчення вимірювання. Відрізняються високою
надійністю і точністю свідчень. Комплектуються батарейками, також за бажанням
пацієнта можлива покупка мережевого адаптера.
Корпорація
Omron, що професійно займається розробкою і впровадженням осциллометрічеській
приладів, має в своєму асортименті автоматичні вимірювачі артеріального тиску з функцією
Intellisense., А також моделі приладів вимірюють тиск у фазі компресії,
що є новітньою, ексклюзивною розробкою корпорації.
Intellisense -
передова технологія корпорації Omron, яка дає користувачеві наступні
переваги:
визначення
рівня компресії з урахуванням систолічного тиску кожного пацієнта, що
дозволяє зробити процес вимірювання більш комфортне, а також скоротити час
вимірювання, не допускаючи тривалого надмірного тиску на підлеглі тканини;
швидкість
відведення повітря автоматично змінюється, при цьому аналізується частота
серцевих скорочень, що знижує імовірність помилки, при вимірюванні АТ у
пацієнтів з важкими порушеннями ритму серця (часта екстрасистолія,
тахіаритмії). Також останнім часом вдалося знизити помилку під час вимірювання
АД при порушеннях ритму серця за рахунок використання удосконалених
методів аналізу осцілограм;
прилади
з цією функцією дозволяють використовувати 3 види манжет (дитяча, стандартна,
доросла), автоматично визначаючи швидкість відведення в залежності від
підключеній манжети;
за
рахунок функції Intellisense знижується споживання енергії, що збільшує термін
служби елементів живлення.
Багаторічні
клінічні дослідження корпорації Omron, сприяли створенню унікального
алгоритму вимірювання артеріального тиску. Даний алгоритм з однаковою точністю дозволяє
вимірювати артеріальний тиск як у молодих, так і людей похилого віку, а також у тих, хто має
захворювання серцево-судинної системи.
Прилади
Omron проходять процедуру клінічної оцінки відповідно до строгих
професійними вимогами пред'являються протоколами AAMI і BHS,
які підтвердили точність вимірювання та експлуатаційні характеристики алгоритму.
Клінічні випробування проводяться на базі авторитетних клінік Європи, США,
Японії. Всесвітня ліга гіпертонії (WHL) рекомендує регулярно вимірювати
артеріальний тиск клінічно апробованими приладами.
Перевагами
автоматичних приладів є висока точність, простота використання,
надійність, максимальний комфорт, швидкість визначення артеріального тиску. На відміну від
напівавтоматичних і механічних моделей відсутність фізичної зусилля при
нагнітанні повітря грушею, дозволяє підвищити точність отриманих значень.
Практично цінною стала можливість реєстрації точної дати і часу
реєстрації АТ, частоти серцевих скорочень, індикації помилок, допущених у
час вимірювання, а також можливість поєднання осциллометрічеській способу
вимірювання з аускультативно (Omron 907). Збереження в пам'яті приладів від 14 до
350 вимірювань, можливість роздрукувати або переносу отриманих даних в комп'ютер
привело до створення методу добового моніторування АТ. Створенню побутових
вимірювачів артеріального тиску, які знайшли своє застосування в напрямку розвивається
медичної науки - телемедицину.
До
недоліків автоматичних апаратів можна віднести відносно високу
вартість приладу, потреба в заміні елементів живлення.
Добове моніторування АТ
Одноразове
вимірювання артеріального тиску сфігмоманометр, найчастіше застосовується в
повсякденній клінічній практиці, не завжди точно відображає величину артеріального тиску, не
дає уявлення про його добової динаміці, що ускладнює як діагностику
артеріальної гіпертензії, так і оцінку ефективності підібраної терапії. У
зв'язку з цим доцільним видається застосування багаторазового
автоматичного вимірювання (моніторування) артеріального тиску протягом
діб, що дозволяє отримати інформацію про рівень і коливання артеріального тиску, виявити
хворих з нічною гіпертонією і аномальної варіабельністю АТ, оцінити
адекватність зниження артеріального тиску на фоні прийому гіпотензивних препаратів.
Згідно
до рекомендацій ВООЗ та Міжнародного товариства з артеріальної гіпертензії
(1999р.) показаннями до проведення добового моніторування артеріального
тиску (СМАД) є:
уточнення
діагнозу артеріальної гіпертензії у пацієнтів з незвичними коливаннями АТ під
час одного або кількох візитів;
симптоми,
що дозволяють запідозрити наявність епізодів гіпотонії;
виявлення
реакції "білого халата" у хворих з високим ризиком
серцево-судинних захворювань;
підозра
на симптоматичний характер артеріальної гіпертензії;
контроль
ефективності гіпотензивної терапії;
артеріальна
гіпертонія, резистентна за даними традиційних вимірів АТ, до проведеної
терапії.
Вперше
інвазивне (пряме) добове моніторування АТ було застосовано в середині 60-х
роківD. Shaw і співавт. Однак ця методика не отримала широкого застосування в
клінічній практиці через неможливість її використання в амбулаторних
умовах, ризику розвитку ускладнень і технічної складності. На початку 70-х
років з'явилися апарати для неінвазивного добового моніторування
артеріального тиску. В основу їх роботи покладені аускультативно або
осцилографічні способи вимірювання артеріального тиску. Обидва способи визначення АД дають
велику погрішність при наявності порушень ритму серця (перш за все,
миготливої аритмії), тому найбільш перспективним представляється застосування
систем моніторування АТ, що поєднують в собі і осциллометрічеській, і
аускультативно методи.
При
аналізі добового профілю артеріального тиску, що отримується при моніторування, використовуються
чотири основні групи показників.
До
середнім показникам відносяться середні значення систолічного та діастолічного
АТ за добу, а також окремо для денного і нічного часу.
Для
кількісної оцінки величини "навантаження тиском" використовуються
показники індексу часу (відсоток вимірювань з підвищеним рівнем артеріального тиску) та індекс
площі (площа фігури, обмеженої кривою підвищеного і лінією нормального
АТ).
Показники
добового ритму артеріального тиску оцінюються за ступенем нічного зниження артеріального тиску або добового
індексом.
Короткочасна
варіабельність артеріального артеріального тиску визначається за величиною стандартного
відхилення від середньої величини, розрахованої автоматично.
Додатково
можуть оцінюватися такі показники добового моніторування, як ранкова
динаміка АТ та індекс часу гіпотонії.
В
Нині ринок насичений різними модифікаціями тонометрів вітчизняних
та імпортних фірм, що ускладнює вибір для хворого або медичного працівника.
Досвід, накопичений спочатку нашими співробітниками, а потім і пацієнтами, за
використання напів-та автоматичних вимірювачів артеріального тиску фірми Omron дозволяє нам
рекомендувати тонометри даної фірми для застосування в клінічній практиці і
самостійного контролю рівня артеріального тиску.
Для
самоконтролю краще використовувати наступні прилади:
з
манжетою на плече Omron М4-I, універсальна манжета (22-42см)-Omron 773; c
можливістю підключення до комп'ютера-Omron-705-IT; з манжетою на
зап'ясті-Omron R5-I, Omron-637-IT.
В
закінчення необхідно відзначити, що вимоги, що пред'являються до будь-якої вимірювальної
апаратурі, мають загальні характеристики: точність вимірювання, відтворення,
простота і зручність в обслуговуванні, зручна форма реєстрації отриманих
даних, оптимальне співвідношення ціна - якість, екологічна безпека. У
відношенні до апаратів, що вимірюють рівень артеріального тиску, це положення в майбутньому
припускає відмову від використання ртутних тонометрів, зростання відсотка
використання автоматичних апаратів, що діють за принципом "натискання
однієї кнопки "та розроблення нових методів контролю АТ.
Таблиця
1. Класифікація приладів для вимірювання артеріального тиску
Прилади
на основі методу аускультативно
1.
Апарати з ручною системою накачування повітря в манжету, ручне регулювання
швидкості декомпресії, вислуховування тонів Короткова за допомогою фонендоскопа,
виміром тиску в манжеті за допомогою ртутних або анероїдно манометрів.
2.
Прилади з елементами, які полегшують вимір (Пневмокомпресори, клапани
регулювання швидкості декомпресії, електронні фонендоскопа).
3.
Прилади з частковою або повною автоматизацією визначення тонів Короткова та
інших етапів вимірювання.
Прилади
на основі осциллометрічеській методу.
1.
Напівавтоматичні апарати з ручною системою накачування повітря в манжету,
механічним клапаном випуску повітря, автоматичною обробкою сигналів і
індикацією значень артеріального тиску.
2.
Напівавтоматичні прилади з ручною системою накачування, електро - механічним
клапаном регулювання випуску повітря, автоматичною обробкою сигналів і
індикацією значень артеріального тиску.
3.
Повністю автоматизовані прилади.
Прилади,
поєднують аускультативно і осциллометрічеській методи.
Апарати,
що використовують альтернативні методи (інвазивний, доплерографія)
Таблиця
2. Характеристики приладів для вимірювання артеріального тиску
Характеристики
Автоматичні прилади
Добове моніторування
Оцінка нічного АТ
Неможлива
неможлива
можлива
Оцінка ефекту "білого халата"
Неможлива
можлива
можлива
Оцінка пароксизмальної гіпертонії
Неможлива
не завжди можлива
можлива
Оцінка ефективності терапії і тривалості дії
препаратів
не достовірна
не завжди достовірна
достовірна
Прогностична значущість
Низька
середня
висока
Відображення ураження органів-мішеней
Слабке
середня
хороше
Список літератури
1.
Окороков А.Н. Діагностика хвороб внутрішніх органів, т.7.
