Мета заняття: навчити студентів особливостей фізіологічного перебігу періоду ранньої адаптації новонароджених та ознайомити з сучасними перинатальними технологіями, спрямованими на формування здоров'я в перші хвилини життя.

Студент повинен знати : первинну оцінку функціонального стану новонародженого при народженні, проведення первинного туалету, перев'язки пуповинної залишку та антропометрії, параметри фізичного розвитку та морфо-функціональної зрілості немовлят, особливості фізіологічної адаптації органів дихання, серцево-судинної і травної систем, догляд за здоровою новонародженим, виключне грудне вигодовування та профілактика транзиторною гипогалактией, парафізіологіческіе стану, профілактику туберкульозу, особливості перебування та ранньої виписки дитини з пологового стаціонару.

Студент повинен вміти : визначити клініко-функціональні параметри здорових доношених новонароджених, проводити первинні заходи новонародженим у пологовому залі при фізіологічних пологах .

Зміст заняття

Неонатологія - розділ педіатрії, що вивчає фізіологічні особливості та хвороби дітей першого місяця життя. Розвиток неонатологічної допомоги на сучасному етапі характеризується створенням вузькоспеціалізованих служб для сім'ї, вагітних жінок, новонароджених, немовлят і дітей раннього віку, об'єднаних у перинатальні центри. Етапи медичної допомоги новонародженим дітям забезпечені роботою акушерської та педіатричних служб.

З моменту народження і перев'язки пуповини припиняється лише одна, пуповинна зв'язок матері з дитиною, починається подальший розвиток його в неонатальному періоді, який триває 28 днів. Він поділяється на ранній (перші 168 годин життя) і пізній неонатальний період. Функціональний стан дитини в перші хвилини і години життя характеризується реакціями адаптації органів і систем до нових - позаутробного умов. Адаптаційні особливості функціональних систем плода та новонародженого залежать від організму матері, перебігу вагітності та пологів.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ

Родовий акт є значним навантаженням на плід. Три періоду пологів відрізняються один від одного. Скорочувальна діяльність матки супроводжується зміною метаболічних процесів у породіллі й погіршенням життєзабезпечення плода. Кожне скорочення матки призводить до зменшення матково-плацентарного кровоплину. У першому періоді пологів у паузах між переймами тиск в порожнині матки 8-10 мм рт.ст. На висоті перейми - 20-50 мм рт.ст. У другому періоді пологів при потугах тиск може збільшуватися до 70 мм рт.ст. Кровоток в матці припиняється, формується кров'яний депо, яке забезпечує харчування плода під час сутички. Погіршення життєзабезпечення плода проявляється пристосувальними реакціями у вигляді посилення рухової активності його між переймами і почастішанням числа серцевих скорочень не більше 160 ударів на хвилину. У період вигнання може спостерігатися уражень серцебиття плоду до 80-110 ударів за хвилину під час потуг та вирівнювання частоти через 10-30 секунд після неї.

Організм матері плоду допомагає справитися з пологовим стресом і адаптуватися до позаутробного існування за рахунок збільшення продукції кортизолу вище рівня її кортікосвязивающіх можливостей плазми крові, що сприяє переходу деякої концентрації кортизолу до плоду.

Період новонародженості, або неонатальний, починається з моменту народження дитини, першого вдиху і перев'язки пуповини. Перші хвилини і дні життя характеризуються реакціями адаптації систем і органів до нових умов навколишнього середовища. Адаптація дитини протікає благополучно при триває тісному фізичної, імунобіологічного і психоемоційної зв'язку з мамою.

Час стискання пуповини небайдуже для дитини. За рахунок додаткового плацентарного об'єму крові відбувається адаптація легенево-серцевої системи, і підвищуються запаси заліза в організмі. У той же час пізня перев'язка пуповини призводить до гіперволемії, гіпербілірубінемії і впливає на розвиток статевого кризу. У передчасно народжених дітей негайна перев'язка пуповини створює дефіцит об'єму циркулюючої крові, ризик розвитку синдрому дихальних розладів і хвороби гіалінових мембран.

У доношених дітей доцільно пережимає пуповину через 1-1,5 хвилини після народження, у недоношених - через 1,5-2 хвилини, тобто після першого вдиху.

Пережати пуповини та вимкнення плацентарного кровоплину призводить до перебудови кровообігу у дитини: підвищення тиску в великому колі кровообігу. З початком самостійного дихання кровотік через легені збільшується в 5-10 разів у порівнянні з внутрішньоутробним періодом. Відповідно збільшується повернення крові в ліве передсердя, де, як і в аорті, підвищується тиск. Високий тиск у лівій половині серця сприяє захлопування заслінки овального вікна (за кілька годин). Закриття артеріального (боталлова) протоки відбувається внаслідок звуження його просвіту. Шунтування крові зліва направо (з аорти в легеневу артерію) може зберігатися до 4 днів життя і клінічно виявлятися шумом.

Легкі плоду заповнені рідиною, яка продукується клітинами дихального епітелію. З моменту розвитку родової діяльності починається підготовка до розправленні легких: відбувається механічне здавлювання грудної клітини і витіснення фетальної рідини. Під впливом першого вдиху і рефлекторного скорочення дихальних м'язів (більшою мірою діафрагми) в грудній клітці створюється негативний тиск, що сприяє засмоктування атмосферного повітря в дихальні шляхи. У механізмі розправлення легких велике значення має судинний компонент. Заповнення кров'ю легеневих судин призводить до повільного розширення дрібних гілок легеневої артерії і закінчується до 4-5 днях життя.

Сурфактантного система, що вистилає епітелій бронхів і бронхіол, змінює в них силу поверхневого натягу під час вдиху і видиху. Ця саморегулююча багатокомпонентна система, в якій велике значення мають дісділімери, що відрізняються високим вмістом ненасичених жирних кислот, відіграє особливу роль в розправленні і функціональної залишкової ємності легень.

У перший тиждень життя у новонародженого частота дихання коливається від 30 до 60 в хвилину і залежить від функціонального стану органів і систем та особливостей метаболізму.

У перший тиждень життя виявляється фізіологічний ацидоз і зниження напруги кисню в крові, змінюються глюкоза і ліпіди крові. Як джерела енергії в цей момент використовуються високі концентрації неестеріфіцірованних жирних кислот. Метаболічні процеси в жировій тканині протікають активно.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ новонароджених у пологовому ЗАЛІ

Одразу ж після народження голівки необхідно відсмоктати з порожнини рота і носоглотки за допомогою катетера, сполученого з електровакуумним приладом, маси, що складаються з навколоплідних вод, слизу і крові.

Дитину беруть на зігрітий лоток, покритий двома стерильними пелюшками, розташований біля ніг матері і здійснюють:

повторну аспірацію з порожнини рота і носоглотки;

профілактику бленореі;

первинну перев'язку пуповини;

показують дитини матері і викладають на живіт;

оцінюють стан за шкалою Апгар на першій хвилині.

Проведення вторинної обробки пуповини та вторинної профілактики бленореі здійснюють в спеціально відведеному місці для новонароджених дітей на підігрітому пеленальному столі і, тільки, за умови переодягання акушерки у стерильний халат і підготовки її рук з дотриманням правил асептики та антисептики. Скобу на пуповину залишок не накладають, а замінюють лігатурою за умови: товстої і соковитою пуповини, резус-негативній належності крові матері, маловагих новонародженим та дітям у важкому стані. Проводять первинну обробку шкірних покривів, зважування, вимірювання довжини, окружності голови, кола грудей і сповивання. Неодмінно перед переказом матері і дитини в післяпологове відділення малюка прикладають до грудей матері.

Первинна оцінка функціонального стану новонародженого проводиться за шкалою Вірджинії Апгар (США), запропонованої в 1953 році. У Росії прийнята дворазовий оцінка за шкалою Апгар: на 1 та 5 хвилинах після народження всіх новонароджених незалежно від терміну вагітності та маси тіла при народженні. Основними показниками життєдіяльності є: серцебиття, дихання, м'язовий тонус, активність рефлекторних відповідей і колір шкірних покривів, які оцінюють 0, 1, 2 бали. Здоровий новонароджений має оцінку 8-10 балів. Прогностичне значення шкала має в групі доношених дітей. Клінічні симптоми, вказані в шкалою Апгар залежать від багатьох факторів, насамперед від ступеня зрілості, метаболічних змін і тяжкості асфіксії.

Шкала Апгар

Клінічний ознака Оцінка в балах 0 1 2 Серцебиття Відсутній Менше 100 в 1хв. Більше 100 в 1 хв. Дихання Відсутній Брадіпное, нерегулярне Нормальне, крик гучний М'язовий тонус Відсутній Легка згинання рук і ніг Активні руху Рефлекторна збудливість Відсутній Гримаса Чихання, кашель Колір шкіри Загальна блідість або ціаноз Рожеве тулуб, ціаноз рук і ніг Рожевий

Зрілість новонародженого визначають за сукупністю клінічних, функціональних і біохімічних параметрів. У кожний віковий період, починаючи з зиготи, особливості адаптації плода, новонародженого і немовляти відповідають його календарному віку в сукупності із середовищем, що оточує її і взаємодіє з ним. Стан центральної нервової системи є інформативною характеристикою зрілості. При дослідженні дитини оцінюють позу, положення, спонтанну моторику особи, емоційні реакції, вроджені безумовні рефлекси і активність смоктання. За клінічними ознаками зрілість новонародженого визначають за допомогою оціночних таблиць за сумою балів кожної ознаки.

ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНИХ

Для оцінки фізичного розвитку новонароджених використовують статистичні показники основних параметрів у залежності від гестаційного віку або перцентільние оціночні таблиці. Параметри фізичного розвитку новонародженого, розташовані в інтервалі М ± 2s (s - середнє квадратичне відхилення) або Р10 - Р90 відносяться до нормальних фізичним показникам для даного гестаційного віку. Параметри фізичного розвитку новонароджених залежать від параметра і віку його батьків, особливостей харчування, умов життя і порядкового номера вагітності у жінки. Має значення характеристика пропорційності статури і харчування новонароджених.

доношених новонароджених - дитина, що народилася при терміні вагітності 37-42 тижні. У доношеної новонародженого через превалюючого розвитку мозку голова складає 1/4 частину тіла. Особливе значення має визначення кола голови при народженні (і в динаміці) маси тіла, а так само її форми. До варіантів нормальної форми відносять наступні: доліхоцефаліческая - витягнута в передньо-задньому напрямі, брахіоцефаліческая - в поперечному, і баштовий череп. Кістки черепа податливі, можуть заходити один на одного по сагітальній і вінцевої швах. Особливості відображені в таблиці зрілості.

Недоношена немовля - дитина, що народилася при терміні нижче 37 тижнів вагітності. Народились живими при терміні гестації 22 - 28 тижнів і ті, що вижили в перші 168 годин життя. До нормальним параметрів розвитку в терміни 28-37 тижнів відносять дітей з масою тіла від 1000,0 до 2500,0 г, довжиною 38-47 см, колом голови 26-34 см і грудей 24-33 см. За статистичними даними різних країн недоношеними народжуються від 6 до 13% дітей.

Маса тіла не може бути основним критерієм недоношеності. Існує поняття "низька маса тіла при народженні" або "маловагих" - це діти з масою менше 2500,0 г при народженні, які народилися в строк.

До переношеннм новонародженим відносять дітей, що народилися після 294 днів ілі42 тижнів гестації. Частота народження таких дітей від 8 до 12%. У дітей спостерігають клінічні ознаки трофічних порушень: зниження тургора шкіри, витончення підшкірно-жирового шару, десквамація, сухість і лущення шкіри, відсутність мастила, щільні кістки черепа, нерідко з закритими швами.

При зіставленні гестаційного віку і показників фізичного розвитку виділяють наступні групи:

новонароджені з великою масою тіла, що вище середньої до даного терміну на 2s або 90 перцентиль і більше;

з нормальним фізичним розвитком для даного гестаційного віку;

з низькою масою тіла по відношенню до гестаційному віком або з затримкою внутрішньоутробного розвитку. Зустрічаються наступні типи ЗВУР: незрілість або "small for date", диспластичний або асиметричний і пізній тип або внутрішньоутробна гіпотрофія. Сполучення різних типів ЗВУР можуть зустрічатися в однієї дитини. Патогенез затримки розвитку і зростання у плода різноманітний. При відставання лише маси тіла від гестаційного віку плода несприятливі фактори, як правило, взаємодіють в останньому триместрі вагітності. При відставання в масі та довжині тіла від гестаційного віку - несприятливі умови існування плоду спостерігаються в кінці першого і на початку другого триместру вагітності. Порушення пропорції тіла, часто поєднуються з дісесбріогенетіческімі стигми та вадами розвитку, відносять до диспластичному типу і спостерігають у дітей з хромосомними та геномних порушеннями, а так само при внутрішньоутробних, генералізованих інфекціях. Різні типи ЗВУР зустрічають у доношених, недоношених та переношеною новонароджених.

сучасних перинатальних технологій

(фізіологічна адаптація та формування здоров'я новонароджених)

Фізіологічна, імунобіологічна і психоемоційна зв'язок матері і дитини не переривається до 1,5 років його постнатального розвитку. Фізіологічне формування реакцій адаптації новонародженого та подальший розвиток немовляти можливо тільки за умови спільного перебування матері і дитини в пологовому стаціонарі. Постійний контакт матері та дитини, який починається з народження: після первинного відсікання пуповинної залишку. Дитину викладають на живіт матері і прикладають до грудей. На формування захисних сил організму дитини вкрай негативно впливає обробка грудей дезінфікуючими засобами або обмивання проточною водою з милом. На ареолі сосків виробляється (особливо перед годуванням, коли мама чує голос своєї дитини) величезну кількість біологічно активних і захисних факторів (лізоциму, імуноглобулінів, біфідобактерій і т.д.), які необхідні для фізіологічного формування локальної і загальної системи імунітету, мікробіоценозу і травної функції. Гігієнічні заходи жінка повинна проводити тільки після годування дитини, грудного вигодовування з перших хвилин життя і в подальшому на вимогу дитини без певного терміну, включаючи ніч, виключаючи випоювання розчинами та призначення адаптованих сумішей. Необхідно (по можливості) годувати дитину лише молоком його мами. Зберігаються після пологів прямий і зворотній зв'язок імунобіологічна опосередкована через лактацію універсальним складом молока мами, ідеально відповідним тільки її малюкові. Склад змінюється по годинах та днях життя новонародженого і ідеально забезпечує адаптацію нутритивного процесів і формування власної екологічної системи дитини. Порушення адаптації новонародженого, як і його захворювання, впливає на зміни якісного складу молока та підвищення його імунологічної активності. Незважаючи на малий обсяг молозива, в перші 3 дні після пологів при створенні умов частого прикладання новонародженого до грудей (на його вимогу), не рідше 10-12 разів на добу в період адаптації, забезпечує його необхідними калоріями та захисними факторами. Часті прикладання новонародженого до грудей відображаються на посиленні продукту окситоцину і пролактину в організмі матері, знижують ризик післяпологових гнійно-септичних захворювань і кровотеч і є необхідною умовою становлення лактаційної функції.

Рання виписки з пологового стаціонару (на 3-4 день) можлива за умови хірургічного відсікання пуповинної залишку (після 12 годин життя). До 3 дня перебування породіллі і новонародженого в пологовому будинку спостерігається підвищена колонізація іх госпітальними штамами бактерій, що володіють високою стійкістю до антибактеріальних препаратів і дезінфікуючих засобів, вірулентністю і токсигенних. До 6 дню колонізовані практично всі мами і діти. Це значно порушує формування нормальної ендомікроекологіческой системи новонародженого і послаблює захисні сили матері.

Парафізіологіческіе стану новонароджених:

первісна зменшення маси тіла, що не перевищує 6-8% від маси тіла при народженні;

розширення потових залоз;

токсична еритема;

статевий криз;

фізіологічна гіпербілірубінемія;

транзиторна діарея.

До факторів ризику розвитку синдрому порушеною адаптації здорового новонародженого (у здорової матері з фізіологічним перебігом вагітності) частіше відносять умови, що розділяють матір і дитину в ранньому неонатальному періоді і порушують правильне грудне вигодовування. У всіх інших випадках зміни функціонального стану новонародженого обумовлено факторами ризику з боку матері та плоду.

Контрольні питання:

Яка тривалість періоду новонародженості?

 Що таке шкала Апгар?

 Ознаки зрілості новонародженого.

 Що необхідно для 2-х моментної обробки новонародженого?

   Значення першого крику новонародженого.

 Причини і тривалість жовтяниці новонароджених.

 Як проводиться обробка очей новонароджених? Випишіть необхідний для цього препарат.

 Правила первинної обробки новонародженого.

 Що необхідно для вторинної обробки новонародженого?

 Як проводиться обробка залишку пуповини?

 Правила вторинної обробки новонародженого.

 Особливості шкіри новонароджених.

 Особливості серцево-судинної системи новонароджених.

 Чим пояснюють статевий криз у новонароджених?

Завдання № 1

Через 1 хвилину після народження при огляді новонародженого виявлено: акроціаноз, крик голосний, серцебиття 146 ударів на хвилину, тонус м'язів трохи знижено, рефлекси живі.

Оцініть стан новонародженого за шкалою Апгар.

Завдання № 2

За хвилину після народження при огляді новонародженого виявлено: акроціаноз шкірних покривів, крик слабкий, серцебиття 140 ударів на хвилину, м'язовий тонус і рефлекси знижені. Маса плоду 2400 г, довжина новонародженого 45 см, на шкірі виражений пушкових покрив і рясна сировидним мастило, низьке розташування пупкового кільця і вушних раковин, великі статеві губи не прикривають малі.

Оцініть стан новонародженого.