доктор медичних наук професор С. А. Бойцов

Офіційні опоненти:
доктор медичних наук професор А. Ю. Барановский,

доктор медичних наук професор Е. І. Ткаченко

Провідна установа:
Головний військовий клінічний госпіталь ім. Н. Н. Бурденко

Захист відбудеться "2" листопада 1998 р. в 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 106.03.02 при Військово-медичної академії (194044, Санкт-Петербург, вул. Академіка Лебедєва, 6)

З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці
Військово-медичної академії


Автореферат розісланий "29" вересня 1998



Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор
НОВИЦЬКИЙ Віктор Олександрович

ВСТУП

Актуальність дослідження. Серед патогенетичних механізмів захворювань кишечника істотну роль відіграють порушення функціонування інтестинального ензимів: дісахарідаз (лактази, сахарази, мальтази, ізомальтази), протеаз (энтерокиназы) та інших ферментів. У клінічній практиці найбільш частим є порушення переносимості молока. Молоко - повноцінний продукт харчування, який містить легкозасвоювані білки, збалансовані за амінокислотним складом, жири, вуглеводи, мінеральні солі і вітаміни, і тому включення його в раціони харчування (у тому числі і в лікувальні) досить доцільно. У зв'язку з цим актуальним видається вивчення патогенетичних механізмів інтолерантності до молока.

Дослідження в рамках цієї проблеми розпочаті відносно недавно: в кінці 50-х - початку 60-х років роботами A. Holzel (1959), S. Auricchio (1963) і A. Dahlqvist (1963). Надалі докладно вивчені багато аспектів етіології, патогенезу, клінічної картини та діагностики молочної непереносимості (огляди Brummer RJM et al., 1993, Arola H., 1994, Villako T., Maaroos H., 1994, Sahi T., 1994 та ін ). Проведено аналіз географічних (етнічних) відмінностей частоти зустрічальності первинної непереносимості молока (огляди Фролькіс А.В., Горанская С.В., 1982, Sahi T., 1994), проте в колишньому СРСР зроблені нечисленні дослідження, що стосуються популяційного розподілу цього стану (Тамулевічуте Д.І., Калібатене Д.Ю., 1988, Лембер М. і співавт., 1996,, Валенкевіч Л.Н. і співавт., 1996 та ін.) Не вдалося зустріти відомостей щодо поширеності лактозною мальабсорбції серед військовослужбовців ВМФ. Необхідність такого дослідження диктується що змінилися географічними особливостями закликаю (можна припустити значне зменшення відсотка вихідців із Середньої Азії, Закавказзя та інших регіонів з традиційно високою поширеністю молочної непереносимості).

 Вторинний лактазная дефіцит є проявом ряду хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту. Дані літератури свідчать про значне діапазоні коливань частоти цього стану. Так, при ХЭК вона знаходиться в межах 28,9-80,0% (Валенкевіч Л.Н., 1977, Іщук І.С., 1983, Гребенів А.Л., Мягкова Л.П., 1994). Така варіабельність, можливо, пов'язана з неоднорідністю хворих в обстежених групах. Тому представляється цікавим зв'язати частоту лактозною мальабсорбції при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту з статевими та віковими особливостями пацієнтів, тривалістю анамнезу і варіантами клінічної картини їх захворювання. Фактором, що пояснює значний розкид частоти лактазной недостатності при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, є також відмінність критеріїв верифікації цього стану. В даний час немає "золотого стандарту" його діагностики: кожна з методик має свої обмеження та переваги (Тамм А.О. та співавт., 1988).

Клінічні прояви дісахарідазних ентеропатія загальновідомі. Вивчалися і позакишкові прояви цих станів, зокрема, зв'язок остеопорозу з молочною непереносимістю (Newcomer AD et al., 1978, Finkelstedt G. et al., 1986, Teesaly S. et al., 1996 Russo F. et al., 1997) . Питання про можливості інших метаболічних порушень у хворих з лактозною мальабсорбцією поки не знайшов належного відображення в літературі. Актуальність дослідження морфо-функціонального стану печінки при молочної непереносимості обумовлена зміною метаболізму дисахаридів в кишці: освітою замість моносахаридів коротких органічних кислот (short chain fatty acids), фізіологічна і (або) патогенетична роль яких залишається остаточно неясною.

Таким чином, вимагає уточнення поширеність первинної та вторинної лактозною мальабсорбції у військовослужбовців ВМФ і у хворих гастроентерологічного профілю, необхідно також оцінити особливості клінічної картини і морфо-функціональні зміни органів системи травлення при дефіциті ентеральних дісахарідаз.

Мета дослідження. Вивчити поширеність, особливості клінічної картини, зміни функціональних і морфологічних показників системи травлення при первинної та вторинної лактозною мальабсорбції.

Завдання дослідження. 1. Провести аналіз поширеності первинної та вторинної лактозною мальабсорбції у військовослужбовців ВМФ та хворих з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

2. Вивчити особливості клінічної картини первинної та вторинної молочної непереносимості та їх вплив на перебіг хронічних захворювань шлунка і кишечника.

3. Оцінити морфо-функціональні показники, що характеризують стан кишечника при дефіциті дісахарідаз.

4. Провести аналіз позакишкових проявів синдрому лактозною мальабсорбції.

Наукова новизна дослідження. 1. Вперше проведений аналіз поширеності первинної та вторинної лактозною мальабсорбції у різних категорій військовослужбовців ВМФ, уточнена поширеність первинної та вторинної непереносимості молока у хворих з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту з урахуванням їх вікових, статевих та етнічних відмінностей, а також анамнестичних даних.

2. Вивчена клінічна картина первинної та вторинної молочної непереносимості у військовослужбовців ВМФ та хворих з різними хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, показано вплив наявності лактозною мальабсорбції на перебіг цих захворювань.

3. Проведено аналіз показників, що характеризують морфо-функціональний стан кишечнику за наявності та відсутності клінічних ознак непереносимості молока, показана їх взаємозв'язок та зв'язок з клінічними даними.

4. Вперше проведено дослідження позакишкових проявів дісахарідазного дефіциту; виявлені функціональні та морфологічні зміни печінки, асоційовані з наявністю молочної непереносимості.

5. Вперше дана комплексна клінічна і морфо-функціональна характеристика синдромів первинної та вторинної лактозною мальабсорбції.

Практична цінність результатів дослідження. Встановлено, що виникнення лактозною мальабсорбції служить показанням до більш ретельного диспансерному динамічному спостереження за хворими з хронічними захворюваннями органів шлунково-кишкового тракту. Проведена модифікація методики визначення активності дісахарідаз в ентеробіоптатах, визначені межі нормальних і знижених показників активності лактази. Виявлено взаємозв'язок лактозною мальабсорбції з розвитком атрофії слизової оболонки тонкої кишки. Показано, що наявність лактозною мальабсорбції може розглядатися в якості факультативного фактора, що збільшує частоту розвитку реактивних змін печінки на тлі хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту.

Реалізація і впровадження отриманих результатів роботи. Методики виявлення лактозною мальабсорбції (бланкові опитувальники, фіброгастродуоденоскопія з множинною біопсією слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки для біохімічного визначення активності лактази, сахарази і мальтази, а також для гістологічного і морфометричні дослідження), пункційна біопсія печінки і практичні рекомендації впроваджені і використовуються в науковій і лікувально -діагностичну роботу клініки військово-морської та загальної терапії Військово-медичної академії.

Апробація і публікація матеріалів дослідження. Основні положення дисертації представлялися у вигляді тез на науково-практичній конференції "Медичне забезпечення особового складу Військово-морського флоту" (Санкт-Петербург, 1996), ювілейній науково-практичної конференції "Инфектология. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1997), науковій конференції" Актуальні питання клініки, діагностики та лікування "(Санкт-Петербург, 1997), науково-практичної конференції 35 Військово-морського ордена Леніна госпіталю імені А. І. Семашко (Кронштадт , 1997), ювілейній науково-практичної конференції "Успіхи військово-морської терапії та кардіології", присвяченій 100-річчю від дня народження професора З. М. Волинського (Санкт-Петербург, 1997). Матеріали дисертації були докладені на науково-практичній конференції "Успіхи військово-морської терапії та кардіології", присвяченій 100-річчю від дня народження професора З. М. Волинського (Санкт-Петербург, 1997). Прийнято участь у міжнародному проекті "Objective competetive assessment of the technologies used in the diagnosis of jaundice (ICTEC)".

Обсяг і структура роботи. Матеріали дисертації викладені на 229 сторінках машинописного тексту, ілюстровано 24 таблицями і 7 рисунками. Структура роботи: дисертація складається з вступу, 4 розділів (аналітичний огляд літератури, матеріал і методи дослідження, результати власних досліджень, обговорення результатів власних досліджень), а також висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що складається з 97 вітчизняних і 91 закордонного джерела. < p> Основні положення дисертації, що виносяться на захист. 1. Серед обстежених військовослужбовців особи з непереносимістю молока і молочних продуктів зустрічаються в 7,8-14,6% випадків (3,9-10,7% військовослужбовців строкової служби та 11,2-27,6% офіцерів та мічманів), при цьому велику частину становлять особи з первинним дефіцитом лактази. Частота виявлення лактозною мальабсорбції в даній вибірці на 5-7% нижче, ніж в популяції, що населяє даний регіон. Серед хворих з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту пацієнти, що мають клінічні симптоми непереносимості молока, зустрічаються достовірно частіше - 53,2-66,5% (у 13,0-23,4% - первинна, в 34,9-48,3% - вторинна молочна непереносимість). Первинна мальабсорбція лактози переважає у хворих молодого віку, тоді як вторинна - у віці 30 років і старше. Лактазная недостатність достовірно частіше зустрічається в осіб з обтяженою спадковістю за даної патології. Пол і наявність кишкового захворювання в анамнезі не мають статистично значущого впливу на розвиток лактозною мальабсорбції.

2. Клінічна картина синдрому молочної непереносимості достовірно частіше протікає в маломаніфестной формі з переважанням диспептичних симптомів над болючими відчуттями. При наявності синдрому лактозною мальабсорбції в осіб з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту відзначаються більш виражені больовий абдомінальний синдром і синдром кишкової диспепсії. У мальабсорберов достовірно частіше розвивається стійке схуднення або циклічну зміну маси тіла в залежності від фази загострення або ремісії основного захворювання шлунково-кишкового тракту.

3. Провідним патогенетичним механізмом непереносимості молока у хворих з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту є депресія активності лактази. У зниженні активності ферменту у таких хворих велику роль відіграє розвиток помірної і вираженої атрофії слизової оболонки проксимальних відділів тонкої кишки, але не виключається наявність та первинної форми лактазной недостатності. Лактозна мальабсорбція зустрічається частіше, має більш значну вираженість клінічної картини і надає більший вплив на перебіг фонової патології при захворюваннях з первинним ураженням кишечника в порівнянні з гастродуоденальної патологією, що пов'язано з більш низьким рівнем активності лактази при хронічному етрероколіте і неспецифічний виразковий коліт.

4. У 9,1-14,3% мальабсорберов лактози з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту відзначено розвиток гіпокальціємії. При морфологічному дослідженні печінки у мальабсорберов лактози з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту виявлена велика вираженість запальних, а у пацієнтів з нормальною переносимостью молока - дистрофічних змін в гепатобіоптатах. Непереносимість молока може розглядатися як факультативний фактор розвитку реактивних уражень печінки у хворих з хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Характеристика обстежених. Проведено анкетування 429 військовослужбовців ВМФ (м. Санкт-Петербург, м. Кронштадт, м. Мурманськ-130): старші офіцери - 54 (12,6%), молодші офіцери - 58 (13,3%), мічмани та старшини, що проходять службу за контрактом, - 27 (6,3%), матросів і старшин строкової служби - 291 осіб (67,8%). Всі обстежені були чоловіками віком від 18 до 50 років, середній вік - 22,8 років. Розподіл обстежених за віковими групами: до 20 років - 277 (64,6%), 21-30 років - 88 (20,5%), старше 30 років - 64 особи (14,9%).

Обстежено 209 пацієнтів з хронічними захворюваннями шлунка та кишечнику, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці військово-морської та загальної терапії Військово-медичної академії у 1995-1997 роках: чоловіків - 136 (65,1%), жінок - 73 (34,9% ). Вік обстежених склав від 16 до 60 років, середній вік - 36,6 ± 2,6 років. Розподіл обстежених за віковими групами: до 20 років включно - 24 пацієнта (11,5% обстежених), 21-30 років - 38 осіб (18,2%), 31-40 років - 56 хворих (26,8%), 41 -50 років - 58 осіб (27,8%), старше 50 років - 33 пацієнта (15,7%). За результатами комплексного клінічного, лабораторного та інструментального обстеження хворі, включені в другій масив, розділені на 6 груп в залежності від провідної патології шлунково-кишкового тракту: № 1 - 12 хворих на виразкову хворобу з локалізацією виразки в шлунку (ЯБЖ), № 2 - 75 хворих на виразкову хворобу з локалізацією виразки в цибулину дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), № 3 - 82 пацієнта з хронічним гастродуоденіт (ХГД), № 4 - 25 хворих на хронічний ентероколітом (ХЭК), № 5 - 7 пацієнтів з неспецифічним виразковий коліт (НЯК), № 6 -- функціональні розлади шлунка (ФРЖ, 8 чоловік). Цілями поділу на групи в залежності від провідної патології шлунково-кишкового тракту були: оцінка поширеності первинного та вторинного лактазная дефіциту при різних хронічних захворюваннях шлунка та кишечнику, а також аналіз функціонального і морфологічного стану системи травлення залежно від наявності або відсутності молочної непереносимості і рівня активності дісахарідаз. < p> На підставі клінічних ознак, отриманих при анкетуванні, всі обстежені (як військовослужбовці ВМФ, так і пацієнти з хронічними захворюваннями шлунка та кишечнику) також розділені на дві групи: основну та контрольну. Пацієнти основної групи зазначили, що при прийомі молока у них виникає хоча б одне з нижче перерахованих проявів: больовий абдомінальний синдром, відчуття переливання, бурчання в животі, його здуття, виділення рідкого або кашкоподібного стільця. Наявність цих симптомів розцінено, як прояв молочної непереносимості. Хворі контрольної групи нормально переносили молоко в кількості до 1 літра на прийом. Якщо симптоми лактазной недостатності виникали в дитячому або ранньому юнацькому віці, задовго до появи "гастроентерологічних" скарг і встановлення діагнозу хронічного захворювання системи травлення, діагностували первинний лактазная дефіцит. Виключалася також зв'язок появи симптомів мальабсорбції з перенесеної на гостру кишкову інфекцію. Для пацієнтів з вторинної непереносимістю молока, навпаки, характерним був розвиток симптомів ензимної дефекту в більш старшому віці, одночасно чи через певний проміжок часу після появи симптомів захворювання шлунково-кишкового тракту. Таким чином, з числа пацієнтів основної групи сформовані підгрупи з первинної та вторинної лактозною мальабсорбцією.

Додатково сформована група порівняння з 17 хворих на хронічний вірусний гепатит. Вони мали позитивні результати тестів на маркери вірусів гепатиту В (8 пацієнтів), гепатиту С (6 пацієнтів), один хворий мав маркери вірусів гепатиту В і С, ще у двох обстежених цієї групи гепатит розцінений як токсичний. Мета формування такої групи - порівняти вираженість змін в біохімічних тестах, що відображають функціональне сос?? ояніе печінки, а також морфологічну картину в біоптату у пацієнтів з реактивними змінами печінки при хронічних захворюваннях шлунково-кишкового тракту (у тому числі, за наявності та відсутності симптомів лактозною мальабсорбції) з аналогічними показниками при вірусному ураженні цього органу.

Методи дослідження умовно розділені на 5 груп. Клінічні (бланкові) методи: для оцінки наявності, форми і клінічних появ лактозною мальабсорбції, а також оцінки особливостей перебігу хронічних захворювань шлунково-кишкового тракту за наявності молочної непереносимості разботани два оригінальних опитувальника Щоб анкерірованія військовослужбовців ВМФ і пацієнтів з хронічними захворюваннями шлунка та кишечника. Лабораторні методи: оцінка наявності і ступеня вираженості дефіциту ентеральних дісахарідаз - лактази, сахарази і мальтази шляхом безпосереднього визначення їх активності в слизовій оболонці тонкої кишки. Оцінка параметрів гомеостазу, різних видів обміну: активність аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЩФ), g-глютамілтранспептідази (g-ГТП), загальною лактатдегідрогенази (ЛДГ), холінестерази (Хе), вміст загального білірубіну, загального білка (в т.ч. альбумінів, a1-, a2-, b-і g-глобулінів), загального холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів (a, преb і b), хіломікронів, калію, натрію, кальцію, магнію, заліза в сироватці крові. Оцінка ролі вірусного чинника у генезі порушень функцій печінки: виявлення маркерів вірусів гепатиту В (поверхневий антиген HBsAg) та С (антитіла до вірусу гепатиту С - анти-HCV). Інструментальні методи: проводилася езофагогастродуодено-Скопія для оцінки вираженості поверхневих і атрофічних змін слизової оболонки шлунка, цибулини, залуковічних відділів дванадцятипалої та проксимальних відділів тонкої кишки (по трехбалльной шкалою: 1 - відсутність або слабка вираженість, 2 - вогнищеві, 3 - дифузні, значно виражені зміни). Трансендоско-піческая біопсія слизової оболонки вироблялася з дистальних залуковічних відділів дванадцятипалої чи проксимальних відділів тонкої кишки для гістологічного дослідження та визначення активності дісахарідаз. Ультразвукове дослідження печінки використовувалося для оцінки розмірів органу, гепатомегалії вираженість, ехоплотності тканини печінки, однорідності її структури, наявності перипортальній фіброзу і жирової дистрофії печінки. Пункційна біопсія печінки робилася для верифікації характеру і ступеня вираженості патологічних змін цього органу. Свідченням до проведення біопсії служило поєднання кількох ознак: анамнестичні відомості, гепатомегалія, зміна забарвлення склер, помірні або значні патологічні зрушення в печінкових біохімічних тестах і при ультразвуковому скануванні. Одинадцять хворих що мали в анамнезі вказівки на перенесений гострий гепатит А увійшли в основну або контрольну групи в залежності від результатів анкетування. У шести пацієнтів виявлено поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg), у двох - антитіла до вірусу гепатиту С (анти-HCV), один пацієнт мав маркери обох вірусів; ще в одного хворого діагностовано токсичний гепатит. Протипоказаннями до дослідження були: виражені зміни в системі гемостазу (кількість тромбоцитів менше 1011/л, рівень протромбіну менше 65%, тривалість кровотечі більше 7 хв), помірно виражений холестатичний синдром, а також відмова хворого від проведення дослідження. Морфологічні та морфометричні методи: оцінка вираженості атрофічних і запальних змін в гістологічних препаратах ентеробіоптатов напівкількісний способом за бальною шкалою: 1-відсутність ознаки, 2-невелика (слабка), 3-помірна і 4-значний ступінь його вираженості. Морфологічне дослідження виконував лікар-спеціаліст Н. А. Агеев. При оцінці ступеня атрофії слизової оболонки орієнтувалися на кількість келихоподібних клітин, при оцінці ступеня запалення - на вираженість запальної інфільтрації власної пластинки слизової оболонки. Морфометричні дослідження препаратів слизової оболонки тонкої кишки проводилося з використанням окулярної сітки В. С. Сідоріна (1995): визначалися питомий обсяг паренхіми, питомий обсяг строми, а також їх співвідношення (паренхіматозно-стромальних індекс). Морфологічне дослідження препаратів печінкової тканини включало оцінку: цитоархітектоніка і збереження балочної структури печінкових часточок, наявності, характеру і ступеня вираженості дистрофічних змін гепатоцитів; портальних трактів (ступінь інфільтрації, цілісність прикордонної платівки, інтенсивність колагеноутворення, наявність волокон сполучної тканини і септ всередині дольки). При дослідженні морфометричних гепатобіоптатов враховувалися: дво-і трехядерние гепатоцити, клітини з ядрами неправильної форми, значно більших або менших, ніж в нормі, розмірів, гепатоцити з ознаками різних видів дистрофії (жировий, вуглеводної, балонної білкової і пігментного), крім того, проводився підрахунок знаходилися всередині часточки клітин лімфоїдного і моноцитарного ряду. Мікробіологічні методи дослідження калу на дисбактеріоз з оцінкою загальної кількості повноцінної кишкової палички, змісту кишкових паличок зі зміненими ферментативними властивостями і рухливістю, вмісту біфідобактерій, ентерококів, клостридій, наявності умовно-патогенної флори. Математична обробка результатів дослідження проводилася на ПЕОМ IBM PC/XT-486/DX-4PlusB/100Mh із застосуванням програм Microsoft Excel і Statgrafics: визначалися числові характеристики розподілу досліджуваних показників, у тому числі середні значення та межі 95% довірчих інтервалів, оцінка значимості розходжень середніх показників і відносних величин частоти в непов'язаних вибірках, кореляційний, регресійний і дискримінантний аналіз.

Висновки 1. Синдром лактозною мальабсорбції виявляється у 7,8-14,6% військовослужбовців, причому в осіб молодого віку - за рахунок основного вкладу первинного дефіциту лактази, у осіб старших вікових груп - за рахунок вторинного. Частота виявлення симптомів молочної непереносимості у обстежених військовослужбовців ВМФ істотно нижче в порівнянні з популяцією, що населяє даний регіон.

2. Синдром лактозною мальабсорбції діагностується у 53,2-66,5% пацієнтів з хронічними захворюваннями шлунка та кишечнику, причому він розвивається достовірно частіше і протікає з більш яскравими клінічними проявами при хронічному ентероколіті і неспецифічний виразковий коліт. Дефіцит лактази, як правило, поєднується з дефіцитом сахарази і мальтази, у цих хворих має переважно вторинний характер, обумовлений атрофічними змінами слизової оболонки тонкої кишки на фоні спадкової схильності до дефекту даної ферментної системи.

3. Клінічні прояви синдрому лактозною мальабсорбції частіше спостерігаються в маломаніфестной формі з переважанням диспептичних симптомів над болючими відчуттями.

4. При лактозною мальабсорбції за даними біохімічних досліджень не виявлено достовірних відмінностей як середніх показників, що характеризують жировий, білковий і мінеральний обмін, а також параметрів, що використовуються для діагностики цитолітичну, холестатичного і мезенхімальних-запального синдромів, так і частоти їх відхилення від норми в порівнянні з контрольною групою. Звертає на себе увагу тенденція до гіпокальціємії, а також до більш частих відхилень в біохімічних печінкових тестах у пацієнтів з непереносимістю молока.

5. За даними гепатобіопсіі у хворих із захворюваннями шлунка та кишечнику, що мали відхилення в біохімічних печінкових тестах, в 100% випадків при наявності синдрому лактозною мальабсорбції і в 57,2% при нормальній переносимості молока виявляються ознаки хронічного реактивного процесу в печінці. При цьому у мальабсорберов лактози дані зміни мають переважно запальний характер, а у хворих без лактазной недостатності - дистрофічний.

Практичні рекомендації 1. Виникнення ознак непереносимості молока у віці 20-25 років і старше слід розглядати як вказівку на можливість наявності приховано або маломаніфестно протікає запального захворювання шлунково-кишкового тракту і вимагає додаткового лабораторно-інструментального обстеження.

2. Збереження симптомів лактозною мальабсорбції у пацієнтів з вторинною її формою після закінчення курсу лікування може розглядатися як непрямий критерій відсутність повної ремісії викликав її захворювання.

3. Наявність клінічних симптомів лактозною мальабсорбції у хворих з хронічними захворюваннями шлунка та кишечнику може розглядатися як симптому, що підвищує ймовірність виявлення атрофічних змін проксимальних відділів тонкої кишки.

4. Використана модифікована методика визначення активності дісахарідаз володіє достатньою надійністю і інформативністю, проста у виконанні і має ряд переваг в порівнянні з навантажувальні тести. Вона дозволяє розмежувати непереносимість молока, обумовлену лактазной недостатністю від інших її форм. Показники активності ферменту, що знаходяться в межах 53-105 Од., Слід вважати нормальними; значення 14-45 Од. - Як знижену активність ферменту. Зона 45-53 Од. є перехідною, при необхідності таким хворим можуть бути проведені інші дослідження (навантажувальні проби, водневий дихальний тест) для верифікації форми молочної непереносимості.

5. Особи, які мають клінічні ознаки непереносимості молока і молочних продуктів, підлягають більш ретельному диспансерного спостереження з використанням антропометричних методик (у зв'язку з більшою вірогідністю розвитку у них стійкого схуднення або циклічної зміни маси тіла під час періодів загострення і ремісії основного захворювання). Внаслідок більш частого розвитку неспецифічних реактивних змін печінки при наявності лактозною мальабсорбції в обсяг диспансерного спостереження доцільно включати скринінгові біохімічні печінкові тести (АлАТ, АсАТ, лужна фосфатаза, білірубін) для своєчасного виявлення змін функції печінки та призначення адекватного лікування.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Модифікована методика визначення активності лактази в ентеробіоптатах// Медичне забезпечення особового складу ВМФ. - СПб, 1996. - С. 240 - 241. (спільно з Середкин В.В., Шуленіним С.М.)

Досвід застосування пункційної біопсії печінки в диференціальної діагностики гострих і хронічних захворювань печінки// Тези доповідей ювілейної науково-практичної конференції "Инфектология. Досягнення та перспективи ". - СПб, 1996. - С. 27 - 28. (спільно з Андрианова В.П., Шуленіним С.М., Середкин В.В.)

Аналіз впливу складу кишкової мікрофлори на функціональний стан печінки у хворих гастроентерологічного профілю// Збірник матеріалів науково-практичної конференції 35 Військово-морського ордена Леніна госпіталю імені А. И. Семашко. - СПб, 1997. - С. 82. (спільно з Андрианова В.П., Антонівському І.І., Мінченко А.А.)

Порівняльний аналіз функціонального стану печінки у хворих молодого з середнього віку з захворюваннями шлунково-кишкового тракту// там же. - С. 77. (спільно з Середкин В.В., Шуленіним С.М.)

Аналіз причин гіпо-та гіпердіагностики при хронічних дифузних захворюваннях печінки// Матеріали Ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю від дня народження професора З. М. Волинського "Успіхи військово-морської терапії та кардіології". - СПб, 1997. - 261 - 264. (спільно з Бійцівські С.А., Шулутко Б.І., Шуленіним С.М., Середкин В.В., Заікіна К.О., Макаренко С.В.)

До питання про кореляцію між клінічними даними, активністю ферментів і гістологічної картиною при вторинних дісахарідазодефіцітних ентеропатія// там же. - С. 261 - 264. (спільно з Шуленіним С.М., Матвєєвої Л.Н., Агеев Н.А.)

Епідеміологічні аспекти молочної непереносимості у військовослужбовців ВМФ і хворих гастроентерологічного профілю// там же. - С. 265 - 268. (спільно з Мельниковим С.М., Кириловим С.І.)

Можливості діагностики лактазной недостатності// Актуальні питання клініки, діагностики та лікування. - СПб, 1997. - С. 69. (спільно з Шуленіним С.М., Середкин В.В.)