Передчасне відшарування нормально розташованої ПЛАЦЕНТИ

Мета заняття: навчити студентів виявляти причини кровотеч до народження плода, особливо при передлежанні плаценти та передчасної отслойке нормально розташованої плаценти , навчити діагностики та раціонального лікування при цій патології.

Студент повинен знати: етіологію, класифікацію, клініку, діагностику, перебіг вагітності і пологів, лікування (консервативне і хірургічне), методи розродження при передлежанні і передчасної отслойке нормально розташованої плаценти : етіологія , діагностика, лікування, геморагічний шок і ДВС-синдром при цих станах.

Студент повинен вміти: на підставі анамнезу, скарг хворого, об'єктивного дослідження та додаткових методів обстеження поставити діагноз передлежання плаценти або передчасної відшарування нормально розташованої плаценти , оцінити стан вагітної або роділлі і скласти план ведення вагітності або пологів, визначити показання до хірургічного лікування.

Зміст заняття

Одним з найбільш частих і серйозних ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду є кровотеча. У структурі материнської смертності кровотеч належить одне з перших місць. Велика перинатальна втрата плодів і немовлят при кровотечі в матері. Кровотечі розділяють на кровотечі:

-під час вагітності по триместрах, пов'язані і не пов'язані з вагітністю;

-під час пологів, у 1 і 2 періодах пологів, пов'язані і не пов'язані з вагітністю;

-в послідовно і ранньому і пізньому післяпологовому періодах.

Масивні кровотечі найчастіше бувають при передлежанні і отслойке нормально розташованої плаценти , з патологією відділення плаценти у третьому періоді пологів, гіпо-і атонічним станами матки в післяпологовому періоді. Кровотечі приводять до геморагічному шоку і синдрому ДВС.

Предлежание плаценти

Передлежанням плаценти називають прикріплення її якою-небудь частиною або повністю в області нижнього сегмента матки і відношення її до внутрішнього зеву. У Росії частота передлежання плаценти становить 0,5-0,8% від загального числа пологів. Підвищення частоти передлежання плаценти в останні десятиліття пояснюють збільшенням числа абортів і внутрішньоматкових втручань. Кровотеча при передлежанні плаценти може виникнути на початку другої половини вагітності, унаслідок формування нижнього сегмента. Частіше кровотечу спостерігають в останні тижні вагітності, коли починають з'являтися скорочення матки. Найбільш часто кровотеча виникає під час пологів. Кровотеча під час вагітності при передлежанні плаценти зустрічається в 34% випадків, під час пологів - у 66%.

СТУПЕНЯ Предлежание плаценти

Повне (центральне) передлежання плаценти - внутрішній зів повністю перекрито плацентою і при піхвовому дослідженні усюди визначається плацентарна тканина, плодові оболонки не пальпують.

Неповне (часткове) передлежання плаценти - внутрішній зів не повністю перекритий плацентою і при піхвовому дослідженні за внутрішнім зівом визначається плацента і навколоплідні оболонки.

Неповне передлежання плаценти розділяють на крайове і бічне передлежання. При крайовому нижній край плаценти знаходять на рівні краю внутрішнього зіва; при бічному - край плаценти частково перекриває внутрішній зев. Поряд з плацентою в обох випадках визначають плодові оболонки. Клінічно варіант передлежання плаценти можна визначити тільки при розкритті маткового зіву на 4-5 см. Тому в практичній роботі розрізняють повне чи неповне передлежання плаценти .

Низьке прикріплення плаценти - нижній край плаценти розташовується на 7 див і менш від внутрішнього зіва, область внутрішнього зіву не захоплює і при піхвовому дослідженні пальпації не доступний. Іноді можна пальпувати шорстку поверхню плодових оболонок, що дозволяє підозрювати близьке розташування плаценти .

Шийкові (шийковому-перешеечная) плацента - плацента вростає в шийного каналу в результаті неповноцінного розвитку децидуальної реакції в шийці матки. Це рідкісна, але серйозна клінічна ситуація, труднощі в діагностиці створюють смертельну небезпеку. До цього можна віднести і шийковому вагітність.

ЕТІОЛОГІЯ

Причини виникнення аномалій розташування плаценти остаточно не з'ясовані, однак їх можна розділити на дві групи:

-які залежать від стану організму жінки,

-пов'язані з особливостями плодового яйця.

Найбільш частими є патологічні зміни в слизовій оболонці матки, що порушують нормальну децидуальної реакцію ендометрія. Хронічне запалення ендометрія, рубцеві зміни до ендометрії після абортів, операцій на матці (кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки й ін), міома матки, аномалії або недорозвинення матки, багаторазові пологи, ускладнення в післяпологовому періоді. Предлежание плаценти в повторнородящих частіше (75%), ніж у первісток.

Внаслідок порушення нідаціонной функції трофобласта, а саме запізнілого появи ферментативних процесів у трофобласті, що плідне яйце не може вчасно прищепився в області дна матки. Воно набуває імплантаційна здатність, опускаючи вже в нижні відділи матки, де і прищеплюється.

Можлива міграція плаценти . Ультразвукове дослідження дозволяє простежити міграцію плаценти протягом вагітності. На початку вагітності частіше визначають центральне передлежання гіллястого хоріона. Наприкінці вагітності плацента мігрує і може розташовуватися чи низько навіть нормально.

КЛІНІКА

Основним клінічним симптомом передлежання плаценти є кровотеча. Унаслідок розтягання нижнього сегмента розкриваються інтервіллезние простору, так як ворсини плаценти не володіють розтяжністю, плацента відшаровується від стінок матки, виникає кровотеча.

Кровотечі під час вагітності з'являються раптово, без болючих відчуттів, можуть припинитися, але через деякий час виникнути знову. Чим нижче розташована плацента , тим раніше і рясніше буває кровотеча. Іноді сила кровотечі не відповідає ступеню передлежання плаценти : при повному передлежанні плаценти може бути невелика кровотеча; неповне передлежання може супроводжуватися дуже сильною кровотечею, якщо розрив відбувся в області крайового венозного синуса плаценти . У зв'язку з постійною крововтратою у вагітних дуже незабаром розвивається анемія.

При повному передлежанні плаценти кровотеча часто з'являється раптово під час вагітності, може бути рясним. Кровотеча може припинитися на якийсь час, а може продовжуватися у виді убогих кров'яних виділень. В останні тижні вагітності, коли з'являються провісники пологів, кровотеча відновлюється і/або посилюється.

Кровотеча вперше може виникнути при початку родової діяльності, з першими сутичками. Якщо під час вагітності були незначні кров'яні виділення, то з першими сутичками кровотеча підсилюється. Гостра анемія розвивається швидко.

У процесі родової діяльності, коли відбувається розкриття маткового зіва, плацента все більш відшаровується, кровотеча посилюється. Перекриває внутрішній зів плацента не дозволяє передлежачої частини вставиться у вхід у малий таз, а тим більше немає можливості розкрити плодовий міхур, щоб зменшити напругу матки і припинити подальше відшарування.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча може початися в самому кінці вагітності, частіше на початку періоду розкриття або навіть пізніше, коли відбулося згладжування і розкриття зіву на 4-5 см. Сила кровотечі залежить від величини передлежачої ділянки плаценти . Чим більше передлежить плацентарної тканини, тим раніше і сильніше починається кровотеча.

При неповному передлежанні плаценти кровотеча можна зменшити і навіть призупинити розкриттям плодового міхура. Після излития навколоплідних вод передлежачої частина плоду вставляється у вхід у таз і притискає відшарувалася частина плаценти до стінки матки і таза.

У III періоді пологів кровотеча може відновитися, тому що плацентарна майданчик розташовується в нижньому сегменті матки, а його скорочувальна здатність знижена.

Низьке прикріплення дитячого місця є самою сприятливою ситуацією з усіх видів патологічного прикріплення плаценти . Кровотеча з'являється наприкінці періоду розкриття і по силі значно менше, ніж при інших видах прикріплення плаценти . Іноді низьке розташування плаценти розпізнають тільки після огляду виділився посліду - розрив плодових оболонок знаходиться на невеликій відстані від краю плаценти .

Гіпоксія плоду - другий основний симптом передлежання плаценти . Відлущилася частина плаценти не бере участь у системі матково-плацентарного кровообігу, тому ступінь гіпоксії залежить від площі відшарування плаценти і ряду інших факторів.

ДІАГНОСТИКА

Діагноз передлежання плаценти не становить труднощів. Він заснований на наступних даних.

Анамнез. Кровотеча в другій половині вагітності, як правило, пов'язане з повним передлежанням дитячого місця. Кровотеча наприкінці вагітності або на початку першого періоду пологів частіше пов'язане з неповним передлежанням плаценти , а наприкінці періоду розкриття з її низьким прикріпленням. Перенесені запальні захворювання матки, аборти можуть з'явитися причиною передлежання плаценти .

Огляд піхви і шийки матки за допомогою дзеркал для вилучення травми, псевдоерозії шийки матки, поліпа, злоякісної пухлини шийки матки та ін Кров'яні виділення видні з цервікального каналу.

Піхвові дослідження виконують дбайливо, строго дотримуючи ряду правил: робити тільки в умовах стаціонару з дотриманням асептики антисептики, тільки при підготовленій для негайного розродження операційної, тому що в момент дослідження кровотеча може підсилитися.

При повному передлежанні плаценти і закритому зовнішньому зіві через склепіння передлежачої частина не визначається. Пальпують м'яке масивне утворення через усі зводи піхви при повному передлежанні плаценти , а при неповному передлежанні - в передньому чи одному з бічних склепінь.

При розкритому маточному зіві діагностика передлежання плаценти набагато полегшується. Весь просвіт внутрішнього зіву зайнятий плацентарної тканиною при повному передлежанні, пальпація підсилює кровотечу. Якщо в межах маткового зіву виявляють плацентарна тканина й оболонки плодового міхура, то це часткове (неповне) передлежання плаценти .

При низькому прикріплення плаценти плацентарну тканина пальпувати не вдається, тому що край плаценти знаходиться вище внутрішнього зіва, однак, оболонки будуть щільні і поверхня їх шорстка. Це пояснюється тим, що ворсинки гладкого хоріона, розташовані поблизу плаценти , не піддаються повної атрофії, а зберігаються у виді дрібних сосочків до самого кінця вагітності. Вони розташовуються тільки в тій частині оболонки, яка безпосередньо примикає до країв плаценти .

В даний час для визначення передлежання плаценти під час вагітності й у родах використовують ультразвукове сканування, що дозволяє точно оцінити ступінь передлежання плаценти , визначити її розміри, площа і прогресування відшарування.

Диференціальна діагностика - це виключення інших джерел кровотечі з родових шляхів: травма м'яких родових шляхів (садна, розриви слизуватої піхви), ерозія шийки матки, поліп, рак шийки матки та ін.) Тому обов'язковим при кровотечі є огляд піхви і шийки матки за допомогою дзеркал, що проводиться в малій операційній при розгорнутої великій операційній.

Якщо під час пологів кровотеча виникає слідом за відходженням вод, серцебиття плоду стає загрозливим чи зникає зовсім, то слід подумати про розрив судин пуповини при оболонковому її прикріплення. Іноді кров'яні виділення, що з'явилися внаслідок розриву матки, що починається, помилково приймають за низьке прикріплення плаценти .

При передлежанні плаценти нерідко виникає неправильне положення плоду (косе, поперечне), тазове передлежання. Вагітність і пологи можуть ускладнити недонашивание, слабкість родової діяльності, патологія послідовно періоду у зв'язку зі збільшенням плаценти у нижньому маточному сегменті, атонічні кровотеча в ранньому післяпологовому періоді, емболія навколоплідними водами і тромбоемболія, висхідна інфекція.

ЛІКАРСЬКА ТАКТИКА

Лікування при передлежанні плаценти залежить від сили і кількості крововтрати. Застосовують консервативне й оперативне лікування.

Консервативні методи лікування можливі, якщо під час вагітності кровотеча необільное, загальний стан вагітної задовільне, максимальне артеріальний тиск вище 100 мм рт.ст., вміст у крові гемоглобіну не менше 7,50 ммоль/л. Вагітну поміщають в стаціонар, де призначають строгий постільний режим, препарати, що знижують (чи знімають) тонус матки. Можливо переливання свіжозамороженої плазми, еритроцитарної маси невеликими порціями (до 200 мл) з гемостатичну метою. Призначають вітаміни С, Е, К, метіонін, антибіотики для попередження інфекції. Проводять профілактику гіпоксії плоду препаратами, що поліпшують матково-плацентарний кровотік і мікроциркуляцію.

Показання до оперативного втручання при передлежанні плаценти залежать від ступеня кровотечі, ступеню передлежання плаценти , від акушерської ситуації, від умов, в яких доводиться надавати акушерську допомогу, від кваліфікації лікаря.

Розрив плодового міхура (амніотомія) роблять при наявності родової діяльності, при розкритті маткового зіву 5-6 см і при неповному передлежанні плаценти . Розрив оболонок сприяє опускання в малий таз голівки плоду, що притискає відшарувалися ділянку плаценти , припиняє подальшу відшарування плаценти і зупиняє кровотечу. Надалі пологи можуть протікати нормально.

Кесарів розтин є абсолютним показанням при повному передлежанні плаценти . Цю операцію нерідко виконують при неповному передлежанні плаценти , коли мається рясна кровотеча загрожує життю матері при непідготовлених родових шляхах, або воно не припиняється після амніотомія.

У процесі будь-якого методу розродження породілля вимагає особливої уваги. Одночасно з заходами щодо зупинки кровотечі проводять заходи з боротьби з гострою анемією (переливання крові, кровозамінників), терапію слабкості родової діяльності, кисень, серцеві засоби тощо, здійснюють заходи для попередження або лікування гіпоксії плоду і т.д.

ПРОФІЛАКТИКА

Профілактика для матері і плода при передлежанні плаценти залежить від своєчасної діагностики, кваліфікованої і раціональної допомоги, а також від багатьох інших причин, що впливають на результат пологів. Важливо враховувати реакцію організму на крововтрату, стан серцево-судинної системи, органів кровотворення. Якщо при передлежанні плаценти пологи протікають з великою крововтратою, материнська смертність може досягати 3%, а дитяча - 5%. Більш успішний результат для матері і плоду дає застосування операції кесарева розтину.

КРОВОТЕЧІ ПРИ передчасне відшарування нормально розташованої ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (ПОНРП) - це важка акушерська патологія, що спостерігається в 0,1-0,3% випадків. У багато народжують ця патологія виникає в два рази частіше, ніж у первісток.

ЕТІОЛОГІЯ

Причини відшарування нормально розташованої плаценти можна розділити на дві групи: що призводять до ПОНРП і безпосередньо викликають ПОНРП.

До сприяючих причин відносять:

Зміна-судинної системи материнського організму. У спіральних артеріях виникають тромби, у межворсінчатом просторі з'являються відкладення фібрину, що призводить до утворення білих і червоних інфарктів плаценти . Велика кількість цих інфарктів порушує плацентарний кровообіг і викликає передчасне відшарування нормально розташованої плаценти . Такі зміни спостерігають при важких гестозах (нефропатія, еклампсія), гіпертонічною та гіпотонічній хворобі, захворюваннях нирок, вадахсерця, тиреотоксикозі, туберкульозі, сифілісі, малярії й інших хронічних інфекціях.

-Запальні і дегенеративні зміни в матці і плаценті , які призводять до порушення зв'язку між ними: ендоміометрит, підслизові вузли міоми, вади розвитку матки, гіпо-і авітаміноз, переношування вагітності.

-Надмірне розтягування матки, що веде до витончення її стінки збільшення розмірів плацентарної площадки, що сприяє збільшенню і истончению самої плаценти (багатоводдя, багатоплідність, великий плід).

До причин, що безпосередньо викликають ПОНРП відносять:

-Безпосередню травму - падіння, удар в живіт, зовнішній поворот плоду, грубе дослідження та ін

-Непряма травма - абсолютна і відносно короткими пуповини, пізній розрив плодових оболонок, швидке излитие навколоплідних вод при багатоводдя, швидке народження першого плода при багатоплідді.

-Нервово-психічні фактори - переляк, стрес, порушення при статевих зносинах та ін

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ПОНРП можна пояснити розривом судин, що призводить до порушення кровообігу в межворсінчатом просторі, кровотечі і утворення ретроплацентарной гематоми. Під впливом тканинного тромбопластину, який звільняється з травмованих тканин децидуальної оболонки і ворсин, кров згортається. Якщо ділянка відшарування плаценти невеликий, то після утворення ретроплацентарной гематоми тромбируются маткові судини і здавлюються ворсини. Подальша відшарування плаценти припиняється, на місці відшарування утворюються інфаркти та відкладення солей, які розпізнають при огляді плаценти після пологів.

При великій отслойке плаценти виникає велика кровотеча. Якщо краї плаценти пов'язані з маткою, ретроплацентарная гематома, збільшуючись, зміщується разом з плацентою у бік амніотичній порожнини і при цілому плодовому міхурі підвищує внутрішньоматкове тиск. Стінки матки розтягуються. Всі шари стінки матки просочуються кров'ю, яка потрапляє в околоматочную клітковину і навіть в черевну порожнину при порушенні цілості серозної оболонки матки. Зовнішня кровотеча відсутня, а внутрішнє буде значним.

Якщо зв'язок між маткою і плацентою порушена у краю плаценти , то кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки в піхву, з'являється зовнішня кровотеча. Кров може потрапляти і в навколоплідні води, коли порушена цілість плодових оболонок, і підвищувати тим самим тиск в амніотичній рідини, що виражається в різкій напрузі нижнього полюса плодового міхура. Отслойка всій поверхні плаценти призводить до швидкої загибелі плоду.

При значному ретроплацентарной гематомі стінка матки просочується (імбібіруется) кров'ю, унаслідок чого матка втрачає скоротливу здатність, при цьому пошкоджується м'яз матки і навіть серозний покрив. Просякання матки може бути дифузним, а не тільки в місці плацентарної площадки. Такий стан матки отримало назву "матка Кувелер" (Couvelaire) на ім'я французького лікаря, який описав в 1912 році два власні спостереження. На цьому тлі нерідко Возника