АКТУАЛЬНІСТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Гепатит С (ГС) є порівняно недавно ідентифікованим вірусним захворюванням печінки, яким страждає близько 500 млн. чоловік в світі (Bosma A., Kate Г., 1996). Впровадження у практику високочутливих діагностичних систем для визначення маркерів інфікування вірусом ГС (ВГС), введення в Росії З 1994 р. офіційної реєстрації випадків захворювання сприяли посиленого вивчення його клініко-епідеміологічних особливостей. Велика частота безжовтяничну і субклінічної форм (Seeff L., Dienstag J., 1988 і ін), висока ймовірність переходу манифестного і латентно протікає гострого ГС в хронічну форму у 20 - 50% хворих і більше (Шувалова Е.П., 1995, Сорінсон С.Н., 1996, Хазанов А.И., 1996, Dienstag J., 1990 та ін) з нерідко трансформацією в цироз печінки, а також участь у формуванні гепатоцеллюлярної карциноми роблять проблему ГС однією з найважливіших в інфекційної патології. В даний час визначені рівні інфікування ВГС здорового населення (Михайлов О.В, і співавт., 1995, Richards С. et al., 1991 та ін), механізм інфікування та шляхи передачі ВГС, а також групи підвищеного ризику зараження, до яких відносяться, в першу чергу, особи які страждають захворюваннями крові (Голосова Т.В., 1984, Norkrans G. et al., 1980), а також ті, хто вживає наркотики внутрішньовенно (Шахгільдян І.В. та співавт., 1995, Mortimer P. et al., 1989) та медичні працівники (Івашкін В.Т. і співавт., 1993).

До недавнього часу гострий ГС діагностували у хворих посттрансфузійним гепатитом з відсутністю в крові маркерів інфікування вірусом гепатиту В, які раніше розцінювалися, як страждають на "гепатит А ні - ні В". В останні роки, завдяки застосуванню тест-систем 11-го та наступних поколінь, методики ПЛР досягнуті певні успіхи у вивченні гострого ГС, підтвердженого наявністю у хворих анти-ВГС і РНК ВГС. Разом з тим, недостатньо вивченими залишаються особливості перебігу ГС в залежності від статі, віку хворих, відомості, що стосуються клініко-біохімічної характеристики гострого пострансфузіонного ГС та ГС у хворих, що вводять внутрішньовенно наркотики нечисленні. Проведене поруч дослідників порівняльне вивчення вірусних гепатитів С і В, що мають подібні епідеміологічні риси, розширило наші уявлення про особливості розвитку патологічного процесу при цих захворюваннях. У той же час, в літературі мало відображена порівняльну характеристику ГС і гепатиту А (ГА), хоча поряд авторів (Perez-Romero M. et al., 1990, Riestra S. et al., 1990 і ін) показана можливість реалізації природних шляхів передачі ВГС, зокрема, в умовах побутового спілкування, а клінічна картина ГС характеризується переважно легким перебігом (Івлєв А.С. і співавт., 1994, мукомелів С.Л., 1994, McIntyre N., 1990 та ін.)

Виявлення двох вірусспеціфіческіх антигенів - HBsAg і HAV-асоційованого (Blimberg В. et al., 1965, Feinstone J. et al., 1973), дозволило розробити чутливі серологічні тести, чітко розмежовувати гепатити А і В. На сучасному етапі, завдяки можливості визначення маркерів інфіціровапія ВГС, всебічне і глибоке вивчення клінічної картини, ускладнень і результатів гострого ГС, в тому числі, у порівняльному аспекті з гепатити А і В, є важливою й актуальною теоретичної та практичної завданням.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

Встановити діагностичну цінність клініко-біохімічних показників при ГС і виділити значущі диференційно-діагностичні ознаки при проведенні порівняльної характеристики гострого ГС з ГА і ГВ.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

1. Вивчити характер клінічного перебігу гострого гепатиту С у госпіталізованих хворих.

2. Виявити особливості клініко-біохімічних показників залежно від статі, віку хворих, ступеня тяжкості та клінічних форм (жовтяничне, безжовтяничну, стерта, субклінічна) захворювання, шляхів інфікування ВГС (внутрішньовенна наркоманія, множинні парентеральні втручання, гемотрансфузії).

3. Вивчити клінічні особливості ГС при рецидивах і загостреннях, з'ясувати характер ускладнень і випадків захворювання.

4. Співставити епідеміологічні та клініко-біохімічні дані хворих на гострі гепатити С, А та В. Виділити найбільш значущі диференційно-діагностичні ознаки гострого ГС.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, що виносяться на захист

1. У хворих на гострий ГС провідним шляхом інфікування є внутрішньовенне введення наркотиків. Перебіг хвороби характеризується помірною інтоксикацією та відсутністю нормалізації розмірів печінки і активності сироваткової АлАТ до моменту виписки зі стаціонару у більшості хворих.

2. Залежності між частотою залишкової гепатомегалії, вираженістю гіперферментемії в періоді ранньої реконвалесценції і тяжкістю гострого ГС не виявлено. Порівняно високі показники гіперферментемії і можливість формування хронічного ГС у відносно короткий термін у хворих з супутньою наркоманією можуть бути зумовлені особливостями їх преморбідного фону.

3. При вивченні клініко-біохімічних показників у хворих на гепатити С, А і В встановлено, що переджовтяничний і жовтяничний періоди при ГС були менш тривалими, ніж при ГВ; явища загальної інтоксикації, ступінь білірубінемією і гіперферментемії при ГС, в порівнянні з ГА і ГВ менш виражені . Залишкова гепатомегалія при ГС зустрічалася частіше, ніж при ГА і ГВ, а показники гіперферментемії в періоді реконвалесценції перевищували такі при ГА.

4. Можливість тривалого латентного перебігу хронічного ГС ускладнює його своєчасну діагностику, яка часом здійснюється лише в термінальному періоді захворювання.

Наукова новизна

Показано, що характерною особливістю гострого ГС є тривалі прояви мезенхімальних-запального і цитолітичну синдромів.

Виразність симптомів загальної інтоксикації в гострому періоді ГС не завжди визначає характер результату захворювання.

Встановлено, що маніфестной протікають рецидиви ГС реєструються частіше, ніж такі при ГВ, що поряд з зберігається гіперферментемії може сприяти формуванню хронічного процесу.

Клініко-морфологічне вивчення ранньої та термінальної стадій ХГС показало, що йому властиве тривалий латентний перебіг, що характеризується мало вираженою симптоматикою, при якому, однак, відзначається активно протікає патоморфологічної процес у печінці.

Практичне значення

Показано, що гострий ГС частіше реєструється у чоловіків молодого віку, що вживають наркотики внутрішньовенно, нерідко протікає в безжовтяничній і стертою формі. Затяжна реконвалесценція с. залишковими гіперферментемії і гепатомегалією збільшує ризик виникнення рецидивів, а також хронічних форм ГС, тривалий час протікають латентно. Результати дослідження обгрунтовують необхідність проведення тривалого диспансерного спостереження за всіма рконвалесцентамі ГС, що включає клініко-лабораторні та інструментальні методи обстеження.

Апробація та реалізація РОБОТИ

Матеріали дисертаційної роботи опубліковані в 2 лекціях для практичних лікарів в "Медичній газеті" (N 43, N 81 за 1996 рр..), впроваджено в роботу клінічного відділення кафедри інфекційних хвороб дорослих і епідеміології СП6ГПМА на базі інфекційної лікарні N30 ім. С. П. Боткіна, використовуються в лекційному курсі та практичних заняттях зі студентами СПбГПМА.

ПУБЛІКАЦІЇ

За результатами дисертації опубліковано 6 друкованих робіт.

СТРУКТУРА І ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ

Дисертаційна робота викладена на 184 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, 5 глав, заключення, висновків, практичних рекомендацій, додатки. Бібліографічний список включає 97 вітчизняних та 135 іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 33 таблицями, 24 малюнками, документована 14 виписками з історій хвороби.

ОБСЯГ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Справжнє дослідження виконане в 1992 - 1996 р.р. на кафедрі інфекційних захворювань дорослих та епідеміології Санкт-Петербурзької Державної педіатричної медичної академії (СПбГПМА) на базі Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна.

Дослідження сироваток крові госпіталізованих хворих на маркери вірусних гепатитів проводилося в Міському вірусологічному центрі (гол. лікар С. С. Вашукова).

Під безпосереднім наглядом перебувало 210 хворих на гепатит С, 100 хворих на гепатит А і 105 хворих на гепатит В, що перебували на лікуванні у Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна в 1992-1995 it. При поведінці порівняльної клініко-біохімічної характеристики використовувалися результати спільних досліджень співробітників кафедри інфекційних хвороб СПбГПМА під керівництвом д.м.н., проф. В.А. Постовіта з вивчення перебігу захворювання у 4994 хворих на гепатит А і 1079 хворих на гепатит В.

Діагноз гепатиту у всіх хворих грунтувався на клініко-епідеміологічних даних з обов'язковим підтвердженням наявності серологічних маркерів інфікування відповідним вірусом.

Гострий вірусний гепатит С діагностували за наявності в крові хворих анти-ВГС, що визначаються методом імуноферментного аналізу (ІФА) в тест-системі 2-го покоління "Аквапаст", розробленої в лабораторії іммунодіагностікі вірусних гепатитів НІІЕМ ім. Пастера (м. Санкт-Петербург). При наявності позитивного зразка сироватки проводили підтверджує тест фірми "Orgenics" (Israel). Дослідження проводили при надходженні хворих у стаціонар і повторно через 2-3 тижні з метою виявлення наростання титру анти-ВГС, що підтверджувало гостру стадію захворювання. З розробки виключалися хворі зі стабільними титрами анти-ВГС у динаміці та/або наявністю маркерів інфікування вірусом гепатиту А (анти-HAVIgM) і гепатиту В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM).

Діагноз гепатиту А підтверджувався наявністю в сироватці крові хворих анти-HAV класу IgM з використанням діагностикуми "анти-ВГА IgM ІФА ДІАплюс" - тверднофазного імуноферментного методу. Маркери інфікування вірусом гепатиту В (HBsAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBcIgM, анти-HBs) визначали з використанням діагностичних наборів фірми "Roche Diagnostic System". Облік результатів ІФА проводився на фотометра "Roche" з довжиною хвилі 450 нм. Відбір зразків сироваток проводився за значенням величини поглинання (cut off ± 10%). Хворі з прикордонними результатами ІФА не включалися до групи обстежених.

Оцінка важкості захворювання проводилася відповідно до положень, регламентованими Наказом МОЗ СРСР № 408 від 12.07.1989г.

Безпосереднє спостереження за хворими включало збір анамнестичних і епідеміологічних даних, ретельне клінічне обстеження і проведення загальноприйнятих у гепатологіческой практиці біохімічних досліджень крові.

При надходженні хворих у стаціонар і в динаміці хвороби визначали вміст білірубіну та його фракцій за методом Йендрашека-Клеггорна (1938), активність АлАТ за методом Райтман-Френкеля в модифікації К.Г. Капетанакі (1962), Тимолова пробу по Мак Лагану (1944), сулемовий титр по М.В. Соломяна і О.В. Вецкаліной (1949), а також ряд інших біохімічних тестів (протеінограмма, коагулограма) за показаннями. Дослідження проводили на базі біохімічної лабораторії Міський інфекційної лікарні ім. С.П. Боткіна.

З метою уточнення діагнозу 180 хворим на гепатит проводилося УЗД печінки, 7 - пункційна біопсія печінки.

Порівняння клініко-біохімічних показників гострого гепатиту С з гострими гепатити А і В проводилося шляхом порівняння частоти окремих клінічних симптомів і лабораторних даних у трьох, порівнянних за віком та ступеня тяжкості груп хворих: 210 хворих на гепатит С, 100 - на гепатит А, 105 - гепатит В , що перебували під безпосереднім наглядом і з даними клініко-біохімічних показників 4994 хворих на гепатит А і 1079 - на гепатит В.

Проведено ретроспективний аналіз клініко-морфологічних даних у 15 хворих з летальними результатами гепатиту С, що перебували на лікуванні у Міський інфекційної лікарні ім С.П. Боткіна в 1993 -1996 рр.. Вивчення біопсійного матеріалу і препаратів патологоанатомічного дослідження проводилося на базі патологоанатомічного відділення Міський інфекційної лікарні ім. С.П. Боткіна, (науковий консультант відділення - д.м.н., професор В. А. Цінзерлінг).

Статистична обробка отриманих матеріалів зроблена на ПЕОМ IBM 486 DX2-66 із застосуванням прикладних програм STATGRAPHICS.

Для отримання коефіцієнтів кореляції чинників з різним видом розподілу застосовувався непараметричних метод коефіцієнтів Спірмена. Для визначення достовірності відмінностей використаний критерій "хі-квадрат" - для факторів з альтернативним розподілом, і t - критерій Стьюдента - для факторів, що мають нормальний розподіл.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

1. Клініко-біохімічні особливості гострого вірусного гепатиту С.

Проведений аналіз показав, що серед 210 госпіталізованих хворих (142 чоловіків і 68 жінок) з діагнозом гострого гепатиту С (ГС) особи у віці 18-29 років становили 75,3%, 30-44 років - 15,7%, 45-59 років -7,1%, 60 років і старше - 1,9%, тобто переважали особи молодого віку. У віковій групі старше 30 років переважали хворі жіночої статі (44% проти 12% чоловіків, р = 0,05).

У 48,1% хворих ГС зазначалося легкий перебіг, у 50,9% - среднетяжелое, у 1% - тяжкий перебіг захворювання. Результати наших спостережень не підтверджують даних А. С. Івлєва і співавт. (1994), Е. А. Васильєвої (1995), В. Б. Мусатова (1996) про переважання легких форм ГС серед госпіталізованих хворих.

Із збільшенням віку хворих зростала і частота середньоважких форм ГС. Так, у хворих молодого віку среднетяжелой форма ГС зареєстрована в 47,5% випадків, зрілого - 54,5%, старшого - 80%, похилого - 75%. Середній вік хворих, які перенесли легку форму ГС склав 23 ± 1,01 років, середньо - 27,6 ± 1,2 років, (р <0,05). Це положення узгоджується з дослідженнями В.А. Постовіта (1984, 1989), який показав, що особливістю інфекційних захворювання є обваження їх перебігу зі збільшенням віку хворих.

Провідним механізмом інфікування ВГС був парентеральний - у 73,8% хворих, з них у 55,5% мало місце внутрішньовенне введення наркотиків. Відсутність парентеральних втручань протягом 6 місяців, що передують захворюванню у 26,2% хворих дозволило припустити наявність у них інших шляхів інфікування ВГС.

При ГС частіше реєструвалося поступове початок захворювання (у 54,7% хворих) з помірними симптомами інтоксикації.

У початковому періоді переважали слабкість (у 61,0%), зниження апетиту (у 54,1%), нудота (у 44,5%), рідше спостерігалася блювота (у 19,2%), закладеність носа і кашель (у 15 , 1%), артралгії (у 8,2% хворих). Лихоманка в межах 37,1 - 37,9 ° С відзначалася у 14,4%, 38 ° С і вище - у 6,2% хворих. У хворих частіше реєструвався змішаний (у 16,2%) і диспептичний (у 13,8%) варіанти переджовтяничний період. У 10,5% хворих провідним синдромом був грипоподібний, у 9,5% - астено-вегетативний, у 5,7% - артралгіческій. Через слабку маніфестації клінічних симптомів у 13,3% хворих не вдалося встановити провідний синдром переджовтяничний період, який був розцінений як бессимптомний.

У хворих среднетяжелой формою ГС достовірно частіше відзначалися грипоподібний (у 18,5%), диспептичний (у 17,6%) і артралгіческій (у 11,1% хворих) варіанти переджовтяничний період, тоді як при легкій формі ГС грипоподібнийий і диспептичний синдроми спостерігалися відповідно у 9,9% і 2,0% хворих, (р <0,05), а артралгіческій синдром не був зареєстрований. Встановлена тенденція до більш частого бессимптомном течією переджовтяничний період у чоловіків (у 23,1%), тоді як у жінок превалював астено-вегетативний синдром (у 19%).

Не встановлено достовірних відмінностей у частоті варіантів переджовтяничний періоду та його тривалості у хворих з різними шляхами інфікування ВГС (внутрішньовенна наркоманія, гемотрансфузії, множинні парентеральні втручання).

У 15,1% хворих у жовтяничний період відзначалася субфебрильна лихоманка, що узгоджується зі спостереженнями авторів (Рейзіс А.Р. і співавт., 1987) і може свідчити про триваючу активності цитолітичну процесу в печінці.

Після появи жовтяниці у хворих вірогідно рідше, порівняно з переджовтяничний період, реєструвалися диспептичні симптоми, однак, у 68,5% зберігалася слабкість, достовірно частіше спостерігалися запаморочення (4,8%), свербіж шкіри (15,8%) як прояв синдрому холацідеміі (Постовий В.А., 1969, 1971 та ін.)

Гепатомегалія відзначалася у 89,5% хворих та зберігалася при виписці з стаціонару у 66,8%. У чоловіків нормалізація розмірів печінки відбувалася вірогідно рідше - у 18% проти 35% у жінок, (р <0,05). Спленомегалія спостерігалася у 12,8% хворих і зберігалася у 5,7% в періоді ранньої реконвалесценції. При среднетяжелой формі ГС спленоме-Галія відзначалася частіше - у 15,7% хворих проти 9,9% у хворих з легким перебігом захворювання, (р <0,05).

У 60,9% хворих максимальна білірубінемія була помірною (у межах 21-85 мкмоль/л), у 55,7% показники активності сироваткової АлАТ не перевищували 18,5 ммоль/л-ч. Зниження сулемового титру нижче 1,6 мл відмічено у 14% хворих. Таким чином, при ГС зміна біохімічних показників функції печінки частіше були помірними, що узгоджується з дослідженнями А.С. Івлєва і співавт., (1994), С. Л. Мукомолова (1992,1994) та ін

Середні показники білірубінемією і сироваткової АлАТ у періоді розпалу ГС були достовірно вище у хворих чоловічої статі.

Показники протеінограмми характеризувалися гіпопротеїнемією (нижче 60 г/л) у незначної кількості хворих, тоді як гіпоальбумінемія зареєстрована у 1/4, а гіпергаммаглобулінемія - в 1/3 хворих на ГС.

Незначна анемія спостерігалася у 12,9% хворих, помірний лейкоцитоз - у 26,7%, відносний лімфоцитоз, характерний для вірусної інфекції - у 45,2% хворих на ГС.

У періоді ранньої реконвалесценції білірубінемія вище 25 мкмоль/л зберігалася у 23,3% хворих, гіперферментемії - у 87,6%, причому, у 16,2% хворих активність сироваткової АлАТ перевищувала 9,5 ммоль/л-ч. Ступінь активності сироваткової АлАТ в періоді ранньої реконвалесценції не залежала від тяжкості ГС і була зіставною у хворих з легкою та среднетяжелой формами хвороби. Разом з тим, у хворих чоловічої статі та осіб із супутньою наркоманією до моменту виписки зі стаціонару показники АлАТ достовірно перевищували такі у хворих порівнюваних груп - жінок і хворих, з наявністю в анамнезі множинних парентеральних втручань. Можливо, більш виражені зміни біохімічних показників у хворих чоловічої статі пов'язані з частим вживанням ними наркотиків.

Безжовтяничну форму ГС перенесли 30,5% хворих, переважно молодого віку (76,6%). Найчастіше спостерігалося легкий перебіг (у 82,4 ± 8,9% хворих), у 19% - стерте, у 6% - субклінічний. У періоді розпалу хвороби у хворих з безжовтяничній формою рідше реєструвалася гепатомегалія (у 79,7% проти 93,8% при жовтяничній формі, р <0,05) і спостерігалася більш низька активність сироваткової АлАТ, проте, до моменту виписки зі стаціонару число хворих із залишковою гепатомегалією достовірно не відрізнялося - 41,2 ± 11,7% проти 31,3 + 7,4%, (р> 0,05) при жовтяничній формі. Також, не виявлено достовірних відмінностей в показниках активності сироваткової АлАТ у реконвалесцентів безжовтяничній і жовтяничній форми (відповідно 4,97 ± 0,5 ммоль/л-ч. І 5,43 + 0,4 ммоль/л-ч., Р> 0 , 05),

Наведені дані підтверджують положення про характерну для ГС залишкової гепатомегалії і гіперферментемії в періоді ранньої реконвалесценції незалежно від ступеня тяжкості та форми захворювання.

При вивченні клініко-біохімічних особливостей ГС у 86 хворих з супутньою наркоманією показано переважання серед них чоловіків молодого віку, що узгоджується з даними ряду авторів (Подлевскій А.Ф. і співавт., 1995, Жданов Ю.Є. і співавт., 1996) . З 62,8% хворих з вірогідно встановленою тривалістю вживання наркотиків, терміни можливого інфікування у 57,3% становили від 2 до 24 тижнів, що відповідає термінів інкубаційного періоду ГС (Голосова Т.В., 1984, Reesink H. еt al., 1989).

Опіати, часто кустарного виробництва, вживали 57% хворих. Препарати опію метаболізуються в печінці і викликають її пошкодження, латентно протікає на ранніх стадіях наркоманії (Степанян Н.А., 1994). Можна припустити наявність посилення пошкоджуючого ефекту препаратів опію і ВГС, що обумовлюють більш виражений і тривалий синдром цитолізу. У хворих з супутньою наркоманією виникали рецидиви (у 4,7%), загострення (у 4%), формування ХГС (у 8,1%) у відносно короткий термін.

Діагноз ХГС у 5 хворих цієї групи підтверджено даними пункційної біопсії печінки. Результати гістологічних досліджень свідчили про активно поточному хронічному гепатиті на тлі малої вираженості клінічних симптомів захворювання. Виявлено виразна проліферація купферовскіх клітин, не різко виражений поліморфізм ядер гепатоцитів при відсутності морфологічних ознак ураження печінки наркотичними речовинами. Слід зауважити, що при ультразвуковому дослідженні печінки у цих хворих виявляли тільки гепатомегалія, структурні ж зміни були чітко вираженими лише у 1 хворого.

2. Ускладнення та наслідки гострого вірусного гепатиту С.

За час спостереження у хворих на ГС реєструвалися загострення (у 4,3%), рецидиви (у 5,2%), затяжний перебіг (у 1,5%).

Загострення виникали у хворих чоловічої статі, переважно молодого віку, як при жовтяничній, так і безжовтяничній формах ГС;

Клінічна картина загострення у більшої частини хворих характеризувалася відсутністю або мінімальними проявами інтоксикації, тенденцією до нормалізації рівня загального білірубіну крові на тлі хвилеподібного підвищення активності сироваткової АлАТ.

Рецидиви частіше відзначалися у хворих жовтяничній формою ГС, але більш ніж у 1/2 хворих протікали без порушення пігментного обміну.

Характерною особливістю загостренні і рецидивів було відносно легке їх перебіг, проте до моменту виписки у хворих зберігалися залишкова гепатомегалія і гіперферментемії.

ХГС діагностовано у 5,71% хворих (11 чоловіків молодого віку та 1 жінки у віці 58 років) при повторній госпіталізації з метою обстеження через 1,5-2 роки після перенесеного гострого ГС. ХГС сформувався у 2 хворих, які перенесли рецидиви, у 3 - загострення ГС. Однак, не виключено, що частота формування ХГС у обстежених хворих в зазначені терміни могла бути і більшою, так як хронічний процес у печінці часто протікає латентно і не розпізнається клінічно.

У 2 (1%) хворих у гострому періоді ГС виникали ускладнення у вигляді проявів печінкової недостатності у 1 хворого, шлунково-кишкової кровотечі - у 1 хворого.

Летальних випадків гострого ГС у обстежених хворих не було. Всі летальні випадки серед госпіталізованих хворих, що склали 4,02% померлих від вірусних гепатитів за період 1993-1996 р.р., були обумовлені важкими ускладненнями термінальній стадії XI С. Морфологічні прояви характеризувалися вираженою проліферацією ретикулоендотеліоцитів і епітелію жовчних проток. Ступінь вираженості поліморфізму ядер і внутрішньоядерних включений була меншою, ніж це спостерігається зазвичай у термінальній стадії ХГВ. Наявність у 7 померлих від ХГС морфологічних ознак зловживання алкоголем підтверджує положення про роль алкоголю як фактора пошкодження печінки.

3.Сравнітельная клініко-біохімічна характеристика вірусних гепатитів С, А та В.

При ГС достовірно частіше шлях інфікування був пов'язаний із супутньою наркоманією хворих - у 40,9% проти 18,1% при ГВ, що узгоджується з дослідженнями інших авторів (Шахгільдян І.В. та співавт., 1995, Van der Poel С. et al., 1990). При ГВ одиничні парентеральні втручання в анамнезі мали місце у 21% хворих проти 8,1% при ГС (р <0,01). У 44% хворих ГА мав місце побутовий контакт з джерелом захворювання (при ГС-у 8,1%, ГВ - у 6,7%, р <0,01), що підтверджує загальноприйняту думку про фекально-оральний механізм інфікування ВГА.

Легка форма захворювання відзначалася у 48,1% хворих на ГС, у 33,9%-ГА, у 20,2% - ГВ, среднетяжелой - у 50,9%, 64,7% і 72,4% хворих, важка - у 0,96%, 1,4% і 7,4% хворих відповідно, (р <0,01), що свідчить про більш важкому перебігу ГВ в порівнянні з ГА і ГС.

При ГС частіше, ніж при ГА і ГВ, спостерігалося поступове початок захворювання, рідше відзначалася лихоманка в початковому періоді. Переджовтяничний На періоді у хворих на ГС достовірно частіше відзначалася головний біль, при ГА - зниження апетиту, кашель і нежить, при ГВ - болі в животі. Порівняльний аналіз частоти варіантів переджовтяничний період показав, що при ГС достовірно частіше реєструвався бессимптомний, змішаний, астено-вегетативний та артралгіческій синдроми, при ГВ-диспептичний, при ГА - грипоподібний.

Частота безжовтяничну форм при ГС була найбільшою - 30,5% проти 4% при ГА і 6% - ГВ, (р <0,05). На високу частоту безжовтяничну форм при ГС вказують і інші автори (Знойко 0.0., 1994, Seeffet al., 1992). Найбільша тривалість переджовтяничний період відзначена при ГВ - 7,76 ± 0,71 днів (ГА - 5,75 ± 0,31, ГС - 6,48 + 0,63 днів, р <0,05).

Поява і наростання жовтяниці при ГС частіше супроводжувалося суб-фебрильною лихоманкою при відсутності даних про наявність супутньої патології - у 15% хворих проти 6% при ГА і 5,7% при ГВ, (р <0,05). У періоді розпалу захворювання при ГС була тенденція до більшої частоти блювоти, катаральних симптомів, при ГВ достовірно частіше реєструвалися зниження апетиту і артралгії.

Тривалість інтоксикації та жовтяниці при ГС була достовірно меншою, ніж при ГВ, але перевищувала таку при ГА.

Не встановлено відмінностей в частоті гепатомегалії, що спостерігалася у більшості хворих (89,5% - ГС, 99% - ГА, 93,3% - ГВ, р> 0,05), тоді як спленомегалія частіше відзначалася при ГС (у 12,8 %) та ГВ (у 12,3%) проти 4% хворих ГА, (р <0,05).

При ГС спостерігалися менш виражені порушення пігментного обміну в періоді розпалу хвороби. Середні показники білірубінемією при ГС склали 67,7 ± 4, б мкмоль/л, при ГА - 90,3 ± 5,6 мкмоль/л, при ГВ -130,7 ± 8,0 мкмоль/л, (р <0, 01). Активність сироваткової АлАТ також характеризувалася більш низькими показниками в порівнянні з ГА і ГВ. Число хворих з високою активністю АлАТ (вище 18,5 ммоль/л-ч.) При ГС склало 44,3%, при ГА - 66%, ГВ - 74,2%, (р <0,01). Встановлені відмінності свідчать про помірного ступеня зміни біохімічних показників функції печінки в періоді розпалу ГС.

У періоді ранньої реконвалесценції при ГС частіше відзначалася залишкова гепатомегалія (у 66,1% хворих), ніж при ГА (у 47%) та ГВ (50,4%), (р <0,01). Гіперферментемії зберігалася у 87,6% хворих на ГС, у 83% - ГА і 93,3% хворих ГВ, (р> 0,05). Разом з тим, середні показники активності сироваткової АлАТ у реконвалесцентів ГС і ГВ склали відповідно 5,43 ± 0,44 і 5,63 + 0,65 ммоль/л-ч., (Р> 0,05), що достовірно вище, ніж при ГА - 3,55 ± 0,42 ммоль/л-ч., (р <0,05), Отже, терміни нормалізації цього показника при ГА менше таких при ГС і ГВ. Залишкова гіпербілірубінемія реєструвалася у 23,8% хворих на ГС, у 46% - ГА і у 54,3% - ГВ, (р <0,05). Наведені дані підтверджують положення про менш виражених порушення пігментного обміну у хворих на ГС в порівнянні з ГА і ГВ.

Виникнення рецидивів частіше відзначалося у хворих на ГС - у 5,2% (при ГА - у 2%, р <0,05; при ГВ - у 3,8%, р> 0,05), достовірних відмінностей у частоті при загостренні ГС, ГА і ГВ не виявлено.

У ряді випадків хворі ГС виписувалися зі стаціонару раніше термінів клініко-біохімічного одужання. Терміни госпіталізації хворих ГС і ГА склали відповідно 21,4 ± 0,8 і 20,0 ± 1,0 ліжко-день, (р> 0,05), тоді як тривалість перебування в стаціонарі хворих ГВ була більшою - 27,5 ± 1,2 днів, (р <0,05).

ВИСНОВКИ.

1. Серед госпіталізованих хворих на вірусний гепатит С з серологічно підтвердженим діагнозом переважають особи молодого віку, з переважно парентеральним механізмом зараження. При гострому вірусному гепатиті С однаково часто реєструвалися легені (48,0%) і середньотяжкі (51,0%) форми. 2. Серед хворих на ГС переважають особи з супутньою наркоманією. У хворих даної групи реєструвалися порівняно більш високі показники максимальної і залишкової гіперферментемії, що може бути пов'язано з дією на печінку і наркотичних речовин.

3. Для вірусного гепатиту С, в порівнянні з гепатити А і В, характерна перевага легких і безжовтяничну форм, наявність "невмотивованого" субфебрилітету у жовтяничний період, більш низькі показники гіпербілірубінемії і гіперферментемії в періоді розпалу хвороби.

4. У періоді ранньої реконвалесценції, на відміну від хворих на вірусні гепатити А і В, при ГС частіше відзначалася залишкова гепатомегалія (у 67,0% хворих), що, поряд з відсутністю нормалізації активності сироваткової АлАТ (88,8% хворих) є прогностично наблагопріятним в щодо виникнення рецидивів, загостренні і хронічних форм.

5. Клінічне поняття "тяжкості гепатиту С", засноване тільки на даних про ступінь інтоксикації та активності біохімічних показників функції печінки без урахування морфологічних змін, є досить умовним, тому що патологічний процес у хворих на гепатит С може прогресувати незважаючи на відносно сприятливий КЛИНИЧ-'ське перебіг гострого періоду хвороби, про що свідчить можливість формування хронічного процесу після перенесених легенів і безжовтяничну форм гострого ГС.

6. У госпіталізованих хворих померли від гепатиту С в інфекційній лікарні ім. С. П. Боткіна в 1993-1996 рр.., Причиною смерті були ускладнення цірротіческой стадії ХГС, діагностування у більшості хворих в термінальному періоді і супроводжується у частини з них ураженням печінки алкогольної природи.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. Необхідно враховувати при клінічній діагностиці, що гострий вірусний гепатит С частіше зустрічається у чоловіків молодого віку, нерідко протікає зі слабко інтоксикацією, а також у безжовтяничній, стертою і субклінічній формах, які не завжди розпізнаються.

2. Відсутність відмінностей серед захворілих ГС епізодично вживають наркотики (18,6%) і наркоманів з сформованої фізичною залежністю (17,4%) свідчить, що ступінь ризику інфіці-вання ВГС "внутрішньовенних наркоманів" не корелює з термінами вживання ними наркотиків. У хворих з супутньою внутрішньовенної наркоманією найчастіше реєструються рецидиви і формування хронічного ГС у відносно короткий термін.

3. У 66,2% хворих на гострий ГС нормалізації розмірів печінки до моменту виписки зі стаціонару не відбувається, що свідчить про триваючому мезенхімальних-запальному синдромі у більшості реконвалесцентів ГС.

4. Хвилеподібні зміни активності сироваткової АлАТ при відсутності наростання білірубінемією і симптомів інтоксикації слід розцінювати як прогностично несприятливий біохімічне загострення. Характерна для гепатиту С затяжна реконвалесценція з тривалою гіперферментемії збільшує ризик виникнення рецидивів і хронічних форм ГС.

5. Необхідно проводити тривале клініко-лабораторне та інструментальне диспансерне спостереження 'за особами, які перехворіли ГС, з огляду на часте латентний перебіг хронічного ГС, можливість його формування після перенесених легенів, безжовтяничну, субклінічної форм гострого ГС.

СПИСОК РОБІТ, опублікованих за темою дисертації

1. Особливості перебігу гепатиту С// Сб. науч. тез 3 з'їзду Санкт-Петербурзького Союзу наукових та інженерних товариств. - СПб, 1996.-С.55.

2. Вірусний гепатит С// Мед. газета. - 1996. - № 43. - С. 8-9 (Співавт. В. А. Постовий).

3. Клініка гепатиту С// В кн.: Инфектология. Досягнення та перспективи/Тези доповідей наук. конф.22-23 жовтня 1996р. - СПб, 1996. - С. 173 (Співавт. В. А. Постовий).

4. Диференційно-діагностична характеристика гепатитів А, В і С// Мед. газета. - 1996. - № 81. - З 8-9 (Співавт. В. А. Постовий).

5. Клініка та наслідки вірусного гепатиту С// Інфекцiйнi хвороби. -Тернопіль, 1996. - № 3. - С. 35-37 (Співавт. В. А. Постовий).

6. Гепатит С в наркоманів// В кн.: Екологія і здоров'я дітей - основа сталого розвитку суспільства./Матеріали 3-го Всеросійського конгресу 24-27 червня 1997 р. - СПб, 1997. - С.231-232.