Мета заняття: вивчити плодоразрушающіе і малі акушерські операції (показання, умови, техніку, протипоказання, набір інструментів, шовний матеріал, знеболювання, ускладнення).

Студент повинен знати: види операцій, показання, умови, підготовку до операцій, техніку, інструменти, ускладнення, знеболення.

Студент повинен вміти: показати на фантомі етап кожної плодоразрушающей операції з відповідним набором інструментів.

Зміст заняття

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩІЕ ОПЕРАЦІЇ - ЕМБРІОТОМІЯ

(embryotomia)

Ембріотомія - будь-яка операція, що має на меті зруйнувати частини плоду, зменшити його обсяг і зробити можливим його вилучення через природні родові шляхи. Плодоразрушающіе операції відносяться до одних з найдавніших в акушерстві. Їх застосовували навіть на живому плоді. Розвиток акушерства і особливо вдосконалення техніки кесаревого розтину значно знизили частоту плодоразрушающіх операцій. У сучасному акушерстві вони можливі виключно на мертвому плоді.

До плодоразрушающім операцій доводиться вдаватися в тих випадках, коли витяг не зменшена в обсязі плоду через природні родові шляхи пов'язане з великим ризиком для матері. Виробляють їх тільки на мертвому плоді. Лише в окремих випадках буває необхідно провести їх і на живому плоді. У таких випадках мова йде звичайно про потворність плоду (різка гідроцефалія) або про тяжкі ускладнення пологів, що загрожують життю породіллі (небезпека виникнення нориць, розриву матки тощо), якщо при цьому немає умов для пологів іншими способами.

Типові плодоразрушающіе операції: краніотомія, краніоклазія, декапітація і клейдотомію.

Краніотомія

(craniotomia)

краніотомія називають операцію порушення цілості черепа плода. Вона складається з перфорації голівки і видалення з неї мозку. Для виконання краніотомія необхідні такі інструменти: піхвове дзеркало з підйомниками, щипці Мюзо (або кульові), ножиці, перфоратор (копьевідний - бло або трепановідний - Феноменова), кюретка, краніокласт Брауна.

Показання

- загрозливий розрив матки;

- Тиск на м'яких тканин родового каналу (загроза свища);

- Неможливість отримати подальшу головку при пологах у тазовому передлежанні;

- Важкий стан породіллі, що вимагає негайного розродження або прискорення пологів;

УМОВИ

- смерть плоду;

- Стан пологових шляхів, що допускає народження через них зменшеним в обсязі плодом;

- Відкриття маточного зіву не менше ніж на шість см;

- Відсутність плідного міхура;

- Щільна фіксація головки.

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Положення породіллі та її підготовка звичайні, як і при інших піхвових операціях. Необхідний глибокий наркоз, якщо до цього немає протипоказань. Він необхідний не тільки для знеболювання, але і для розслаблення черевної стінки і матки. Операцію проводять сидячи.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Перший момент - оголення голівки за допомогою плоских акушерських піхвових дзеркал, після чого видно матковий зів і головка.

Другий момент - розсічення м'яких тканин головки. Для цього шкіру головки захоплюють в центрі двома парами міцних двузубцев або кульових щипців, натягують і розсікають між ними на 2-3 см ножицями або скальпелем. Розріз вигідніше зробити перпендикулярно до стрілоподібним шву. Краї розрізу відвертають в бік, внаслідок чого оголюється кістка або фіброзна тканина (джерельце, шов). Початківцю лікарю вигідніше перфорувати головку в області швів або джерельця. Вони можуть бути легко оголені, якщо вказівним пальцем, що їх підбито під краю розрізу, відшарувати шкіру в ту і в інший бік.

Третій момент - пробуравліваніе головки. Натягуючи кульові щипці, досягають додаткової фіксації головки, в чому допомагає асистент, який фіксує голівку плоду до входу в таз. Після цього беруть в праву руку перфоратор, приставляють списом до центру головки, до шву або джерельця таким чином, щоб вісь інструменту була спрямована на головку прямо (перпендикулярно), а не навскіс. При лобовому і особовому передлежанні краще приставити перфоратор до лобового шву або до очниці.

Перфорація виробляють обережними буравящімі рухами, поки найбільш широка частина списа перфоратора не зрівняється з краями перфораційного отвори. Не слід проводити проколюють або штовхають руху, так як вони можуть бути причиною зісковзування списа з головки, яка може завдати породіллі небезпечну травму. Після цього обидві рукоятки перфоратора бло зближують, гострі ж краю списи розводять в сторони. Зближуючи і розводячи їх у різних напрямках, утворюють на черепі 4-5 розрізів. Розсунувши тепер списи до відмови, виробляють ними обертові рухи на рівні країв перфораційного отвору, який стає прохідними для 1,5-2 пальців.

Четвертий момент - видалення головного мозку. Вглиб черепа вводять через утворене отвір велику тупу ложку, за допомогою якої руйнують і вичерпують мозок (ексцеребрація). Особливу увагу звертають на руйнування довгастого мозку. Зруйнований мозок може бути вилучений шляхом вимивання стерильним розчином через катетер, введений в порожнину черепа.

На цьому операція перфорації голівки закінчують.

Якщо перфорація була проведена при недостатньому розкритті маточного зіва, вагінальні дзеркала видаляють, залишають накладені на шкіру кульові щипці. Потім кільця щипців зближують і зав'язують марлевим бинтом, який перекидають через блок, прикріплений до ліжка, і до нього підвішують вантаж у 300-500 р., тобто за перфорацією головки слід операція накладення шкірно-головних щипців по Уїлт-Іванову.

Якщо стан породіллі дозволяє, а родова діяльність задовільна, пологи можуть бути надані силам природи. В іншому випадку, як тільки настає повне або майже повне розкриття зіва, пологи закінчують за допомогою кразіоклазіі.

краніотомія подальшої головки

Якщо спроба витягнути плід при тазових передлежання не вдалася, і плід загинув, або якщо утруднення з витягом пов'язано з гідроцефалію, необхідно припинити подальші спроби вивести головку плоду з родового каналу. У таких випадках роблять перфорацію подальшої головки з ексцеребраціей.

Техніка операції. Помічник відтягує за ніжку тулуб плода круто вниз, вводячи пластинчасте дзеркало між потилицею плоду і передньою стінкою піхви. Під захистом дзеркала розсікають шкіру головки. Пальцем руки, підведеної під ділянку розсіченою шкіри, її відшаровує від кістки до тих пір, поки не буде виявлено великий потиличний отвір. До нього приставляють спис перфоратора і пробуравлівают отвір у черепі. Цю маніпуляції, як і наступні, роблять так само і в тому ж порядку, як при перфорації передлежачої головки.

Якщо не вдалося виявити велику потиличний отвір, перфорації голівки проводять на місці переходу шиї в потилицю. Спала після ексцеребраціі головку легко видалити з родового каналу.

КРАНІОКЛАЗІЯ

(cranioclasia)

Краніоклазіей називають операцію вилучення перфорованою і зменшеною в обсязі голівки плоду за допомогою спеціального інструменту - краніокласта. Краніокласт складається з двох перехрещуються і замикаються в центрі гілок. Він влаштований за принципом акушерських щипців. Ложки мають вигин, відповідний головний кривизні. Одна з ложок суцільна і має нерівність на опуклій поверхні. Вона призначена для введення в порожнину черепа. Інша ложка, закінчать, призначена для обхвату головки зовні. Рукоятки забезпечені гачками Буша, міцним, стискає апаратом - вінтогаечним запором.

Показання

Показання до операції, підготовка породіллі та її положення на операційному столі ті ж, що й під час операції краніотомія.

УМОВИ

Повне або майже повне відкриття маткового зіва; інші умови ті ж, що при краніотомія.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Перший момент - введення і розміщення ложок. У піхві вводять полуруку. Під її контролем, щоб не поранити стінки піхви, через перфораційні отвір у головці вводять в порожнину черепа якомога глибше перший внутрішню ложку краніокласта, звернену опуклістю до лиця (тільки в крайньому випадку до потилиці) плода. Рукоятку краніокласта передають помічникові. Зовнішню (закінчать) ложку краніокласта вводять за тими ж правилами, як і другу ложку акушерських щипців. Під контролем введеної в піхву лівої полурукі (щоб не поранити піхву і не затиснути між головкою і краніокластом край маточного зіва) ложку накладають на зовнішню поверхню головки, відповідно до положення ложки, введеної в порожнину черепа (гачки Буша).

Другий момент - замикання гілок. Для цього вирізку замку зовнішньої гілки надягають на шпенек внутрішньої гілки, на рукоятки надягають що стискає гвинт і загвинчують його до відмови. Введеної в піхву полурукой перевіряють правильність накладення краніокласта. Правильно накладений краніокласт повинен щільно стискати лицьову частину черепа, де кістки з'єднані значно міцніше, ніж в інших частинах черепа, в крайньому випадку - потиличну.

Третій момент - витягання голівки. Характер і напрямок тракції такі ж, як і при витягу голівки щипцями. Під час потягів, пальпаторно перевіряють, чи не пошкоджують чи материнські тканини уламки кісток черепа, що виступають з перфораційного отвори, не відривають чи краніокластом кістки черепа, як це нерідко буває, коли ложки накладають біпаріетально або недостатньо глибоко. Якщо це ускладнення виявлено, краніопласт знімають і ложки вводять знову глибше, захоплюючи особа або потилицю.

Четвертий момент - зняття краніокласта. Краніокласт знімають, як тільки головка виведена з статевої щілини; подальше вилучення плоду проводять звичайним способом.

ДЕКАПІТАЦІЯ

(decapitatio)

Сутність операції випливає із самої назви - обезглавлення плоду.

Показання

Запущене поперечне положення плоду.

УМОВИ

- Повне або майже повне відкриття маткового зіва;

- Відсутність плідного міхура;

- Доступність шиї плода для досліджує руки;

- Стан пологових шляхів, що допускає народження через них зменшеного в об'ємі плоду (дійсна кон'югату не менше 6 см, відсутність в піхву різко звужуючих його рубців).

ПІДГОТОВКА ДО ОПЕРАЦІЇ

Підготовка породіллі та її положення на операційному столі, як і при інших піхвових операціях. Необхідний глибокий наркоз.

Декапітацію виробляють декапітаціонним гачком Брауна. Він складається з масивного металевого стрижня, зігнутого на одному кінці під гострим кутом у вигляді гачка, що закінчується пуговчатий потовщенням. Другий кінець є ручкою і має вигляд масивної перекладини.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Перший момент - введення і розміщення декапітаціонного гачка. Він складається з наступних моментів: загарбання помічником що випала ручки і відтягування її вниз і в сторону, протилежну тій, де розташована головка, поки плечової поясом і шия плода не опустяться нижче декапітаціонного гачка; якщо запущене поперечне положення не супроводжується випаданням ручки, безпосередньо приступають до наступного моменту; введення в родові шляхи всієї руки і загарбання шиї плоду великим пальцем (спереду), вказівним і середнім пальцями (ззаду); введення в родові шляхи декапітаціонного гачка по долонній поверхні внутрішньої руки акушера і його надягання на шию плода - гачок проводять за великого пальця спереду шиї і надягають на неї зверху. орий, так само як і метрейрінтер, після введення заповнюють рідиною. Цю операцію застосовували при тазовому передлежанні плода для збереження його членорасположенія і стимуляції родової діяльності за рахунок тиску балона на рецептори нервового сплетення тазу. В даний час не використовують.

- Криваве розширення (розсічення) шийки матки застосовували при ригідності шийки матки або необхідності термінового розродження при не повністю розкритою шийці матки. Операція полягала в нанесенні на шийку матки радіальних розрізів.

- Не криваве (пальцеве) розширення шийки матки виробляли, коли ригідність шийки матки виявлялася при значному її відкриття (на 7-8 см).

- Інструментальне розтин плідного міхура.

- Перінео-і епізіотомія.

У сучасних умовах перераховані операції, за винятком інструментального розкриття плодового міхура плода і перінео-і епізіотомія, роблять вкрай рідко.

ШТУЧНИЙ розрив плодових оболонок

(diruptio velamentorum ovi)

Штучним розривом плодових оболонок мають на меті прискорити родовий процес, встановити несприятливий вплив на перебіг пологів плодових оболонок або утримуваних ними вод, створити умови для виконання родоразрешающіх операцій.

Показання

- надмірна щільність плодових оболонок;

- Плоский плодовий міхур;

- Часткове передлежання плаценти і низьке її прикріплення;

- Багатоводдя;

- Еклампсія.

Умови для виробництва операції розриву плодових оболонок залежать від особливостей кожних окремих родів і не піддаються узагальненню.

Підготовка до операції і стан породіллі такі ж, як і при піхвовому дослідженні, під час якого, звичайно, і виробляють амніотомія, зі строгим дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

Техніка операції. У піхві вводять вказівний і середній пальці або конусоподібної складену кисть руки. Плодовий міхур розкривають браншей кульових щипців поза сутички. При багатоводдя виведення навколоплідних вод проводять по голці, повільно, щоб запобігти швидкому излитие навколоплідних вод та пов'язані з цим ускладнення - випадіння петлі пуповини, мимовільним відшарування дитячого місця.

Ускладнень при правильному обліку показань та умов і ретельної техніці операції, як правило, не буває.

Вихід для матері і плода залежить не стільки від розриву оболонок, скільки від тих ускладнень пологів, які зажадали цього втручання.

ПЕРІНЕОТОМІЯ (епізіотомія)

Операцією перінеотоміей називають розсічення промежини в пологах, яке виробляють у напрямку від задньої спайки промежини до анусу. При такому розрізі поділяють між собою праві і ліві ніжки леватора.

При епізіотомія розріз виробляють з одного боку, через велику статеве губу. При такому розрізі ніжки леватора перетинають з одного боку.

Показання: загроза розриву промежини в пологах; оперативні роди (накладання акушерських щипців, вакуум-екстракція плода, екстракція плода за тазовий кінець і т.д.) при передчасних пологах; при високій і ригідній промежини.

Контрольні питання:

1. Види (класифікація) плодоразрушающіх операцій.

2. Краніотомія. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

3. Краніоклазія. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

4. Декапітація. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

5. Екзентерацію. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

6. Спонділотомія. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

7. Клейдотомію. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

8. Пункція голівки плоду при гідроцефалії. Показання, умови, набір інструментів, знеболення, підготовка, техніка, ускладнення.

9. Ускладнення з боку матері при виробництві плодоразрушающіх операцій.

10. Ручне обстеження стінок порожнини матки. Показання, підготовка, знеболювання, етапи і техніка операції.

11. Операції в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах. Мета. Перелік.

12. Профілактика розривів м'яких тканин родового каналу.

13. Профілактика гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді.

Завдання № 1

первородящих 19 років поступила в пологове відділення. Сутички через 5-7 хвилин по 40-45 сек протягом 15-ти годин. Води вилите 10 годин тому. Термін вагітності 32 тижні. При огляді: окружність живота 95 см, висота стояння дна матки 30 см. розміри таза: 25,27,30,19 см. Головка плоду визначається праворуч, серцебиття не вислуховується. З статевих шляхів підтікають світлі води в помірній кількості. Піхвові дослідження: піхва - не родили, вузьке. У піхві визначається ручка плода. Шийка матки згладжена, відкриття - повне. Плідного міхура немає. Мис не досягається, екзостоз в малому тазу немає, підтікають світлі води в помірній кількості.

Діагноз? Що робити?

Завдання № 2

Породілля Р., 27 років, доставлена в акушерську клініку з частими сутичками, що почалися 4 год назад. Вагітність третя, доношених. Перша перервана штучним абортом, другого закінчилася нормальними пологами. Справжня вагітність протікала нормально. Розміри тазу; 26, 28, 31, 21. Коло живота - 98 см. Висота стояння дна матки над лоном - 31 см. Положення плода - поздовжній, спина - ліворуч, дрібні частини - справа. Над входом в малий таз прощупується велика, що балотуються, щільна частина плоду. Серцебиття плода не прослуховується. Сутички інтенсивні, за 60 секунд через 2-3 хв. Підтікають навколоплідні води, забарвлені меконієм. Дані піхвового дослідження. Піхва ємне, шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву повне. Плодовий міхур розкритий. Передлежить голівка плоду великим сегментом у вході в малий таз, стріловидний шов у правому косому розмірі, мале джерельце - зліва у лона, великий - справа у крижів. Попереду головки справа визначається петля пульсуючою пуповини довжиною близько 20 см. Мис крижів не досягається.

Діагноз? Що робити?

Завдання № 3

породіллі 30 років, дана вагітність 1-а, пологи 1-і. Вагітність протікала без ускладнень. Надійшла до пологового відділення з бурхливої родової діяльністю в 2-му періоді пологів. Промежина висока, тканини промежини синюшні, набряклість. Вирішилася живий доношеною дівчинкою масою 4000,0 г, довжиною 55 см. 3-й період пологів закінчився через 5 хв. З статевих шляхів помірні кров'яні виділення. При огляді промежини: розриви м'яких тканин до зовнішнього сфінктера.

Діагноз? Що робити?