Гепатодістрофія

Патогенез гепатодістрофіі.

Вірус гепатиту, завдяки тропність до епітеліальний клітин печінки, проникає всередину гепатоцита де в результаті взаємодії з біологічними макромолекулами, можливо з компонентами мембран ЕРС, здатними брати участь у процесах детоксикації утворюються вільні радикали, які виступають в ролі ініціаторів ПОЛ, що призводить до зміни структурної організації ліпідних компонентів мембран за рахунок утворення гідроперікісних груп, що зумовлює появу "дірок" в гідрофобним бар'єрі біологічних мембран і підвищує їх проникність.

Стає можливим рух БАВ за градієнтом концентрації. Так як концентрація ферментів всередині клітин підвищує їх утримання в позаклітинній просторі - в сироватці крові підвищується активність ферментів. Заміна внутрішньоклітинного калію іонами натрію і кальцію підсилює поломки в окисного фосфорилювання і сприяє розвитку внутрішньоклітинного ацидозу. Змінилася реакція середовища в гепатоцитах і порушення структурної організації субклітинних мембран призводять до активації і виходу з лізосомальних вакуоль кислих гідролаз (РНК-ази, ДНК-ази, катепсини та ін).

Цьому сприяє і зниження активності інгібіторів протеаз альфа2-макроглобуліном і альфа 1 антитрипсину. Завершальним дією протеолітичних ферментів може бути розпад печінкових клітин і вивільнення білкових компонентів і поряд з гепатотропними вірусом стимулювати утворення специфічних антитіл протівопеченочних здатних атакувати паренхіму печінки.

Клінічні прояви злоякісних форм вірусного гепатиту

Варіанти перебігу.

Розрізняють гепатодістрофіі, що протікають з розвитком прекоми, коми і без них.

В залежності від темпу, характеру клінічної симптоматики і морфологічних змін розрізняють:

Блискавичне протягом (розвиток печінкової коми і летального результату в переджовтяничний період в перші 3-4 дні від початку захворювання).

Гострий плин (печінкова кома в розпал клінічних симптомів, 5-8 день жовтяничного періоду).

підгострий перебіг (поступове хвилеподібний прогресування клінічних симптомів і розвиток печінкової коми на 3-5 тижні захворювання).

При формуванні постнекротіческого цирозу, печінкова кома розвивається пізніше 3-6 місяців.

Класифікація:

По тяжкості:

Злоякісна форма з розвитком печінкової коми

Злоякісна форма з розвитком прекоми.

Злоякісна форма без розвитку коми і прекоми.

За перебігом:

Блискавичне

Гостре

підгостре

Хронічне

Виходячи:

Одужання

Летальний

Постнекротіческій цироз.

Показники важкості:

Клінічні: різке занепокоєння з нападами сонливості, багаторазова блювота з домішкою крові, стійка гіпертермія, тахікардія, токсична задишка, гостре скорочення розмірів печінки, менінгоенцефалітіческій синдром, печінковий запах з рота, парез кишечника.

Біохімічні:

білірубін-ферментна дисоціація

білірубін-протеідная дисоціація

блокування глюкоронідтрансферазной системи - підвищення непрямого білірубіну

зниження коефіцієнта естеріфікаціі холестерину.

Важливо діагностувати гепатодістрофію до рпекоми і коми, тому що кома - це незворотні зміни печінки.

Характерно (на початку)

Преджелтуха

- короткий переджовтяничний період (3-5 днів)

- гострий початок захворювання з підвищення температури тіла до 38-40 градусів, млявість, адинамія, сонливість з нападами неспокою і руховим збудженням.

Виражені диспепсичні розлади (нудота, блювота, зригування, пронос)

Желтуха

Стан хворих різко погіршується, швидко наростають симптоми інтоксикації, блювання стає більш частою з домішками крові, прогресує геморагічний синдром, зменшуються розміри печінки, симптоми серцево-судинної недостатності.

Нервово-психічні розлади:

психомоторне збудження

Симптоми ураження ЦНС

Диспептичні розлади

Блювота (кавова гуща)

Нудота

сригивание

Понос і так далі

Геморагічний синдром

Носові кровотечі

Кровотечі в шлунково-кишкового тракту

Висип (шкіра, слизові оболонки)

Причини: гіпопротеїнемія, фібріногенопатія, зниження вітамін К залежних ферментів.

Желтуха

У дітей раннього віку менш виражена, тому що у них хороша гідрофільність тканин.

Печінковий запах (порушення обміну метіоніну - в крові накопичення метілмеркоптана)

Лихоманка

Зменшення розмірів печінки.

Больовий синдром. Причини:

Некроз і аутолітіческій розпад паренхіми

Поразка жовчовивідних шляхів, капсули.

З боку серцево-судинної системи:

Тахікардія, зниження артеріального тиску, може бути за типом колапсу, іноді екстрасистолія, передчасна поява 2 тону, знижений венозний повернення. Аускультативно: стук дятла.

З боку органів дихання:

Задишка

Набряк легенів

У комі - патологічні типи дихання (Куссмауля, Чейн-Стокса)

Ураження нирок (зниження кількості добової сечі) Причини:

Шунтування крові повз клубочкової капілярів

канальцевий некроз

Лабораторні дані:

Загальний аналіз крові (анемія постгеморрагмческая, дефіцитна анемія, мегобластная анемія, лейкоцитоз, нейтрофилез, зниження моноцитів, ШОЕ нормальна або знижена)

Біохімічний аналіз крові (біліірубін-ферментна діссіціація, білірубін-ферментна дисоціація, зниження глюкуронілтрансферазной системи - підвищення непрямого білірубіну).

Клініка печінкової коми.

Терміном "кома" прийнято позначати непритомному стані з порушенням рефлекторної діяльності і розладом життєво-важливих функцій (кровообігу, дихання, обмінних процесів) в результаті глибокого гальмування кори головного мозку з розповсюдженням на підкірку і нижчележащі відділи ЦНС. Хворий перебуває ніби в глибокому сні. Кома - це різке гальмування нервово-психічної діяльності характеризується порушенням чутливості, рефлексів і відсутність реакції на різні подразники.

Клініка: на думку більшості авторів клінічний сіптомокомплекс печінкової коми складається з трьох кардинальних ознак: розлади свідомості, "ляскати" тремору і електроенцефалографічні змін.

За тяжкості клінічних проявів Н.К Боголєпов (1963) розрізняють легкі і виражені коматозні стану: глибоку і термінальну кому, а за течією виділяють два типи печінкової коми: при гострому продромальний період (1-3 години), період прекоми кілька годин , і глибоку кому з летальним результатом через 1-3 дні. При повільному плині-продромальний період з шлунково-кишенями порушеннями і жовтяницею (1-2 тижня), прекоматозний період з мозковими явищами, сопор з переміжним збудженням (1-2 дні) та період глибокої коми з різким зменшенням розмірів печінки, парезами і паралічами, менінгіальні симптомами, відсутністю зрачкових рефлексів, а також розладом дихання і кровообігу (1-3 дні).

У сучасній вітчизняній літературі більше прийнято виділяти 3 стадії печінкової коми: Прека 1, Прека 2 і кому 3.

Характеризувати клініки печінкової коми у дітей 1 року життя дуже важко, оцінити ж ступінь психічних порушень у них не представляється можливим. Автори спостерігали дітей до року в клініці і за ступенем псіхімоторних порушень у більшості хворих виділили 3 стадії: Прека, кому 1 і кому 2. Стадії прекоми передує період з вираженими симптомами інтоксикації (виражене занепокоєння, скрикуванням, порушення сну, повторна блювота, тахікардія, підвищення температури тіла, швидко прогресуючої жовтяницею і тенденцією до зменшення розмірів печінки. Свідомість залишається непошкодженими (дитина активно реагує на огляд, фіксує погляд на іграшках , дізнається мати). Тривалість цього періоду 2-5 діб. прекома - стан з переважанням симптомів порушення центральної нервової системи. Напади психомоторного порушення змінюються періодами адинамії, сонливості, діти не можуть фіксувати погляд на іграшках, періодично не дізнаються мати, але на больові подразники реагують плачем . Реакція зіниць на світло збережена. Черевні рефлекси звичайно не викликаються. У 50% хворих відзначаються судомні посмикування в окремих м'язових групах, іноді тремтіння верхніх кінцівок, у 1 дітей тоніко-клонічні судоми.

Постійними симптомами прекоми є повторна блювота типу кавової гущі, підвищення температури тіла, геморагічні висипання на шкірі і слизових оболонках, тахікардія, токсична задишка, здуття живота, пастозність тканин. Розміри печінки зменшуються, край печінки плотноватой консистенції, виступає з-під краю реберної дуги на 1-2 см. Тривалість прекоми у хворих з гострим перебігом гепатодістрофіі складає 1-12 діб, а при подостром плині в середньому 8 діб.

Слідом за прекома розвивається печінкова кома. Слід розрізняти 2 стадії: кома 1 і 2.

Кома 1 характеризується стійким відсутністю свідомості, дитина неспокійний, не реагує на огляд, зіниці звужені з млявою реакцією на світло, посилюється тремор, частішають судоми. Однак у цій стадії зберігається реакція на больові подразники, ковтання не порушено.

Постійно наголошується геморагічний синдром, тахікардія, токсична задишка, печінковий запах, здуття живота, пастозність тканин з'являється тільки на тлі формується цирозу. Печінка пальпується біля краю реберної дуги. Діурез різко зменшений.

Через 1-2 доби розвивається кома 2.Отлічітельнимі ознаками якої є повна відсутність свідомості, повне реакції на больові подразники, розширені зіниці без реакції на світло, зникнення корніального рефлексу, розлад дихання за типом Куссмауля або Чейн-Стокса, періодично виникають судоми , збільшення частоти пульсу до 180-200 ударів, слабкого наповнення. В термінальній стадії нерідко настає нетримання сечі й калу.

Тривалість коми при гострому перебігу - в середньому 17 годин, при підгострій гепатодістрофіі-24 години.

Для своєчасної діагностики печінкової коми, що виникає у хворих із злоякісними формами вірусного гепатиту, крім симптомів ураження центральної нервової системи, важливе значення мають такі симптоми, як інтенсивність жовтяниці, вираженість геморагічного синдрому, поява лихоманки, не пов'язаної з приєднанням вторинних захворювань, здуття живота, печінковий запах, лабільність пульсу, тахікардія, токсична задишка, зменшення розмірів печінки, її розм'якшення, болючість при пальпації.

ЛІКУВАННЯ ВАЖКИХ І фульмінантний (ЗЛОЯКІСНИХ) форм вірусного гепатиту В У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ.

При підозра на злоякісну форму або при її загрозу хворий переводиться у відділення або палату інтенсивної терапії.

Проводяться наступний лікувальні заходи.

1) Катетеризація підключичної вени.

2) Обмеження прийому білків з їжею. Обсяг годування зазвичай обмежується 23 від норми (при збереженні апетиту). Ентеральне введення рідини суворо дозується залежно від діурезу та обсягу інфузійної терапії.

3) Преднізолон 5-10 мгкг маси на добу, 4-6 разів на день при фульмінантний формі гепатиту без нічного перерви, вводиться ст струменевий або краплинно коротким курсом. Зниження дози гормону необхідно починати відразу після клінічного поліпшення. Спочатку доза може бути знижена відразу на 14 добової. Потім по мірі подальшого поліпшення, активно зменшується кожні 2-3 дні. Кожне зниження проводиться під обов'язковим контролем лабораторних показників.

4) Інгібітори протеолізу: контрикал 20-40 тис. на добу, 20-30 тискг маси на добу, 5% р-н амінокапронової кислоти 30-50-100 мл на добу (8-10 млкг на добу), Ангіопротектори : дицинон 0,5-1,0 мл на добу вм або ст.

5) дезінтоксикаційна терапія: вв, крапельно 14-16 кап. Розчину в хвилину 2-3 рази на добу. Приблизна кількість ввнутрівенно вводяться препаратів 50-80 млкг на добу. Загальний об'єм рідини на годування, пиття і інфузійну терапію не повинен перевищувати 150-200 млкг маси на добу. Розрахунок інфузійної терапії проводити щоденно, з огляду на динаміку ваги за 12-24 години. Збільшення у вазі понад 200 гр. У добу припускає, затримку рідини. Основні розчини для інфузійної терапії: гемодез (8-10 млкг на добу), 5-20% розчин альбуміну (1 млкг на добу), 10% розчин глюкози з інсуліном і 7,5% р-н хлористого калію (при схильності до гіпокаліємії), 4% розчин бікарбонату натрію (при метаболічному ацидозі).

6) Дегідраціонная терапія для боротьби з набряком мозку: лазикс 2-3 мгкг маси на добу, манітол 15% р-н 5млкг на добу на одне введення ст струменево при наростанні ознак набряку мозку. При затримці рідини чи її загрозу, обмеження інфузійної терапії.

7) гемостатична терапія при геморагічному синдромі або його загрозу: вікасол 0,3-0,5-1,6 мл вм, 10% розчин глюконату кальцію 1,0-3,0 В5 мл 0,85% р -ра хлористого натрію ст струменево.

8) При різко вираженому неспокій, що супроводжується значною гіпокаліємією, показано введення оксибутират натрію (ГОМК) 50 мгкг. Доцільно ввести седуксен (0,5-1,0 мл).

9) При фульмінантний гепатиті і неухильне прогресування тяжкості стану:

плазмоферез,

гемосорбція,

заменное переливання крові.

10) Для попередження всмоктування з кишечнику токсичних метаболітів, що утворюються в результаті життєдіяльності мікробної флори, призначення високих очисних клізм, сольових проносних і промивання шлунка.