зовнішньосекреторної недостатність підшлункової залози

Хронічний панкреатит - прогресуюче запальне захворювання підшлункової залози, що характеризується незворотними морфологічними змінами в паренхімі органу, які є причиною абдомінальної болю та/або постійного зниження функції ПЖ.

ХП за поширеністю, росту захворюваності, тимчасової непрацездатності та причини інвалідизації є важливою соціальної і економічною проблемою сучасної медицини. У структурі патології органів шлунково-кишкового тракту він займає від 5,1 до 9%, а в загальній клінічній практиці - від 0,2 до 0,6%. За останні 30 років спостерігається загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності гострим і хронічним панкреатитом більше ніж у 2 рази. У Росії відзначений більш інтенсивне зростання захворюваності на ХП, поширеність якого у дорослих становить 27,4-50 випадків на 100 000 населення.

У клінічній картині хвороби переважає синдром мальабсорбції і больовий абдомінальний синдром, різноманітний за характером і інтенсивності, пов'язаний в більшості випадків з порушенням відтоку панкреатичного соку і збільшенням обсягу секреції ПЖ, що приводять як наслідок до Внутрішньопротокова гіпертензії.

В даний час лікування таких хворих зберігає актуальність як в теоретичному, так і в практичному відношенні, що в більшій мірі обумовлено багатогранністю патогенезу та поліетіологічностью ХП. Дана проблема викликана, в першу чергу, складністю терапії, спрямованої на усунення наполегливої больового синдрому, а також труднощами в діагностиці, пов'язаними з неспецифічними проявами захворювання, і яка виступає на першому план клінікою ураження сусідніх органів.

Провідним напрямком медикаментозного впливу при загостренні ХП є пригнічення секреції ПЖ зі зменшенням обсягу панкреатичного соку і концентрації ферментів. Це повинно приводити до створення «Функціонального спокою» залозі, зниження протоковой і тканинного тиску і зменшення, таким чином, больових відчуттів. Досягти цього можна прямим придушенням панкреатичної секреції і опосередковано через інгібування синтезу соляної кислоти, що призводить до зменшення освіти секретину і до певної міри холецистокинина. Теоретичні положення для зазначеного твердження були висунуті ще співробітниками лабораторії І.П. Павлова - І.Л. Долинський і Л.Д. Попельських, які відкрили в 1894-1896 рр.. наявність тісного спряженості між панкреатичної секрецією і соляною кислотою, що надходить зі шлунка до дванадцятипалої кишки. Надалі були виділені ефекторні субстанції - гормони секретин і холецистокінін, що роблять стимулюючий вплив на ПЖ.

З сучасних позицій вже стала канонічною точка зору, згідно з якою в певних умовах можлива трансформація названих фізіологічних механізмів у патологічні, що приводять до розвитку ХП. Даний факт став причиною включення ХП до числа кислотозависимих захворювань органів травлення та введення в комплексну терапію загострення ХП антисекреторних препаратів - фамотидину, омепразолу, лансопразолу, езомепразол і рабепразолу. Проте до цих пір немає однозначного підходу до призначення блокаторів шлункової секреції у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ.

Відомо, що зовнішньосекреторної недостатності ПЖ, супроводжується зниженням секреції бікарбонатів, часто супроводжує ацідіфікація дванадцятипалої кишки, що призводить до інактивації прийняті з замісної метою Поліферментні препаратів, що дозволяє ряду авторів рекомендувати вводити до складу терапії ХП з зовнішньосекреторної недостатністю блокатори шлункової секреції (антациди, Н2-блокатори, інгібітори протонної помпи).

Метою дослідження було вивчення клінічної ефективності рабепразолу (Парієт) при хронічному панкреатиті з важкою зовнішньосекреторної недостатністю.

Результати дослідження та їх обговорення

Початкові діарейним синдром відмічений у 95% хворих. На тлі терапії спостерігалася достовірна тенденція до нормалізації стільця у всіх групах.

До 5-го дня від початку лікування стілець нормалізувався у 33,3, 35,5 і 55,0% хворих відповідно в 1, 2 і 3-й групах. У групах, отримували рабепразолу, відзначена більша частота нормалізації стільця незалежно від добової дози препарату. Однак достовірних відмінностей за частотою купірування діареї між аналізованої групи до цього терміну не виявлено. До 10-м добі терапії різниця в частоті редукції діареї в групах, які отримували рабепразолу і омепразол, стала достовірною (р <0,05), причому збереглася зазначена раніше тенденція, яка вказує на еквівалентну ефективність рабепразолу в обох обраних добових дозах. До 20-м добі простежувалася колишня тенденція -- частота редукції діарейним синдрому при додатковому призначенні рабепразолу досягла 64,6-66,7%, тоді як у групі хворих, які отримували додатково до Поліферментні препарати омепразол, даний показник не перевищив 35%.

Метеоризм початково був відзначений у всіх хворих. На тлі проведеної терапії виявлялася достовірна тенденція до редукції метеоризму у всіх групах. Так, до 5-го дня від початку лікування метеоризм в 1, 2 і 3-й групах зберігався у 30,0, 32,3 та 50% хворих відповідно, а до 20-м добі -- у 26,6, 22,5 та 50,0%. У групах, які отримували рабепразолу, реєструвалася велика частота редукції метеоризму незалежно від добової дози препарату. Однак не дивлячись на різницю отриманих даних, достовірних відмінностей за частоті купірування синдрому метеоризму між аналізованим групами не зазначено протягом усього періоду дослідження, що, мабуть, пов'язано з невеликою кількістю хворих у групах.

Початкові на тлі замісної ферментної терапії нейтральний жир у калі визначався у всіх хворих. До 5-м діб терапії у всіх групах виявлено достовірне зниження частоти стеатореї (р <0,05). Так, відсутність стеатореї на тлі лікування інгібіторами протонної помпи та Креоном по даними копрологіческого дослідження зазначено у 66,7, 74,2 і 30,0% хворих з збереженням тенденції, що намітилася до моменту закінчення дослідження. Як видно на малюнку, вже до 5-м добі стеаторея редукувати достовірно частіше у пацієнтів, які одержували у складі терапії рабепразолу без диференційно значущих розходжень у 1-й і 2-й групах.

Таким чином, зовнішньосекреторної недостатність ПЖ, виявляється, в частотності, зниженням секреції бікарбонатів, характеризується декомпенсацією механізмів ощелачіванія в дванадцятипалої кишці, навіть у хворих з нормальним рівнем кислотоутворення в шлунку. Прийом Поліферментні препаратів в ентеросолюбілиюй оболонці, що захищає мінімікросфери Креона в шлунку, в даних умовах не завжди є адекватним заходом. З урахуванням ацідіфікаціі в дванадцятипалої кишці розчинення кіслотозащітной оболонки більшості гранул Поліферментні препарату відбувається в проксимальних відділах тонкої кишки, де не відбувається що має місце в дванадцятипалої кишці адекватного підвищення активності ліпази жовчними кислотами. Не можна виключити і той факт, що в результаті вивільнення частини ферментів безпосередньо в дванадцятипалої кишці більшість останніх інактивується при рН <4,0.

При дії названих механізмів ендогенно синтезовані ферменти в умовах первинного їх дефіциту також частково інактивуються при низьких значеннях рН в дванадцятипалої кишці, що веде до вторинної панкреатичної недостатності, ще більше посилюючи первинну зовнішньосекреторної недостатність ПЖ. Даний факт побічно підтверджується відсутністю ефекту від підвищення дози Поліферментні препаратів і прийому антацидів у частини хворих, оскільки в першому випадку дозозалежний ефект не реалізується із зазначених вище причин, а антациди чинності механізму їх дії і наявних порушень не здатні адекватно підвищити інтрадуоденальний рН.

При додатковому призначенні інгібіторів протонної помпи відзначена редукція стеатореї, діарейним синдрому та метеоризму більш ніж у 70 ° про хворих, причому у частини пацієнтів дози ферментного препарату були зменшені. Досягнуті результати також доводять значимість ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки як однієї з причин вторинної панкреатичної недостатності та часткової інактивації приймаються Поліферментні препаратів.

Таким чином, досить обгрунтованим є включення добового моніторування рН шлункового і дуоденального вмісту в схему комплексного обстеження хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю, а введення антисекреторних препаратів в комплексну терапію хворих на ХП з внешнесекерторной недостатністю - досить ефективним.

Слід зупинитися на ефективності обраних схем терапії, яка простежується на всіх етапах дослідження. Так, у групах, які отримували в складі терапії рабепразолу, спостерігався найбільший клінічний ефект, причому що не залежить від обраних добових доз препарату. Тобто, рабепразолу в добовій дозі 10 мг виявився або однаково ефективним, або навіть більше ефективним, ніж у дозі 20 мг. Хоча достовірних відмінностей при проведеному аналізі між групами, які отримували рабепразолу в різних дозах, відзначено не було, виявлена тенденція видається вельми цікавою.

Звичайно, отримані результати важко піддаються аналізу внаслідок невеликої кількості хворих в групах. Потрібно проведення подальших досліджень, проте логічне пояснення представленим даними все ж таки є. По-перше, більша кількість хворих характеризувалося нормацідностью, що, як видно, вимагає меншої дози аітісекреторного препарату для адекватного запобігання ацідіфікаціі дванадцятипалої кишки. По-друге, при меншій кількості інгібований парієтальних клітин зберігалися умови для своєчасного розчинення зовнішньої капсули ферментного препарату в шлунку і необхідного змішування мінімікросфер з химусом до вступу до дванадцятипалу кишку. По-третє, у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ відсутня потреба в цілодобовому придушенні кислотоутворення в шлунку, оскільки холецистокінін-секретіновий механізм патогенезу ХП у даній стадії захворювання вже давно реалізований і не має патогенетичного значення. Крім того, виражене інгібування секреції соляної кислоти призводить до зниження тим 11 о в шлункового кислотного протеолізу і вносить суттєві перешкоди в багатоконтурною роль соляної кислоти в регуляції гастродуоденопанкреатобіліарних функцій.

Зазначені положення можуть бути повною мірою застосовані до відносно більш низької ефективності омепразолу, що застосовується в схемах терапії. Звичайно ж, звертає увагу суттєва різниця аналізованих показників у групах, які отримували омепразол і рабепразолу. Мабуть, провідним фактором є те, що омепразол на відміну від рабепразолу метаболізується переважно системою цитохромів Р-450. Як відомо, при ХП є суттєві зміни (індукція) цієї системи. Індукція цитохрому Р-450 при даної патології є захисним механізмом, проте останній може виявитися «шкідливим», якщо виснажені запаси антиоксидантів (що має місце при ХП з зовнішньосекреторної недостатністю) або застосовується препарат, метаболізуються за допомогою системи цитохромів Р-450, що в умовах підвищеного утворення вільних радикалів при ХП може призводити до пошкодження паренхіми ПЖ.

Важливий і такий факт: застосування блокаторів шлункової секреції у частини хворих на ХП з важкою зовнішньосекреторної недостатністю, які отримують замісну терапію Поліферментні, може бути досить тривалим. З урахуванням відносної безпеки застосування препаратом вибору є рабепразолу. Спираючись на дані проведених досліджень, понад фізіологічної та ефективною представляється добова доза рабепразолу 10 мг, яка приймається вранці. Не можна не відзначити, що така схема і більш раціональна з точки зору фармакоекономіки.

Досить високий відсоток (20-30%) відсутності ефекту лікування навіть на фоні застосування рабепразолу свідчить про існування додаткових механізмів, що посилюють синдром мальабсорбції при ХП. До числа останніх може бути віднесена бактеріальна копти мінація тонкої кишки і билиарной дисфункція.

Середні значення ІМТ до моменту початку комбінованої терапії інгібіторами протонної помпи та Поліферментні препа ратом в 1, 2 і 3-й групах склали відповідно 16,9 +0,65, 17,1 ± 0,47 і 17,3 ± 0,97. У цілому на тлі проведеного лікування з урахуванням купірування симптомів диспепсії, нормалізації порожнинного травлення і пасажу кишкового вмісту, редукції діареї та стеатореї відзначена стабілізація ІМТ у 86,7, 90,3 та 80% хворих. До 20-го дня лікування відзначена недостовірна тенденція до збільшення ІМТ у всіх групах, середні значення показника склали 17,4 +0,57, 17,3 ± 0,29 і 17,4 +0,61. Слід відзначити, що оцінка корекції нутритивного статусу в такий короткий термін на підставі динаміки ІМТ мало інформативна, що вимагає продовження досліджень.

Висновки

1. Однією з частих причин неефективності замісної ферментної терапії у хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ є ацідіфікація дванадцятипалої кишки з інактивацією панкреатичних ферментів. У ряді випадків це можна застосувати і до Поліферментні препаратів у ентеросолюбільной оболонці.

2. Введення добового монітарірованія рН шлункового і дуоденального вмісту в схему комплексного обстеження хворих даної категорії дозволяє диференціювати причини низької ефективності замісної терапії, пов'язані з ацідіфікаціей дванадцятипалої кишки.

3. Застосування інгібіторів протонної помпи у хворих на ХП з важкою зовнішньосекреторної недостатністю на тлі норм-і гіперацидному достовірно підвищує ефективність Поліферментні замісної терапії.

4. Використання рабепразолу (Парієт) безпечно і високоефективно, що дозволяє рекомендувати цей препарат у добовій дозі 10 мг для включення в схему комплексного лікування хворих на ХП з зовнішньосекреторної недостатністю ПЖ.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.referat.ru/