Хронічний обструктивний бронхіт

Визначення: Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) захворювання, що характеризується хронічним дифузним алергічним запаленням бронхів, що веде до прогресуючого порушення легеневої вентиляції та газообміну по обструктивному типу і проявляється кашлем, задишкою і виділенням мокроти, не пов'язаними з ураженням інших органів і систем.

Хронічний обструктивний бронхіт та емфізема легенів об'єднуються поняттям хронічні обструктивні хвороби легенів (ХОЗЛ)

Хронічний обструктивний бронхіт характеризується прогресуючою обструкцію дихальних шляхів і посиленої бронхоспазму у відповідь на неспецифічні подразники. Обструкція при ХОБ складається з незворотного і оборотного компонентів. Незворотний компонент визначається деструкцією еластичної колагенової основи легенів і фіброзом, зміною форми і облітерацією бронхіол. Оборотний компонент формується внаслідок запалення скороченням гладкої мускулатури бронхів і гіперсекрецією слизу.

Існують три відомих безумовних фактора ризику розвитку ХОБ:

- куріння,

- важка вроджена недостатність альфа-1-антитрипсину,

- підвищений рівень пилу і газів у повітрі, пов'язаний з професійними шкодою і неблагополучним станом навколишнього середовища.

Є безліч ймовірних чинників: пасивне куріння, респіраторні вірусні інфекції, соціально-економічні фактори, умови проживання, споживання алкоголю, вік, стать, сімейні і генетичні фактори, гіперреактивність дихальних шляхів.

Діагностика ХОБ.

Встановлення діагнозу ХОБ засноване на виявленні головних клінічних ознак хвороби з урахуванням факторів, що привертають ризику і

виключення захворювань легенів зі схожими ознаками.

Більшість хворих - завзяті курці. В анамнезі часто наявність респіраторних захворювань, переважно взимку.

Основними симптомами захворювання, які змушують пацієнта звернеться до лікаря, є наростаюча задишка, що супроводжується кашлем іноді продукцією мокротиння і свистячими хрипами.

Задишка - може варіювати в дуже широких межах: від відчуття браку повітря при стандартних фізичних навантаженнях до важкої дихальної недостатності. Задишка зазвичай розвивається поступово. Для хворих ХОБ задишка є головною причиною погіршення якості життя.

Кашель - у переважній більшості - продуктивний. Кількість і якість виділяється мокротиння може змінюватися в залежності від вираженості запального процесу. Разом з тим велика кількість мокротиння не характерно для ХОБ.

Діагностична значимість об'єктивного обстеження при ХОБ незначна. Фізикальні зміни залежать від ступеня обструкції дихальних шляхів, вираженості емфіземи легенів. Класичними ознаками є свистячі хрипи при одиничному вдиху або при форсованому видиху, що вказують на звуження дихальних шляхів. Однак, ці ознаки не відображають важкість захворювання, а їх відсутність не виключає наявності ХОБ у пацієнта. Інші ознаки, такі як ослаблення дихання, обмеження екскурсії грудної клітки, участь додаткових м'язів в акті дихання, центральний ціаноз також не показують ступінь обструкції дихальних шляхів.

Неухильне прогрессіроваінс хвороби - найважливіша ознака ХОБ. Виразність клінічних ознак у хворих ХОБ постійно наростає. Для визначення прогресування хвороби використовується повторне визначення ОФВ 1. Зменшення ОФВ1 більш, ніж на 50 мл. на рік свідчать про прогресуванні захворювання.

Якість життя - інтегральний показник, що визначає адаптацію хворого до наявності хвороби і можливість виконання звичних для хворого функцій, пов'язаних з його соціально-економічним становищем (на роботі і в побуті). Для визначення якості життя застосовуються спеціальні анкети.

Функція зовнішнього дихання

Визначення функції зовнішнього дихання використовуються для діагностики ХОБ, оцінки тяжкості, прогресування та прогнозу захворювання.

Наявність обструкції дихальних шляхів визначається зменшенням співвідношення об'єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) до життєвої ємності легень (ЖЕЛ) або до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ). Тяжкість бронхіальної обструкції краще оцінювати зі зниження ОФВ1 по відношенню до нормальних величин. Найбільш широко в клінічній практиці проводиться визначення ОФВ1 і ЖЄЛ, що дає достатню інформацію. Для більш повної інформації можливо дослідження прохідності за допомогою визначення максимальної швидкості видиху на рівні 75-25% ЖЄЛ (МСВ 75-25).

Встановлення оборотного компоненту бронхіальної обструкції та більш детальна її характеристика здійснюється при проведенні інгаляційних проб з бронходілятаторамі (холінолітики і бета-2-агоністи). Проба з беродуалом дозволяє об'єктивно оцінити як адренергічні, так і холінергічний компоненти оборотності бронхіальної обструкції. У більшості хворих відбувається зростання ОФВ1 після інгаляції антихолінергічних препаратів або симпатоміметиків. Бронхіальна обструкція вважається оборотної при зростанні ОФВ1 на 1 5% і більше після інгаляції фармпрепаратів. Рекомендується проведення фармакологічної проби перед призначенням бронходілятаціонной терапії.

У домашніх умовах для моніторування функції легень рекомендується визначення пікової швидкості видиху (ПСВ) з використанням пікфлоуметров.

Проба з фізичним навантаженням.

Проба з фізичною і навантаження і рекомендується в тих випадках, коли ступінь задишки не корелює зі змінами ОФВ 1. Також вона використовується для відбору пацієнтів для проходження реабілітаційних програм. Звичайно використовується проста крокова проба.

Визначення газового складу крові.

Визначення газового складу крові рекомендується у хворих ХОБ середнього і важкого перебігу. Кореляція між ОФВ1 і газовим складом крові незначна. Визначення рекомендується для оцінки порушення газообміну в легенях, ступеня прогресування захворювання та уточнення вираженості дихальної недостатності.

Рентгенографія легенів

Рентгенографія легень не є діагностичним значущим методом для діагностики ХОБ, однак, проведення її необхідно при первинному обстеженні хворого. Можливо виявлення низького стояння купола діафрагми, обмеження її рухливості, ретростернального здуття легень, що характерно для емфіземи. Найбільш важливо виключення інших захворювань легенів, зокрема, неопластичних процесів і туберкульозу. При загостренні ХОБ рентгенографія легенів проводиться з метою виключення пневмонії, спонтанного пневмотораксу або інших ускладнень.

Дослідження мокроти.

Цитологічне дослідження мокротиння рекомендується для уточнення фази процесу та форми запалення.

Мікробіологічні (культуральні) дослідження мокротиння слід виконувати при неконтрольованому прогресуванні запального процесу.

Бронхологіческое спадкування.

Доцільно для оцінки стану слизової бронхів і для диференціальної діагностики з іншими захворюваннями легень.

Імунологічні дослідження.

Імунологічні дослідження крові, бронхіального вмісту слід проводити при неконтрольованому прогресуванні процесу.

За спеціальними показниками проводиться поглиблене дослідження легеневої функції з визначенням бронхіального опору, дифузійного здатності легень, дослідження легеневої циркуляції з визначенням тиску в легеневій артерії, обстеження на наявність нічного апное, комп'ютерна томографія.

Оцінка важкості захворювання.

Існує оцінка тяжкості ХОБ за значеннями ОФВ 1 (за рекомендаціями Європейського респіраторного союзу) (таб. 1).

Таб. 1. Тяжкість захворювання ХОБ залежно від величини ОФВ1.

Тяжкість захворювання

(% від належних величин)

легка

> = 70

середня

50-69

важка

<50

Підхід до оцінки важкості хворих ХОБ доповнюється за допомогою визначення стадії захворювання, заснованої на загальній картині тяжкості хвороби, порушення бронхіальної прохідності (за роком. Американського торакального товариства).

Стадія 1. ОФВ1> 50%. Захворювання має незначну в оздействіе на якість життя. Пацієнти мають потребу в окремих спостереженнях лікарем загальної практики. Наявність важкої задишки в таких хворих вимагає додаткових обстежень і консультації пульмонолога.

Стадія 2. ОФВ1 - 35-49% належної. Захворювання значно знижує якість життя. Потрібні часті візити до лікувального закладу і спостереження у лікаря-пульмонолога.

Стадія 3. ОФВ1 <34%. Захворювання різко знижує якість життя. Потрібні часті відвідування лікувальних установ та нагляд лікаря-пульмонолога

Формулювання діагнозу "

При формулюванні діагнозу слід вказувати фазу хвороби (загострення чи ремісія), наявність ускладнень і ступінь функціональної недостатності легенів і серцево-судинної системи.

Диференціальний діагноз.

Найбільші труднощі спостерігаються при диференціальної діагностики ХОБ і бронхіальної астми (БА). Рекомендується поділ цих нозологічних форм за ознаками, що наведені в таблиці 2

Таб.2. Диференційно-діагностичні критерії ХОБ і ЕА

Ознаки

ХОБ

БА

Алергія

нехарактерна

характерна

Кашель

постійна, різної інтенсивності

нападоподібний

Задишка

постійна без різких коливань вираженості

напади експіраторной задишки

Добові зміни

менш 10% должн.

більше 1 5% ОФВ1 должн.

Оборотність бронхіальної обструкції

нехарактерна

характерна

еозинофілії крові і мокротиння

нехарактерна

характерна

Поняття "астматичний бронхіт" не рекомендується вживати, оскільки воно перешкоджає чіткому розмежуванню хворих на БА і ХОБ.

При тривалому перебігу ХОБ або БА і формуванні незворотною обструкції бронхів диференціальна діагностика між цими захворюваннями вкрай важка.

Прогноз захворювань

Прогностически несприятливими факторами і є

- похилий вік,

- важка бронхіальна обструкція (за показниками ОФВ1),

- тяжкість гіпоксемні *

- наявність гиперкапнии.

Смерть хворих звичайно наступає від таких ускладнень, як гостра дихальна недостатність, декомпенсація легеневого серця, важка пневмонія, пневмоторакс, порушення серцевого ритму.

Лікування.

Мета лікування - зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів, що веде до наростаючої дихальної недостатності, зниження частоти загострень, подовження ремісії, підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення якості життя.

Незважаючи на те, що ХОБ є незворотнім прогресуючим захворюванням, тактика мінімального терапевтичної дії невиправдана. Терапія повинна включати в себе всі доступні методи і засоби.

Навчання пацієнтів.

Активна участь пацієнтів в лікувальному процесі - одна з головних умов ефективності лікування ХОБ. Це досягається шляхом інформування пацієнтів про природу хвороби, лікувальних заходів та формулюванні спільно з пацієнтом реалістичної мети лікування, індивідуальної програми його, а також навчання пацієнта основним принципам самоконтролю.

Припинення паління.

Припинення паління - перший обов'язковий крок. Необхідно пояснить; пацієнту шкідливий вплив куріння, переваги його припинення підтримати його в прагненні кинути палити, вести здоровий спосіб життя Надалі, можливо використання нікотин-заміщають препаратів

Усунення дії інших іррітантов респіраторної системи можливо здійснювати в теперішніх умовах тільки шляхом професійної орієнтації хворих.

Однак, виконання цих умов не гарантує припинення хвороби

Терапія ліками.

бронхорасширяющей терапія.

Бронходілятатори займають провідне місце в лікуванні ХОБ, будучи засобами, так званої, базисної терапії. Існують три групи названих препаратів:

· антихолінергічні засоби

· бета - 2-агоністи,

· метилксантини.

Можливі різні шляхи введення в організм названих лікарських препаратів. Найкращий і безпечний інгаляційний шлях введення, який зазвичай не викликає серйозних побічних ефектів. Існує велика різноманітність інгаляторів, найбільш поширені дозовані інгалятори. Пацієнт повинен бути обов'язково навчений правильному користуванню інгалятором. У процесі спостереження за хворим необхідно перевіряти правильність застосування інгалятора.

Антихолінергічні препарати.

Антихолінергічні препарати володіють бронхолітичних ефектом завдяки пригнічення парасимпатичної імпульсації, що є наслідком їх конкурентного антагонізму з ацетилхоліном на рецепторах.

В даний час застосовуються інгаляційні четвертинні антихолінергічні препарати. Найбільш відомим з них є іпратропіум бромід. Використовується переважно в дозованих аерозолях.

Завдяки низькій усмоктуваності через слизову оболонку бронхів, інгаляційні холінолітики не викликають системних побічних ефектів. Чутливість М-холінорецепторів бронхів не слабшає з віком. Це особливо важливо, тому що дозволяє застосовувати холінолітики у літніх хворих ХОБ і у пацієнтів з серцевими та циркуляторними порушеннями.

Дія інгаляційних антихолінергічних препаратів розвивається повільно, досягаючи максимуму через ЗО-бО хв, і триває протягом 4-8 годин.

Інгаляційні холінолітики є препаратами першого вибору при лікуванні ХОБ. Відсутність побічних ефектів дозволяє рекомендувати четвертинні антихолінергічні засоби для базисної тривалої бронхорасширяющей терапії. Дані препарати менш ефективні при БА, тому що не можуть бути використані для купірування нападу ядухи.

Застосування антихолінергічних аерозолів найбільш ефективно при ХОБ з постійною задишкою при наявності або відсутності емфіземи.

Найбільш поширеним препаратом є Атровент, що містить, 20 мкг іпратропіума броміду в однієї мірної дозе.Рекомендуемая дозування 2-4 інгаляції 3-4 рази на день.

Бета - 2-агоністи.

Бета-2-агоністи надають менш виражений бронходілятірующій ефект при ХОБ, ніж при астмі. Селективні бета-2-агоністи рекомендується призначати хворим з інтермітуючої симптоматикою для зменшення клінічних проявів. Дані препарати рекомендується використовувати не більше 3-4 разів на день, або в якості профілактики перед фізичним навантаженням.

Переважно призначення бета-2-агон ревно в інгаляціях, однак, можливо їх призначення перорально або парентерально. За свідченнями рекомендовано застосування спейсерів для кращої доставки препарату та зменшення побічних ефектів.

Дія бета-2 - агон ревно починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хв, і триває протягом 4-5 годин.

Необхідна обережність при призначенні бета-2-агон ревно літньою хворою, при наявності серцево-судинних захворювань.

Можливе призначення пролонгованих бета-2-агон ревно.

Найбільш поширеними препаратами є наступні: Беротек-100 (100 мкг фенотеролу в однієї мірної дозі). Береток (200 мкг фенотеролу в одній дозі), сальбутамол (100 мкг сальбутамолу в одній дозі).

Найкращий бронходілятірующій ефект досягається при комбінації антихолінергічних і адреноміметичну коштів, комбіноване застосування яких надає взаємно потенціює дію при меншій дозі адреноміметиків.

стійкі комбінації даних препаратів є дозований аерозоль Беродуал, що містить 20 мкг іпратропіума броміду і 50 мкг фенотеролу в однієї мірної дози.

Метилксантин.

Бронходілятірующій ефект теофіліну нижче, чому холінергічних і адреноміметичну препаратів, однак, вони збільшують серцевий викид, знижують опір судин легенів. Теофілін призначаються перорально, внутрішньовенно, в свічках, і можуть застосовуватися у хворих, яким важко використовувати інгалятори. Широке поширення набуло застосування пролонгованих теофіліном, які призначаються 1 -2 рази на день. Необхідна обережність при призначенні теофіліном хворим з порушеннями серцевого ритму. Міжнародний консенсус рекомендує проводити терапію теофіліном під контролем рівня теофіліну в крові.

Добре відомим теофіліном пр?? лонгірованного дії є теопек. Розчин еуфіліну рекомендується вводити за спеціальними показаннями.

Мукорегуляторние кошти.

Мукорегуляторние засіб доцільно застосовувати при порушенні виділення мокротиння. Розрізняють муколітіки і мукорегулятори. Муколітіки містять речовини, що руйнують борошні протеїни, мукорегулятори зменшують в'язкість мокротиння шляхом порушення синтезу сіаломуцинів.

Ці препарати призначаються перорально або парентерально.

Найбільш ефективні Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеїн.

Неприпустимим є практикувалося раніше використання як муколітіки протеолітичних ферментів.

протиінфекційної терапія.

Антибіотики призначаються за наявності клінічних ознак інтоксикації і гнійних елементів в мокроті. При бактеріальної інфекції перевага віддається антибіотиків широкого спектру дії. Зазвичай лікування призначається емпірично на термін 7 - 1 4 днів. При відсутності ефекту проводиться культуральне дослідження мокроти, і підбирається відповідний антибіотик.

Антибіотики не призначаються для профілактики загострень бронхіту. Антибіотики не призначаються в інгаляціях.

Корекція дихальної недостатності.

· Оксигенотерапія.

· Системні кортикостероїди.

· Тренування дихальної мускулатури.

Оксигенотерапія.

Оксигенотерапія життєво необхідна хворим на ХОБ з наявністю дихальної недостатності. Перевага віддається тривалої (18 годин на добу і під час сну) мало потокової (2-5 л на хв.) Киснетерапії на дому, що значно подовжує життя і поліпшує її якість у хворих ХОБ.

Для домашньої оксигенотерапії використовуються концентратори кисню, а також неінвазивна вентиляція з негативним або позитивним екстраторакальним тиском. Домашня киснева терапія

проводиться під контролем спеціально навченого середнього медперсоналу і лікаря.

Кортикостероїди.

Кортикостероїди призначаються перорально, внутрішньовенно або в інгаляціях.

Системне призначення кортикостероїдів показано при загостреннях ХОБ з тяжкою формою дихальної недостатності, ускладненої гіперкапнією.

Можливе використання інгаляційних стероїдів, перевага яких полягає в значному зниженні або відсутності побічних ефектів у порівнянні з системним застосуванням. Проте, їх роль у лікуванні ХОБ залишається остаточно не уточненої.

Тренування дихальної мускулатури.

Лікувальна дихальна гімнастика рекомендована хворим на ХОБ навіть за наявності вираженої обструкції. Індивідуально підібрана програма веде до поліпшення якості життя пацієнта.

Можливе застосування черезшкірною електростимуляції діафрагми.

Реабілітаційна терапія.

Призначається в усі фази ХОБ. У залежності від тяжкості, фази хвороби і ступеня компенсації дихальної та серцево-судинної систем лікуючий лікар визначає індивідуальну програму реабілітації для кожного хворого, яка включає режим, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, санаторно-курортне лікування.

Інші фармакологічні засоби.

Призначення психотропних препаратів літньою хворою ХОБ для лікування депресії, тривожності, безсоння слід проводити з обережністю у зв'язку з їх пригнічують дихальний центр.

При важкому ХОБ або при розвитку легеневого серця виникає необхідність в серцево-судинної терапії, в таких випадках лікування може включати інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, блокатори кальцієвих каналів, діуретики, можливе застосування дигоксину. Призначення адренергічних блокаторів протипоказано.

Показання для госпіталізації хворих ХОБ.

1. Загострення захворювання, що виражається збільшенням задишки, кашлю, кількості харкотиння, при наявності одного або декількох наступних умов:

· нееффектів несть амбулаторного лікування,

· високий ризик супутніх захворювань легеневих або позалегеневих),

· тривалий прогресування симптоматики,

· наростання гипоксемии,

• у озн і до новеніе або наростання гиперкапнии.

2. Виникнення або декомпенсація легеневого серця, що не піддається амбулаторному лікуванню.