Етіологія,
діагностика і лікування хвороби Грейвса
Ентоні Уітман,
Шеффілд (Великобританія)
Тоні Уітман --
професор медицини, декан медичного факультету університету Шеффілда
(Великобританія), консультант-ендокринолог госпіталю в Шеффілді. Після
закінчення університету в Ньюкаслі, він працював під керівництвом Сера Кіта
Петерса в королівській медичній школі післядипломної освіти в Лондоні,
а також у Кембриджському університеті, у Кардіффі у професора Професор Раджа
Гола і з доктором Тоні Фаучі в Національному Інституті Здоров'я США. Основним
напрямом робіт та інтересом Тоні Уітмана є імунологія та генетика
аутоімунних ендокринних захворювань, в першу чергу, захворювань щитовидної
залози. У минулому професор Уітман був головним редактором журналу «Clinical
Endocrinology », а в даний час редагує журнал« Clinical and
Experimental Immunology »і« Endocrine Reviews ». У 2002 році за роботи в області
аутоімунної патології щитовидної залози став лауреатом премії компанії Мерк
Європейської Тіреоідологіческой Асоціації. Професор Уітман - автор
численних публікацій і голів багатьох монографій і підручників, часто виступає
на національних і міжнародних симпозіумах.
У зв'язку з
обмеженим обсягом цього огляду, хотілося б зупинитися лише на самих
останніх і суперечливих аспекти діагностики та лікування хвороби Грейвса.
Детальніше з проблемою можна ознайомитися в нещодавно вийшли публікаціях
[1, 2]. З цієї ж причини дуже мало буде сказано про ендокринної
офтальмопатія (ЕОП), якій присвячені чудові огляди літератури [3, 4].
Етіологія
До теперішнього
часу практично стало очевидно, що останнім етапом патогенезу хвороби
Грейвса є вироблення антитіл, що стимулюють щитовидну залозу (АТ-сЩЖ),
які зв'язуються з рецептором ТТГ (рТТГ) і активують його [1, 2]. Багато
імунологічні аспекти хвороби Грейвса подібні з такими при класичному
аутоімунному тиреоїдиті (аутоімунному гіпотиреозі) і ці захворювання в ряді
випадків зустрічаються в одній і тій же сім'ї. При цьому фактори, які
обумовлюють розвиток різних варіантів аутоімунного захворювання щитовидної
залози (ЩЗ) у осіб з подібною генетичною схильністю, до теперішнього
часу залишаються невідомими.
Генетичні
фактори
Конкордантность
у однояйцевих близнюків через хворобу Грейвса становить 20 - 30%, при цьому роль
генетичних схильності в її патогенезі, у порівнянні з факторами
навколишнього середовища, досягає 80% [5]. Ризик розвитку захворювання для сібсов (лs)
складає близько 5 - 10%, при цьому для HLA-ідентичних сібсов - тільки 7%, що
значно менше, ніж для однояйцевих близнюків і свідчить про те, що
гени комплексу HLA внесок є дуже помірний внесок у генетичну
схильність до хвороби Грейвса. Багато досліджень виявили асоціацію
хвороби Грейвса з HLA-DR3 в осіб європейської раси і різні асоціації інших
алелей HLA для інших етнічних груп [6].
Другим і, на
сьогоднішній день, останнім геном, поліморфізм якого асоційований з хворобою
Грейвса, є CTLA-4, що кодує ключову регуляторну молекулу на
поверхні Т-лімфоцитів, функцією якої є завершення імунної
відповіді. У мишей, позбавлених гена CTLA-4 розвивається лімфопроліферативних
захворювання і ряд зрушень в імунній системі, що свідчать про важливість
цього гена для імунної толерантності. Тим не менше, асоціація алелей CTLA-4
з хворобою Грейвса ще менше, ніж для HLA і дещо відмінна, ніж при інших
органоспецифічних аутоімунних захворюваннях [7].
У патогенезі
аутоімунних тіреопатій важливу роль можуть мати й інші гени - скільки і які
саме, ми не знаємо. Для відповіді на це питання використовуються два основних
підходи: перший передбачає вивчення асоційованих із захворюванням генів,
другий - пошук генів-кандидатів шляхом сканування генома у сібсов. Обидва методи
мають обмеження, оскільки пошук асоційованих генів не дасть відповідь на
питання про те, скільки саме генів залучені в процес, тоді як сканування
геному має тенденцію виявляти тільки ті гени, які обумовлюють
високий ризик розвитку захворювання, не менше 10% загального генетичного внеску.
Так це дослідження не виявило гени регіону HLA II класу, роль яких у
генетичної схильності до хвороби Грейвса не висока.
До теперішнього
часу описано багато потенційних локусів схильності до хвороби
Грейвса: вони локалізовані на хромосомах 14q31, 18q21, 20q11, Xp11 і Xq21 [8,
9], однак переконливих даних в цьому плані поки що не отримано, оскільки для
цього потрібно провести аналіз не менше 100 пар сібсов. Міжнародний консорціум
по генетики захворювань ЩЗ, який до теперішнього часу закінчує аналіз
більш ніж 700 пар сібсов з аутоімунними тіреопатіямі, не підтвердив значимість
зв'язку жодного з описаних раніше локусів з розвитком хвороби Грейвса [до друку]. У зв'язку з цим нам залишається зробити
маловтішні висновок про те, що генетична схильність
дійсно грає велике значення в розвитку хвороби Грейвса, але мова при
це йде про множині спадкування, при якому кожен розвинутих країн
незначний внесок в загальну суму, в зв'язку з чим, його вкрай важко
ідентифікувати. Нам відомі найбільш значущі за сьогоднішніми уявленнями
локуси (HLA-DR і CTLA-4), але жодні з них не може пояснити патогенез
ураження ЩЗ.
Фактори
навколишнього середовища
На стресові
події в житті, як великі, так і дрібні, що трапилися протягом останнього
року, пацієнти з хворобою Грейвса вказують частіше, ніж особи, включені до
контрольну групу, що добре, але не до кінця переконливо свідчить про
роль стресу в патогенезі захворювання [10]; вивчення цієї гіпотези в
проспективном дослідженні важко собі уявити. Значне збільшення
споживання йоду в регіонах йодного дефіциту з одного боку може призвести до
збільшення захворюваності тиреотоксикозом за рахунок декомпенсації функціональної
автономії ЩЗ, а крім того, може прискорити маніфестацію хвороби Грейвса у
схильних осіб [1, 2]. Куріння має слабку асоціацію із збільшенням
захворюваності хворобою Грейвса, але при цьому є найбільш важливим чинником
ризику маніфестації і прогресування ендокринної офтальмопатія (ЕОП). З
наукової позиції великий інтерес представляють ятрогенні причини, які сприяють
розвитку хвороби Грейвса. У частотності, описано декілька випадків розвитку
захворювання на фоні призначення імуномодуляторів, таких як б-інтерферон
(б-IFN) і на фоні дуже інтенсивної анти-ретровірусних терапії. (* Не слід плутати, а в клінічній практиці необхідно
диференціювати, хвороба Грейвса з тіреотоксіческой фазою
цитокіни-індукованого тиреоїдиту, який, на фоні терапії препаратами
інтерферону, розвивається значно частіше, ніж хвороба Грейвса [В.Ф.]).
Не менш
цікавий приклад - розвиток хвороби Грейвса у третини пацієнтів із розсіяним
склерозом, які отримують лікування моноклональними антитілами до Т-клітин. У
цьому випадку в патогенезі хвороби Грейвса може мати значення індукція
аутоімунного відповіді за рахунок зсуву співвідношення Th1/Th2 або зміни з
боку Т-регулюючих клітин (табл. 1) [11].
Табл. 1.
Основні механізми підтримки толерантності Т-лімфоцитів до власних тканин;
значення кожного з них в запобіганні розвитку аутоімунних захворювання
невідомо, але окремо вони це не можуть здійснити
Тимусна
(центральна) толерантність
Руйнування
в тимусі Тимусна енергія
клоновій
неузнаваніе
Фізичний
або імунологічний бар'єр на шляху до впізнавання антигену
Периферична
толерантність
анергії
або апоптоз, в першу чергу, за рахунок експресії молекул HLA класу II на
непрофесійних антиген-презентірующіх клітинах
Активна
супресія
Т-регулюючі
клітини (наприклад, CD4 +, CD25 +) Імунологічний зрушення за рахунок взаємного
придушення Th1 (хелперів) і Th2 за допомогою секреції специфічних цитокінів
(Th1-клітини сповільнюють типову гіперчутливість, а Th2-клітини --
алергічний відповідь і стимуляцію В-клітин)
Іншим прикладом
індукованого імунологічного зсуву, в принципі, могла б бути
одночасна ремісія хвороби Грейвса і алергічних захворювань; рівень IgE
вище у пацієнтів з рецидивом хвороби Грейвса після курсу тиреостатичними
терапії, який, у свою чергу, супроводжується високим рівнем АТ-рТТГ [12].
Ці дані ще раз свідчать про те, що посилений Th2-відповідь є
несприятливим показником. Хоча ці дані і привабливі тим, що
потенційно, втрутившись у імунорегуляторні процеси, можна було б домогтися
ремісії хвороби Грейвса, але з іншого боку, це несе приховану загрозу
індукції таких Th1-залежних захворювань, як розсіяний склероз і діабет типу
1.
Антитіла до
рецептора ТТГ
Ситуація, що склалася на
сьогоднішній день номенклатура цих антитіл створила деяку плутанину (табл.
2). Клонування АТ-рТТГ істотно просунуло наші уявлення про принципи
взаємодії антигену та антитіла і дозволило створити значно більше
вчинені тест-системи. Однак повне розуміння структурних і функціональних
взаємовідносин АТ-рТТГ з самим рецептором не досягнуто, у зв'язку з тим, що
відсутні моноклональні антитіла до людського рТТГ. Крім того, немає
прийнятних для практики систем визначення стимулюючих антитіл до рТТГ (в
відміну від антитіл, які просто зв'язуються з рТТГ) [13]. Інша проблема
полягає в тому, що, незважаючи на значні зусилля, витрачені в цьому
напрямі, на сьогоднішній день не має адекватної тваринна модель,
яка б повною мірою відповідала хвороба Грейвса [13, 14].
Табл. 2.
Номенклатура антитіл до рецептора ТТГ
Акронім
Тип дослідження
Тривало діючий стимулятор ЩЗ
LATS
(Long-acting thyroid stimulator)
Стимуляція вивільнення радіоактивно
міченого йоду з ЩЗ мишей
Антитіла, що стимулюють ЩЖ (рТТГ)
TSAb
(Thyroid stimulating antibodies)
Стимуляція антитілами продукції
аденілатциклази (цАМФ) на зрізах ЩЗ, в культурі тироцитов, клітинних лініях
(напр., FRTL-5) або клітинах, в які вводиться рТТГ
Антитіла, що блокують ЩЖ (рТТГ)
TBAb
(Thyroid blocking antibodies)
Придушення антитілами продукції
аденілатциклази (цАМФ), яка в тій же системі стимулюється додаванням
ТТГ
Імуноглобуліни, інгібуючі зв'язування
ТТГ
TBII
(TSH binding inhibiting immuno-globulins)
Придушення антитілами зв'язування
міченого ТТГ з його рецепторами
Антитіла, що зв'язують рТТГ
TSH-R
binding antibodies
Проточна цитометрії з використанням
клітин, в які вводиться рТТГ (менш чутлива - іммунопреціпітація)
Той факт, що
АТ-сЩЖ циркулюють в крові пацієнтів з хвороба Грейвса в значно меншій
концентрації, ніж інші антитиреоїдну антитіла (*
це не зменшує їх основне патогенетичне значення), а також
складність експресії значно глікозильованого рТТГ в його нативної формі in vitro - це дві ключові проблеми,
стримують прогрес у цій галузі. Рецептор ТТГ являє собою молекулу,
пов'язану з G-білком, яка складається з 379 амінокислот ектодомена, семи
пов'язаних з мембраною ланцюжків і короткого внутрішньоклітинного хвоста. Збірка
рецептора здійснюється за рахунок розщеплення синтезованої на мембрані єдиної
ланцюжки на А і В субодиниці з втратою близько 50 амінокислот з С-кінця.
Субодиниця А утворює більшу частину ектодомента, а В - залишок рецептора,
після чого вони з'єднуються дисульфідними містками. Субодиниця А в культурі
тироцитов видається над поверхнею і може бути виділена і хімічно
стабілізована в такому вигляді, в якому вона буде реагувати з антитілами і,
таким чином може використовувати для їх визначення [15].
Антитіла,
які стимулюють рТТГ, зв'язуються виключно з N-кінцевим фрагментів його
молекули, а ті антитіла, які блокують рецептор, запобігаючи його
зв'язування з ТТГ - виключно з С-кінцевим фрагментом, при цьому епітопи для
тих і для інших антитіл значною мірою накладаються один на одного, а
ступінь цього накладення може залежати від конформаційних змін всього
білка. Опубліковані дані про те, що може існувати і третій варіант
зв'язування антитіл з рецептором, при якому антитіло його пов'язує без
будь-яких функціональних наслідків. Отже, можуть існувати
антитіла, які в подальшому можуть бути виявлені більш новими методами у
пацієнтів, у яких ці антитіла не визначалися старими [16]. Беручи до
уваги можливість поперемінної продукції різних варіантів АТ-рТТГ --
блокуючих і стимулюючих, що у пацієнта може супроводжуватися зміною фаз
гіпо-та гіпертиреозу [13], стає зрозумілим, що рецептор ТТГ і антитіла до
нього мають виняткові і незвичайними властивостями, вивчення яких
наблизить нас до з'ясування патогенезу хвороби Грейвса.
Інші
компоненти імунної відповіді
При хворобі
Грейвса в ЩЗ виявляється поліклональних Т-клітинну відповідь, про що
свідчить мікрогетерогенних транскриптів гена рецептора Т-лімфоцитів V
[17], при чому мова йде про гетерогенності як Т-клітин, так і аутонтігенов ЩЖ [18].
До 80% пацієнтів з хворобою Грейвса мають антитіла (і отже CD4 +
T-клітини), які реагують з тиреоїдної пероксидазою (ТПО); в кілька
меншому відсотку зустрічаються антитіла до тиреоглобуліну. Всупереч споконвічного
припущенням про те, що як при хворобі Грейвса, так і при тиреоїдиті Хашимото
часто виявляються антитіла до натрій-йодідному сімпортеру, частка таких
пацієнтів не перевищує 30% [19], при цьому такі антитіла навряд чи мають
будь-які функціональне значення в патології, оскільки до цих пір
відсутні дані про їх трансплацентарним перенесення.
Як і у випадку
аутоімунного гіпотиреозу, величезна кількість публікацій присвячено
додатковим аутоімунним феноменів, що відбувається при хворобі Грейвса [1, 2].
Сама по собі ЩЖ є місцем, де здійснюється синтез аутоантитіл, але
тільки вже на пізніх стадіях захворювання, при цьому не цілком зрозуміло кокой
цитокінової профіль - Th1 або Th2 може експресувати в ЩЗ, що можливо
обумовлено великою тривалістю і різноманітністю аутоімунного відповіді.
Самі клітини ЩЗ експресують ряд прозапальних молекул у відповідь на дію
цитокінів та сублетальлними атак комплементу, які можуть відбуватися при
Грейвса хвороби, такі як антигени HLA класу II, молекули адгезії і CD40
[20]. У результаті сам тіроціт може вносити прямий внесок у прогресування
аутоімунного процесу, і, судячи з усього, індивідуальні особливості регулювання
цих взаємодій є, як мінімум, однією з детермінант різного
клінічного перебігу хвороби Грейвса, зокрема її тяжкості, розміру зоба і
прогнозу тиреостатичними терапії.
Діагностика
Клінічна
живопис
На симптомах
тиреотоксикозу, які добре відомі, детально зупинятися необхідності
немає (табл. 3). Вони варіюють в залежності від віку: схуднення і пітливість
рідко бувають у літніх людей, тоді як у 20% з них зустрічається мерехтіння
передсердь, дуже рідко виявляються у віці молодше 50 років. За наявності
клінічно явною ендокринної офтальмопатія (ЕОП) діагноз, як правило, очевидний
вже при огляді. У 2/3 випадків тиреотоксикоз при хворобі Грейвса розвивається
приблизно на рік раніше, ніж ЕОП, в більшості ж випадків, коли захворювання
маніфестує з ЕОП, як мінімум, виявляється субклінічний тиреотоксикоз. Той
чи іншої вираженості ЕОП визначається приблизно у 40 - 50% пацієнтів з хворобою
Грейвса, при цьому, на щастя, про важку ЕОП (диплопія, нейропатія зорового
нерва, ураження рогівки) мова йде не більш ніж у 10% випадків. Дермопатія
зустрічається менше, ніж у 2% пацієнтів, локалізується, як правило, у місцях
травматизації (гомілка) і практично завжди поєднується з важкою ЕОП [21].
Верифікація
діагнозу
Діагностика
базується на клінічній картині тиреотоксикозу, наявність якого
підтверджується при гормональному дослідженні, після чого слід етіологічна
діагностика, яка повинна враховувати, що в регіонах з нормальним споживанням
йоду, на частку хвороби Грейвса припадає до 80% випадків тиреотоксикозу, а
йо?? одефіцітних регіонах трохи менше (рис. 1). Першим етапом у діагностиці
тиреотоксикозу є визначення рівня ТТГ: якщо він у нормі - тиреотоксикоз
надійно виключений. У разі виявлення зниженого рівня ТТГ, додатково
досліджується рівень вільного Т4. Поєднання пригніченого рівня ТТГ і
підвищеного Т4 свідчить про явне тиреотоксикозі; в ситуації сполучення
зниженого ТТГ і нормального рівня Т4 необхідно дослідити рівень Т3,
оскільки приблизно у 2 - 3% пацієнтів тиреотоксикоз маніфестує як
ізольований «Т3-тиреотоксикоз». Порядок проведення перерахованих гормональних
досліджень на практиці виявляється досить довільним і в деяких
центрах прийнято відразу визначати три гормони, що призводить до істотного
подорожчання обстеження, тоді як в інших прийнятий ступінчастий принцип,
який, незважаючи на те, що кілька подовжує час до постановки діагнозу,
більш раціональний. Визначення рівня загальних Т3 і Т4 у переважній більшості
випадків не має переваг перед визначенням рівня вільних гормонів і в
більшості клінік вже не практикується.
Якщо
діагностика власне тиреотоксикозу достатня проста, то постановка
етіологічного діагнозу, зокрема діагнозу хвороби Грейвса, часом викликає
великі труднощі. В якості маркерів хвороби Грейвса (табл. 3) може
використовуватися щодо таке специфічне дослідження як визначення
рівня АТ-рТТГ, а також такий сурогатний маркер аутоімунної патології ЩЗ, як
АТ-ТПО. Крім того, для хвороби Грейвса характерне дифузне накопичення
радиофармпрепарата за даними сцинтиграфии. Більшість із перерахованих
маркерів не строго специфічні для хвороби Грейвса; наприклад, зовсім не
обов'язково, що при ній має місце дифузне збільшення ЩЗ - досить часто
хвороба Грейвса супроводжується вузловим зобом. Сцинтиграфия ЩЖ - дуже цінне дослідження
для диференційної діагностики хвороби Грейвса і різних варіантів
деструктивного тиреотоксикозу ( «безбольовой», післяпологовий і підгострий
тиреоїдит). Діагностика тиреоїдиту ДеКервена, як правило, базується на даних
клінічної картини та ряді інших проявів, але в окремих випадках у
сцинтиграфии необхідність все-таки виникає. Якщо дослідження проводиться
жінкам, що годують (* диференціальна діагностика
хвороби Грейвса та післяпологового тиреоїдиту) ізотопом вибору
є 99mTc; після введення звичайної дози техніці годування
грудьми безпечно для дитини вже через 12 годин. Необхідність визначення
АТ-рТТГ у всіх ситуаціях, коли підозрюється хвороба Грейвса, продовжує
обговорюватися [22].
Велике
значення для обсягу обстеження, спрямованого на диференціальну діагностику
тиреотоксикозу, має те, який метод лікування прийнятий у тому чи іншому центрі як
лікування першого рівня. Якщо таким є медикаментозна тиреостатичними
терапія, то диференціальна діагностика повинна бути проведена особливо ретельно,
оскільки чекати ефекту від тіростатіков можна лише при хворобі Грейвса. У
випадку, коли основним методом лікування є терапія 131I, в цьому
немає настільки принципову необхідність, тим більше, що перед цим все одно
буде проведена діагностична сцинтиграфія ЩЖ. [На
мій погляд, диференціальна діагностика важлива і в цьому випадку, оскільки мета
та віддалений прогноз лікування I-131 в значній мірі залежить від конкретної
нозології і відрізняється при хворобі Грейвса і при функціональній автономії ЩЗ
(Ф.В.)].
Аргументи
проти рутинного визначення АТ-рТТГ були більш грунтовними, коли
переважно використовувалося визначення імуноглобулінів, що інгібують
зв'язування ТТГ (TBII). Чутливість цього дослідження в діагностиці хвороби
Грейвса становить близько 80%; специфічність - приблизно стільки ж, у зв'язку з
тим, що в крові визначаються як що блокують, так і стимулюючі АТ-рТТГ,
хоча, в тому випадку, коли у пацієнта вже наявний тиреотоксикоз,
специфічність антитіл не настільки важлива. Методи визначення АТ-рТТГ другу
покоління мають велику чутливість, яка досягає 99%, при цьому вони
дозволили діагностувати хворобу Грейвса у частини пацієнтів, у яких при
допомогою методів першого покоління була встановлена дисемінована
функціональна автономія ЩЗ [23, 24]. Якщо вартість наборів для визначення
АТ-рТТГ методами другого покоління знизитися до більш прийнятного рівня, це
дослідження, імовірно, повністю витіснить з клінічної практики визначення
рівня АТ-ТПО, яке все ще досить широко використовується для
диференціальної діагностики імуногенною тиреотоксикозу у пацієнтів без явних
клінічних ознак хвороби Грейвса. Можливо, надалі вивчення
принципів взаємодії антитіл з рецептором ТТГ призведе до того, що будуть
створені твердофазним методи, які дозволять роздільно визначати
стимулюючі та блокуючі АТ-рТТГ.
Ще один
аргумент на користь рутинного визначення рівня АТ-рТТГ полягає в тому, що
цей рівень, теоретично, міг би дозволити прогнозувати результат
консервативної тиреостатичними терапії хвороби Грейвса. На сьогоднішній день
стало зрозуміло що, прогноз результату тиреостатичними терапії для пацієнтів з
більш високим вихідним рівнем TBII або АТ-сЩЖ має тенденцію бути кілька
гірше, тим не менше, для клінічної практики цей висновок поки малопридатний [25].
[* Тобто ремісія після курсу тиреостатичними
терапії можлива у пацієнтів з початково високим рівнем АТ-рТТГ, і, навпаки,
рецидив - у пацієнтів з досить низьким початковим рівнем АТ-рТТГ; крім того,
не визначена точка поділу (cut-of-point) рівня АТ-рТТГ, яка б
дозволила виділити пацієнтів з гарним і поганим прогнозом; більше значення
зараз надається рівнем АТ-рТТГ до кінця курсу тиреостатичними терапії (В.Ф.)].
Табл. 3.
Діагностика хвороби Грейвса
Скарги
Дратівливість, психічна
лабільність Пітливість, погана переносимість високих температур Тремор
Слабкість, стомлюваність Діарея Поліурія олігоменорея, аменорея, зниження
лібідо
Об'єктивне обстеження
Синусовая тахікардія, мерехтіння
передсердь (частіше старше 50 років) Дрібний тремор Гаряча, волога шкіра
Пальмарная еритема, оніхоліз, свербіж, кропивниця Дифузна алопеція М'язова
слабкість, проксимальна міопатія Очні симптоми тиреотоксикозу гінекомастія
(Рідко - хорея, періодичний параліч (у азіатських чоловіків), психоз)
Специфічні ознаки
Дифузний зоб Ендокринна офтальмопатія
Дермопатія Підвищена захворюваність іншими аутоімунними захворюваннями
Лімфаденопатія, спленомегалія, збільшення тимуса
Лікування
У різних
країнах і медичних центрах прийняті різні підходи до лікування хвороби
Грейвса. У Північній Америці як лікування першої лінії, як правило,
розглядається терапія радіоактивним йодом 131I, тоді як у Європі
і, особливо, в Японії таким є терапія тиреостатичними препаратами.
Обидва варіанти лікування прийнятні для пацієнтів і мають приблизно однакову
вартість [26]. Хірургічне лікування останнім часом використовується все рідше
[27], але в окремих випадках, являє собою розумну альтернативу. Таблиця
4 коротко підсумовує основні переваги і недоліки методів лікування хвороби
Грейвса; з докладними й офіційними клінічними рекомендаціями можна
ознайомитися окремо [28, 29]. Проблема лікування хвороби Грейвса під час вагітності
і в дітей буде коротко обговорена в кінці цього огляду.
Табл. 4.
Переваги та недоліки основних методів лікування хвороби Грейвса
тиреостатиками
Радіоактивний 131I
Оперативне лікування
Ефективність як лікування перших
лінії
40 - 50% 1
80 - 95%
> 95%
Досягнення еутиреоз
2 - 4 тижні
4 - 8 тижнів
Необхідна підготовка тіростатікамі
Гіпотиреоз
15% через 15 років
залежно від дози (10 - 20% у першій
рік, далі у 5% на рік)
варьірует2, але приблизно
стільки ж, скільки після 131I
Побічні ефекти
5% - малі; <1% - тяжкі
<1%
1 - 2%
У вагітних
режим тітраціі дози
протипоказано
можливо в другому тріместре3
При великому зобі
Високий ризик рецидиву
Необхідно введення більшої активності
Швидкий ефект
офтальмопатія
Не має ефекту
Можливо обваження, особливо у
курців
Не має ефекту на перебіг і,
усупереч поширеним уявленням, немає доказів того, що сприяє
ремісії
У дітей
Лікування першого вибору
Лікування третього вибору
Лікування другий вибору
* Коментарі:
1 в правильно відібраної групи хворих;
2 в залежності від обсягу операції;
3 реальна необхідність виникає вкрай
рідко (В.Ф.);
тиреостатичними
препарати
Знову ж таки, в
різних країнах існують традиційні переваги тиреостатиками. У деяких
країнах Європи використовується карбімазол, тоді на її більшої частини, а також у
Азії - його активний метаболіт Тіамазол (метімазол); в Північній Америці
традиційно частіше використовують пропілтіоураціл (ПТУ). На практиці великої різниці
між цими двома препаратами немає; слід мати на увазі, що в ситуації
важкого тиреотоксикозу може використовуватися здатність ПТУ придушувати
дейодування Т4 до активного Т3. Остання перевага, для більшості
пацієнтів практично зводиться нанівець тим незручністю, що ПТУ необхідно
приймати кілька разів на день і, таким чином, випивати значно більше
таблеток.
Фактично всі
пацієнти з хворобою Грейвса, які отримують середні дози тиреостатиками досягають
еутиреоїдного стану через 3 - 6 тижнів від початку лікування. Через рік
підтримки еутиреоз тиреостатиками приблизно у 40 - 50% пацієнтів розвивається
тривала ремісія захворювання, яка у 30 - 40% зберігається протягом
через 10 років. [* 40 - 50% - це найбільш
оптимістична цифра з публікувалися останнім часом; у такої частки
пацієнтів тиреотоксикоз на повертається відразу після скасування тіростатіков,
остаточна ж ремісія, як зазначено, розвивається лише у 30 - 40% пацієнтів
з цієї групи, крім того, очевидно, що проблема може обговорюватися не в
щодо всіх пацієнтів хворобою Грейвса, а для окремої підгрупи: невеликий
зоб і т.д. (В.Ф)]. Найбільш оптимально, базуючись на якомусь
маркері, було б передбачити заздалегідь, розвинеться у пацієнта рецидив чи ні і,
при його наявності, відразу направити пацієнта на терапію 131I, але, на
Нажаль, цей «святий» клінічної тіреоідологіі поки залишається невловимим. У
цьому плані досліджувалися типування HLA, рівень АТ-рТТГ до, на фоні і після
лікування, тест з тиреоліберином, розмір зобу та інші клінічні показники,
значення яких було охарактеризовано окремо або в комбінації. В одному
з останніх досліджень, присвячених цьому питанню, було показано, що
найгірший прогноз тиреостатичними терапії мають чоловіки та особи молодше 40 років;
те ж саме стосується пацієнтів з великим зобом та значним вихідним
підвищенням рівня тиреоїдних гормонів [30]. За даними цього дослідження
виявилося, що інтенсивність куріння позитивно корелює з розміром
зоба.
У істотної
мірою на вибір первинного лікування, особливо у пацієнтів молодше 40 років, надають
соціальні фактори, які часто змушують відкласти лікування (неможливість
тимчасово не спілкуватися з маленькими дітьми після терапії 131I і
інш.), у зв'язку з чим, тиреостатичними терапія на початку лікування призначається
більшості з них.
Найбільш
прийняті два режими призначення тиреостатиками: це або постійне титрування
дози препарату, призначеного у вигляді монотерапії (схема «блокуй»), або його
призначення у відносно більшій дозі в комбінації з тироксином для
підтримки еутиреоз (схема «блокуй і заміщай»). Віддалені результати
лікування обома методами в плані імовірності розвитку стійкої ремісії
однакові, однак у випадку схеми «блокуй і заміщай» максимальна ймовірність
ремісії досягається після 6 місячного курсу терапії, тоді як аналогічні
показники для монотерапії в режимі титрування дози досягаються тільки через
18 - 24 місяці лікування [31, 32]. [* Частіше за все, і
терапію за схемою «блокуй і заміщай» рекомендують продовжувати 12 - 18 місяців.
Висновок зроблений в останньому реченні базується на зіставленні результатів
двох цитованих досліджень. У першому [31] порівнювалася ймовірність ремісії
у двох групах, що одержували схему «блокуй і заміщай» протягом 6 і 12
місяців; через рік (всього року!) частота ремісії в обох групах
(відповідно 59% і 65%) значуще не відрізнялася. У другому дослідженні [32]
порівнювалася ймовірність ремісії в групах, що одержували схему «блокуй» 18 і
42 місяці; ймовірність ремісії між ними (відповідно 36% і 29%) також не
відрізнялася. Важко сказати, чи можна робити об'єднаний висновок по цим двом
робіт. (В.Ф.)].
Призначення
тироксину за схемою «блокуй і заміщай» не слід плутати з варіантом терапії,
запропонованим Hashizume K. і співавторами, відповідно до якого тироксин
продовжує призначатися і після закінчення курсу тиреостатиками [33]. Висунуті
з позиції імунології аргументи за таку схему не переконливі, а, крім того,
труднощі можуть виникнути з інтерпретацією придушення ТТГ (рецидив або
наслідок призначення тироксину), яка сама по собі не безпечно для
пацієнта. У будь-якому випадку, отримані цими авторами результати не вдалося
відтворити іншим [34, 35], що залишає не зовсім зрозумілим, яким чином
вони були отримані. У зв'язку з цим, такий варіант терапії в даний час не
може бути рекомендований.
В цілому,
тиреостатичними терапія досить безпечна. Незначні побічні явища,
такі як свербіж, кропивниця, артралгія, субфебрилитет, поташніваніе, легкі
порушення смаку та нюху, звичайно транзиторні і виражені досить помірковано; при
їх значній вираженості можна перевести пацієнта на прийом іншого
тиреостатика. Агранулоцитоз й інша патологія кісткового мозку є найбільш
значущим, але дуже рідкісними побічним ефектом тиреостатиками і всі пацієнти
повинні бути поінформовані про необхідність припинення прийому препарату при
появою характерних симптомів. Рекомендується регулярне визначення рівня
лейкоцитів [36], але, на мій погляд, критерії діагностики агранулоцитозу,
вибрані в цьому дослідженні, та й сама частота його виникнення, роблять
таку рекомендацію трохи передчасною. Крім того, швидкість розвитку
агранулоцитозу зазвичай така, що його можна пропустити навіть при визначення
рівня лейкоцитів кожні два тижні. До інших вкрай рідкісним важким побічним
ефектів належить гострий некроз печінки (ПТУ), холестатичний гепатит
(карбімазол), аутоімунний інсуліновий синдром з гіпоглікемічними
станами, вовчаковий-подібний синдром і васкуліт, які можуть бути
асоційовані з антінейтрофільнимі цитоплазматичними антитілами [37, 38].
Терапія
радіоактивним йодом
На мета лікування
хвороби Грейвса радіоактивним 131I існують різні погляди, що
призвело до розробки численних варіантів його призначення, які можуть
бути розділені на такі, що використовують точні дозиметричні розрахунки,
базуються на оцінці захоплення 131I, і емпіричні методи розрахунку
терапевтичної активності, включаючи навмисно багаторазове призначення 131I,
призначення малих активностей, а також великий фіксованого активності 131I,
надійно гарантує аблації ЩЖ.
Точні
дозиметричні методики використовується все менше, оскільки навіть вони не
дозволяють ні запобігти гіпотиреоз, ні виключити збереження тиреотоксикозу,
у зв'язку з чим, співвідношення ціна-якість дозиметричних методів дуже низько
[39], тоді як введення великої стандартної активності з одного боку
супроводжується деякою зайвою променевої навантаженням, але з іншого - гарантовано
забезпечує досягнення стійкого гіпотиреозу більше, ніж у 2/3 пацієнтів і для
щодо молодих хворих зі значним збільшенням ЩЗ, вираженим
підвищенням рівня Т4 і високим рівнем захоплення 131I через 24 години,
такий підхід можна вважати більш Пріорит?? тільних [40]. Багато ендокринологи,
особливо у Великобританії, використовують досить простий підхід, призначаючи 200,
400, 600 або 800 МБК в залежності від розміру зобу, ускладнень тиреотоксикозу
(мерехтіння передсердь, серцево-судинна патологія) та інших привхідних
факторів [41].
У публікаціях
останніх років активно обговорювалася проблема того, що призначення перед прийомом 131I
тиреостатиками може погіршити результати лікування (*
збільшення ймовірності збереження тиреотоксикозу), у зв'язку з чим,
вирішувалося питання, кому з пацієнтів потрібна така терапія. Не зовсім зрозуміло, в
Якою мірою тиреостатиками можуть запобігти індукований 131I
тіреотоксіческій криз; недавно описаний випадок тіреотоксіческого криза у дитини,
який розвинувся під час короткого періоду скасування тиреостатиками перед
запланованої терапією 131I [42]. (*
Його скоріше варто сприймати як казуїстичний). Тим не менше,
багато лікарів вважають за краще призначати тиреостатиками протягом того чи іншого
періоду перед терапією 131I, особливо, коли мова йде про літніх
пацієнтів, які переносять тиреотоксикоз значно важче молодих.
Автори однією з
недавніх робіт припускають, що ефективність терапії 131I знижує
тільки ПТУ і його радіопротектівний ефект зберігається протягом місяця після
скасування [43]; після цього повідомлення було зроблено проспективно дослідження,
в якому було показано, що скасування Тіамазол за 4 дні до запровадження 131I
ніяк не позначається на результатах лікування, хоча слід відмітити, що в цей
дослідження було вимкнено досить мало пацієнтів [44]. В інших роботах
було показано, що як ПТУ, так і Тіамазол знижують ефективність лікування, але в
незначній мірі, у тому випадку, якщо використовуються перед призначенням 131I
довше 4 місяців, і абсолютно очевидно, що продовження прийому карбімазола
безпосередньо перед, під час і після терапії 131I, істотно
знижує ефективність останньої [45].
Підсумувати ці
та інші дані щодо доз 131I і впливу на ефективність
лікування призначення тиреостатиками досить складно. Краще сказати, що для
вирішення цих питань доцільна розробка ясного і послідовного
протоколу з чітким аудитом результатів. У моїй власній практиці, я призначаю
одну з чотирьох фіксованих активностей 131I (200, 400, 600 або
800 МБК) в залежності від розміру зоба і ряду інших клінічних показників
[41], а перед цим всім пацієнтам старше 50 років і більш молодим пацієнтам з
важким тиреотоксикозом призначаю 4-х тижневий курс карбімазола (40 мг на день),
скасовуючи препарат за 7 днів до призначення 131I.
Радіоактивний 131I
- Безпечний метод лікування, єдиними абсолютними протипоказаннями для
якого є вагітності і грудне вигодовування. Наступ
вагітності необхідно відкласти на 4 місяці після отримання 131I.
Суперечливим залишається питання про можливість обважнення ЕОП після терапії 131I,
однак опубліковані досить переконливі дані про те, що це може
відбуватися у курців, як правило, протягом року після отримання
