Якщо говорити сьогодні про індекс здоров'я вагітних, то в кращому випадку 40% всіх вагітних жінок виношують вагітність без ускладнень, тобто без токсикозів вагітних і без екстрагенітальних захворювань. Але наявність ПТБ в 60-70% обумовлено прихованої або хронічної екстрагенітальної патологією. Поглиблений аналіз перебігу вагітності дозволяє стверджувати, що неускладненій протікає вагітність тільки у 20% та наявність ЕП в 30-40%, ПТБ - в 17%. Загроза переривання вагітності у 12% безсумнівно впливає на внутрішньоутробний розвиток плоду і його подальший розвиток. При цьому можна відзначити, що ПТБ і УВ і ПРР теж є проявом ЕП.

На тлі зниження народжуваності проблеми ведення вагітності у жінок з ЕП набувають актуального значення. Але слід пам'ятати і про спадкову детермінації ряду захворювань, тому що сьогодні 60% всіх забоелваній вважаються спадково детермінованими.

Знання впливу ЕП на перебіг вагітності і розвиток плоду, а також знання впливу самої вагітності на ЕП дозволяють правильно вести дозволену вагітність і зберегти здоров'я жінки та отримати здорове потомство. Вагітність слід розглядати як екстремальне стан. Функціонування ряду органів і систем жіночого організму під час вагітності протікає на межі з патологією, причому є "критичні терміни", коли легко настає зрив, декомпенсації тієї чи іншої системи або органів.

У переважній більшості під час вагітності перебіг захворювання погіршується, і воно надалі прогресує. Це пов'язано, по-перше, з перебудовою імунної реактивності жіночого організму (за принципом: підвищення - зниження - підвищення - виснаження) і так як плід оцінюється організмом жінки як чужий, відбувається депресія імунної реактивності, щоб не відбулося відторгнення. Тому такі захворювання як пієлонефрит, мітральний стеноз, ревматоїдні вади, гіпертонічна хвороба погіршуються і прогресують. По-друге, під час вагітності змінюється нейро-ендокринна регуляція, що призводить до погіршення перебігу цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, захворювань щитовидної залози, наднирників. По-третє, фізіологічні зміни під час вагітності в ССС, що також призводить до погіршення перебігу захворювань серцево-судинної системи, які поза вагітністю були в стадії нестійкої компенсації. Або призводять до помилкової діагностики.

Розглянемо особливості перебігу ревматизму під час вагітності. Ревматизм - це системне захворювань сполучної тканини, з переважною локалізацією в органах кровообігу, в осіб, що мають схильність. Думка, що ревматизм під час вагітності обов'язково загострюється, дещо змінилося. Це пов'язано як зі зміною клініки ревматизму взагалі в останні роки - ні маніфестних форм, але почастішали хронічні варіанти - затяжний і латентний, особливо при рецидивуючому течії. Крім того, під час вагітності має місце висока продукція глюкокортикоїдів, які впливають на перебіг ревматизму.

Мають значення і труднощі діагностики активності ревматизму під час вагітності, так як типові клінічні ознаки та лабораторні дані - субфібралітет, задишка при фізичному навантаженні, слабкість, стомлюваність, тахікарія, аритмія, лейкоцитоз і ШОЕ можуть бути і при фізіологічному перебігу вагітності. І в той же час ревматизм під час вагітності може протікати під маскою анемії та порушення кровообігу.

Тому в діагностиці ревматизму під час вагітності мають значення: а) анамнез - ревматизм в анамнезі в минулому, фактори, що сприяють рецидиву (переохолодження, інфекція ЛОР-органів, перевтома тощо). Початок останнього загострення; б) ЕКГ - ознаки: у кожної другої жінки синусова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності (атріовентрикулярна блокада, екстрасистоли), миготлива аритмія і порушення коронарного кровотоку. Але коронарна недостатність може бути порушенням вегетативної іннервації, а не ревматичним коронарітом. Для останнього характерні больовий синдром і негативна проба з нідералом і калієм.

Частота загострення ревматизму під час вагітності у хворих з ревматизмом становить

10-12-16%, і при цьому спостерігається два піки загострення. Невелика кількість загострень ( »10% від усіх) падає на 1 триместр. Це загострення обумовлено: 1) ранньої імунної депресією і 2) продовження латентного ревматизму, особливо на тлі загрозливого викидня. Характерним для цього терміну в клініці загострення ревматизму є недостатність кровообігу.

Другий пік загострення Р. - післяпологовий період на тлі виснаження імунних резервів, ослаблення захисних механізмів при наявності поверхні рани в матці площею в 2 м2. В інші терміни вагітності загострення настає рідко.

Тактика при загостренні Р.:

наявність активного процесу в 1 триместрі вагітності є свідченням для переривання вагітності, так як процес активізації купірувати не вдається, а застосування сіліцілатов і глюкокортикоїдів протипоказано через тератогенної дії на плід (період органогенезу). Саліцилати в період раннього органогенезу ушкоджують кровотворення, а перед пологами збільшують частоту внутрішньочерепних крововиливів до 80%. Глюкокортикоїди пригнічують органо-, функціогенез надниркових залоз плоду, викликаючи вроджену наднирковозалозної недостатність;

 Безперервно рецидивуючий, гострий і підгострий Р. у будь-якому терміні вагітності (при 1 ст. Активності Р. за наполяганням жінки вагітність може бути збережена, і лікувати кортикостероїдами можна тільки після 24 тижнів вагітності невеликими дозами і короткими переривчастими курсами);

 якщо після активізації Р. пройшло менше року - переривати вагітність (не сформувався ще порок ...).< p> Профілактичне лікування при Р. в анамнезі під час вагітності не проводиться через небезпеку пошкоджуючого дії препаратів. Проводиться активна санація вогнищевою інфекції носоглотки, в післяпологовому періоді необхідно специфічне профілактичне лікування.

Вагітність при Р. у 40% ускладнюється ПТБ, великий ризик тромбоемболії, особливо в післяпологовому періоді; в 70% розвивається ревматоїдний плацентарний васкуліт, що призводить до плацентарної недостатності - внутрішньоутробної гіпоксії та гіпотрофії плоду; у зв'язку з цим високо і невиношування вагітності; слід пам'ятати, що вагітність обумовлює прогресування захворювання.

Діти, народжені матерями з ревматизмом, схильні до інфекційно-алергічних захворювань - вроджений дефект імунітету.

Порушення ритму серця

Аритмії: екстрасистоли передсердних, вузлові або шлуночкові, рідше політопние (передсердних або шлуночкові). Вагітність привертає до Е. , особливо в III триместрі з-за високого стояння діафрагми. Емоційне збудження також сприяє виникненню Е. Екстрасистолія в пологах може бути викликана збільшеним припливом крові до серця від матки під час переймів і потуг, болем, страхом.

Але в 70% Е. у вагітних і породіль пов'язана з органічним ураженням серця: пороки, міокардит. І сама екстрасистолія сприяє виникненню порушення кровообігу. Поодинокі і рідкісні Е. не вимагають лікування, але часті, групові, політопние викликають неприємні відчуття і вимагають призначення протиаритмічних коштів з заспокійливими і Ка. Е. при ревмокардит або серцевої недостатності проходять під час лікування цих захворювань. Е. при лікуванні серцевими глюкозиди - ознака передозування та інтоксикації - скасувати.

пароксизмальна тахікардія під час вагітності зустрічається рідше, ніж Е. , і може розвиватися у здорових жінок у другій половині вагітності, зникає після пологів, що вказує на її рефлекторний Екстракардіальні походження. < p> Приступ Пт характеризується ЧСС від 130-160 до 220 в хв., Ритмічністю, раптовістю виникнення і закінчення. Скарги на серцебиття і відчуття дискомфорту. При затяжному нападі Пт - болі в області серця, запаморочення, слабкість. Нудота і блювота характеризують хворе серце.

ЕКГ дозволяє встановити джерело Пт - надшлуночкової (передсердних та вузловий) і шлуночковий, причому остання свідчить про глибоке ураження серця і викликає або посилює серцеву недостатність. У вагітних зустрічається рідко. Найчастіше надшлуночкова.

Лікування: заспокійливі (бесіда і валеріана, еленіум), якщо немає ефекту - стимуляція блукаючого нерва: односторонній поперемінним масаж від каротидного синуса, тиск на очне яблуко, за відсутності ефекту - в/в ізептін, пропранолол (індерал - адренорецепторів, який може посилювати скорочення матки і приводити до переривання вагітності). При захворюванні серця Пт лікується строфантин гіпотонії в/в, в/м новокаїнамід. Хінідин протипоказаний, оскільки є протоплазматіческім отрутою і викликає загибель плоду і аборт.

миготлива аритмія - найбільш небезпечна форма ектопічної аритмії і пов'язана, як правило, з органічними захворюваннями серця: ревматичні та вродженими вадами, тиреотоксикозом. При МА відсутній діастола, і наповнення камер серця кров'ю незначне, тому ефективність систоли мала, а порушення внутрішньопорожнинного кровотоку сприяє утворенню тромбів, особливо при мітральному стенозі. При МА розвивається серцева недостатність 2а, 2б і 3 ступеня. Дефіцит пульсу свідчить про різке зниження питомої і серцевого викиду. Скарги на серцебиття. ЕКГ дослідження виявляє не тільки МА , але і локалізацію порушення ритму: передсердно або желудочковое. При цьому шлуночкова форма вимагає реанімації. МА при вагітності - грізне ускладнення: матеріанская смертність 20%, перинатальна - 50%. Родоразрешение з урахуванням порушення кровообігу одномоментним кесаревим розтином.

Лікування: при мерехтінні передсердя потрібно тахісістоліческую форму перевести в нормосістоліческую (строфантин, калій). Пароксизм МА лікують новокаїнамід, а при неефективності - Панангін і ізоптіном. Електроімпульсне лікування протипоказане через небезпеку відшарування плаценти. Необхідний гепарин для профілактики тромбозів, а після пологів непрямі антикоагулянти, у разі використання яких годувати дитину грудьми не можна через небезпеку геморагічних проявів.

Порушення провідності - різні варіанти блокади провідникової системи різного рівня: сінаурікулярная, передсердно-шлуночкова і шлуночкова. Найбільше значення має передсердно-желудочковое порушення провідності. Розрізняють 3 ступені: 1) уповільнення передсердно-шлуночкової провідності; 2) неповна АВ-блокада; 3) повна АВ-блокада. Часто порушення провідності зустрічається при ревматичних міокардитах, передозуванні глікозидів, посилення тонусу вагуса. Рідко блокада є наслідком гормональних зрушень, особливо в родах, тому буває минуща, але може бути і вроджена.

1 ступінь не відбивається на скорочувальної діяльності серця, а 2 і 3 супроводжуються порушенням кровообігу, при останній можуть бути приступи Морганьї-Адама-Стокса з втратою свідомості, судомами, ціанозом, кардіалгією, відсутністю пульсу і артеріальний тиск. Під час вагітності вони рідкісні, але частішають в пологах і після. Жінкам з 3 ступенем вагітність протипоказана, в інших же випадках можна виношувати.

Лікування: кортикостероїди - преднізалон по 20 мг - дозволяють ліквідувати передсердно-шлуночкову блокаду. Треба пам'ятати, що при повній АВ-блокаді збільшується ударний і хвилинний об'єм, а систолічний АТ підвищується.

Атропін, ефедрин, ізодрін, алупент, еуфілін знижують ступінь блокади, збільшують число скорочень шлуночків тільки тимчасово і можуть бути використані в пологах з додаванням внутрішньовенного введення соди. При повній АВ-блокаді і СН можна застосовувати глікозиди в той час як при неповному вони протипоказані, тому що посилюють блокаду. У цих випадках використовують еуфілін, сечогінні, адоніс.

Гіпертонічна хвороба і вагітність

Підвищення АТ під час вагітності - часта причина передчасних пологів і перинатальної загибелі плоду, крім того, за даними ВООЗ, у 20-30% випадків материнської смертності АТ був підвищеним, що свідчить про важливе місці ГБ у ряду ускладнень вагітності та пологів.

Правильне вимірювання артеріального тиску передбачає неодноразове, а 2-3-разове вимірювання з інтервалом у 5-10 хвилин для виключення випадкового підвищення. Діастолічний тиск визначають не зі зникнення тонів, а їх приглушення, що відповідає прямому вимірюванню діастолічного АТ. За ВООЗ: підвищений артеріальний тиск 160/95, 140/90 - 159/94 перехідна зона. Але у вагітних 140 - вже підвищено, а при гіпотонії збільшення систолічного артеріального тиску на 30%, а діастолічного на 15% - вже підвищена, з огляду на несприятливий вплив підвищеного артеріального тиску на перебіг вагітності і перинатальну патологію.

Як правило, ГБ вже існує до вагітності і виявляється під час її. Так як вагітність - стан стресу, що супроводжується різноманітними невротичними проявами, у тому числі і судин-руховими реакціями. Класифікація ГБ Мясникова 1951:

1 стадія, фаза А - латентна, предгіпертоніческая - тенденція до підвищення артеріального тиску під впливом емоцій, холоду та інших факторів. Це гіперреактивність на тлі виражених невротичних реакцій.

1 стадія, фаза Б - транзиторна, артеріальний тиск підвищується нестійкої та короткочасно. Спокій, режим, лікування приводять до нормалізації артеріального тиску і зникнення ознак захворювання.

2 стадія, фаза А - нестійкий, але постійне підвищення артеріального тиску, лікування призводить до нормалізації

2 стадія, фаза Б - стійке підвищення артеріального тиску, але немає грубих анатомічних змін в органах, а домінують функціональні.

3 стадія, фаза А - компенсована. АД стійко підвищений, дистрофічні, фіброзно-склеротичні зміни органів і тканин, атеросклероз великих судин мозку, серця, в нирках.

3 стадія, фаза Б - декомпенсована. АД підвищено стійко, тяжкі порушення функціонального стану органів - непрацездатність, вагітність не наступає.

За клінічним перебігом ГБ може бути доброякісною з повільним прогресуванням і злоякісної з швидким прогресуванням захворювання, високим стабільним артеріального тиску, змінами на очному дні, нирковою та серцевою недостатністю.

Вважається, що в 1 триместрі вагітності артеріальний тиск нестійкий, з 13 до 20 тижнів знижується, з 28 - підвищується.

Однак при ГБ депресорні та пресорну вплив вагітності на судинний тонус не має певних закономірностей. За Шехтману і Бархатова, при ГБ спостерігається 6 варіантів зміни АТ під час вагітності:

 8% АТ знижується в середині вагітності;

 25,7% АД стабільно високу або нормальне протягом всієї вагітності;

23,6% АТ підвищено на початку або середині вагітності і залишається таким до пологів;

10,6% АТ підвищується в останні тижні вагітності;

 15,1% АТ знижується на початку або в середині вагітності і залишається таким;

 17% артеріального тиску протягом вагітності коливалося без будь-якої закономірності.

Таким чином, можна відзначити, що тільки у 15,1% вагітних з ГБ АТ в другій половині вагітності знизилося, в інших випадках АД в рівній мірі залишалося колишнім або підвищувалася.

Вагітність ускладнює перебіг ГБ , це підвищує і стабілізації артеріального тиску. Різкі загострення всіх стадій ГБ під час вагітності спостерігалися в 24% випадків і протікали за типом кризів. На тлі благополуччя - головний біль, запаморочення, серцебиття, нудота, блювота, шум у вухах, мерехтіння мушок, червоний верхній дермографізм. Після криза може бути протеїнурія, але на відміну від прееклампсії немає набряків.

Під час вагітності при ГБ у 30% на ЕКГ визначалась гіпертрофія лівого шлуночка, у багатьох вагітних виявлена церебральна симптоматика - головні болі в потиличної області, запаморочення; невротичні ознаки - збудливість, серцебиття, кардіалгія, лабільний артеріального тиску, пітливість , гіперемія обличчя. У 50% зміни на очному дні - ангіопатія. Ретинопатії немає, при появі необхідно перервати вагітність. Очне дно не завжди відображає тяжкості ГБ , але в динаміці дозволяє оцінити ефективність терапії. При ГБ зменшений нирковий кровообіг і може бути мікропротеінурія (білок менше 0,5 г/л), концентраційна функція нирок не порушена і немає хронічної ниркової недостатності.

На тлі ГБ протягом вагітності у 40% ускладнюється ПТБ, причому появаяется він рано - в 24-26 тижнів, переважає гіпертонічний симптом з помірними набряками і протеинурией. На цьому фоні збільшується частота пізніх викиднів і передчасних пологів до 15% і в 6% було потрібно переривання вагітності. Внутрішньоутробна загибель плода при ГБ у термін до 35 тижнів наступила в 6 (8?)%, 7% - перинатальна смертність.

ПТБ на тлі ГБ виникає в другій половині тому, що відбувається підвищення периферичного судинного опору при зниженні хвилинного об'єму крові, а це призводить до декомпенсації гемоціркуляціі - гіпоксії та гіпотрофії плоду, розвитку фетоплацентарної недостатності на тлі ПТБ і ще більше важких пошкоджень плода. ГБ - причина відшарування плаценти і синдрому ДВС з афібріногенеміей, причина еклампсії, а при ГБ II Б ступеня - порушення мозкового кровообігу. Ризик для матері та плоду.

З огляду на високий ризик для матері і плоду, при ГБ необхідно визначити ступінь його для вирішення питання про можливість виношування вагітності. За Шехтману, при екстрагенітальної патології слід виділяти 3 ступеня ризику в залежності від стадії захворювання, особливостей перебігу, впливу на здоров'я жінки та плоду.

При 1 ступеня ризику ускладнення вагітності мінімальні у формі передчасних пологів і ПТБ не більше 20%, вагітність рідко - не більше 20% - погіршує перебіг захворювання. Для ГБ це перша стадія, кризи рідкі, рідка і стенокардія. Зазвичай ПТБ в 20% і передчасні пологи у 12%. Вагітність допустима.

При 2 ступеня ризику - вираженою - частота ускладнень досягає 20-50% значна - більше 20% - частота пізніх мимовільних викиднів, перинатальна смертність сягає 200%. Для ГБ це ІІА стадія. ПТБ спостерігається при цьому в 50%, передчасні пологи - 20%, антенатальна загибель - 20%. У наявності гіпертонічний криз, важка коронарна недостатність, прогресуючий ПТБ, високий стабільний АТ - показання для переривання вагітності.

При 3 ступені ризику ускладнення вагітності становлять понад 50%, перинатальна смертність понад 200%, вагітність рідко закінчується виношуванням, необхідне переривання її. Це ІІБ, III стадія ГБ і злоякісна ГБ . Небезпека уремії, порушення мозкового кровообігу, коронарної недостатності, відшарування плаценти та ін Велика небезпеку для життя матері і висока перинатальна смертність, що вимагає негайного переривання вагітності.

При дозволеної виношувані вагітності спостерігатися не рідше 1 разу на тиждень у акушер-гінеколога і терапевта. Госпіталізувати: до 12 тижнів для вирішення питання про можливість виношування, при підвищенні артеріального тиску понад 149/90 протягом тижня, гіпертонічних кризах, початкових формах ПТБ, стенокардії або серцевої астми, симптомах неблагополучного плоду і за 3-4 тижні до пологів.

Лікування під час вагітності: режим праці та відпочинку, обмеження солі до 5 г/добу, гіпотензивні. З 9 груп гіпотензивних під час вагітності з найменшим впливом на плід застосовувати тільки 5:

 спазмолітики: дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін і краще парентерально і для купірування криза, а не для тривалого курсу лікування;

 салуретики, що володіють гіпотензивні та сечогінну дію, короткими курсами в 1-2 дня через 1-2-3 тижня: гипотиазид 25-50-100 мг, фурасемід і Урегіт не придатні для тривалого лікування, їх під час кризів через короткочасної дії. Салуретики застосовувати з калієм і симпатолітики та препаратами метилдофи (альдонат, допегит), які потенціюють дію салуретиків і затримують калій і воду. Натрійуретікі також можна (альдоктон, верошпирон), але їх гіпотензивну дію під час вагітності низька;

 симпатолітики (октадін, ізобарін, комелін, салотензін) дають слабкий терапевтичний ефект і небезпечні ортостатичний колапсом, тому їх можна застосовувати тільки в умовах стаціонару і в комбінації (наприклад, з салуретики). Їх не можна застосовувати за 2 тижні до кесаревого розтину - небезпека колапсу під час операції;

 препарати метилдофи (альдомет, допегит) регулюють центральний і периферичні відділи судинного тонусу, не затримують натрій і воду, можна з салуретики;

 похідні клофеліну (кленідін, гемітен) - центральний механізм зниження артеріального тиску, уражень серцебиття;

 препарати рауфальфіі (резерпін, рауседіл, раунатин) - гіпотензивну і седативну дію. Побічна дія - риніт, аритмії, брадикардія, затримка натрію і води. У новонароджених порушення ковтання і ссання, закладеність носа, брадикардія, депресія, тому не можна в останні тижні вагітності та після пологів. Застосовувати при кризах протягом 2 днів;

 гангліоблокатори (пентамін, арфонад, бензогексоній) - гальмують проведення імпульсу в симпатичних і парасімпаіческіх гангліях і тому знижують тонус не тільки артерій, але і вен, що призводить до зниження притоку крові до серця і зменшенню сердчного викиду - ортостатичний колапс, особливо при варикозному розширенні вен . Може бути запаморочення, атонія сечового міхура і кишечника у жінки. У плоду підвищена секреція бронхіальних залоз - небезпечно, і може бути атонія сечового міхура і кишкова непрохідність. Гангліоблокатори можна тільки в екстрених випадках і для короткочасного і швидкого зниження артеріального тиску в пологах;

 a-адреноблокатори (фенталамін, тропафен) ефективні при підвищеному викид катехоламінів, але під час вагітності при ГБ це рідко, тому і лікувальний ефект їх низький. Тропафен можна при кризах;

 b-адреноблокатори (похідні пропрамедона - обзидан, індерал, тразікор тощо) зменшують серцевий викид і секрецію реніну і тим знижують артеріальний тиск. Викликають посилення скорочення матки - небезпека переривання вагітності, у пологах через зниження серцевого викиду теж не слід використовувати, при тривалому застосуванні гальмує серцеву діяльність плода.

При гіпертонічних кризах вводити 2 дні рауседіл з Лазикс, гемотон, магнію сульфат, дибазол, папаверин, еуфеллін і у важких випадках гангліоблокатори. Седативні - седуксен.

Взагалі лікування ГБ вимагає комбінації гіпотензивних, які підсилюють і потенціюють один одного, що дозволяє знизити дозу кожного з 2-3 гіпотензивних препаратів.

Із седативних, які необхідні в терапії ГБ , можна валеріану, собача кропива. Еленіум протипоказаний в перші 3 місяці вагітності через пошкоджуючого дії, а седуксен повинен застосовуватися обмежено, тому що викликає непрохідність кишечника і дихальну депресію. Протипоказані і броміди через депресії центральної нервової діяльності плоду та хромосомних порушень, барбітурати пригнічують дихальний центр плода.

 лікуванні ГБ у вагітних широке застосування повинна отримати фізіотерапія. При емоційної недостатності показана гальванізація зони "коміра" і ендоназального. Для покращення ниркового кровотоку, особливо при ПТБ, мікрохвильова терапія сантиметрового і дециметрового діапазону на область нирок. З цією ж метою УЗ в імпульсному режимі і його спазмолііческое дію. Електроаналгезія сприяє регуляції порушених корково-підкоркових взаємозв'язків, нормалізує функцію вищих вегетативних центрів, у тому числі судинного. Показано Е. в початкових стадіях ГБ і для профілактики ПТБ.

У пологах гіпотензивна терапія повинна бути посилена, вводити через 2-3 години парентерально дибазол, папаверин, еуфілін, при недостатньому ефекті дрібні гангліоблокатори: пентамін, арфонад при контролі за АТ.

Родоразрешение оптимально через природні шляхи. При АТ вище 160 - вимкнення потуг. Кесарів розтин призначають: при передчасної отслойке нормально розташованої плаценти, відшарування сітківки, розладах мозкового кровообігу, внутрішньоутробної асфіксії плоду, станах, що загрожують життю матері та плоду.