Мета заняття: ознайомити студентів з сучасними методами ведення вагітності, ускладненої несумісністю крові матері і плода за еритроцитарних антигенів на прикладі несумісності за Rh-фактору, а також методи профілактики Rh-сенсибілізації при вагітності Rh (+) плодом.

Студент повинен знати: вчення про групи крові, знешкоджують функцію печінки, питання епідеміології з даної проблеми, етіологію ізоіммунізаціі, етіопатогенез гемолітичної хвороби плоду і немовляти (ГБП і ГБН), питання антенатальної і постнатальної діагностики, різні методи лікування плода та новонародженого, показання до проведення антенатальної і постнатальної профілактики ізоіммунізаціі до Rh-фактору.

Студент повинен вміти: зібрати анамнез, що стосується ізоіммунізаціі, оцінити дані досліджень (УЗД, кардіомоніторинг, цифри білірубіну, Нb і Ht новонародженого), вибрати оптимальний термін і метод розродження при різній вираженості ГБП, час амніоцентеза за даними титру антитіл в крові у матері та/або за даними анамнезу, визначити необхідний обсяг вводиться анти D Rh, глобуліну в залежності від термінів переривання вагітності і від результатів проби Клейхауера-Бетке.

Зміст заняття

Ізоіммунізаціей називають освіта у матері антитіл (АТ) у відповідь на потрапляння в її кров `яне русло плодових еритроцитарних антигенів (АГ), успадкованих плодом від батька, або чужорідних АГ при гемотрансфузії. Ступінь імунізації залежить від сили АГ і кількості утворилися АТ.

Гемолітична хвороба плоду (ГБП) стан плода, викликане гемолізом еритроцитів, що характеризується анемією, жовтяницею і збільшенням числа бластних форм еритроцитів в кров'яному руслі. Водянка плоду - крайня ступінь ГБП.

Патофізіологія

Еритроцити, з чужорідними АГ на своїй поверхні, потрапляють у кров матер за попередньої вагітності та пологах (зазвичай в III періоді пологів) або, що буває набагато рідше, при даній вагітності. Фактором, що сприяє такого переходу, вважають оперативні акушерські маніпуляції під час вагітності. Результатом такого плодово-материнського кровотечі може стати ізоіммунізація у матері. Трансплацентарний перехід утворюються АТ в кров'яне русло плоду призводить до гемолізу еритроцитів плоду, що, у свою чергу, призводить до анемії та гіпербілірубінемії. Гібербілірубінемія не робить значного впливу на стан плода, тому що, печінка матері бере на себе функцію знешкодження утворюється білірубіну. Гипербилирубинемия стає актуальною проблемою тільки після пологів, чого не можна сказати про анемію. Вплив анемії на стан плода обумовлено тканинної гіпоксією і серцевою недостатністю. За даними розтинів дітей, які померли від ГБП і ГБН, спостерігали характерну водянку з здуттям живота і вираженим підшкірним набряком. Завжди відзначалася виражена анемія з переважанням незрілих форм еритроцитів. При розтині виявляли асцит, надмірно збільшені печінка і селезінку; їх нижні полюси могли досягати гребеня клубової кістки. В обох органах відзначали виражений екстрамедулярних еритропоез, велика кількість еритробластів. Все це призводить до порушення нормальної анатомії. Порожнини серця звичайно розширені і його м'язова стінка гіпертрофована. Уздовж коронарних судин серця можна виявити вогнища еритропоезу. Часто виявляється гідроторакс. У легенях виявляють повнокров'я і велика кількість еритробластів. У нирках може бути виражений еритропоез, але вони зазвичай нормальних розмірів. У косній мозку відзначають поліцитемія. Характерний вигляд і в плаценти: виражений набряк, збільшення розмірів. Вага її часто досягає 50% від маси плоду. Плацента та оболонки більшою чи меншою мірою пофарбовані в жовтий колір через жовчних пігментів, що виділяються нирками плоду. У ворсин хоріона - набряк, стромально гіперплазія, збільшення числа капілярів.

Незважаючи на добре описану картину патологічних змін, хронологія процесу не зовсім ясна. Спочатку вважали, що водянка - це наслідок серцевої недостатності, що розвилася на тлі тяжкої анемії і гіперволемії плоду, але зараз стало відомо, що у живонароджених дітей з водянкою не відзначено ні значною шлуночкової недостатності, ні гіперволемії. Більш свіжа точка зору полягає в тому, що асцит у плоду - це результат у портальної гіпертензії і пупковою венах через збільшення і анатомічних змін печінки. Внаслідок еритропоезу в печінкової тканини одночасно розвивається гіпопротеїнемія плода, як результат печінкової недостатності та нездатності набряклою плаценти забезпечувати нормальний перенесення амінокислот і пептидів. Це, у свою чергу, веде до наростання асциту і подальшого генералізованому набряку. З розробкою методики кордоцентез стало можливим пролити світло на деякі особливості патофізіології водянки. Дійсно, у уражених плодів часто виявляють гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії, а у плодів з водянкою це - обов'язкова знахідка. Ці дані доводять, що гіпопротеїнемія грає головну роль у генезі водянки плоду. Виявлено, що водянка не розвивається до тих пір, поки рівень Hb у плода не знижується менше 40 г/л. Середній рівень Ht при водянці становить 10,2.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Анти-D (Rh) імунізація найбільш часта причина ГБП. Частота зустрічальності Rh (-) індивідуумів серед білого населення Європи та Америки становить у середньому 15%, серед африканців - 5-8%, серед американських індіанців менше 3%, у латиноамериканців - 5-10%. Особливо слід відзначити народність басків, серед яких частота Rh (-) індивідуумів перевищує 30%. У монголоїдів Rh (-) кров практично не зустрічають. Частота Rh (-) індивідуумів у індоєвропейців дорівнює 2%. Імовірність народження у Rh (-) жінки Rh (+) дитини від Rh (+) чоловіка складає 70%. У жінок білої раси ймовірності несумісності в шлюбі з D-АГ становить 10%, а у жінок негроїдної раси - 5%. Імовірність ізоіммунізаціі у D (-) жінок після вагітності D (+) плодом становить менше 20%.

Завдяки широкому застосуванню D IgА в цілях профілактики, частота D-сенсибілізації значно знизилася в порівнянні з недалеким минулим. Сьогодні на перше місце в ролі етіологічного фактора ізоіммунізаціі і гемолітичної хвороби новонародженого (ГБН) вийшли інші еритроцитарні АГ (див. таблицю).

антитіла, здатні ВИКЛИКАТИ ГЕМОЛОТІЧЕСКУЮ ХВОРОБА *

Система АГ, що викликають ГБ Ступінь ГБ CDE D, c, E C, e Від легкої до вираженої Від легкого до помірного Lewis Доведених випадків ГБН немає I Доведених випадків ГБН немає Kell K K Від легкої до важкої з водянкою плоду Від легкої до важкої Duffy Fya Fyb Від легкої до важкої з водянкою плода Не веде до ГБН Kidd Jka, Jkb Від легкої до важкої MNSs M, S, s N Від легкої до важкої Легка Lutheran Lua, Lub Легка Diego Dia, Dib Від легкої до важкої Xg Xga Легка P PP1Pk (Tja) Від легкої до важкої Public Yta Ytb, Lan, Ge, Jra Ena Coa Від помірної до важкої Легка Помірна Важка Private Coa-b, Batty, Becker, Berrens, Evans, Gonzales, Hunt, Jobbins, Rm, Ven, Wrightb Heibel, Radin, Zd Good, Wrighta Легка Помірна Важка * З технічного бюлетеня № 148, 1990, "Ведення ізоіммунізаціі при вагітності"

Американського товариства акушерів і гінекологів.

У системі CDE (Rh) антигенів АГ-Е займає, після АГ-D, перше місце за здатністю викликати ГБП. Найбільш часто виявляються АТ, не рахуючи АТ-D, - це АТ проти АГ системи Lewis . Ці АТ відносять до холодовим аглютиніни, переважно з групи IgM. Їх експресія на фетальних еритроцитах виражена незначно, тому вони не викликають ГБП.

АТ до Kell -АГ утворюються у відповідь на трансфузію Kell (-) пацієнтці Kell (+) крові. АТ-Kell можуть бути причиною вираженої ГБП. Близько 90% населення планети - Kell (-), тому ймовірність ГБП невисока. До більш рідкісним АГ, здатним викликати ізоіммунізацію і ГБП відносять АГ Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public і Private . Атипові АТ виявляють приблизно у 2% жінок при скринінговому обстеженні. Тільки незначна частина з цих АТ може стати причиною ГБП.

У 20-25% всіх випадків вагітності має місце несумісність матері і плода за системою АВО (60% всіх випадків ГБН). Тільки в 1% всіх випадків ГБН потрібно заменное переливання крові. Зазвичай в перші 24 години після пологів у новонароджених - помірна анемія і легка або помірна ступінь гіпербілірубінемії. Несумісність за системою АВО найчастіше відзначають при поєднанні О (I) групи крові матері і А (II) або B (III) групи крові новонародженого. Ситуація може повторюватися при наступних вагітностях.

ЕТІОЛОГІЯ

Ізоіммунізація розвивається у відповідь на плодово-материнське кровотеча, при якому в кров'яне русло матері потрапляє достатня кількість фетальних еритроцитів, або у відповідь на переливання крові, несумісної з даного АГ. Імовірність ізоіммунізаціі прямо пропорційна кількості несумісної крові, що потрапила в кров'яне русло матері. Необхідною мінімальною кількістю крові, здатним викликати D-ізоіммунізацію, вважають 0,1 мл.

Захворюваність і смертність

Тяжкість ГБП при наступних вагітностях звичайно зростає. Картина гемолізу і водянки плода зазвичай розгортається в тому ж терміні, що й під час попередньої вагітності або й раніше. Виживаність плодів і новонароджених у сучасних умовах складає більше 80%, завдяки впровадженню в клінічну практику сучасних технологій трансфузії та інтенсивного ведення новонароджених. Материнська захворюваність і смертність не відрізняється від рівня в загальній популяції вагітних.

ДІАГНОСТИКА

Анамнез

Наявність в анамнезі мертвонароджень в поєднанні з водянкою плоду або народження живого плоду з ознаками водянки вимагає проведення відповідного імунологічного обстеження при даній вагітності.

Причини неадекватної анти Rh-профілактики при попередній вагітності можуть бути наступні:

- Не було відомостей про Rh-приналежності жінки на ранніх етапах вагітності при загрозливому аборті з кровотечею;

- D Ig або не призначався або не було введено своєчасно;

- В. введена доза D Ig виявилася недостатньою;

- Жінка відмовилася від введення їй D Ig (на релігійному грунті або з інших причин);

- У вагітної, її дитини або чоловіка неправильно визначена Rh приналежність.

Якщо виявлено Du приналежність крові, вагітну слід вести як D (+).< p> Огляд

При физикальном дослідженні може звернути на себе увагу тільки невідповідність висоти дна матки терміну вагітності через можливе багатоводдя. При УЗД можна також виявити інші ознаки ГБП.

Основні етапи діагностичного процесу

- Необхідно пренатальне визначення групи крові і скринінг на АТ, здатні викликати ГБП. Потім слід визначити групу крові та Rh приналежність у чоловіка (статевого партнера), а також, по можливості, його генотип (гетеро-, гомозиготності). При неможливості проведення цього дослідження слід вважати, що батько дитини - Rh (+).< p> - Якщо вагітна сенсибілізовані до інших АГ (не Rh-АГ), її вагітність слід вести за тією ж схемою, що і при D-ізоіммунізаціі. Винятком є лише випадки Kell-ізоіммунізаціі, тому що результати спектрофотометрії слабо корелюють з тяжкістю анемії плода. Випадки Kell-ізоіммунізаціі вимагають від лікаря більш агресивного ведення вагітності.

- Титр сироваткових АТ у матері:

o при титрі <1:16 у жінки, імунізованих при даній вагітності, ризик розвитку ГБП невисокий. Ризик розвитку ГБП при наступних вагітностях при даному титрі АТ зростає. Критичні рівні титру АТ по інших систем еритроцитарних АГ не так чітко визначені.

o після 16-18 тижнів вагітності титр АТ слід визначати через кожні 2-4 тижні. Сироватку, що залишилася від попереднього тесту, слід зберігати в якості контролю. Це дозволяє підвищити точність тесту. Проведення амніоцентеза виключає необхідність повторного тестування на титр АТ.

- УЗД дозволяє точно діагностувати ступінь ураження плода при вираженій формі ГБП. При легкому або помірному ступені ГБП характерних ультразвукових ознак можна не виявити:

o у вагітних з титром АТ (1:4, 1:8) буває достатнім проведення повторного УЗД для підтвердження задовільного стану плода (імовірність розвитку водянки або багатоводдя невисока).

o у вагітних з більш високим титром АТ і сенсибілізованих при попередній вагітності спостереження за станом плоду полягає в поєднанні УЗД з спектрофотометрі навколоплідних вод на? OD450. При помірній або важкій формі ГБП може мати місце багатоводдя, гідроперікард і кардіомегалія. При важкій формі ГБП УЗД застосовують у динаміці для стеження за змінами в стані плоду, за наростанням або зникненням ознак ГБП.

До ультразвуковим маркерами ГБП відносять:

- Потовщення плаценти до> 50 мм при помірній або важкій формі ГБП. структура плаценти - гомогенна;

- Багатоводдя (індекс амниотической рідини (ІАЖ)> 24) при легкій і помірній формі ГБП нехарактерно. Поєднання багатоводдя та водянки говорить про несприятливий прогноз;

- Гідроперікард - один з найбільш ранніх ознак ГБП;

- Збільшення розмірів серця супроводжує наростання серцевої недостатності при важкій формі ГБП. При відношенні діаметру серця до діаметру грудної клітини більше 0,5 правомочний діагноз кардіомегалії;

- Виявлення асциту свідчить про наявність вираженої ступеня ГБП;

- Гепатоспленомегалія розвивається внаслідок посиленого екстрамедулярного еритропоезу;

- Набряк підшкірно-жирової клітковини, особливо виражений на голівці плоду.

- Дослідження навколоплідних вод сприяє уточнення ступеня ураження плоду. Продуктом розпаду фетальних еритроцитів є білірубін. Він виділяється нирками і легкими плода, потрапляючи в навколоплідних середу і просочуючи плодові оболонки. У 1961 році Liley вказав на високий ступінь кореляції між рівнем білірубіну в навколоплідних водах і результатом для плоду. Отриману при амниоцентезе рідину досліджують методом спектрофотометрії, визначаючи ступінь поглинання на хвилі 450 нм (? OD450), порівнюючи отримані

результати з нормативною шкалою Liley. Точність аналізу знижується при попаданні

в навколоплідні води меконію або крові. Для усунення цього артефакту застосовують

попередню обробку амниотической рідини хлороформом. Графік Liley

досить інформативний при проведенні тесту після 26 тижнів вагітності.

- Ще більш точну інформацію про стан плода може дати безпосереднє дослідження фетальної крові, отриманої при кордоцентез. Це дозволяє, зокрема, визначити Rh приналежність крові плоду. Якщо плід виявляється D (-), подальше проведення комплексного дослідження не потрібно. Ще більш перспективним є застосування методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з тією ж метою - визначення Rh (D) статусу плода, тому що відпадає необхідність проводити такий складний і потенційно небезпечне дослідження як кордоцентез.

Диференціальний діагноз

При виявленні водянки плода при проведенні УЗД, можна припустити ГБП внаслідок D-ізоіммунізаціі, або внаслідок деяких інших причин. При відсутності АТ до еритроцитарних АГ застосовують термін неімунних водянка плоду ( НІВП ). Частота НІВП становить 1:2500-3500 пологів. У 25% випадків причини НІВП - хромосомні аномалії плода, у 18% всіх випадків - множинні вади розвитку плоду (частіше за все пороки серця). Серцева аритмія у плоду (наприклад, суправентрикулярна аритмія) також може служити причиною НІВП.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ

У вагітної з не ускладненим акушерським анамнезом і титром АТ> 1:16, виявленим до 26 тижнів вагітності, показаний амніоцентез з наступною спектрофотометрі. Якщо? OD450 відповідає I зоні за Liley, це свідчить про те, що плід або Rh (-) або є слабка ступінь ГБП. Рівень? OD450, що відповідає середині II зони по Liley, вказує на ймовірність середньої або важкої форми ГБП. У цій ситуації зазвичай показане дострокове розродження. Остаточне рішення приймають після визначення зрілості легенів плоду, "біофізичного профілю", проведення КТГ, отримання даних про наростання рівня білірубіну, обліку даних акушерського анамнезу, визначення стану шийки матки за шкалою Бішопа (Хечінашвілі). При? OD450 = верхній частині II зони потрібне проведення кордоцентез або повторний амніоцентез через один тиждень. При? OD450 = III зоні або виявленні водянки плода при УЗД потрібно або екстрене розродження або внутрішньоматкова гемотрансфузія плоду. План ведення залежить від терміну вагітності, складався?? я плоду і рівня неонатальної служби в даній установі.

У пацієнтки з обтяженим акушерським анамнезом або титром АТ> 1:16 в терміні до 26 тижнів - потрібно УЗД. Для вирішення питання про подальше ведення вагітності - консультація перинатології. При виявленні важкої поразки плода показаний кордоцентез для визначення Ht і антигенного статусу плода, особливо, якщо батько гетерозиготний з даного АГ. При виявленні анемії може бути проведена внутрішньоматкова інтраваскулярная гемотрансфузія плоду вже при первинному кордоцентез. При відсутності анемії подальша тактика ведення вагітності буде залежати від акушерського анамнезу і даних УЗД.

При вираженій анемії, виявленої в II і III триместрах вагітності, показана внутрішньоматкова гемотрансфузія. Інтраперітонеальная або інтраваскулярная трансфузії може знадобитися навіть в 18 тижнів вагітності. Застосування інтраваскулярной трансфузії значно підвищив рівень життя у важко уражених плодів (до 86,1%).

ПРОФІЛАКТИКА D-ІЗОІММУНІЗАЦІІ

- Для зниження перинатальної захворюваності і смертності від ГБП слід виділяти серед вагітних групи ризику і правильно здійснювати програму з анти-D-профілактиці.

- При кожній вагітності слід пренатально визначати АВО та Rh приналежність. У D (-) вагітних з негативним тестом на АТ скринінгове дослідження на АТ повторюють у 28 тижнів вагітності. Вагітним з негативним тестом на АТ в 28 тижнів показано планове призначення D Ig.

- Після абортів (штучних і мимовільних) і позаматкової вагітності вірогідність D-сенсибілізації складає в середньому 4 - 5%. Необхідна доза D Ig до 13 тижнів становить 50 мг, а при більш пізніх строках - 300 мг. Імуноглобулін слід ввести в перші 72 години після передбачуваного плодово-материнського кровотечі.

- Біопсія ворсин хоріона може стати причиною материнської-плодового кровотечі, тому при цьому також показано призначення 50 мг D Ig.

- Амніоцентез також може стати причиною D-сенсибілізації. При його проведенні у D (-) несенсибілізованих вагітних застосовують стандартну дозу D Ig (300 мг), якщо перед цим D-профілактика не проводилася. Але це не виключає необхідність проводити післяпологову профілактику. Якщо розродження припускають в найближчі 48 годин після амніоцентеза, профілактику можна провести після пологів, тобто після визначення Rh належності новонародженого. При народженні Rh (+) дитини в перші 21 день від введення D Ig у породіллі слід провести непряму реакцію Кумбса. Позитивний тест говорить про достатню кількість АТ у кровоносному руслі. Якщо тест негативний і якщо в родах передбачалося масивне плодово-материнське кровотеча, слід вводити додаткову дозу D Ig. Іноді у немовляти може бути позитивна пряма реакція Кумбса через трансплацентарного проникнення Rh Ig.

- При кордоцентез у D (-) несенсибілізованих вагітної варто визначити Rh приналежність плоду. Якщо плід D (+) або визначити Rh приналежність не вдалося, матері вводять 300 мг D Ig.

- При матковій кровотечі у D (-) несенсибілізованих вагітної необхідне введення D Ig. Для визначення величини плодово-материнського кровотечі проводять пробу Kleihauer-Betke або Rosette. Якщо в кров'яне русло матері потрапило більше 15 мл фетальних еритроцитів, потрібне введення додаткової кількості D Ig. Показано проведення непрямої реакції Кумбса через 72 години після введення Ig для виявлення вільного D Ig. 20 мг D Ig нейтралізують приблизно 1 мл D (+) еритроцитів (тобто 300 мг D Ig достатньо для нейтралізації 15 мл плодових еритроцитів). Показання до проведення тесту:

o відшарування плаценти;

o передлежання плаценти;

o внутріматкові втручання (наприклад, розродження другого плода при багатоплідді);

o ручне відділення плаценти.

Найчастішою причиною D-ізоіммунізаціі є самі пологи. При народженні D (+) або DU (+) плоду у D (-) несенсибілізованих жінки вимагається призначення D Ig. Якщо Rh належність матері вперше визначають тільки в пологах, то при попаданні фетальних еритроцитів в кров'яне русло матері можна помилково визначити Rh приналежність як DU (+). Таким жінкам слід призначати D Ig.

- При гемотрансфузіях слід завжди перевіряти донорську кров на D статус. D-АГ зустрічається тільки на мембрані еритроцитів, тому теоретично переливання плазми не може викликати D-імунізацію. Однак, тромбоцити і гранулоцити теоретично можуть містити домішки еритроцитів. Якщо, за помилку, все ж таки введений D-АГ, слід пам'ятати, що для блокування 1 мл D (+) еритромаси потрібно 20 мл D Ig.

- Ризик ВІЛ-інфікування при введенні D Ig незначний, тому що з 1985 року всі продукти, виготовлені з крові, перевіряють на ВІЛ антиген. Процес, який застосовується при приготуванні D Ig, надійно елімінує ВІЛ антиген.

Контрольні питання:

1. Зв'язок меду гемолізом і білірубінемією.

2. Що необхідно мати для визначення групи крові?

3. Де відбувається знешкодження непрямого білірубіну, і яким чином?

4. Може бути у дитини 0 (I) група крові якщо у батька і матері дитини В (III) група крові?

5. У чому різниця між гемосорбцією і плазмаферезу?

6. Чим можна пояснити фізіологічну жовтяницю у новонародженого?

7. Три форми гемолітичної хвороби новонародженого.

8. Що можна сказати про групу крові людини, якщо аглютинація сталася у всіх чотирьох стандартних сироватках (за системою АВ0).

9. На чому заснована проба Клейхауера-Бетке?

10. Чому імуноглобулін класу G може проникати через плаценту?

11. Яка мета внутрішньоутробної гемотрансфузії плоду?

12. Кому, коли, як і з якою метою вводять анти D Rho імуноглобулін?

13. Яку дозу анти D Rho імуноглобуліну слід застосувати при попаданні в кровотік матері 20 мл крові плоду?

14. Чи є постнатальна профілактика 100% ефективною? Якщо ні, то чому?

15. З якого терміну вагітності при аборті необхідно проводити Rh-профілактику?

16. При якому способі штучного переривання вагітності більше вірогідність імунізації (при кюретажі або вакуумекскохлеаціі)?

17. Поясніть термін "ядерна жовтяниця".

18. Кров якої групи можна застосовувати для внутрішньоутробної трансфузії плоду при Rh-конфлікті?

19. На чому заснований ефект фототерапії?

20. Сенс застосування фенобарбіталу або зіксоріна при ГБН?

Завдання № 1

першовагітних 24 років звернулася в жіночу консультацію при терміні вагітності 12 тижнів. Група крові - А (II), Rh (-) (паспортні дані).

Обстеження? Тактика лікаря?

Завдання № 2

Повторнобеременная 32 років направлена у відділення патології вагітних з діагнозом: вагітність 35-36 тижнів. Резус-конфліктна вагітність (титр АТ 1:32).

Тактика лікарів стаціонару?