На правах рукопису
ЕФРАТОВА Олена Сергіївна
патогенетичне значення субпопуляцій
лімфоцитів при ГЕМОРАГІЧНА
лихоманки з нирковим синдромом
14.00.10 - Інфекційні хвороби
14.00.36 - Алергологія та імунологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата
медичних наук
Санкт-Петербург - 1998
Робота виконана в Самарському Державному Медичному
Університеті
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Рощупкин В.І.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Подлевскій А.Ф.
доктор біологічних наук Полевщіков А.В.
Провідна установа: Санкт-Петербурзький державний медичний університет імені академіка І. П. Павлова.
Захист дисертації відбудеться "_______________" 1998 року в "___" годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 106.03.05 у Військово-медичної академії (194044, Санкт-Петербург, вул. Лебедєва, буд.6)
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці Військово-медичної академії.
Автореферат розісланий "___" _______________ 1998
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Ляшенко
доктор медичних наук, професор Юрій Іванович
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АКТУАЛЬНІСТЬ. Боротьба з вірусними інфекціями входить в розряд однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Особливу категорію даних захворювань складають зоонозних інфекції, які мають певні ареали поширення в дикій природі. До їхнього числа відноситься геморагічна лихоманка з нирковим синдромом (ГЛПС) - ендемічні для Середньоволзький регіону захворювання, що викликається представниками роду хантавірусов і проявляється у людини у формі гостро протікає інфекції з ознаками гострої ниркової недостатності (ГНН) і виражених геморагічних проявів (В. І. Рощупкин , А. А. Суздальцев, 1990). З огляду на можливість важкого перебігу захворювання, що вражає найбільш працездатну вікову категорію населення, труднощі проведення інтенсивної терапії при корекції важкої ниркової недостатності, неоднозначний підхід до доцільності глюкокортикостероїдної терапії, вибрана тема досліджень є актуальною.
Основоположними у генезі гострої ниркової недостатності при ГЛПС в даний час визнані імунопатологічні механізми (В. І. Рощупкин, 1969; А. А. Суздальцев, Л. Н. Еланская, Л. Н. Новомлінцева, 1988; EJJoiken, J. Lahdevirta , J. Collan, 1978). Механізми ниркової недостатності при ГЛПС В. І. Рощупкин (1968 р.) у своїй гіпотезі аутоімунного ушкодження пояснив, як прояви гуморальної імунної відповіді, спрямованого проти продуктів деструкції тканин, що розвивається під дією вірусу. Дані про значення гуморального типу імунного реагування при ГЛПС підтверджуються результатами дослідження В-системи лімфоцитів, що дає значну динаміку в ході вказаної інфекції (О. О. Алексєєв, 1990; Ф. С. Жарская, 1987; RMLewis, HWLee, AFSee et al., 1991). Відомості про стан Т-клітинної відповіді при ГЛПС досить мізерні і часом дослідження проводились недостатньо досконалими методами (Л. Н. Новомлінцева, 1984; Ф. С. Жарская, О. А. Конєва, 1985; Q. Gao, XNWang, 1989; C. Huang, B. Jin, M. Wang et al., 1994). Є в науковій літературі та відомості про роль окремих субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів крові в імунній відповіді при ГЛПС (Г. А. Мавзютова, 1996; M. Linderholm, L. Bjermer, P. Juto et al, 1993; A. Markotic, S. Rabatic, A. Gagro et al., 1998). Однак патогенетичне вплив даних клітин на тривалість і тяжкість перебігу інфекційного процесу, залежність від періоду захворювання не знайшла в них достатнього відображення, що підкреслює актуальність проведеного нами дослідження.
У даній роботі основним об'єктом вивчення служать лімфоїдної-макрофагальні клітини крові хворих ГЛПС, а виконана вона з точки зору клініко-лабораторного імунологічного дослідження. Цей науковий напрям - клінічна імунологія - надзвичайно бурхливо розвивається в останні роки і в нас у країні і за кордоном. Його актуальність підтверджується великим монографічним матеріалом, підкреслюється в роботах провідних імунологів останніх років (Р. В. Петров з співавт., 1982, Р. І. Сепіашвілі з співавт., 1997, J. Brostoff et al., 1994, I. Roitt et al., 1996).
Певну значущість проблеми надають методичні підходи до її виконання. В останні роки розроблені досить точні і високоспецифічний методи визначення кількісного складу субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів у крові хворих з різними захворюваннями иммунопатологического генезу (Р. М. Хаитов з співавт., 1986, 1995, А. Н. Чередеев, Л. В. Ковальчук, 1997). Іммунодіагностіческое значення використання подібних сучасних методик при вірусних інфекціях, зокрема, ГЛПС, робить роботу актуальною в методичному плані.
МЕТА РОБОТИ. Визначити іммунодіагностіческую і прогностичну значущість динаміки змін з боку субпопуляційного складу лімфоцитів/макрофагів в крові хворих ГЛПС відповідно з періодами захворювання, ступенем його тяжкості та застосуванням глюкокортикостероїдні препаратів.
ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:
Провести угруповання клінічних, клініко-лабораторних і біохімічних ознак у хворих ГЛПС відповідно з періодами і фазами захворювання, ступенем тяжкості та застосуванням глюкокортикостероїдні препаратів.
Визначити загальний характер змін з боку субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів крові при ГЛПС, а також можливість впливу статі і віку хворих на імунологічні показники.
Визначити динаміку імунологічних зрушень, їх специфічність при ГЛПС і відповідність клінічними ознаками при легкій, среднетяжелой (із застосуванням і без застосування кортикостероїдних препаратів) і важкої (із застосуванням і без застосування кортикостероїдних препаратів) формах захворювання.
Підтвердити іммунодіагностіческую значимість виявлених змін при ГЛПС залежно від періоду, ступеня тяжкості захворювання і особливостей лікування.
Визначити прогностичні критерії динаміки змін імунного статусу для розвитку несприятливих і ускладнених форм перебігу ГЛПС.
Наукова новизна. - Вперше проведено вивчення субпопуляційного складу лімфоцитів/макрофагів в крові хворих ГЛПС шляхом детального аналізу його відповідності окремими періодами в перебігу захворювання; визначені закономірності динаміки імунологічних зрушень;
- встановлена залежність динаміки імунологічних зрушень від ступеня тяжкості захворювання;
- виявлені варіанти імунологічної перебудови організму хворого при ГЛПС відповідно до особливостей індивідуального імунного реагування;
- визначені специфічні для ГЛПС іммунодіагностіческіе ознаки;
- розроблені іммунодіагностіческіе критерії оцінки патогенезу ГЛПС у хворих з різним ступенем тяжкості захворювання і формою імунного реагування;
- розроблені іммунопрогностіческіе критерії несприятливого перебігу і розвитку ускладнених форм ГЛПС;
- розроблені імунологічні показання та протипоказання для призначення кортикостероїдних препаратів при важких формах ГЛПС.
практичну значущість.
1. Обгрунтовано використання в лабораторній діагностиці при ГЛПС методів визначення субпопуляційного складу лімфоцитів/макрофагів в крові хворих.
2. Встановлено іммунодіагностіческіе критерії розвитку інфекційного процесу при ГЛПС відповідно з періодами, фазами і ступенем важкості захворювання.
3. Визначено критерії диференціальної діагностики гострої ниркової недостатності вірусного і токсичного генезу.
4. Розроблено схеми імунопатогенезі для легкого, середньотяжкого і важкого перебігу ГЛПС.
5. Виявлені імунологічні показання та протипоказання для призначення кортикостероїдних препаратів при важких формах ГЛПС.
Положення, що виносяться на захист:
Кількісний склад та динаміка змін з боку субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів в крові хворих ГЛПС можуть служити діагностичним і прогностичним критерієм розвитку різних клінічних форм ГЛПС.
Оцінка кількісного складу та динаміки змін субпопуляційного складу лімфоцитів/макрофагів крові при ГЛПС вимагає врахування індивідуальних особливостей імунного реагування організму хворого.
Оцінка кількісного складу та динаміки змін з боку субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів в крові хворих ГЛПС допомагає у виробленні показань і протипоказань до призначення кортикостероїдних препаратів.
РЕАЛІЗАЦІЯ та апробації РОБОТИ
По темі дисертації опубліковано 13 робіт, всі в центральній пресі. Матеріали досліджень були повідомлені на засіданні Обласної асоціації інфекціоністів (Самара, 1997р.), На 1-ий і 2-ий Національних конференціях Російської Асоціації алергологів та клінічної імунології (Москва, 1997, 1998), на підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу військово - медичного факультету СамГМУ (Самара, 1997р.), підсумкової річної конференції центральної науково-дослідної лабораторії СамГМУ (Самара, 1997р.), на III (Ізраїль, 1997) і IV (Сочі, 1998) Міжнародному конгресах з іммунореабілітологіі, на II республіканської науково - практичної конференції (Іжевськ, 1998).
Матеріали роботи включені в навчальний матеріал для викладання курсу інфекційних хвороб та мікробіології з імунологією і вірусології на відповідних кафедрах Самарського державного медичного університету (СамГМУ). Іммунодіагностіческіе та прогностичні критерії, розроблені під час виконання роботи, використовуються в практиці клініки інфекційних хвороб СамГМУ і Самарського обласного діагностичного центру.
Первинна апробація дисертації проведена на спільному засіданні кафедри інфекційних хвороб, мікробіології з курсом клінічної імунології та вірусології СамГМУ.
ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ
Дисертація представлена на 177 сторінках машинописного тексту і складається з вступу; огляду літератури; голови, присвяченій матеріалам і методам дослідження, 3 глав власних спостережень; глави обговорення отриманих результатів; висновків; практичних рекомендацій і покажчика літератури. Робота ілюстрована 27 таблицями, 60 малюнками. Покажчик літератури включає 207 джерел, з них 99 вітчизняних і 108 іноземних.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
Всього обстежено 180 осіб. Під наглядом знаходилося 125 хворих ГЛПС у віці від 15 до 68 років. Більшість хворих (76%) входили у вікову групу до 45 років. Серед обстеженого контингенту переважали чоловіки (83%). Окрему групу становили 11 пацієнтів з нирковою недостатністю неінфекційної (токсичної) природи (група зіставлення). До неї увійшли хворі з гострою нирковою недостатністю, що розвилася внаслідок інтоксикації сурогатами алкоголю і наркотичними речовинами, лікарськими препаратами та іншими токсичними продуктами. До контрольної групи входили 44 клінічно здорових донора відповідних вікових груп.
Діагноз ГЛПС ставився на підставі характерної клінічної картини захворювання з урахуванням даних епіданамнезу та лабораторних досліджень. Серологічне підтвердження діагнозу ГЛПС за допомогою РНІФ в парних сироватках проведено вибірково у 70 хворих (56%).
Захворювання протікало в легкій формі у 35% випадків, у середньотяжкій - у 35% і важкою - в 30%. У 12% хворих среднетяжелой формою і у 22% хворих на тяжку форму до складу комплексної терапії входили глюкокортикостероїдні препарати. Показаннями до призначення кортикостероїдів (КС) при ГЛПС вважалося перебіг захворювання із загрозою розвитку вираженої ниркової недостатності, тривалою олігуріческім періодом, розвитком інфекційно-токсичного шоку або вираженими менінгоенцефалітіческімі проявами (Г. С. Ковальський, Т. В. Ковальська, 1965, В.І . Рощупкин, А. А. Суздальцев, 1995).
При характеристиці окремих періодів хвороби ми керувалися класифікацією В. І. Рощупкина (1970), згідно з якою в перебігу хвороби виділялися наступні періоди: початковий (1-3 день хвороби), олігуріческій (з 2-4 по 8-11 день хвороби ), поліуріческій (з 7-13 по 15-22 день хвороби) і реконвалесценції (до 30-35 дня з початку хвороби). Відповідно до згаданої класифікації, в олігуріческом періоді виділялася перша фаза (температура тіла висока, ниркові прояви помірно виражені) і друге, коли температура тіла найчастіше знижувалася, а прояви ниркового синдрому досягали максимуму. Тривалість першого (гарячкової) фази - з 2-3 по 6-7 дні хвороби, друге (безліхорадочной) - до 10-11 дня хвороби. У поліуріческом періоді виділялася перша фаза, що супроводжувалася високим рівнем сечовини та креатиніну сироватки крові, і другий (з 13-14 до 19-22 дня хвороби), коли в більшості випадків нормалізувався рівень сечовини і креатиніну, а виражена поліурія ще зберігалася.
Оцінка ступеня тяжкості захворювання проводилася з урахуванням клінічних і біохімічних критеріїв (В. І. Рощупкин, 1969, Г. С. Ковальський, 1970). Для важкої форми ГЛПС характерні були високий ступінь уремії (сечовина вище 19 ммоль/л, креатинін вище 300 мкмоль/к.), зниження добового діурезу менш 300 мл на добу, геморагічні прояви у вигляді кровотеч і гематом різної локалізації, макрогематурія, геморагічної висипки (В . І. Рощупкин, 1969; JVPether, G. Lloyd, 1993; B. Settergren, P. Juto, B. Trollfors et al., 1989). Не можна не відзначити, що існує ряд клінічних ознак, уже в ранні терміни хвороби чарують розвиток важких форм ГЛПС. До них відносяться болісні болі в попереку і животі; різке зниження гостроти зору на тлі сильного головного болю, сухості в роті і спраги; вперта блювота; виражений геморагічний синдром (А. А. Суздальцев, 1992), неврологічна симптоматика (OAAlexeyev, VGMorozov , 1995). Тахікардія і артеріальна гіпертензія (В. І. Рощупкин, А. А. Суздальцев, 1990) є також прогностично несприятливими. З лабораторних показників важкості захворювання слід відзначити виражений лейкоцитоз, масивну протеинурию, ранні прояви уремії (А. А. Суздальцев, 1992; B. Settergren, P. Juto, B. Trollfors et al., 1989). Среднетяжелой формі характеризувалася помірними проявами уремії (сечовина від 8,5 до 19 ммоль/л, креатинін від 135 до 300 мкмоль/л) і геморагічного синдрому, діурез знаходився в межах від 300 до 900 мл на добу. Легкої формі відповідали нормальні показники сечовини і креатиніну, відсутність геморагічних проявів, незначне зниження добового діурезу. У всіх хворих велося динамічне спостереження за змінами показників загального аналізу крові та сечі, добового діурезу, проводилися проби за Зимницьким і Нечипоренко. У процесі спостереження за хворими особлива увага зверталася на наявність залишкових явищ у період реконвалесценції у вигляді стійкої артеріальної гіпертензії, тривалої гематурії, астеновегетативних проявів та інших клінічних та лабораторних ознак.
Рівень сечовини в сироватці крові вивчався за допомогою кольорової реакції з діацетілмонооксіном (В. В. Меньшиков з співавт., 1987, CLCrocker, 1967, W. Marsh et al., 1965), визначення ж креатиніну в сироватці крові проводилося за кольоровий реакції Яффе (В. В. Меньшиков з співавт., 1987, R. Richerich, 1969).
Всі, хто знаходилися під наглядом особи були піддані імунологічному тестування. З цією метою загальноприйнятим методом центрифугування в градієнті щільності фіколл-верографина (Pharmacia chemical, Uppsala, Sweden) проводилось виділення фракції лімфоцитів/макрофагів з периферичної крові. Вивчення субпопуляційного складу лімфоцитів крові об'єктів дослідження здійснювалося імуноферментним методом за допомогою діагностичного набору "Комплект моноклональних антитіл (МКА) для оцінки імунного статусу людини імуноферментним методом" (НВО "Діагнотех"). Були використані наступні МКА: DT-anti-CD3 (специфічність - зрілі Т-клітини); DT-anti-CD4 (Т-хелпери/індуктори); DT-anti-CD8 (супресорні/цитотоксичні Т-клітини); DT-anti - CD16 (NK-клітини, гранулоцити, макрофаги); DT-anti-CD22 (В-лімфоцити); DT-anti-HLA-DR (специфічність - мономорфная детермінанта антигенів гістосумісності II класу). Як кон'югатів використовувався антімишіний імуноглобулін, мічений ферментом пероксидазою.
Математична та статистична обробка отриманих даних проводилась на персональному комп'ютері IBM AT за допомогою пакета програм Microsoft Excel та пакету статистичних програм SPSS, а також оригінальних авторських програм. З метою комплексної оцінки субпопуляційного складу лімфоцитів/макрофагів крові був застосований кореляційний та системний багатофакторний аналіз (М. В. Углова, Б. А. Углов, 1987).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Показники субпопуляційнного складу лімфоцитів/макрофагів крові при ГЛПС.
В процесі проведення досліджень було детально проаналізовано зміст основних субпопуляцій лімфоцитів/макрофагів в крові хворих ГЛПС, причому аналіз показників імунного статусу здійснювався у суворій відповідності з клінічними даними: враховувались ступінь тяжкості, періоди і фази захворювання, проведення гормонотерапії ( остання не використовувалася при легкому перебігу даної інфекції).
Динаміка загальної кількості лімфоцитів і моноцитів в крові хворих показала відносно малу діагностичну значимість даних показників при ГЛПС. Було також встановлено відсутність достовірної статевої та вікової залежності динаміки імунологічних параметрів при даному захворюванні.
Більш інформативним виявився аналіз змісту окремих субпопуляцій серед лімфоїдної-макрофагальні клітин крові хворих ГЛПС.
Динаміка показників для CD3-субпопуляції залежала від ступеня тяжкості та періоду розвитку ГЛПС. При легкому перебігу ГЛПС змін з боку CD3-субпопуляції не спостерігалося. При середньотяжкому перебігу захворювання у олігуріческій період реєструвалося достовірне зниження показника лише в першу фазу (у 1,2 раза), якщо не застосовувалися КС-препарати, і в обидві фази (в 1,3 рази) - на тлі КС-терапії. При тяжкому перебігу ГЛПС число CD3 +-лімфоцитів зменшувалася в другу фазу незалежно від застосування гормонів (у 1,3 раза).
CD4-субпопуляція найбільшою мірою виявляла залежність від періоду інфекційного процесу при ГЛПС. Зниження кількості Т-хелперних клітин спостерігалося в олігурію при всіх варіантах клінічного перебігу даного захворювання. Найбільш значним (у 1,2-1,8 рази) воно було при середньо формах. Перехід захворювання у стадію поліурії супроводжувався підвищенням цього параметра до нормальних цифр у більшості випадків легких форм захворювання, при середньотяжкому перебігу останній залишався зниженим до закінчення поліуріческого періоду. Варіанти важкого перебігу ГЛПС поєднувалися з низькою кількістю CD4 +-клітин тільки в умовах гормонотерапії, тоді як у хворих, що не піддавалися КС-терапії, перехід в стадію реконвалесценції характеризувався підвищенням вмісту Т-хелперів в крові в 1,3 рази.
Величина падіння рівня CD8 +-клітин виявлялася по-різному при захворюваннях різного ступеня тяжкості. Так, при легких і середньо-варіантах перебігу зміни коригувалися у другу фазу поліурії. При важких формах вони були характерні, в основному, для олігурії (у 1,5 раза), а в стадію реконвалесценції в 1,6 рази перевищували нормативи. Особливо чітко ці зміни відзначалися у пацієнтів під час відсутності гормонотерапії.
Середні показники числа CD22 +-клітин (неактивованих В-лімфоцитів) давали відхилення від нормальних величин, приблизно відповідне динаміці попереднього показника. Відмінність полягала в деякому запізнюванні нормалізації даних при легкому і середньотяжкому перебігу ГЛПС, у той час як при важких формах захворювання вміст СD22-позитивних клітин відповідало такому в контрольній групі вже в другу фазу поліуріческого періоду.
Здатність клітин лімфоїдної-макрофагального ряду до експресії CD16 маркера також знижувалася при ГЛПС протягом олігуріческого і поліуріческого періодів при всіх формах захворювання, крім важкого перебігу, коли, починаючи з другої фази поліурії, цей показник перевищував за значеннями такої у здорових осіб у 1,7-2,3 рази.
Динаміка вмісту HLA-DR +-клітин в крові при ГЛПС значною мірою повторювала зміни з боку СD16-субпопуляції.
З огляду на той факт, що зміст окремих лімфоїдної-макрофагальні клітин крові мінявся в ході ГЛПС в залежності від стадії захворювання, ступеня тяжкості інфекційного процесу і введення в схему лікування КС - препаратів, нами був проведений пошук такого принципу класифікації даних, який у поєднанні з кореляційний аналіз результатів дозволив би більш детально охарактеризувати участь окремих CD-субпопуляцій у реалізації імунної відповіді. З цією метою нами була проведена оцінка статистичної значущості кожного з показників вмісту CD-субпопуляцій в крові хворих ГЛПС. У олігуріческій період захворювання негативну кореляцію з характерними біохімічними ознаками ГЛПС - зростанням рівня сечовини та креатиніну сироватки крові, виявив тільки один імунологічний показник - число CD22 +-клітин у крові хворих. В результаті цієї та інших серій статистичних досліджень було вирішено провести угруповання показників вмісту CD-субпопуляцій в крові хворих ГЛПС відповідно трьом інтервалах значень для CD22 +-клітин за шкалою розподілу частот: низький (<21%), помірний (21-32%) і високий (> 32%) вміст CD22 +-лімфоцитів. Оскільки CD22-маркер експресується тільки неактивованих В-клітинами, за вихідну гіпотезу було прийнято припущення про те, що низький вміст CD22 +-лімфоцитів свідчить про виражену активації цих клітин у ході імунного процесу, а висока, навпаки, про їх депресивному стані.
Аналіз співвідношення імунологічних показників при легкому перебігу ГЛПС.
При легкому перебігу ГЛПС (Рис.1) угруповання даних відповідно до кількості CD22 +-клітин виявила набагато більше відмінностей між показниками, ніж було зареєстровано по всій сукупності даних. Високих значень CD22 +-лімфоцитів в олігуріческом періоді при легкому перебігу ГЛПС ми не спостерігали.
періоди захворювання періоди захворювання періоди захворювання
Рис.1. Коефіцієнти відхилення для CD22 + (Ряд1), CD3 + (Ряд2), CD4 + (Ряд3), CD8 + (Ряд4), CD16 + (Ряд5), HLA-DR + (Ряд6) клітин при легкому перебігу ГЛПС на тлі початково низького (А), помірного (Б ) вмісту CD22 +-лімфоцитів в олігуріческом періоді і з підвищенням їх числа в поліуріческом (В) періоді.
При низький вміст CD22 +-лімфоцитів (<21%) кількість CD3 +-клітин у олігуріческом періоді відповідало нормальних значень (62,3 + 1,9%), а CD4-, CD8-і CD16-субпопуляції показували стабільно низькі значення (зменшувалися відповідно в 1,5; 1,6 і 1,9 раза). Ситуація змінювалася тільки в другій фазі поліуріческого періоду, коли CD8 +-лімфоцити давали негативний "пік" значень (у 1,8 раза), а число CD16 +-клітин починало різко зростати (на 77%). Це збігалося із зростанням CD22 +-лімфоцитів, а також HLA-DR +-клітин. Очевидно, що підвищення кількості клітин, експресуються HLA-DR маркер, пов'язане з двома останніми субпопуляціями. У клінічному перебігу захворювання у цих випадках ми жодного разу не відзначали відхилень від типового перебігу захворювання, характерного для ГЛПС легкого ступеня тяжкості: відновлення добового діурезу, зникнення больового синдрому наступало у звичайні терміни (5-7 днів).
При помірному змісті CD22 +-лімфоцитів в крові (21-32%) у олігуріческом періоді легких форм ГЛПС відзначалося стабільне зниження показників (CD8 + в 1,4 рази, CD16 + в 1,8 рази) без виражених змін в період поліурії. Однак у тих випадках легкого перебігу ГЛПС, коли в першу фазу поліуріческого періоду CD22 +-клітини давали підвищення рівня, стабільність субпопуляційного складу різко порушувалася: наростало кількість CD4 + (у 1,4 раза), CD8 + (в 1,5 рази) і CD16 +-клітин (у 2,2 раза). Причому, якщо перші дві категорії лімфоцитів починали показувати нормальні значення, то CD16 +-клітини кількісно зростали так різко, що значно перекривали цей параметр у контрольній групі. Подібна динаміка імунологічних показників супроводжувалася несприятливими клінічними проявами: стійкою артеріальною гіпертензією, загостренням фонових ниркових захворювань, зростанням частоти залишкових явищ в період реконвалесценції. З огляду на зазначені закономірності, нами було висловлене припущення про визначальну роль гуморальної імунної відповіді у випадках легкого перебігу захворювання: чим активніше клітини, що здійснюють цю форму імунної відповіді на ранніх стадіях захворювання, тим сприятливіші протягом ГЛПС. Аналіз кореляційних зв'язків між окремими субпопуляціями підтвердив це припущення. Дійсно, при легкому перебігу захворювання в олігуріческій період активну участь в кореляції набували CD22 +-лімфоцити, CD16 +-клітини, що корелюють з HLA-DR + (макрофаги!), А в першу фазу поліурії - ще і CD4 + - тобто всі клітини, відповідальні за гуморальний імунну відповідь. У другу фазу поліурії спостерігалася негативна кореляція CD16 +-клітин з CD3 + при відсутності у складі кореляційних пар HLA-DR +, що дає підставу припускати зростання активності природних кілерів - ЄК - (СD16 + поза зв'язку з HLA-DR +) на цій стадії інфекційного процесу.
Таким чином, сукупність наведених вище клініко-лабораторних даних дозволила виділити два варіанти імунної перебудови організму при легкому перебігу ГЛПС, що впливають на його клінічну картину.
Перший варіант: неускладнений протягом, коли кількість CD22 +-клітин в крові не перевищувало 32% у олігуріческом періоді і залишалася на цьому рівні в поліуріческій період. При даному варіанті активність лімфоцитів, що визначають клітинну імунну відповідь, була невелика (відносно низький вміст CD8 + і CD16 +-клітин у крові). Наші спостереження дозволяють вважати, що даний варіант легкої течії ГЛПС протягом усього захворювання, супроводжується вираженими проявами гуморальної імунної відповіді. Якою мірою ці реакції можуть носити противірусний або аутоімунний характер, в даній роботі навряд чи можна довести. Відзначимо лише, що кореляції між інтенсивністю зареєстрованих змін імунного статусу і величиною титрів специфічних антитіл до хантавірусу нами відзначено не було. Ця обставина більшою мірою свідчить на користь аутоімунного процесу.
Другий варіант: відхилення від типового перебігу, коли початково невисока кількість CD22 +-клітин зростала в першу фазу поліуріческого періоду з наступним значним зростанням числа клітин, що несуть CD16-маркер в кореляції з HLA-DR +-клітинами. Ми припускаємо, що, починаючи з переходу в поліурія, інтенсивність гуморальної імунної відповіді зберігалася майже виключно за рахунок ефекторних механізмів елімінації антигенів за участю макрофагів, тим більше, що особливих змін з боку лімфоцитів, що беруть участь у клітинному імунній відповіді, ми тут не відзначали.
Загалом гіпотетичні уявлення про взаємозв'язок клінічних особливостей легкої течії ГЛПС та імунологічних проявів даної форми захворювання представлені в схемі на Рис.2. (стор.17)
Аналіз співвідношення імунологічних показників при среднетяжелой формі ГЛПС.
При середньотяжкому течії, також як і при легких формах ГЛПС, ми виділили два варіанти клінічного перебігу інфекційного процесу з відмінностями в імунопатогенезі, а основним імунологічним критерієм такого розходження служила динаміка в кількості CD22 +-клітин. При цьому ми не стикалися з випадками високий вміст даної субпопуляції в крові хворих. Іншими словами, у схемі імунопатогенезі середньотяжкого течії ГЛПС також чітко проявляється залежність від індивідуальних особливостей імунного реагування організму хворого (Рис.3).
періоди захворювання періоди захворювання періоди захворювання
Рис.3. Коефіцієнти відхилення для CD22 + (Ряд1), CD3 + (Ряд2), CD4 + (Ряд3), CD8 + (Ряд4), CD16 + (Ряд5), HLA-DR + (Ряд6) клітин при середньотяжкому перебігу ГЛПС на тлі початково низького (А), помірного (Б ) вмісту CD22 +-лімфоцитів в олігуріческом періоді і з підвищенням їх числа в поліуріческом (В) періоді.
Для низький вміст CD22 +-клітин (<21%) найбільш характерним було поєднання з низьким рівнем CD4 +-субпопуляції протягом олігуріческого періоду і першої фази поліурії (зменшення в 1,6 рази). Потім величини показника наростали і до періоду реконвалесценції досягали нормальних значень. Це зростання протягом другої фази поліурії і реконвалесценції збігався з вираженим зменшенням числа неактивованих В-лімфоцитів (CD22 +) (в 1,6 рази). Що стосується інших субпопуляцій, то вони демонстрували стабільне зниження. Таким чином, розвиток гуморальної імунної відповіді при середньотяжкому перебігу ГЛПС навіть в найбільш сприятливому варіанті як би запізнювалася в порівнянні з легкими формами хвороби.
Особливістю імунологічної перебудови при даному варіанті перебігу ГЛПС служила і певна послідовність залучення лімфоцитів в клітинну імунну відповідь. У олігуріческом періоді найбільше відхилення в бік зменшення показників виявляли СD16 +-клітини на тлі нормальних величин з боку клітин, експресуються НLА-DR маркер (тобто мова йде про ЄК, що не несуть цей маркер у складі рецептора). Зниження їх кількості реєструвалося не тільки при ГЛПС, але і при середньо формах гострої ниркової недостатності токсичної природи. З огляду на цей факт, а також неспецифічний характер взаємодії ЄК з клітинними мішенями і здатність їх до участі як у реакціях противірусної захисту, так і в аутоімунних процесах, виникає припущення про те, що в ранні періоди ГЛПС ці клітини є учасниками механізмів аутоімунного ушкодження в нирках. Починаючи з олігурії і в першу фазу поліуріческого періоду, спостерігалося зниження рівня СD4 +-лімфоцитів. На тлі відсутності в цей період динаміки з боку клітин, що відповідають за гуморальний імунна відповідь, можна думати про участь у клітинних реакціях Тh1, які відносяться до категорії СD4 +. Ці клітини разом з СD16 субпопуляцій з високим ступенем достовірності корелюють з рівнем сечовини та креатиніну в олігуріческом періоді ГЛПС. З другої фази поліуріческого періоду домінуючу роль у клітинних реакціях, судячи з динаміки і великій кількості кореляційних зв'язків, займали СD8 +-клітини (цитотоксичні Т-лімфоцити). Зміни з боку цих клітин при середньо формах відносяться до числа специфічних ознак для ГЛПС, тому що, по-перше, показують високий кореляційний взаємозв'язок з рівнем сечовини при цьому захворюванні, а по-друге, також як і СD22 +-лімфоцити, не знижуються при гострої ниркової недостатності іншої етіології.
Помірне вміст СD22 +-клітин (21-32%) у крові хворих середньотяжким формами ГЛПС змінювало імунологічний фон при цьому захворюванні в бік ще більшого домінування клітинних імунних реакцій. Останні досягали максимуму розвитку за участю всіх зацікавлених субпопуляцій (СD4 +, СD8 +, СD16 +) ще в першу фазу олігуріческого періоду. СD22 +-лімфоцити практично не мали динаміки і показували досить стабільний рівень протягом усього захворювання, з усіх ознак гуморальної імунної відповіді можна вказати тільки на певну кореляцію в динаміці НLА-DR + та СD16 + клітин (макрофагів) протягом першої фази поліуріческого періоду. Переважання клітинного імунної відповіді ми пов'язували з великою різноманітністю клінічних проявів і розвитком ускладнень протягом ГЛПС: з 25 осіб, віднесених до вказаної підгрупу, тільки в одного не було встановлено будь-яких особливостей у порівнянні з групою хворих із середньотяжким перебігом ГЛПС на тлі початково низького змісту СD22 +-клітин. В інших випадках мали місце явища менінгізма, більш виражені і тривалі прояви інтоксикації (головний біль, нудота, блювота, астеновегетативних порушення) та больового синдрому (інтенсивні болі в попереку і животі), артеріальна гіпертензія, відставання нормалізації лабораторних показників. В рамках даної групи хворих доцільно виділити категорію з 4 осіб, у яких у другу фазу поліуріческого періоду спостерігалося стійке зростання рівня СD22 +-лімфоцитів вище 32%. Всі ці пацієнти мали особливості в перебігу захворювання у вигляді вираженого геморагічного синдрому (петехіальний висипка, носові кровотечі, субсклеральние гематоми та ін), а один з них ще й у вигляді загрози розвитку гострої серцево-судинної недостатності (стійке зниження артеріального тиску протягом всього періоду олігурії). Найбільш значні зміни в іммунограмма проявлялися у вигляді інтенсивного зростання показників вмісту СD8 + і СD16 +-клітин у крові (відповідно на 156 і 149%), починаючи з другої фази поліуріческого періоду. Відзначено чітку відповідність динаміки цих показників, якому супроводжувало збільшення з боку СD4 + і НLА-DR +-клітин. Відповідність цих імунологічних ознак певним клінічним змін дозволяє нам з тією чи іншою мірою достовірності інтерпретувати їх як дуже різко виражену форму клітинної імунної відповіді, що протікає в судинному руслі за участю цитотоксичних Т-лімфоцитів і ЄК.
Отже, среднетяжелое протягом ГЛПС з іммунопатогенетіческой точки зору (схема на Рис.4) (стор.18) відрізняєтьсявід легкого перебігу переважанням механізмів клітинної імунної відповіді. Варіант підвищення числа СD22 +-клітин не стільки в олігурію, скільки в поліуріческій період ми трактували як перевага клітинних реакцій, що протікають в судинному руслі. Контроль частки специфічних (Tctl - опосередкованих) або неспецифічних (ЄК - опосередкованих) механізмів у цьому процесі доцільно здійснювати, орієнтуючись на кількість СD8 +-клітин у крові хворих, що за сприятливого перебігу захворювання або стабільно залишається на низьких цифрах, або виявляє динаміку до зниження.
Аналіз співвідношення імунологічних показників при важкій формі ГЛПС.
Важкі форми ГЛПС показали більшу різноманітність як клінічних, так і відповідних їм імунопатологічних варіантів перебігу захворювання . Тут також велика діагностична роль такого критерію як рівень в крові СD22 +-лімфоцитів, причому останній показник набуває не тільки діагностичну, але й прогностичну значущість, оскільки ще в олігуріческій період дозволяє припустити можливість розвитку різноманітних ускладнень, у тому числі і загрозливих для життя хворого (інфекційно-токсичний шок, кровотечі різної локалізації, затяжна анурія). Про це свідчить той факт, що кількість СD22 +-лімфоцитів виявляло високу кореляційний взаємозв'язок з найважливішим біохімічним критерієм ступеня тяжкості даного захворювання - рівнем креатиніну сироватки крові. Ця кореляція носила негативний характер, тобто низькі рівні зазначених клітин поєднувалися з найбільш високими біохімічними показниками і відображали адекватність імунної відповіді на високу ступінь тяжкості патологічного процесу.
Низький вміст СD22 +-клітин (<21%) в крові (Рис.5) в олігуріческій період при тяжкому перебігу ГЛПС, як і при інших формах захворювання, було прогностично найбільш сприятливим (неускладнених) з клінічної точки зору. Він супроводжувався неухильним зростанням числа HLA-DR +-клітин, яке досягало максимуму до першої фази поліурії.
періоди захворювання періоди захворювання періоди захворювання
Рис.5. Коефіцієнти відхилення для CD22 + (Ряд1), CD3 + (Ряд2), CD4 + (Ряд3), CD8 + (Ряд4), CD16 + (Ряд5), HLA-DR + (Ряд6) клітин при тяжкому перебігу ГЛПС на тлі початково низького (А), помірного (Б ) і високого (В) вмісту CD22 +-лімфоцитів в олігуріческом періоді.
Потім їх кількість різко падав у другу фазу поліуріческого періоду (в 1,4 рази) і знову різко збільшувалося в період реконвалесценції (у 1,8 раза). Проведені дослідження показали, що описане падіння експресії HLA-DR маркера у другу фазу поліурії могло бути обумовлено підйомом числа природних кілерів (ЄК) в крові, про що свідчить збіг негативного "піку" HLA-DR +-клітин і позитивного "піку" CD16 + (підвищення в 2,3 рази).
При помірному змісті CD22 +-лімфоцитів (21-32%) у крові хворих з важким перебігом ГЛПС деяке зниження числа HLA-DR +-клітин у другу фазу олігуріческого - першу фазу поліуріческого періодів соч
