Підписано до друку 01.07.96. Усл. печ. л. 1.1.

Формат 60 ' 84 1/16. Друк офсетний. Тираж 100 прим. Замовлення N 220.

Тип. ТОО "Слака"

На правах рукопису

Галустян

Ганна Миколаївна

виявлення алергічних ВАРІАНТ

гострого стенозуючого ларинготрахеобронхіту

ПРИ Гостра респіраторна вірусна інфекція

У ДІТЕЙ

14.00.10 - інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Санкт-Петербург

1996 Робота виконана в Санкт-Петербурзької державної педіат-річеской медичної академії. Наукові керівники: доктор медичних наук, професор В. В. Юр 'єв, кандидат медичних наук, доцент А. С. Мартинкін. Науковий консультант: доктор медичних наук, професор І. Б. Михайлов. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ю. В. Лобзин, доктор медичних наук, професор В. П. Алферов. Провідна установа: Науково-дослідний інститут дитячих інфекцій МОЗ і МП РФ. Захист відбудеться "_____"_________________ 1996 р. у ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 084.12.02 в Санкт-Петербург-ської державної педіатричної медичної академії (194100, Санкт-Петербург, вул. Литовська, 2). З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Санкт-Петер-бургской державної педіатричної медичної академії. Автореферат розісланий "_____"_________________ 1996 Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент А. Я. Трубіна

ВСТУП Актуальність проблеми. Гострі респіраторні вірусні інфек-ції (ГРВІ) залишаються найбільш масовим захворюванням дитячого віку [Вельтіщев Ю.Є., 1994]. Повітряно-крапельний шлях передачі, нести-кість і сувора специфічність імунітету при безлічі серотипів збудників, відсутність специфічної профілактики, велику кіль-кість інапарантних форм сприяють збереженню провідного положе-ня ГРВІ в структурі інфекційної захворюваності у дітей. Важливою особливістю перебігу ГРВІ у дітей є часте розвиток синдрому гострого стенозуючого ларинготрахеїту (ОСЛТ) і гострого стенозуючих-ющего ларинготрахеобронхіту (ОСЛТБ) [Нісевіч Н.І., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ і ОСЛТБ - найбільш поширена форма обструкції дихальних шляхів у дітей від 6 місяців до 6 років [Skolnik N., 1993], що виникає при ГРВІ будь-якої етіології, однак частіше за все при грипі і парагрипі [Самойлов М.Н., 1992; Inglis AF, 1993]. За даними різних авторів частота цього синдрому коливається від 7,4% до 25% [Сергєєва К.М. з співавт., 1979; Skolnik N.S., 1989]. Проблема ОСЛТ і ОСЛТБ займає особливе місце в педіатричній практиці ЗДІ-ду що спостерігається тенденції до збільшення захворюваності [Енин І.П., Соболь В.І., 1988; Прутових М.М. з співавт., 1990; Cherry JD, 1987], тя-бляхою течії і високою летальністю при декомпенсованих фор-мах. За даними С. Г. Чешік з співавт. (1987), летальність при декомпен-сірованних формах коливається від 9% до 33%, за даними З.В.Соко-Ловска з співавт. (1991) - летальність в деяких регіонах досягає 4-8%, особливо при випадках, ускладнених пневмонією. Такі високі цифри летальності обумовлені поліетіологічностью і складністю патогенезу даного захворювання, великим числом ускладнень і схил-ністю до рецидиву. Клініко-катамнестичних спостереження [Евхарітская З.В., Сидор-ва Т.А., 1983; Поляк А.И. з співавт., 1987; Zach M. et al., 1981; Osvath P., 1994] показують, що у 23-50% дітей з рецидивуючим ОСЛТ і ОСЛТБ згодом спостерігалася трансформація рецидивуючого стенозу гортані у хронічні алергічні захворювання дихальних шляхів. Це дозволило авторам розглядати рецидивуючі стенози гортані як чинник високого ризику розвитку респіраторної алергії-поклик. За данныи P. Koning (1978) діти, хворі на бронхіальну астму, ча-ще мали в анамнезі явища ОСЛТ і ОСЛТБ, ніж здорові. H.Linde-mann (1993) вважає, що рецидивуюча форма стенозу гортані не що інше, як прояв гіперреактивності дихальних шляхів з годину- тієї трансформацією в бронхіальну астму. І. Г. Корюкіна (1992), М. Я. Студенікін (1992), Л. Ю. Грішкіна (1995) на підставі проведено-них клініко-лабораторних досліджень у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ, що включали визначення загального IgE і специфічних IgE, вмісту еозинофілів у назальному секреті роблять висновок про існування двох клініко-патогенетичних варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ: алергічного і інфекційно-запального. Диференціація зазначених форм в періоді гострого прояви обструктивного синдрому на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення тактики невідкладної допомоги та організації заходів з профілактики формування респіраторної алергії-зов в групі дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ [Алфьоров В.П. з співавт., 1989; Ко-рюкіна І.Г., 1992; Студенікін М.Я., 1992; Грішкіна Л.Ю., 1995; Cher-ry JD, 1987; Cressman WR, 1994]. Мета і завдання дослідження. Метою цього дослідження було визначення можливості поділу гострих стенозуючих ларинготрахеобронхіту при ГРВІ на 2 клініко-патогенетичних ва-ріанта: "алергічний" і "неалергічний" на підставі клініко-ла-бораторних досліджень і катамнестичних спостережень. Для здійснення поставленої мети проводилось: 1. Вивчення факторів ризику і виділення прогностичних призна-ков "алергічного" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, доступних для визначення в гострому періоді захворювання. 2. Розробка коллічественной прогностичної семіотики "ал-лергіческого" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, придатній для її формалізованого обчислювального і машинного прогнозіроованія. 3. Розробка методики виявлення серед дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ хворих з "алергічних" варіантом захворювання і підвищення ефектив-шенним ризиком формування респіраторного алергози з використанням угрозометріческого підходу, що дозволяє при скринінгу коли-кількісний оцінювати вірогідність розвитку захворювання. 4. Створення диференційно-діагностичної таблиці (ФІБ) для виявлення "алергічного" і "неалергічний" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання. 5. Створення диференційно-діагностичних таблиць (ФІБ) для прогнозу респіраторних алергози у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Наукова новизна роботи. Розроблено методичні підходи для виділення "алергічних" і "неалергічний" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання. Показано можли-

тики невідкладної терапії і зміщення акценту терапії в сторону про-тівоаллергіческіх речовин (антигістамінних, кетотифен, адреналін) як в гостру, так і фазу репарації для запобігання можливого формування медикаментозної алергії до складових компонентів стереотипної терапії. 3. Показано можливість створення обчислювальних діагностичні-ських і прогностичних таблиць з метою: 1) виявлення "алергічного" варіанту стенозуючого ларинготрахеїту і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ в гострому періоді захворювання (ФІБ-113-1); 2) виявлення групи ризику серед дітей 1-3 років з гострими стенозуючим ларинго-трахеїтами і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ з формування респіраторних алергози до 5-7 років (ФІБ-113-2а, б). 4. Катамнестичних спостереження підтверджують ефективність діагностики "алергічних" варіантів гострих стенозуючих Ларін-готрахеітов при ГРВІ за допомогою диференційно-діагностичних таблиць. ФІБ-113-1 забезпечує правильну діагностику зазначеного варіанту в 100% випадків, при частоті перестрахувальних помилок 22,6%. ФІБ-113-2б забезпечує правильний прогноз в 93,3% випадків при частоті небезпечних помилок - 6,7%, перестрахувальних помилок - 25,8%. ФІБ-113-2а забезпечує правильний прогноз в 88,9% випадків при частоті небезпечних помилок - 11,1%, перестрахувальних помилок - 11,1%. 5. Використання запропонованих формалізованих алгоритмів по-вишает медико-соціальну ефективність спеціалізованої алергічних за-ня допомоги і створює економічних ефект за рахунок більш обос-нова виділення груп ризику заданій чисельності, можливості профілактичних заходів в максимально ранні строки, вчасно-менного і обгрунтованого направлення дітей до фахівців - алергії-логів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ 1. Для організації лікувального процесу в гострому періоді стеноз-ючий ларинготрахеїтом і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ рекомендується використовувати диференційно-діагностичну таблицю ФІБ-1 для виявлення "алергічного" і "неалергічний" варіантів захворювання. 2. Для прогнозу респіраторних алергози у дітей з гострими сте-нозірующімі ларинготрахеїту і ларинготрахеобронхіту при ГРВІ рекомендується використовувати диференційно-діагностичні таблиці ФІБ-2а, б. При наявності можливості визначення загального імуноглобуліну Е - ФІБ-2а, за відсутності - ФІБ-2б.

Т а б л и ц а 7

Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці

на групі випробування

Стан

по катамнезу

Варіант таблиці

Переоцінка

Недооцінка

Правильний діагноз

n

%

n

%

n

%

Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

ФІБ-113-1

7

22,6

--

--

24

77,4

і не хворі

ФІБ-113-2а

2

11,1

--

--

16

88,9

через рік РА

ФІБ-113-2б

8

25,8

--

23

74,2

Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ

ФІБ-113-1

--

--

--

--

15

100,0

і хворі

ФІБ-113-2а

--

--

1

11,1

8

88,9

через рік РА

ФІБ-113-2б

--

--

1

6,7

14

93,3

Досвід експлуатації ФІБов показав, що вони дають змогу не тільки диференціювати клініко-патогенетичний варіант ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ і, отже, оптимізувати терапію в гострому періоді, але і формувати групу ризику по респіраторні алергози при по-явлення перших ознак захворювання. Простота і доступність алгоритмів, нечисленність призна-ков дозволяє використовувати алгоритми не тільки в стаціонарі, але і в умовах поліклініки. Цілеспрямований відбір дітей, які є групою ризику по формуванню РА, їх своєчасне направлення до лікаря-алерголога допоможе уникнути не тільки небезпечних, а й пере-страхувальних помилок, що ускладнюють роботу лікаря-спеціаліста.

ВИСНОВКИ 1. Аналіз даних катамнестичних спостереження і клініко-лабо-торним тестів дозволив виділити дві клініко-патогенетичні фор-ми гострих стенозуючих ларинготрахеїтом при ГРВІ: "неаллергіче-ську" (66,4%) - зі сприятливим прогнозом і "алергічну" (33,6% ) - з виходом у хронічні алергічні ураження респіраторного тракту. 2. Диференціація цих форм у гострому періоді захворювання на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення так-

ність прогнозування респіраторного алергози у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Практична значимість роботи. Для диференціації "Алергія-чеських" і "неалергічний" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ запропоновані диференційно-діагностичні таблиці (ФІБи), які працюють з високою ефективністю як для діагностики, так і для прогнозу.