Мета заняття: вивчити етіологію та патогенез септичного процесу, класифікацію післяпологових захворювань, фактори, що сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, особливості клінічного перебігу; навчити студентів методів діагностики, принципам лікування післяпологових гнійно-запальних захворювань та їх профілактики.

Студент повинен знати: етіологію та патогенез післяпологових гнійно-запальних захворювань, роль мікро-і макроорганізму в розвитку процесу, класифікацію післяпологових захворювань, особливості клінічного перебігу та лікування.

Студент повинен вміти: діагностувати післяпологове гнійно-запальне захворювання, брати мазки і посіви з піхви і цервікального каналу на флору і чутливість до антибіотиків, виписувати рецепти на лікарські засоби, що використовуються при лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань. < p> Зміст заняття

післяпологові інфекційні захворювання - захворювання, які спостерігаються у породіль, які безпосередньо пов'язані з вагітністю та пологами і обумовлені бактеріальною інфекцією. Інфекційні захворювання, виявлені в післяпологовому періоді, але патогенетично не пов'язані з вагітністю та пологами (грип, дізентірея тощо), до групи післяпологових захворювань не відносять.

Етіологія і патогенез

Гнійно-запальні захворювання продовжують залишатися однієї з актуальних проблем сучасного акушерства. Впровадження у практику акушерську понад півстоліття тому антибіотиків сприяло різкому зниженню частоти післяпологових інфекційних захворювань. Однак в останнє десятиліття у всьому світі відзначають зростання післяпологових інфекцій. Частота післяпологових інфекційних захворювань варіює у зв'язку з відсутністю уніфікованих критеріїв і коливається в межах від 2% до 10%. Кілька частіше розвиваються інфекційні ускладнення після операції кесаревого розтину. Від септичних акушерських ускладнень у всьому світі щорічно гине близько 150 тисяч жінок. Септичні ускладнення в післяпологовому періоді, як причина материнської смертності, продовжують тримати сумне лідерство, займаючи 1-2 місце, поділяючи його з акушерськими кровотечами.

Цьому сприяє низка чинників, які складають особливості сучасної медицини. Зміна контингенту вагітних та породіль, значну частину яких складають жінки з важкою екстрагенітальної патологією, з індукованої вагітністю, з гормональної та хірургічною корекцією недонашивание вагітності та ін Це так само обумовлене зміною характеру мікрофлори. У зв'язку з широким і не завжди достатньо обгрунтованим застосуванням антибіотиків широкого спектру дії, а також засобів дезінфекції з'явилися штами бактерій, що володіють множинної стійкістю до антибактеріальних препаратів та дезінфектантів. Виникла селекція із зникненням слабших, менш стійких до несприятливих умов мікроорганізмів і накопиченню в клініках антибіотикостійкість видів і штамів. Негативну роль у попередженні післяпологових інфекційних захворювань відіграло створення великих акушерських стаціонарів з роздільним перебуванням матері і дитини. При концентрації значних контингентів вагітних, породіль і новонароджених "під одним дахом", в силу своїх фізіологічних особливостей вельми схильних до інфікування, ризик виникнення інфекційних захворювань різко зростає. Одним з факторів, що сприяють збільшенню інфекційних ускладнень в акушерській практиці, є широке застосування інвазивних методів діагностики (фетоскопія, амниоцентез, кордоцентез, пряма ЕКГ плода, внутрішньоматкова токографія), впровадження в практику оперативних посібників у вагітних (хірургічна корекція истмико-цервікальної недостатності при невиношуванні вагітності ).

До факторів неспецифічного захисту людського організму від мікробної інвазії відносять його власну бактеріально-вірусну "оболонку". В даний час близько 400 видів бактерій і вірусів 150 можуть бути ідентифіковані у людини, що не має жодних ознак захворювання. Бактеріальна флора різних ділянок тіла перешкоджає інвазії патогенних мікроорганізмів. Будь-який інвазії в здоровий епітелій практично завжди передує зміна мікрофлори. Як інфекційні заболевая жіночих статевих шляхів, так і хвороби, що передаються статевим шляхом, супроводжують зміни екології піхви. Статеві шляху можна представити як сукупність мікроучастков різного типу, кожен з яких представляє собою середовище проживання або екологічну нішу, населену декількома видами мікроорганізмів. Кожній екологічної ніші властива своя, дещо відмінна від інших, популяція мікроорганізмів. Хоча мікроорганізми добре адаптуються до мінливих умов існування, останні роблять на них як кількісне, так і якісне вплив. У статевих шляхах жінок подібні явища спостерігають під час менструації, вагітності, в післяпологовому, послеабортной і менопаузального періоду.

Про мікроорганізми, що мешкають в піхву, згадують з другої половини минулого століття. У вітчизняній літературі перші повідомлення про дослідження мікрофлори піхви було зроблено професором Д. О. Оттом в 1886 році. У 1887 році була запропонована теорія про самоочищення піхви. Ця теорія грунтується на тому, що знаходиться в піхві здорових жінок вагінальна паличка продукує молочну кислоту. Освіта молочної кислоти відбувається з глікогену, що міститься в клітинах слизової оболонки піхви. Утвориться молочна кислота забезпечує несприятливі умови для існування кокової флори. Зниження кислотності піхви і концентрації лактобацил веде до посиленого росту умовно-патогенних мікроорганізмів.

У стоячої не вагітних жінок репродуктивного віку виявлено 109 анаеробних і аеробних колонієутворюючих 108 одиниць (КУО) на 1 мл піхвового вмісту. Рангові послідовність бактеріальних видів наступна: анаеробна, лактобактерії, пептококи, бактероїди, епідерміальние стафілококи, коринебактерії, еубактеріі. Серед аеробів переважають лактобактерії, діфтероіди, стафілококи, стрептококи, серед анаеробів - пептострептококи, біфідобактерії, бактероїди.

Під час вагітності гормональні зміни в епітелії піхви і шийки матки пов'язані з прогресуючим зниженням величини рН піхвового вмісту, що сприяє росту нормальної піхвової флори - лактобацил, так як естрогенна активність сприяє росту клітин піхвового епітелію і накопичення в них глікогену. Глікоген є субстратом для метаболізму лактобацил, що веде до утворення молочної кислоти. Молочна кислота забезпечує кислу реакцію піхвового вмісту (рН 3,8-4,4), необхідну для зростання лактобацил. Лактобацили при цьому є фактором неспецифічного захисту. У здорових вагітних жінок, у порівнянні з невагітних має місце 10-кратне збільшення виділення лактобактерій і зниження рівня колонізації бактеріями шийки матки в міру збільшення терміну вагітності. Ці зміни призводять до того, що дитина народжується у середовищі, що містить мікроорганізми з низькою вірулентністю.

У післяпологовому періоді відзначено істотне збільшення складу більшості груп бактерій, включаючи бактероїди, кишкову паличку, стрептококи групи B і D. Потенційно всі ці види можуть бути причиною виникнення післяпологових інфекційних захворювань.

Відносна сталість піхвової мікрофлори забезпечується комплексом гомеостатичних механізмів. У свою чергу вагінальна мікрофлора однією з ланок механізму, що регулює гомеостаз піхви шляхом придушення патогенних мікроорганізмів. Очевидно, пошкодження будь-якого з складових цієї багатокомпонентної системи, викликане ендо-і екзогенними факторами, призводить до порушення рівноваги системи і служить передумовою для розвитку інфекційного захворювання шляхом аутозараженія.

Механізм розвитку захворювань урогенітального тракту полягає у порушенні балансу організм-мікроб, що призводить до придушення лактобацил, а в ряді випадків зникнення і, відповідно, до активації умовно-патогенної мікрофлори. Активно розвиваючись, умовно-патогенна мікрофлора може досягти досить високої концентрації і стати осередком розвитку післяпологового інфекційного процесу. Вирішальну роль у виникненні інфекційного процесу в післяпологовому періоді грають стан макроорганізму, вірулентність мікробного агента і масивність інфікування.

Порушення рівноваги в системі "організм-мікроб" з боку організму може бути викликано різними причинами.

Поза вагітністю що призводять чинниками виникнення післяпологових інфекційних захворювань є: ендогенні екстрагенітальні вогнища інфекції в носоглотці, ротової порожнини, ниркової миски; екстрагенітальні неінфекційні захворювання (діабет, порушення жирового обміну).

Під час вагітності цього порушення сприяють фізіологічні порушення в імунній системі вагітної. До кінця вагітності в організмі жінки відзначають істотне зміна вмісту в сироватці крові окремих класів імуноглобулінів (G, A, M), зниження абсолютної кількості Т-і В-лімфоцитів (вторинний фізіологічний імунодефіцит). На цьому тлі досить вразлива екосистема піхви, наслідком чого є розвиток у вагітних бактеріального вагінозу. Бактеріальний вагіноз - це патологія екосистеми піхви, викликана посиленим ростом переважно облігатно-анаеробних бактерій. Бактеріальний вагіноз у вагітних складає в середньому 14-20%. У 60% породіль з післяопераційним ендометритом виділені одні й ті ж мікроорганізми з піхви і з порожнини матки. При бактеріальному вагинозе у вагітних в кілька разів підвищений ризик розвитку ранової інфекції. Причинами зміни складу флори піхви у вагітних можуть бути: необгрунтоване і/або непослідовний антибактеріальне лікування, а так само застосування поверхневих дезінфектантів у практично здорових вагітних.

Привертають до розвитку інфекційного процесу багато ускладнення вагітності: анемія, ОПГ-гестоз, передлежання плаценти, пієлонефрит. Згадані вище, інвазивні методи дослідження стану плоду, хірургічна корекція истмико-цервікальної недостатності підвищують ризик виникнення післяпологових інфекційних захворювань.

У пологах виникають додаткові фактори, що сприяють розвитку післяпологових інфекційних захворювань. Перш за все, з відходженням слизової пробки, що є механічним і імунологічних перешкодою (секреторний lgA) для мікроорганізмів, втрачається одна з фізіологічних протиінфекційних бар'єрів жіночого статевого тракту. Излитие навколоплідних вод викликає підвищення рН (зниження кислотності) піхвового вмісту, а дослідження піхвового вмісту після излития вод виявило важливу обставину - повна відсутність секреторного імуноглобуліну А. Причиною цього явища чисто механічне видалення белковосодержащіх субстратів з поверхні слизових оболонок родових шляхів, що різко знижує місцеву секреторну захист . Встановлено, що через 6 годин після излития навколоплідних вод не залишається жодного протиінфекційної бар'єру жіночого статевого тракту, а ступінь обсіменіння і характер мікрофлори залежать від тривалості безводного проміжку. На цьому тлі різко підвищують ризик розвитку післяпологових інфекційних ускладнень передчасне відійшли вод, затяжні пологи, необгрунтована рання амніотомія, багаторазові вагінальні дослідження, інвазивні методи дослідження стану плода в пологах, порушення санітарно-епідеміологічного режиму. Клінічним проявом висхідного інфекційного процесу в пологах є хоріоамніоніт. У породіллі, на тлі тривалих безводного проміжку або пологів, погіршується загальний стан, підвищується температура, з'являється озноб, частішає пульс, навколоплідні води стають каламутними із запахом, іноді з'являються гноевідние виділення, змінюється картина крові. Вже при 12-годинному безводному проміжку у 50% породіль розвивається хоріоамніоніт, а через 24 години цей відсоток наближається до 100%. Приблизно у 20% породіль, які перенесли хоріоамніоніт в пологах, розвивається післяродовий ендоміометрит та інші форми пуерперальних захворювань. Привертають до розвитку післяпологових інфекційних ускладнень акушерські операції, родовий травматизм, кровотечі.

У післяпологовому періоді в статевому тракті породіллі не залишається жодного протиінфекційної бар'єру. Внутрішня поверхня післяпологової матки являє собою ранову поверхню, а вміст матки (згустки крові, епітеліальні клітини, ділянки децидуальної оболонки) є сприятливим середовищем для розвитку мікроорганізмів. Порожнина матки легко інфікується за рахунок сходження патогенної і умовно-патогенної флори з піхви. Як було сказано вище, у деяких породіль післяпологових інфекціях є продовженням хоріоамніоніта.

Післяпологова інфекція - переважно ранова. Найчастіше в області рани, що служить вхідними воротами для інфекції, формується первинний осередок. При післяпологової інфекції такий вогнище в більшості випадків локалізується в матці. Подальший розвиток інфекційного процесу пов'язане з рівновагою системи "організм-мікроб" і прямо залежить від вірулентності мікрофлори і масивності інфікування порожнини матки з одного боку та станом захисних сил організму породіллі з іншого. Фактором захисту від поширення бактеріальних агентів з порожнини матки в післяпологовому періоді є формування в області плацентарної площадки лейкоцитарного "валу". Можливо інфікування розривів промежини, піхви, шийки матки, особливо, якщо вони залишаються нерозпізнаними і не зашитими. Розвитку інфекційного процесу в післяпологовому періоді сприяють: субінволюції матки, затримка частин посліду, запальні захворювання статевих органів в анамнезі, наявність екстрагенітальних вогнищ бактеріальної інфекції, анемія, ендокринні захворювання, порушення санітарно-епідеміологічного режиму.

Збудниками гнійно-запальних захворювань можуть бути патогенні і умовно-патогенні мікроорганізми. Серед патогенних мікроорганізмів найбільш часті - гонококи, хламідії, мікоплазми, трихомонади. Умовно-патогенні мікроорганізми заселяють організм людини, будучи фактором неспецифічної протиінфекційної захисту. Однак, за певних умов вони можуть стати збудниками післяпологових інфекційних захворювань.

Етіологічну структуру гнійно-запальних захворювань в акушерстві відрізняє динамічність. Велике значення має антибактеріальна терапія: під впливом антибіотиків чутливі до них види поступаються місцем стійким. Так, до відкриття антибіотиків найбільш грізним збудником післяпологових захворювань був гемолітичний стрептокок. Після того, як в акушерській практиці почали використовувати антибіотики, чутливий до них стрептокок поступився місцем стафілокока, легше утворює стійкі до цих препаратів форми. З 70-х років в лікувальній практиці застосовують антибіотики широкого спектру дії, до яких стафілококи чутливі. У зв'язку з цим вони в певній мірі втратили своє значення в інфекційній патології; їх місце зайняли грамнегативні бактерії і неспороутворюючих анаероби, більш стійкі до цих антибіотиків.

Як збудників післяпологових інфекційних захворювань можуть бути аероби: ентерококи, кишкова паличка, протей, клебсиелла, стрептококи групи В, стафілококи. Часто буває представлена флора анаеробами: бактероїди, фузобактеріі, пептококи, пептострептококи. У сучасному акушерстві зросла роль хламідійної, мікоплазмовій інфекції, грибів. Характер збудника визначає клінічний перебіг післяпологової інфекції. Анаеробні грамнегативні коки не відрізняються особливою вірулентністю. Анаеробні грамнегативні палички сприяють розвитку важкої інфекції. Найпоширенішим збудником акушерської септицемії є Е. coli. Золотистий стафілокок викликає ранову інфекцію і післяпологовий мастит. На відміну від ряду інших інфекційних захворювань, обумовлених певним збудником, різні клінічні форм?? післяпологової інфекції можуть бути викликані різними мікроорганізмами. В даний час в етіології післяпологових інфекційних захворювань провідну роль відіграють мікробні асоціації (більше 80%), що мають більш патогенними властивостями, ніж монокультури, так як вірулентність мікроорганізмів може зростати в асоціаціях кількох видів при наявності синьогнійної дії. Так, неспороутворюючих анаеробні бактерії в асоціації з аеробними видами обумовлюють розвиток тяжких форм післяпологового ендометриту.

ШЛЯХИ ПЕРЕДАЧІ

В 9 з 10 випадків виникнення післяпологової інфекції як такого шляху передачі інфекції не існує, так як відбувається активація власної умовно-патогенної флори (аутозараженіе). В інших випадках відбувається зараження ззовні стійкими госпітальними штамами при порушенні правил асептики та антисептики. Слід виділити також порівняно новий шлях інфікування - інтраамніального, пов'язаний з впровадженням в практику акушерську інвазивних методів дослідження (амніоцентез, фетоскопія, кордоцентез).

ШЛЯХИ ПОШИРЕННЯ

У разі масивного інфікування високо вірулентної мікрофлорою та/або значного зниження захисних сил породіллі інфекції з первинного вогнища поширюється за його межі. Виділяють наступні шляхи розповсюдження інфекційного процесу з первинного осередку: гематогенний, лімфогенний, по протягу, періневрально.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Сортування післяпологових інфекційних захворювань представляє певні труднощі у зв'язку з різноманіттям збудників, різноманіттям і динамічністю їх клінічних проявів, а також відсутністю уніфікованих критеріїв та термінології. В основу класифікації можуть бути покладені анатомо-топографічний, клінічний, бактеріологічний принципи або їх поєднання.

В даний час широко поширена класифікація післяпологових інфекційних захворювань Сазонова-Бартельс. Відповідно до цієї класифікації, різні форми післяпологової інфекції розглядають як окремі етапи єдиного динамічно протікає інфекційного процесу.

Перший етап - інфекція обмежена областю пологової рани: післяпологовий ендометрит, післяпологових виразка (на промежини, стінці піхви, шийки матки).

Другий етап - інфекція поширилася за межі пологової рани, але залишилася локалізованої в межах малого тазу: метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвіоперитоніт, обмежений тромбофлебіт (метротромбофлебіт, тромбофлебіт вен таза).

Третій етап -інфекція вийшла за межі малого тазу і має тенденцію до генералізації: розлитої перитоніт, септичний шок, анаеробна газова інфекція, прогресуючий тромбофлебіт.

Четвертий етап - генералізована інфекція: сепсис (септицемія, септикопіємії).

КЛІНІКА

Клінічна картина післяпологових інфекційних захворювань вельми варіабельна, що пов'язано з поліетіологічностью післяпологової інфекції, етапністю і різними шляхами її розповсюдження, неоднаковою у відповідь реакцією організму породіллі. При значній різноманітності клінічного перебігу як локалізованих, так і генералізованих форм післяпологових захворювань існує ряд характерних симптомів: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, посилене потовиділення, порушення сну, головний біль, ейфорія, зниження або відсутність апетиту, дизуричні і диспептичні явища, зниження артеріального тиску (при септичному шоці, сепсис). Місцеві симптоми: біль внизу живота, затримка лохій або рясні гноевідние лохії в неприємним запахом, субінволюції матки, нагноєння ран (промежини, піхви, передньої черевної стінки після кесаревого розтину).

В даний час в умовах широкого застосування антибіотиків у зв'язку зі зміною характеру і властивостей основних збудників клінічна картина післяпологових інфекційних захворювань зазнала певних змін. Зустрічають стерті, субклінічні форми, для яких характерні невідповідність між самопочуттям хворий, клінічними проявами та важкістю хвороби, уповільнений розвиток патологічного процесу, не вираженість клінічних симптомів.

ПЕРШИЙ ЕТАП

Післяпологова виразка виникає після травми шкіри, слизової оболонки піхви, шийки матки в результаті оперативних пологів через природні родові шляхи, затяжних пологів великим плодом. Переважає місцева симптоматика: біль, печіння, гіперемія, набряклість тканин, гнійне відокремлюване, рана легко кровоточить. При великих площах поразки і неадекватному лікуванні може статися генералізація інфекції.

нагноєння швів на промежини містять у цю ж групу захворювань. У цих випадках знімають шви і лікують рану за принципами гнійної хірургії: промивання, дренування, використання некролітіческіх ферментів, адсорбентів. Після очищення рани накладають вторинні шви.

Інфікування післяопераційної рани після кесаревого розтину характеризують загальні та місцеві прояви, зміни з боку крові. При нагноєнні післяопераційної рани шви необхідно зняти для забезпечення відтоку ранового секрету, гнійні порожнини дренувати. При ревізії рани слід виключити евентерацію, яка є ознакою розвиненого перитоніту після кесарева розтину і обумовлює необхідність екстирпації матки з матковими трубами.

Післяпологовий ендометрит є одним з найбільш часто зустрічаються ускладнень післяпологового періоду і становить 40-50% всіх ускладнень. Найчастіше ендометрит є результатом хоріоамніоніта. У третини породіль з післяпологовим ендометритом під час вагітності діагностували бактеріальний вагіноз. Розрізняють чотири форми післяпологового ендометриту (класична, абортивні, стерта та ендометрит після кесарева розтину).

Класична форма ендометриту виникає на 1-5 добу. Температура тіла підвищується до 38-39? С, з'являється тахікардія 80-100 уд. за хвилину. Відзначають пригнічення загального стану, озноб, сухість і гіперемія шкірних покривів, місцево - субінволюції і болючість тіла матки, гнійні виділення із запахом. Змінена клінічна картина крові: лейкоцитоз 10-15 * 109/л з нейтрофільний зсув вліво, ШОЕ до 45 мм/год

Абортивні форма проявляється на 2-4 добу, однак, з початком адекватного лікування симптоматика зникає.

Стерта форма виникає на 5-7 добу, розвивається мляво. Температура не перевищує 38? С, немає ознобу. У більшості породіль відсутні зміни лейкоцитарної формули. Місцева симптоматика виражена слабко (незначна болючість матки при пальпації). У 20% випадків набуває хвилеподібний перебіг, рецидив виникає на 3-12 добу після "одужання".

Ендометріт після кесаревого розтину завжди протікає у важкій формі за типом класичної форми ендометриту з вираженими ознаками інтоксикації і парезом кишечника, супроводжується сухістю в роті, здуттям кишечнику, зниженням діурезу. Розвиток ендометриту можливо у хворих, що операція у яких супроводжувалася рясною кровотечею, втратою рідини та електролітів.

ДРУГИЙ ЕТАП

Післяпологовий метрит - це більш глибоке, ніж при ендометриті, ураження матки, що розвивається при "прорив" лейкоцитарного валу в області плацентарної площадки і поширення інфекції по лімфатичних і кровоносних судинах в глиб м'язового шару матки. Метро може розвиватися разом з ендометритом або з'явитися його продовженням. В останньому випадку він розвивається не раніше 7 днів після пологів. Захворювання починається з ознобу, температура підвищується до 39-40? С. Значною мірою порушується загальний стан. При пальпації тіло матки - збільшене, болюче, особливо в області ребер. Виділення мізерні темно-червоного кольору з домішкою гною, із запахом.

Післяпологовий сальпингоофорит розвивається на 7-10 добу після пологів. Температура підвищується до 40? С, з'являються озноб, болі в нижніх відділах живота, попереку, симптоми подразнення очеревини, здуття кишківника. Матка збільшена, пастозна, відхилена в той чи інший бік. В області придатків визначають болючий інфільтрат без чітких контурів. Іноді інфільтрат неможливо пальпувати з-за вираженої болючості.

Післяпологовий параметрит - це запалення околоматочной клітковини. Шляхи розповсюдження традиційні, однак інфікування може відбутися в результаті глибоких розривів шийки матки або перфорації тіла матки. Розвивається на 10-12 день після пологів. З'являється озноб, температура підвищується до 39? С. Загальний стан породіллі майже не змінюється. Можуть бути скарги на тягнуть болі внизу живота. При піхвовому дослідженні в області широкої зв'язки матки визначають помірно болючий без чітких контурів інфільтрат, сплощення зводу піхви на стороні поразки. З'являється симптоматика з боку m. iliopsoas. Якщо не розпочато своєчасне лікування, гній може поширюватися над пупартовой зв'язкою на область стегна, через сідничного отвір на сідницю, у принирковий область. Розтин параметрити може відбутися в сечовий міхур, пряму кишку.

Післяпологовий пельвіоперитоніт - це запалення очеревини, обмежена порожниною малого тазу. Виділяють серозний, серознофібрінозний і гнійний пельвіоперитоніт, яким він стає на 3-4 день захворювання. Пельвіоперитоніт найбільш характерний для гонорейний інфекції, при якій переважає фібринозний ексудат. При септичній післяпологової інфекції часто розвивається протягом першого тижня після пологів. Початок пельвіоперітоніта нагадує клінічну картину розлитого перитоніту. Захворювання виникає гостро, супроводжується високою температурою, ознобом, різкими болями внизу живота, нудотою, блювотою, здуттям і напругою живота; визначають симптоми подразнення очеревини. Тіло матки збільшено, болісно. У порожнині малого таза визначають інфільтрат без чітких контурів. Рух тіла матки болючі і обмежені. Задній звід вибухає. Через 1-2 дні загальний стан поліпшується, місцева симптоматика локалізується в нижніх відділах живота.

Післяпологовий тромбофлебіт (обмежений) - є одним із серйозних ускладнень післяпологового періоду. Відповідно до сучасних уявлень у патогенезі тромбоутворення провідну роль відіграють такі чинники: зміна гемодинаміки, зміни судинної стінки, інфекційний фактор, зміни системи згортання крові. Всі вище перераховані чинники мають місце в організмі вагітної. Крім того, будь-яке хронічне захворювання, яке викликає зміни біохімічних і фізико-хімічних властивостей крові, може з'явитися фоном для розвитку тромбоемболічних захворювань. Серед екстрагенітальних захворювань треба відзначити варикозне розширення вен, ожиріння, пороки серця, анемію, захворювання печінки і жовчовивідних шляхів, гіпертонічну хворобу, гіпотонію, міому матки. Збільшують ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень повторні пологи, довгостроково поточні гестози. Слід виділити фактори, що сприяють виникненню тромбофлебіту, що виникають у процесі пологів: затяжні пологи, аномалії пологової діяльності, оперативні пологи, відшарування та/або аномалії прикріплення плаценти, масивна крововтрата, масивна трансфузія та інфузія, ручні маніпуляції в порожнині матки, інфікування. Треба також зазначити, що болюче роздратування, стресові стани підвищують тромбопластинового і знижують антітромбіновую активність крові. Таким чином, при адекватному знеболення в пологах зміни системи згортання крові виражені в меншому ступені. Велику роль у генезі тромбоутворення відводять внутрівенниі інфузій, як фактору, що приводить до травми ендотелію. Результатом травми є руйнування формених елементів крові, зміна колоїдних властивостей плазми, подразнення судинної стінки. Таким чином, можна говорити про "травму" крові, як тканини організму. У зв'язку зі специфікою тканини, "травма" крові - це зміна фізико-хімічної рівноваги в системі крові і гомеостазу.

За локалізацією тромбофлебіти підрозділяють на внетазовие і внутрітазовие (центральні). Внетазовие включають тромбофлебіт поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок. Внутрітазовие (центральні) ділять на метротромбофлебіт і тромбофлебіт вен тазу.

Тромбофлебіт глибоких вен гомілки частіше розвивається на 2-3-го тижня після пологів. Клінічна картина мізерна: підвищення температури тіла, біль у литкових м'язах, що підсилюється при рухах в гомілковостопному суглобі на боці ураження (симптом Гоманса), помірний набряк щиколотки на стороні поразки. Іноді допомагає в діагностиці тромбофлебіту глибоких вен гомілки симптом "манжетки" (на гомілку накладають манжетку від апарату для визначення артеріального тиску і нагнітають повітря, в нормі больові відчуття з'являються при тиску 170-180 мм рт. Ст. І вище, при тромбофлебіті - менше 140 ).

Тромбофлебіт поверхневих вен гомілки характеризує яскрава клінічна картина. Як правило, він розвивається на тлі варикозного розширення вен нижньої кінцівки. Симптомами є: шнуровідний тяж по ходу вени, гіперемія, хворобливість і інфільтрат в ділянці ураження, набряк гомілок.

Метротромбофлебіт розпізнати важко. Звертають на себе увагу збільшення частоти пульсу, субінволюції матки, тривалі, рясні кров'янисті виділення з статевих шляхів. При піхвовому дослідженні - збільшена і болюча, особливо в області ребер, округлої форми матка, на її поверхні визначають звиті тяжі.

Тромбофлебіт вен тазу виявляють, звичайно, не раніше кінця 2-го тижня. Найбільш важко протікає і небезпечною для життя формою післяпологового тромбофлебіту є клубово-стегновий (іліо-феморальний) венозний тромбоз.

Первинно залучаються до процесу дрібні протоки внутрішньої клубової вени. При наявності сприятливих умов тромбоз поступово поширюється на стовбур внутрішньої, а потім і загальної клубової вени, а оскільки діаметр загальної клубової вени значно більше, ніж внутрішньої, то утворюється флотірующій (плаваючий) тромбоз, потенційний емболії. Період поширення тромбозу на загальну подвздошную вену протікає латентно і, часто, під маскою інших захворювань. Симптомами тромбозу клубової вени можуть бути: непояснена лихоманка, ступенеобразное наростання пульсу (ознака Малера), болі в нижніх відділах живота (ендометрит?), Болі в крижової області (радикуліт, ішіас, міозит?), Дизурія (цистит?), Плевропневмонія, згинальних контрактура стегна (симптом "прилип п'яти"), болючість по ходу великих судин тазу та їх потовщення при піхвовому дослідженні, швидко наростаючий набряк нижньої кінцівки, її ціаноз і посилення венозного малюнка.

ДІАГНОСТИКА

Діагностику післяпологових інфекційних захворювань проводять з урахуванням скарг хворої, анамнестичних даних, оцінки клінічних проявів, результатів лабораторних, а також апаратних та інструментальних методів дослідження.

Проводять ретельний огляд молочних залоз, зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки в дзеркалах, а також піхвове дослідження.

Клінічний аналіз крові у таких хворих переважно виявляє зниження кількості еритроцитів і вмісту гемоглобіну, збільшення числа лейкоцитів, ШОЕ, зниження гематокриту. У лейкоцитарної формулі відбувається зсув вліво зі збільшенням числа палички-ядерних нейтрофілів. Іноді відзначають значну тромбоцитопенія (при септичному шоці). Виразність змін клінічної картини крові, звичайно, відповідає важкості захворювання. Однак, в умовах застосування ефективних антибактеріальних препаратів, нерідко має місце невідповідність між даними лабораторного аналізу крові і справжньої тяжкістю інфекційного захворювання.

Клінічний аналіз сечі дозволяє виявити або виключити наявність пієлонефриту, що важливо для диференціальної діагностики.

Існує пряма залежність між тяжкістю захворювання і обсягом необхідних лабораторних досліджень. При важких формах, крім аналізу крові та сечі необхідний ряд біохімічних досліджень крові (протеінограмма, іонограми, кислотно-основний стан та ін.)

Для характеристики імунологічного статусу породіллі визначають показники гуморального і клітинного імунітету.

У зв'язку з можливістю розвитку синдрому ДВС при післяпологових інфекційних захворюваннях важлива також оцінка стану гемостазу (фібриноген, активований тромбопластиновий час, тромбіновий час, тромбоцити, гематокрит, тромбоеластограмма, проба на фібриноліз). Зазначені додаткові лабораторні методи дослідження служать не стільки цілям діагностики, скільки для судження про вагу і про прогноз захворювання.

У зв'язку з бактеріальним характером захворювання суттєве значення має бактеріологічне дослідження, що дозволяє в більшості випадків поставити, так званий, етіологічний діагноз. Первинний забір матеріалу (кров, лохії, ранові відокремлюване, ексудат, молоко, сеча) бажано робити до початку антибіотикотерапії, що дозволяє здійснити ідентифікацію виділених мікроорганізмів, визначити їх чутливість до антибіотиків. Орієнтовна уявлення про мікроорганізми, що містяться в досліджуваному субстраті, можна отримати за допомогою бактеріоскопії із забарвленням за Грамом.

Неоціненну допомогу в діагностиці інфекційних ускладнень роблять апаратні та інструментальні методи дослідження (ультразвукове, звичайна і кольорова термографія, гістероскопія, лапароскопія та ін.)

ОСНОВНІ КОМПОНЕНТИ ЛІКУВАННЯ

Лікування повинно бути этиотропным, комплексним, систематичним і активним. Його слід починати якомога раніше, при виявленні початкових проявів післяпологовий інфекції, що значною мірою сприяє попередженню розвитку важких генералізованих форм.

Хворий показаний постільний режим. Їжа повинна бути легко засвоєній, різноманітною, достатньої по калорійності, але не надмірною. Беручи до уваги підвищену потребу організму породіллі в рідині, хворі повинні отримувати (з урахуванням інфузійної терапії) по 2-2,5 л вільної рідини на добу при відсутності протипоказань (захворювання серцево-судинної системи та ін.)

антиінфекційних лікування є основним компонентом в комплексному лікуванні гнійно-запальних післяпологових захворювань.

Антибіотики. Збільшена стійкість мікроорганізмів до багатьох антибіотиків, нерідко спостерігається зміна збудника гнійно-септичних процесів, вимагає обгрунтованого підходу до антибактеріальної терапії. При призначенні антибіотиків необхідно дотримуватися низки загальних положень: обов'язкове виділення і ідентифікація збудника, своєчасний початок та проведення терапії до стійкого закріплення терапевтичного ефекту, використання достатніх доз і оптимальних методів введення препаратів, знання та попередження побічних реакцій і ускладнень, а також ступінь проникнення антибіотика в жіноче молоко.

Лікування треба починати відразу ж, до встановлення етіологічного діагнозу, але після забору бактеріологічного матеріалу. Враховуючи, що основними збудниками інфекційних післяпологових ускладнень є умовно-патогенні аеробні та анаеробні мікроорганізми, а також та обставина, що їх виявляють переважно в асоціаціях, лікування необхідно починати з антибіотиків широкого спектру дії. При необхідності, за результатами бактеріологічного дослідження може бути здійснена корекція лікування, що проводиться.

Для антибактеріальної терапії одночасно призначають комбінацію не менше двох антибіотиків у максимальних дозах. Інтенсивність антибіотик