Мета заняття: вивчити основні форми аномалій родової діяльності, етіологію, патогенез, клініку, діагностику, патогенетичне лікування, профілактику.

Студент повинен знати: фізіологічні зміни в організмі жінки перед пологами (провісники, прелімінарного період), фізіологію скоротливої діяльності матки, функціонально-морфологічні зміни в м'язових волокнах при скорочення, етіологію, клініку діагностику, лікування та профілактику аномалій родової діяльності.

Студент повинен вміти: оцінити характер пологової діяльності (сила, тривалість, частота переймів), диференціювати первинну слабкість родової діяльності і вторинну, застосовувати фармакологічні засоби для профілактики і лікування аномалій пологової діяльності.

Зміст заняття

Аномалії родових сил є досить частим ускладненням пологового акту. До цих пір немає надійних і в той же час абсолютно нешкідливих способів профілактики і лікування різноманітних форм цієї патології. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки в пологах можуть виявитися дуже небезпечними як для матері, так і для плода. Дані спеціальної літератури свідчать про те, що первинна слабкість пологової діяльності спостерігається у 2-10%, а вторинна - 2,5% породіль. Слабкість пологової діяльності у жінок старше 30 років зустрічається удвічі частіше, ніж у віці від 20 до 25 років.

Для виявлення тієї чи іншої аномалії родових сил велике значення має правильна оцінка тонусу і скоротливої діяльності матки. При неускладненому плині пологів спостерігають так званий ауксотоніческій ефект, тобто поступове наростання тонусу матки в міру прогресування пологового акту. Фізіологічні параметри скоротливої діяльності матки, властиві не ускладнена пологах, характеризуються наявністю феноменів потрійного спадного градієнта і домінанти дна. Їх суть полягає в наступному. Кожне чергове скорочення починається в області одного з трубних кутів, де розташовується водій ритму ( "Пейсмекер"). Надалі хвиля скорочення поширюється зверху вниз (перша градієнт), При цьому спостерігається зменшення сили і тривалості скорочення (другий і третій градієнти). Таким чином, найбільш сильні й тривалі скорочення спостерігають у ділянці дна матки (домінанта дна). Для фізіологічно розвивається родової діяльності характерна також реципрокного (взаємозв'язок) скорочувальної активності тіла матки і нижніх її відділів, а також координованість по вертикалі по горизонталі. Крім того, спостерігається чітко виражена різниця в тривалості окремих фаз маткового циклу скорочення: тривалість фази початку і наростання скорочення матки в кілька разів коротше фази розслаблення міометрія. В залежності від наявності конкретної клінічної форми аномалій пологової виявляють порушення перерахованих вище фізіологічних параметрів скорочувальної діяльності матки.

Останнім часом встановлено, що особливості розвитку родових сил багато в чому визначає готовність організму жінки до пологів. Фізіологічний перебіг пологів можливий лише за наявності сформованої пологової домінанти, яка приходить на зміну виснаженої домінанти вагітності і об'єднує в єдину динамічну систему як вищі, нервові центри, так і виконавчий орган. Клінічно готовність організму до пологів виробляється під час підготовчого періоду до пологів. У більшості вагітних цей період протікає без змін їх самопочуття. Разом з тим у деяких вагітних спостерігають клінічно виражений підготовчий період, під час якого відбуваються скорочення матки, що симулюють родові сутички. Від справжніх сутичок вони відрізняються тим, що не приводять до характерних структурних змін шийки матки. Клінічну діагностику готовності до пологів проводять шляхом вивчення характерних змін, що наступають в шийці матки. Поява ознак "зрілості" шийки матки обумовлено рядом морфологічних, біо-і гістохімічних перетворень, чітко виявляються в кінці вагітності.

Готовність організму до пологів можна визначити за допомогою вивчення тонусу, збудливості та скоротливої активності міометрія, використовуючи для цього спеціальну апаратуру, а також шляхом оцінки цитологічної картини піхвового мазка. У міру наближення терміну пологів в піхвових мазках - характерна "естрогенізація" у вигляді наростання числа поверхневих клітин та зменшення навікулярних базофільних клітин багатошарового плоского епітелію. Оцінюючи готовність до пологів, необхідно також враховувати стан плоду, його адаптаційні можливості по відношенню до внутрішньоутробним умов (ФКГ і ЕКГ). Таким чином, визначення ступеня готовності організму до пологів має велике практичне значення, тому що дозволяє в певній мірі прогнозувати особливості перебігу пологів, передбачити можливість настання аномалій пологової.

Етіологія і патогенез

Причини або стану, що сприяють виникненню аномалій родової діяльності, дуже різноманітні. Їх можна систематизувати в такі групи:

- Патологія материнського організму:

o соматичні та нейроендокринні захворювання;

o порушення регулюючого впливу центральної нервової системи і вегетативної системи;

o ускладнений перебіг вагітності;

o патологічне зміна міометрія;

o перерозтягання матки;

o генетична або вроджена патологія міоцитів, при якій різко знижена збудливість міометрія.

- Патологія плода і плаценти:

o вади розвитку нервової системи плоду;

o аплазія надниркових залоз плоду;

o передлежання плаценти і низьке розташування її;

o прискорене, запізніле її дозрівання.

- Механічні перешкоди для просування плода:

o вузький таз;

o пухлини малого тазу;

o неправильне положення плоду;

o неправильні вставляння головки;

o анатомічна ригідність шийки матки;

- Неодночасне (несинхронно) готовність організму матері і плода:

- Ятрогенний фактор.

Всі вище перераховані причини викликають наступні порушення:

o змінюють співвідношення синтезу прогестерону і естрогенів

o зменшують утворення специфічних? і?-адренорецепторів

o каскадний пригнічують синтез простагландинів і ритмічний викид окситоцину в матері і плода

o змінюють необхідне співвідношення (рівновага) між плодовими і материнськими простагландинами

o знижують в клітинах біохімічні процеси, синтез білків скорочувальних

o змінюють локалізацію водія ритму, який починає функціонувати в області тіла або навіть нижнього сегмента

o порушують нейроендокринної і енергетичне забезпечення міометрія.

КЛАСИФІКАЦІЯ аномалії пологової діяльності

Дана класифікація найбільше відповідає міжнародної статистичної класифікації хвороб. Вона поширена у ряді клінік:

- Гіпотонічна форми слабкості родової діяльності:

o первинна слабкість;

o вторинна слабкість;

o слабкість потуг.

- Гіпертонічні форми дисфункції скорочувальної діяльності матки:

o патологічний прелімінарного період;

o дискоординація родової діяльності (дістоція шийки, гіпертонус нижнього сегмента матки);

o стрімкі пологи;

o контракціонное кільце (сегментарна дістоція тіла матки);

o тетанус матки (гіпертонічна форма слабкості пологової діяльності).

Первинна (гіпотонічна) слабкість родової діяльності

Основним критерієм для оцінки інтенсивності пологової діяльності є оцінка впливу переймів і потуг на динаміку розкриття шийки матки, просування плода по родовому каналу.

При нормальному перебігу пологів від початку переймів до повного розкриття проходить до 10 годин, а від повного розкриття до народження дитини 1,5-2 годин. При слабкості пологової діяльності цей час подовжується до 14-20 годин. Для первинної слабкості характерні наступні клінічні ознаки:

o збудливість і тонус матки знижені;

o сутички (а потім і потуги) з самого початку залишаються рідкими, короткими, слабкими, частота не перевищує 1-2 за 10 хвилин, тривалість - 15-20 секунд, сила скорочення слабка (амплітуда нижче 30 мм рт. ст.); < p> o сутички носять регулярний характер, малоболезненние;

o через низький інтраміометрального і внутріамніотіческого тиску знижений сумарний ефект дії: уповільнено протікають структурні зміни шийки матки і розкриття маткового зіва; передлежачої частина плоду повільно просувається по родовому каналу, довго затримується в кожній площині малого тазу;

o порушена синхронність процесів розкриття шийки і просування плода по родовому каналу;

o плодовий міхур млявий, в сутичку наливається слабо;

o при піхвовому дослідженні під час сутички краю маточного зіву залишаються м'якими, легко розтяжними.

Тривалість пологів при первинній слабкості пологової діяльності різко збільшується, що призводить до стомлення породіль. Нерідко має місце несвоєчасне излитие навколоплідних вод, подовження безводного проміжку, інфікування статевих шляхів, гіпоксія і загибель плода. Тривале стояння голівки плоду в одній площині може викликати здавлення і некроз м'яких тканин і, як наслідок, освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць. Клінічний діагноз слабкості родової діяльності слід підтверджувати показниками об'єктивного спостереження (гістерографіческій контроль). Якщо за 4-5 годин регулярних сутичок не відбувається перехід латентної фази в активну фазу пологів, слід поставити діагноз однієї з форм аномалії родової діяльності.

Вторинна слабкість родової діяльності. Слабкість потуг

Вторинна слабкістю родових сил вважають таку аномалію пологової діяльності, при якій спочатку цілком нормальні і сильні сутички слабшають, стають все рідше, коротше і поступово можуть припинитися взагалі. Тонус і збудливість матки знижуються. Розкриття маткового зіва, досягнувши 5-6 см, більше не прогресує, передлежачої частини плоду по родовому каналу не просувається. Цей вид слабкості родової діяльності розвивається найчастіше в активну фазу пологів або в кінці періоду розкриття, або в періоді вигнання плоду. Вторинна гіпотонічна слабкість родової діяльності є наслідком стомлення породіллі або наявності перешкоди, який зупиняє пологи.

Клінічна картина вторинної слабкості повністю схожа з клінічними проявами первинної слабкості пологової діяльності, але подовження пологів відбувається найчастіше в кінці першого періоду або в періоді вигнання плоду. Передлежачої головка плода не опустилася в порожнину тазу і на тазове дно, знаходиться тільки великим сегментом у площині входу в малий таз, в широкій чи вузькій частині порожнини малого тазу. Породілля передчасно тужиться, намагаючись прискорити народження дитини. Слабкість потуг спостерігають при неповноцінності м'язів черевного преса у багато народжують, при дефекти передньої черевної стінки (розбіжність прямих м'язів живота, грижа білої лінії), а також при великих розмірах плода, задньому вигляді потиличного передлежання, переднетеменном асінклітіческом вставляння, розгинальних передлежання, низькому поперечному стоянні сагітального (стреловидной) шва, тазовому передлежанні та ін

Не рекомендують консервативне ведення пологів при поєднанні слабкості родової діяльності з факторами ризику. До них відносять великий плід, неправильне вставляння голівки, тазове передлежання, анатомічно узкий таз, гіпоксію плоду, рубець на матці, вік первісток 30 років і старше, обтяжений перинатальними втратами анамнез, пізній гестоз, важкі екстрагенітальні і нейроендокринні захворювання, переношенню вагітність та запізнілі пологи , передчасні пологи. У всіх цих випадках доцільно розширювати показання до кесаревого розтину. І тільки, при впевненості в успішному результаті пологів для матері і плоду, у здорових молодих або повторнородящих жінок пологи продовжують вести через природні родові шляхи.

ЛІКУВАННЯ

Головне - вчасно виявити ту чи іншу ступінь диспропорції розмірів голівки плоду і тазу матері, неспроможність стінки матки, незадовільний стан плода.

При цих видах патології будь-яка стимулює матку терапія протипоказана! У всіх цих випадках доцільно провести абдомінальне розродження.

Лікування при слабкості родової діяльності не можна зволікати, оскільки кожну годину тривалих пологів підвищує ризик розвитку перинатальних захворювань, смерті та інфікування матері та плоду. Тактика лікаря може бути різною в залежності від суто конкретної ситуації.

У разі багатоводдя або функціональної неповноцінності плодового міхура показана рання амніотомія, яка не тільки усуває перерозтягання матки при багатоводдя, ліквідує нефункціональний плодовий міхур, але й посилює родову діяльність. Перед амніотомія призначають 60000 МО естрогенів (фолликулина, естрадіолу, дипропіонат, Синестрол). Доцільно кожні 3-4 години вводити в/м по 2-4 мл розчину АТФ, всередину призначати галаскорбіновую кислоту по 1,0 м. Стимуляція є основним методом лікування при цій патології. Якщо пологи тривали понад 8-10 годин або пологах передував патологічний прелімінарного період (безсонна ніч), необхідно надати медикаментозний сон-відпочинок (ГОМК).

Нерідко досить надати породіллі відпочинок, щоб після пробудження відновилася родова діяльність. Якщо родова діяльність не відновилася, то через 1-2 години після пробудження починають родостімуляцію, ще раз оцінивши протипоказання до неї. Родостімуляція завжди повинна бути обережною, щоб не викликати гіпертонічної дисфункції матки. Необхідно підібрати мінімальну оптимальну дозу препарату, при якій за 10 хвилин відбувається 3-5 сутичок.

Внутрішньовенне введення окситоцину - одна з найвідоміших, поширених і випробуваних методів родостімуляціі. Має сильне утеротоніческое дію на гладкі м'язові клітини міометрія. Окситоцин є препаратом активної фази пологів і найбільш ефективний при розкритті маткового зіву на 5 см і більше. Окситоцин можна застосовувати тільки після розкриття плодового міхура.

Безпека та ефективність внутрішньовенного введення окситоцину багато в чому залежать від індивідуальної чутливості матки до окситоцину, від правильного дозування введеного препарату. Родостімуляцію необхідно починати з мінімальної дози, регулюючи кількість крапель за кількістю сутичок за десять хвилин і індивідуально підбираючи дозу.

Для внутрішньовенного крапельного введення 5 ОД окситоцину розводять у 500 мл 5% розчину глюкози. Внутрішньовенну інфузію починають з 1 мл за хвилину (10 крапель на хвилину). Через кожні 15 хвилин дозу збільшують на 10 крапель. Максимальна доза становить 40 крапель на хвилину. Нерідко для досягнення оптимальної родової діяльності достатньо швидкості введення окситоцину 25 крапель на хвилину. На тлі максимальної дозування родова діяльність повинна досягти свого оптимуму: 3-5 сутичок за 10 хв. Для медикаментозної захисту плода при будь-якому вигляді родостімуляціі вводять седуксен (10-20 мг).

Не рекомендується перевищувати максимальну дозу вводиться окситоцину, тому що зростає ризик розвитку гіпоксії плода або дискоординації родової діяльності.

Правило для внутрішньовенного введення окситоцину - домогтися фізіологічного (але не більше того) темпу пологів.

Внутрішньовенне введення простагландинів Е2 (простенон). Цей вид родостімуляціі застосовують в основному в латентну фазу пологів, при недостатню зрілість шийки матки, при первинній слабкості родових сил. Він викликає більш м'яке скорочення матки без будь-якого спастичного компонента, усуває венозний застій у синусовим колекторах, що сприяє кращому артеріального кровопостачання матки, плаценти і опосередковано - плоду. Препарати ПГЕ2 менш ефективні при слабкості потуг, послаблення родової діяльності наприкінці періоду розкриття. Методика введення препаратів ПГЕ2 подібна з родостімуляціей окситоцином.

Введення родостімулірующіх коштів має бути продовжено в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах, зважаючи на небезпеку гіпотонічного кровотечі.

При слабкості потуг, відсутності ефекту від медикаментозної стимулюючої терапії вдаються до накладення типових (вихідних) акушер?? ких щипців, рідше вакуум-екстракції плода або перінеотоміі.

Надмірно сильна пологова діяльність

Надмірну родову діяльність з швидким або стрімким перебігом пологів зустрічають порівняно рідко. Вона полягає в настанні дуже енергійних і наступних часто один за одним сутичок. При цьому спостерігають надзвичайно швидше прогресувати розкриття шийки матки і настільки ж швидке поступальний рух плоду по родових шляхах. До швидкого і стрімкого плину пологів схильні жінки, у яких вагітність і пологи ускладнені деякими видами акушерської або екстрагенітальної патології (важкий пізній гестоз, захворювання серцево-судинної системи, печінки нирок і т.д.), а також жінки, що народжують передчасно. У ряді випадків, внаслідок надмірної скорочувальної діяльності матки, пологи застигають жінку зненацька і наступають поза родосвпомогательного установи. Характерним для швидкого і стрімкого перебігу пологів є збуджений стан жінки, що виражається підвищеною руховою активністю, почастішанням пульсу і дихання, підйомом артеріального тиску.

При бурхливому розвитку родової діяльності через порушення матково-плацентарного кровообігу, як правило, настає гіпоксія плода. Внаслідок швидкого просування по родових шляхах у плода можуть виникати різні травми: кефалогематоми, відрив намету мозочка, крововиливи внутрішньочерепні, в спинний мозок, під капсулу печінки, в наднирники, переломи ключиці та ін

Швидке або стрімке протягом пологів є причиною серйозних травм у матері у вигляді великих розривів шийки матки, піхви, промежини (аж до 3 ступеня), розбіжності лонних кісток. Крім того, стрімке просування плода по родових шляхах, особливо при абсолютній або відносно короткого пуповини, може призвести до передчасної отслойке нормально розташованої плаценти з усіма несприятливими наслідками для матері та плоду. Результатом швидкого спорожнення матки може бути розвиток гіпотонії матки в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, що приводить до кровотеч.

При надто сильним родової діяльності зі швидким або стрімким перебігом пологів акушера основні зусилля повинні бути спрямовані на зняття підвищеної активності матки.

Останнім часом з метою придушення скорочувальної активності матки стали широко застосовувати препарати, що володіють?-Адреноміметичну активністю (партусістен, ритодрин, алупент і т.д.). Ці кошти відносять до групи так званих токолітичну речовин. Вони призначені головним чином для придушення скорочувальної активності матки при передчасно почалися пологи або при загрозі передчасного переривання вагітності пізніх строків. Токолітичну препарати ефективні при призначенні їх на самому початку родового акта.

З метою регулювання (ослаблення) скорочувальної діяльності матки при швидкому і стрімкого перебігу пологів необхідно ввести в/м 10-15 мл 25% розчину магнію сульфату і одночасно під шкіру - 1 мл 2% розчину омнопон (пантопон) або 1 мл 2% розчину промедолу . Таке поєднане застосування сульфату магнію з одним із зазначених наркотиків викликає значне ослаблення скорочувальної активності матки.

дискоординована родова діяльність

Спостерігають відносно рідко. Клінічно ця патологія може проявитися по-різному, залежно від характеру і ступеня вираженості порушення узгодженості в скорочення різних відділів матки. У дуже рідкісних випадках виникає, так звана, тетанія матки, тобто повний спазм її мускулатури - надмірно тривале скорочення матки, що охоплює всі її відділи.

У ряді випадків шляхом багатоканальної гістерографіі вдається виявити порушення потрійного спадного градієнта і домінанти дна, тобто дискоординація скорочувальної діяльності по вертикалі. Хвиля скорочення починається не в верхніх відділах матки, а в нижній її сегменті і поширюється не зверху вниз, знизу вгору. При цьому у вигляді патологічного феномена виявляється так звана домінанта нижнього сегмента матки.

За даними багатоканальної гістерографіі вдається діагностувати дискоординація скорочувальної діяльності матки по горизонталі, тобто відсутність узгодженості в скорочення її першого і лівої половини.

Ще однією формою дискоординована діяльності шийки матки є дістоція шийки матки. Ця патологія розвивається переважно у жінок, які починають народжувати за відсутності оптимально вираженою "зрілості" шийки матки або при рубцевих зміни в цьому органі в результаті перенесених у минулому запальних захворювань, травм, хірургічних втручань.

При дискоординована родової діяльності звертає на себе увагу неспокійне поведінка породіллі, жалующейся на болючі перейми. Больові відчуття локалізуються переважно в області крижів, а не в низу живота, як при не ускладненому перебігу пологів. У зв'язку з неадекватною скорочувальної діяльністю матки нерідко настає порушення матково-плацентарного кровообігу, що є причиною розвитку гіпоксії плода.

Одним з провідних ознак дискоординована родової діяльності є повне або майже повна відсутність наростання ступеня розкриття шийки матки, не дивлячись на що здаються активні родові сутички, що з'являються на тлі підвищеного тонусу матки. Це явище особливо чітко виражено при тетанії матки, дискоординації її скорочувальної діяльності по вертикалі і при дістоціі шийки матки. Внутрішнє акушерське дослідження в подібних випадках дає можливість виявити зміни в шийці матки, характерні для початкових етапів першого періоду (вкорочення або згладжування шийки і розкриття її зіва в межах 2-4 см). Звертає на себе увагу незвичайне стан країв зіва, які представляються товстими і малоподатлівимі або тонкими, але "натягнуті у вигляді струни". При відсутності належного лікування в подальшому приєднується набряк країв зіва і збільшення ступеня його розкриття настає лише після глибоких розривів шийки.

Відсутність прогресу в розкритті шийки при зовні активних скорочення матки дало підставу деяким акушерам називати цей різновид аномалій пологової спастичної слабкістю родової діяльності. Проте зазначене вираз не прищепилося в акушерській практиці, тому що воно не відображає суті справи, і найбільш вдалим до теперішнього часу вважають визначення "дискоординована родова діяльність".

При дискоординована родової діяльності основні лікувальні заходи повинні бути спрямовані на впорядкування скорочувальної активності матки. Абсолютно неприпустимо призначати родостімулірующую терапію. Таке лікування не тільки не дає позитивного ефекту, а й посилює патологічний стан матки.

У разі діагностики повного спазму мускулатури матки необхідно дати породіллі короткочасний інгаляційний фторотановий наркоз або ввести ГОМК. Для лікування дістоціі шийки матки з успіхом можна використовувати баралгін (5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), що дає виражений спазмолітичний ефект. При дістоціі, обумовленої рубцевих змін, доцільно призначити в/м введення ферменту лідазу в кількості 0,1 г сухої речовини, розведеного в 5 мл 0,5% розчину новокаїну. До описаного комплексу можна додати 50 мл теплого 0.5% розчину новокаїну у вигляді мікроклізми.

Широкий арсенал засобів і методів терапії аномалій пологової діяльності, навіть при правильному застосуванні, не дає гарантії завершення пологів через природні родові шляхи. У цих випадках закономірно виникає питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину.

Профілактика аномалій пологової діяльності - відбір жінок за ризиком розвитку даної патології, заняття з ФППП до пологів, допологова госпіталізація.

Контрольні питання:

1. Причини розвитку аномалій пологової діяльності.

2. Класифікація аномалій пологової діяльності.

3. Клінічні прояви прелімінарного періоду та його патологія.

4. Клініка первинної та вторинної слабкості пологової діяльності.

5. Ускладнення в пологах при слабкості родової діяльності.

6. Лікування та профілактика слабкості пологової діяльності.

7. Клінічні ознаки дискоординована родової діяльності.

8. Диференціальна діагностика дискоординації і слабкості родової діяльності.

9. Діагностика та принципи лікування дискоординована родової діяльності.

10. Клініка, лікування, ускладнення надмірної родової діяльності.

Завдання № 1

первородящих 20 років. В анамнезі 2 штучних аборти. У пологах 8 годин. Сутички через кожні 5-6 хвилин за 25? -30? , Слабкі, помірно болючі. Навколоплідні води не виливалися. Серцебиття плоду ясне, ритмічне, 136 уд. в 1 хв. Головка плоду притиснута до входу в малий таз. При піхвовому дослідженні: шийка матки згладжена, відкриття маткового зіву 5 см, краї середньої товщини, погано розтяжним. Плодовий міхур цілий, плоский.

Діагноз? План ведення?

Завдання № 2

повторнородящих 30 років. Перша вагітність закінчилась своєчасними пологами. Післяпологовий період ускладнився ендоміометрітом. При УЗД під час вагітності - великий плід. У пологах 8 годин. Потуги через кожні 3 хвилини за 20 секунд, слабкі. Серцебиття плода 180 уд. в 1 хв, аритмічний. При піхвовому дослідженні головка плода на тазовому дні, стріловидний шов у прямому розмірі площини входу, мале джерельце у лона. Дослідженню доступні сідничного горби, нижній край лонного зчленування.

Діагноз? План ведення?

Завдання № 3

повторнородящих 26 років поступила в пологовий будинок з вказівкою на сутички, що почалися годину назад. У момент надходження перейми через 1-2 хв по 45-50 сек. При внутрішньому акушерському дослідженні виявлено: шийка матки згладжена, краї тонкі м'які, відкриття 7 див плідного міхура немає. Головка плоду малим сегментом у вході в малий таз. Тривалість перших пологів 4 години.

Діагноз? План ведення?