Про
необхідність науково-обгрунтованої медичній практиці
Кожен
представник медичної професії, напевно, хоч раз у житті замислювався,
у чому сутність лікарського мистецтва. Традиційна відповідь на це питання приблизно
такий: "Лікарське мистецтво складається з обсягу знань, необхідних для
розуміння причин і патофізіологічних механізмів захворювань, з клінічного
досвіду, інтуїції і набору якостей, які в сукупності складають так
зване "клінічне мислення".
Культивовані
в рамках традиційного медичної освіти поняття "клінічне
мислення "не означає чіткої і цілісної концепції лікування і засноване
на аналогіях, переважно у вигляді анекдотів з життя великих лікарів і
настанов брати приклад з "старших товаришів". На рубежі 80-90-х
років в англомовній медицині сформувалася нова галузь знань - клінічна
епідеміологія. Найбільшу популярність отримали роботи групи канадських учених --
D. Sackett, B. Haynes, G. Guyatt і P. Tugwell з Університету МакМастер, Онтаріо,
вперше спробували розглянути лікарське мистецтво з точки зору строгих
наукових принципів [1]. Ці наукові принципи зробили і роблять величезний
вплив на стиль медичної практики та світогляд лікарів на Заході. До
жаль, аж до останнього часу наші лікарі абсолютно не були знайомі
з новою концепцією.
Клінічна
епідеміологія розробляє наукові основи лікарської практики - зведення правил для
прийняття клінічних рішень. Головний постулат клінічної епідеміології такий:
кожне клінічне рішення має базуватися на чітко доведених наукових
фактах. Цей постулат отримав назву "evidence-based medicine", в
буквальному перекладі - "медицина, заснована на фактах" або, що
більш точно відображає значення терміна, "науково-обгрунтована медична
практика ", або" науково-доказова медицина ". У пошуках відповіді
на клінічну проблему лікар може користуватися різними джерелами інформації
і отримувати різноманітні, часом взаємовиключні факти і рекомендації. Тому
інший найважливіший принцип науково-обгрунтованої медичної практики пов'язаний з
критичним аналізом інформації: "вага" кожного факту тим більше, чим
суворіше наукова методика дослідження, в ході якого факт отриманий.
"Золотим
стандартом "вважаються рандомізовані контрольовані дослідження.
Індивідуальний лікарський досвід і думку експертів або "авторитетів",
розглядаються як що не мають достатньої наукової основи. Загальновідомо, що
тільки експеримент може показати, що в науці неправдиве. Чим ретельніше він
поставлений, тим вище ймовірність, що його результати обумовлені реально
існуючої зв'язком між явищами, а не артефактом і не випадковим збігом
обставин. Відтворюваність - одна з найважливіших умов об'єктивності
даних.
На відміну від
фундаментальних біомедичних наук, клінічну медицину цікавлять питання,
відповіді на які можуть дати дослідження тільки на живих людях, а не на
експериментальних тварин, культурах тканин або клітинних мембранах.
Клінічне дослідження важко віднести до "чистого експерименту". У
Насправді, тут об'єкт вивчення - пацієнт, який вільний сам визначати свої
вчинки, а експериментатор - лікар з власним професійним досвідом, схильностями
і часом помилковими судженнями.
Ось чому в
клінічних дослідженнях завжди закладена небезпека систематичних помилок
(упередженості), уникнути яких можна лише дотримуючись чітким науковим принципам. У
найбільш повною мірою таким принципам відповідають рандомізовані контрольовані
клінічні дослідження. Вони обов'язково передбачають наявність та має великий досвід
контрольної груп, пацієнтів розподіляють по групах випадковим чином
(рандомізація), стежачи при цьому, щоб групи не розрізнялися за параметрами,
що впливає на результат захворювання.
Лікар-дослідник,
а тим більше сам пацієнт не знають, чи отримує хворий плацебо або ліки
(подвійний сліпий метод). Всі пацієнти простежуються протягом визначеного,
часто досить тривалого відрізку часу (проспективно дослідження), за
після якого порівнюється частота настання клінічно важливих кінцевих
точок (одужання, смерть, ускладнення) у дослідній і контрольній групах.
Нерідко для проведення подібних досліджень залучаються тисячі і десятки
тисяч хворих, в різних наукових центрах і країнах.
Згідно
сучасним західним стандартам жоден новий метод лікування, профілактики або
діагностики не може бути визнаний без обов'язкової ретельної перевірки в ході
рандомізованих контрольованих досліджень. Такий підхід сильно відрізняється
від російської практики. Так, у нашій країні досить широкого поширення
отримав метод гіпербаричної оксигенації. При аналізі 446 клінічних робіт з
застосування цього методу з'ясувалося, що лише в 5,4% з них була група
контролю. Ні в одній роботі не проводилася рандомізація, не застосовувалося плацебо
[2].
Інший приклад --
використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання при лікуванні ряду внутрішніх
хвороб. Тільки у 10% з 561 публікації були контрольні групи, до 1,8%
випадків використовувався плацебо-контроль. При цьому залишається неясним, застосовувалася
Чи хоча б в одній роботі процедура рандомізації [3]. Проведений аналіз
показує не марність цих процедур, а відсутність науково-обгрунтованих
доказів їхньої користі. До явищ такого роду можна віднести і метод
діагностики Фоля, та електронну ( "кремлівську") таблетку. Будь-якого
критично мислячої людини повинна насторожити така тенденція до широкого
поширення не доведених науково методів лікування і діагностики.
У чому причина
вкрай низького імунітету у російських медиків до сумнівних методів
діагностики і лікування? Очевидно, у відсутності культури критичної оцінки
наукових публікацій і незнання принципів науково-обгрунтованої медичної
практики. Прагнучи заповнити цю прогалину в освіті російських лікарів,
видавництво "Медіа Сфера" готує до виходу в світ переклад монографії
"Основи клінічної епідеміології" професорів Гарвардського
Університету Роберта Флетчера і Сюзанни Флетчер і професора Університету штату
Вашингтон Едуарда Вагнера [4]. Інша наша видавнича ініціатива - це
"Міжнародний журнал медичної практики", в центрі уваги
якого будуть проблеми науково-обгрунтованої медичної практики.
Чому ж
саме зараз, в 90-і роки, так активно заговорили про науково-обгрунтованої
медичній практиці як про новий світогляді в медицині? Справа в тому, що
щорічно публікуються результати сотень рандомізованих контрольованих
досліджень, які змінюють усталені стандарти лікування. Існує
зворотна залежність між ступенем інформованості лікаря про сучасні
методи лікування і числом років після закінчення медичних вищих навчальних закладів. Абсолютно ясно, що
хороший лікар прагне бути в курсі останніх досягнень медицини. І в тому, що
на питання, що виникають у ліжка хворого, потрібно шукати відповідь в медичній
літературі, немає нічого нового.
Новими є
науково-обгрунтовані підходи до пошуку джерел інформації та її критичного
осмислення. По мірі все більш широкого розповсюдження нових інформаційних
технологій (електронні бази даних і журнали, мультимедійні навчальні
програми на компактних оптичних дисках і в Інтернеті) розширюються
можливості лікарів отримувати оперативну інформацію; з'явилася
необхідність осмислити можливості цих технологій, визначити їх місце, роль
і взаємини з традиційними друкованими виданнями. Науково-обгрунтована
медична практика і клінічна епідеміологія вчать лікаря мистецтву
критичного аналізу інформації та вмінню співвіднести результати дослідження з
конкретної клінічної ситуацією.
Для
сучасного лікаря навички критичної оцінки настільки ж важливі і необхідні, як,
наприклад, уміння аускультіровать хворого. Багато провідні медичні
університети почали усвідомлювати, що клінічна епідеміологія повинна бути
введена в обов'язковий курс, як одну з фундаментальних дисциплін.
Наприклад, Британська Королівська Колегія лікарів загальної практики включила до
програму іспиту розділ по критичної оцінки наукової публікації.
S. Tillinghast, американський лікар-експерт, який бере участь у програмі
реформування охорони здоров'я в Росії, вважає, що розвиток російської
медицини буде залежати від запозичення західних знань і технологій до тих
пір, поки сучасні методи критичної оцінки інформації не змінять культуру
медичних досліджень, освіти та наукових публікацій. Більше того, він
вважає, що недооцінка ролі клінічної епідеміології та науково-обгрунтованої
медичної практики - одне з найбільш серйозних перешкод на шляху
реформування російської медицини, чи не більш важливе, ніж брак грошей
та застаріле обладнання [5].
З цим
твердженням важко не погодитися. Замість того, щоб механічно запозичувати
або копіювати зовнішні прояви технічного прогресу, потрібно створити
систему, яка б автоматично відтворювала ці досягнення.
Науково-обгрунтована медична практика в ідеологічному сенсі - це спроба
лібералізувати ситуацію, що протягом століть систему авторитарних відносин у
медицині, ставлячи в центр прийняття рішень не думка авторитету або вкорінену
традицію, а лікаря - відповідального і компетентного, поінформованої і
критично мислячої.
Впровадження
науково-обгрунтованої медичної практики має ще й економічний аспект. Навіть
у високорозвинених країнах ресурси, що виділяються суспільством на охорону здоров'я,
обмежені. І найбільш ефективно спрямовувати ці ресурси на розвиток методів
профілактики, діагностики та лікування, практична користь яких підтверджена
дослідженнями, що задовольняють критеріям науково-обгрунтованої медичної
практики. Традиційне медичне світогляд і науково-обгрунтована
медична практика, клінічний досвід та інтуїція - необхідні складові
лікарського мистецтва. Проте жоден клініцист не може мати достатнього
прямого досвіду, щоб вільно орієнтуватися у всьому різноманітті клінічних
ситуацій.
Не заперечуючи
величезної важливості особистого досвіду, науково-обгрунтована медична практика
виходить з наступного:
- У більшості
клінічних ситуацій діагноз, прогноз і результати лікування окремого хворого
невизначені і тому повинні виражатися через імовірності.
- Вірогідність
результату для окремого хворого найкращим чином оцінюється на підставі
минулого досвіду спостережень за групами подібних хворих.
- У клінічні
спостереження закладені упередженість і систематичні помилки, оскільки зроблені
вони експериментатором-лікарем на об'єкті спостереження - людину.
- Будь-які
дослідження, включаючи клінічні, схильні до впливу випадковості. Тому,
щоб уникнути помилок, клініцисти повинні покладатися на спостереження,
засновані на твердих наукових принципах, що включають способи зменшення
упередженості та оцінку ролі випадковості.
Традиційне
клінічне навчання орієнтоване на пізнання механізмів розвитку захворювань
на основі біохімії, анатомії, фізіології та інших фундаментальних наук. Ці
науки визначають науковий світогляд студентів-медиків і переважно
індуктивний метод мислення, який виявляється потім у клінічних дослідженнях і
публікаціях. Таке навчання виховує віру в те, що розуміння деталей патологічного
процесу у даного хворого складає сутність лікування і що,
отже, знаючи механізми захворювання, можна передбачити перебіг хвороби і
вибрати відповідне лікування.
Однак
клінічні прогнози, засновані на знанні біології хвороби, це тільки
гіпотези, які повинні витримати перевірку в ході клінічних досліджень.
Справа в тому, що механізми розвитку хвороб зрозумілі тільки частково і що на
результат впливає багато інших факторів (генетичних, екологічних, соціальних).
Численні приклади переконують нас у тому, що дії, які
теоретично повинні забезпечувати лікувальний ефект, насправді не працюють.
Наприклад, добре відомо, що пацієнти, які перенесли інфаркт міокарда, нерідко
раптово гинуть. Механізм раптової смерті теж відомий - шлуночкові
порушення ритму серця. Логічним виглядає припущення, що усунувши або
зменшивши шлуночкові аритмії з допомогою антиаритмічних засобів, можна знизити
ризик раптової смерті. Багато лікарів, слідуючи цій логіці і анітрохи не сумніваючись
в користі цього лікування, призначали таким пацієнтам антиаритмічні терапію. Так
продовжувалося до тих пір, поки рандомізоване контрольоване дослідження
CAST не показало, що антиаритмічні прератати не тільки не знижують ризик
раптової смерті, але навпаки, збільшують його [6].
Клінічна
епідеміологія виробила критерії оцінки наукового рівня публікацій. Наукові
дослідження можна розділити на дві категорії: одні проводяться для висунення
гіпотез, інші - для їх перевірки. Для перевірки гіпотез годяться тільки
рандомізовані контрольовані дослідження. Решта служать перш за все
для висунення гіпотез, і саме з цих позицій слід ставитися до їх
результатами. Це не означає ущербності одних досліджень в порівнянні з
іншими, вони просто служать різним цілям. Нормальний розвиток наукового процесу
якраз передбачає спочатку висунення, а потім перевірку гіпотези. Важливо вміти
відрізнити пілотне дослідження, висувати гіпотези, від дослідження,
претендує на остаточне вирішення проблеми (але насправді не
є таким!). Часом автори схильні переоцінювати результати своєї
роботи, тому справа читача - оцінити ступінь її наукової доказовості,
вирішити, чи відповідає дизайн дослідження поставленим завданням (так звана
"внутрішня обгрунтованість ").
Наприклад, дуже
важливо розібратися, сформульована чи гіпотеза а priori (до початку дослідження)
чи post factum (на підставі отриманих даних). Припустимо, що отримані
дані містять велике число змінних, які за своєю природою ніяк не
пов'язані між собою. Якщо ці дані чисто механічно піддати обробці
для виявлення взаємозв'язку між змінними, то з теорії ймовірності кожна
двадцятого кореляція виявиться статистично достовірною з рівнем статистичної
значимості p <0,05! Адже нерідко проводяться до сотні і більше порівнянь
змінних.
Тепер
припустимо, що деякі з випадково виявлених взаємозв'язків добре
укладаються в одну з відомих медичних теорій. Тоді факт проведення
множинних порівнянь може бути не згадано, а в остаточний звіт потраплять
випадково виявлені взаємозв'язки, яким буде надано велике значення,
оскільки вони укладаються в рамки певної концепції. Таке поєднання
випадково виявлених взаємозв'язків з упередженим поданням тільки
"цікавих" даних зустрічається в наукових статтях дуже часто. Щоб
уникнути випадкових взаємозв'язків, усякого роду індекси або ознаки
формулюються в ході аналізу даних однієї групи хворих, а перевіряються
обов'язково на інший. Слід насторожено ставитися до індексів, отриманим і
перевіреним на одній і тій же групі хворих, або не перевіреними зовсім.
Інша, не
менш важливе завдання при критичній оцінці публікації полягає в тому, щоб
визначити, якою мірою її результати можна поширити на конкретну
клінічну ситуацію (так звана "зовнішня обгрунтованість", або
"обобщаемость" дослідження). Нерідко лікарі схильні розширено
трактувати результати публікацій. Так, неправомірно переносити на людину
результати, отримані на експериментальних тварин, а результати обстеження
вузько обмеженої групи хворих - на пацієнтів, що відрізняються за віком або
ступеня тяжкості захворювання, або ж поширювати дані про ефективність
конкретного препарату на всю лікарську групу. Наприклад, твердження типу
"гіпохолестеринемічну препарати знижують смертність" Поправді,
оскільки грунтується на солідних дослідженнях, але безглуздо з точки
зору клінічної практики, так як доведене тільки для певних категорій
хворих і препаратів. Отже, традиційно в процесі прийняття клінічних рішень
Лікар використовує свої уявлення про механізм захворювання і особистий досвід.
Часто виникають
ситуації, коли ні знань, ні досвіду не вистачає, і тоді лікар вдається до?? омощі
більш досвідчених колег або експертів в даному питанні, або звертається до
підручника. З точки зору науково-обгрунтованої медичної практики інформацію,
використовувану для прийняття клінічних рішень, можна розділити на первинну
(дані оригінальних досліджень, опубліковані в рецензованих
[peer-reviewed] наукових журналах) і вторинну (оглядові та редакційні статті,
підручники, думки експертів), пряму (отриману під час клінічних робіт) та
непряму (отриману в експерименті), сильну і слабку (залежно від
дизайну дослідження). Науково-обгрунтована медична практика віддає
пріоритет первинної, прямий і сильної інформації як основи для прийняття
клінічних рішень. Справа в тому, що підручники швидко старіють, а думки
експертів часто суперечливі і не зрозуміло, кому вірити. Іноді думку, одного разу
висловлене авторитетним експертом, кочує з одного керівництва в інше,
незважаючи на очевидні факти суперечать.
Як
приклад можна навести рекомендацію щодо профілактичного введення лідокаїну при
гострому інфаркті міокарда. У 1974 році з'явилася публікація, згідно з якою
профілактичне введення лідокаїну в перші дві доби гострого інфаркту
міокарда значно зменшувало ризик фібриляції шлуночків, хоча і не впливало на
смертність [7]. На підставі цих даних автори знаменитого керівництва
"Хвороби серця" під редакцією Е. Браунвальда стали рекомендувати
рутинне профілактичне введення лідокаїну. (Цікаво, що в тексті
керівництва, включаючи і третю його видання 1988 року, не згадується
про відсутність позитивного впливу лідокаїну на смертність). Це думка стала
практично загальноприйнятим і відтворювалося в переважній більшості оглядів і
монографій аж до початку 90-х років. І це незважаючи на те, що до 1990 року
були опубліковані результати 12 рандомізованих контрольованих досліджень і
практично у всіх профілактичне введення лідокаїну при інфаркті міокарда
призводило до збільшення смертності [8]. Лише в четвертому виданні "Хвороб
серця ", що вийшов в 1992 році, автори визнали тактику рутинного введення
лідокаїну помилковою і навіть шкідливою.
Як впроваджувати
принципи науково-обгрунтованої медичної практики? Як же уявляють собі
автори концепції evidence-based medicine втілення принципів
науково-обгрунтованої медичної практики в реальному житті [9]?
Розглянемо в
Як приклад клінічну ситуацію: в госпіталь надходить пацієнт 43 років,
переніс епілептичний припадок вперше в житті. З анамнезу відомо, що
черепно-мозкових травм не було, пацієнт помірно споживає алкоголь (1 - 2
рази на тиждень), у день нападу алкоголю не споживав. При физикальном
дослідженні відхилень від норми не виявляється. Комп'ютерна томографія
головного мозку теж не виявила патології. При електроенцефалографії
виявлені тільки неспецифічні зміни. Після внутрішньовенного введення
навантажувальної дози фенітоїну (дифенін) пацієнт був переведений на пероральний
прийом препарату. Яка подальша тактика ведення хворого? Традиційний
підхід. Лікар звертається за порадою до старших колег, які
висловлюють думку, що, оскільки ризик повторного нападу досить високий
(хоча точно ступінь ризику ніхто назвати не може), потрібно продовжувати
профілактичний прийом препарату і спостерігатися у лікаря за місцем проживання
невизначено довгий час. Лікар дає ці рекомендації пацієнтові,
забороняє йому водити автомобіль і залишає його з досить невизначеним
прогнозом на майбутнє.
Науково-обгрунтований
підхід. Лікар задається питанням, що йому відомо про прогноз після вперше перенесеного
епі-припадку, і розуміє, що не знає відповіді. Тоді він направляється в
бібліотеку, де робить запит до бази даних MEDLINE. Те ж саме він може
зробити і за допомогою персонального комп'ютера, підключеного до модему. За
ключовими словами epilepsy (епілепсія), prognosis (прогноз) і recurrence
(повторні напади) лікар отримує вибірку з 25 рефератів. Після їх вивчення
з'ясовується, що одна стаття точно відповідає клінічної ситуації. Лікар
замовляє ксерокопію статті, з якої дізнається, що ризик повторного нападу в
протягом першого року складає від 43% до 51%, протягом перших трьох років - від
51% до 60%. Якщо протягом 18 місяців після першого епі-припадку повторних
нападів не відзначалося, ризик зменшується до 20%. Доктор повідомляє цю інформацію
хворому, порекомендувавши продовжити прийом препарату і звернутися на повторну
консультацію через півтора року, щоб обговорити необхідність подальшого
медикаментозного лікування. Пацієнт залишає клініку з чітким уявленням про
своє майбутнє, лікуючий лікар відчуває внутрішнє задоволення від своєї
роботи.
Безумовно, на
шляхи впровадження науково-обгрунтованої медичної практики є чимало труднощів
і бар'єрів. G. Gyatt et al. [9] відзначають найбільш важливі. - Більшість практичних лікарів не
володіють принципами критичної оцінки публікацій, їх лякає складність оволодіння
такими навичками. - Люди віддають перевагу швидкі і прості відповіді. Медичні
керівництва у вигляді "поварених книг" з однозначними і простими
рецептами мають свою привабливість. Науково-обгрунтована медична
практика вимагає додаткових витрат часу і сил, що може відчуватися
лікарем в якості "відволікання" від основної діяльності.
- Існує
багато клінічних ситуацій, для вирішення яких не вистачає науково-обгрунтованих
фактів.
- У багатьох
Лікарі не мають достатньої мотивації, щоб міняти свої звички. Тим не менш, у
інформаційно насиченому західному світі принципи науково-обгрунтованої медичної
практики набули широкого поширення. Як показав один з опитувань 1996
року, лікарі загальної практики у Великобританії до 80% клінічних рішень
приймають відповідно до принципів evidence-based medicine. Звичайно,
абсолютно нереально вимагати від лікаря загальної практики кожен раз
самостійно відшукувати та критично оцінювати факти, необхідні для вирішення
клінічної ситуації. Тим більше в нашій країні, де відчувається гостра нестача
сучасної медичної інформації.
Далі, треба
враховувати, що принаймні 80% медичних публікацій у світі видається на
англійською мовою, тому знадобиться хороше його знання. І нарешті, навіть коли
практичний лікар має у своєму розпорядженні всю необхідну періодичну
літературу, він просто фізично не в змозі освоювати колосальний обсяг
нової інформації. Адже якщо припустити, що хоча б 1% з опублікованих
щорічно 4 мільйонів статей має якесь відношення до лікувальній практиці лікаря,
йому довелося б прочитувати щодня близько 100 статей. Тим часом, як
показують соціологічні опитування, навіть лікарі, що займаються викладацькою
роботою, витрачають на читання спеціальної літератури в середньому 2 години на тиждень.
Крім того, недостатньо прочитати статтю, треба вміти критично оцінити
вірогідність і можливість застосування на практиці отриманих результатів.
Оптимальне
рішення проблеми - залучити експертів, які, грунтуючись на принципах
науково-доказової медицини, підготують інформаційний продукт для
практичних лікарів у вигляді клінічних рекомендацій, систематичних оглядів,
літературних збірок з найважливіших проблем медицини.
Така
діяльність розвивається по декількох напрямках.
1. Розробка
науково-доказових клінічних рекомендацій з найбільш важливим медичним
проблем. Такий підхід набув широкого поширення за кордоном за останню
чверть століття. У 90-і роки принцип підготовки клінічних рекомендацій
зазнав суттєвих змін: від методу експертних оцінок і консенсусу
перейшли до сучасних методів відбору і критичної оцінки наукових фактів.
Зазвичай ініціаторами клінічних рекомендацій (guidelines) виступають
професійні лікарські асоціації або урядові організації,
утворюють експертні групи, в завдання яких входить вивчення всієї доступної
літератури з певного питання, її критична оцінка із застосуванням
відповідних сучасних принципів і формулювання чітких рекомендацій.
Будучи впровадженими в практику, добре складені клінічні рекомендації
забезпечують, крім іншого, колосальний економічний ефект, про що
свідчать, наприклад, звіти американського Агентства з політики в області
охорони здоров'я та наукових досліджень (AHCPR).
Створення
сучасних клінічних рекомендацій - дуже непросте завдання, що вимагає
колосальних організаційних зусиль, методичної підготовки і солідного
фінансування. Міжнародний журнал медичної практики буде регулярно
публікувати клінічні рекомендації з найважливіших питань клінічної
медицини, підготовлені Американської Колегією лікарів (American College of
Physicians). Мета публікацій - обговорити можливість застосування цих рекомендацій
в російських умовах, стимулювати процес розробки і впровадження аналогічних
російських рекомендацій, об'єднавши зусилля всіх осіб і організацій в їх
практичної реалізації. Ми глибоко впевнені в тому, що впровадження сучасних
клінічних рекомендацій в практику наших лікарів суттєво підвищить
ефективність охорони здоров'я.
2. Формування
бази даних систематичних оглядів рандомізованих контрольованих
досліджень. Цей напрямок активно розвивається в рамках Cochrane
Collaboration - міжнародного співтовариства вчених, які поставили собі за мету
виявляти, систематизувати та узагальнювати результати всіх коли-небудь
опублікованих рандомізованих контрольованих досліджень. Робота ця далеко
не закінчена, база даних постійно поповнюється за рахунок знову опублікованих
рандомізованих контрольованих досліджень. У ній з'являються нові
тематичні розділи. За допомогою спеціальної методики (мета-аналізу) вчені
підсумовують дані, отримані в ході різних досліджень по одній проблемі. У
результаті такого синтезу інформації вдається об'єктивно, на основі
статистичних викладок, оцінити ступінь корисності різних лікувальних,
діагностичних та профілактичних втручань.
Строгий науковий
підхід до відбору і синтезу інформації відрізняє систематичні огляди від звичайних
літературних оглядів, опублікованих в медичних журналах. Останні, як
правило, страждають суб'єктивізмом, оскільки автори не ставлять своїм завданням
аналіз і критичний розбір всіх ісcледованій з проблеми, а скоріше, навпаки,
підбирають літературні джерела таким чином, щоб підтвердити або
спростувати певну точку зору. З цієї причини науково-доказова
медицина не розглядає звичайні літературні огляди як надійних
джерел інформації. На цей момент Cochrane Collaboration має в своєму розпорядженні
достатньо повними базами даних по вагітності та перинатальному періоду,
цукровому діабету, інсульту і ряду інших захворювань. Ці бази даних вже
поширюються на різних електронних носіях (дискетах, компактних оптичних
дисках), а в найближчому майбутньому - і через Інтернет. Міжнародний журнал
медичної практики буде постійно інформувати своїх читачів про
діяльності Cochrane Collaboration.
3. Створення
журнальних клубів і реферативних збірок. Ідея такого видання вперше
була реалізована Американської Колегією лікарів, яка в 1991 році випустила
перший номер "ACP Journal Club". З тих пір журнал отримав всесвітнє
визнання і завоював величезну читацьку аудиторію. З 1996 року стало виходити
дочірнє американо-британське видання - журнал "Evidence Based
Medicine ". Міжнародний журнал медичної практики, публікуючи
реферативні огляди провідних медичних журналів, дотримується концепції,
вперше висунутої редакторами ACP Journal Club.
Суть її в наступному.
- Переважна
число рандомізованих контрольованих досліджень, які можуть представляти
інтерес для практичних лікарів, хто в досить обмеженому колі
найбільших міжнародних медичних журналів, що мають високі тиражі і лідируючих
в Science Citation Index. Зупинивши свій вибір на 20 - 50 найбільших журналах і
доручивши групі експертів з 5 - 15 людина регулярно переглядати ці видання,
ми можемо бути впевнені, що переважна частина важливої клінічної інформації
потрапить у їхнє поле зору.
- Пред'явивши
суворі наукові та клінічні критерії до відбору статей для реферування, ми
тим самим різко звузимо коло публікацій, гідних негайної уваги
практичних лікарів. Як показав досвід ACP Journal Club, тільки 2% статей з 50
найбільших журналів задовольняють цим вимогам.
- Оскільки
опитування читачів наукових журналів показують, що в 80% випадків прочитуються
лише короткі резюме статей та редакційні коментарі з приводу цих статей,
логічно публікувати лише той матеріал, який дійсно буде прочитано.
При складанні резюме принципово важливо відобразити основні положення
публікації. Тому відібрані статті подаються у вигляді структурованих
резюме, які містять ті ж розділи, що й оригінальні статті - цілі
дослідження, методи, найважливіші результати і практичні висновки [10].
Далі стаття
направляється експерту в даній області, у завдання якого входить
прокоментувати основні результати, допомогти читачеві-неспеціалістові
розібратися в сильних і слабких сторонах роботи і відзначити, наскільки результати
застосовні і корисні на практиці.
У цій
редакційній статті ми познайомили читачів з найважливішими положеннями
науково-доказової медицини і з тим, як Міжнародний журнал медичної
практики збирається інформувати лікарів про найважливіші досягнення світової
медичної науки з позицій evidence-based medicine. Надалі ми плануємо
неодноразово повертатися до основних положень цієї статті, щоб більше
докладно розповідати про різні аспекти сучасної наукової методології в
медицині.
Ми сподіваємося,
що російські лікарі з інтересом і розумінням зустрінуть новий Міжнародний
журнал медичної практики. Редакція журналу з вдячністю сприйме
коментарі і зауваження читачів, найбільш цікаві з яких будуть
публікуватися в розділі "Листи до редакції".
Список літератури
1. D. Sackett, B. Haynes, G. Guyatt і P. Tugwell. Clinical Epidemiology:
A Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Boston, Mass.: Little Brown,
1991.
2. Боборикін
В.М., Нугманова Д.С. Гіпербаричної оксигенації. Матеріали Національної
конференції Казахстану щодо якості медичної допомоги, 15 - 16 травня, 1996; 77-80.
3. Лісіцин
Ю.В., Нугманова Д.С. Лазерна терапія. Матеріали Національної конференції
Казахстану щодо якості медичної допомоги, 15 - 16 травня, 1996; 61-76.
4. R. Fletcher, S. Flrtcher, E. Wagner. Clinical
Epidemiology. The Essentials. 3rd ed., Baltimore, MD.: Williams and Wilkins,
1996.
5. S. Tillinghast. Russia chooses life: a programm to
reverse the drastic decline in health and life expectancy of the Russian
people. In press, 1996.
6. Epstein A.E., Hallstrom A.P., Rogers W.G. et al.
Mortality following ventricular arrhythmia supression by encainide, flecainide
and moricizine after myocardial infarction. The original design concept of the
Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST). JAMA1993; 270:2451-5.
7. Lie KI, Wellens HJ, van Capelle FJ, Durrer D.
Lidocain in the prevention of primary ventricular fibrillation: a double-blind,
randomized study of 212 consecutive patients. N Engl J Med 1974; 291:1324.
8. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F,
Chalmers TC. A comparison of results of meta-analyses of randomized trials and
recommendations of clinical experts: treatment of myocardial infarction. JAMA
1992; 268:240-248.
9. Evidence-Based Medicine Working Group.
Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992; 268:2420-2425.
10. B. Haynes, C. Murlow, E. Huth, D. Altman, M. Gardner.
More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990; 113:69-76.
11.
С. Е. Бащинський. Про необхідність науково-обгрунтованої медичної практики.
