Мета заняття: вивчити причини неправильних передлежання і вставлений головки, асінклітіческіх вставлений головки і неправильних стоянь головки; діагностику, біомеханізми і клініку пологів, ускладнення під час і після пологів.

Студент повинен знати: причини виникнення розгинальних передлежання і вставлений головки, асінклітіческіх вставлений головки і неправильних стоянь голівки плоду, за яких з перерахованих патологічних станів пологи можна провести через природні родові шляхи і біомеханізм цих пологів, які є показанням для кесаревого розтину.

Студент повинен вміти: діагностувати ці патологічні стани і продемонструвати біомеханізми пологів на фантомі.

Зміст заняття

ЕТІОЛОГІЯ

Загальними для всіх ступенів розгинання є наступні причини: недостатність нижнього сегмента матки, вузький таз, особливо плоский, багатоводдя, багатоплідність, раннє излитие вод, кіфоз хребта матері, недостатність передньої черевної стінки (в'ялий і відвислих живіт) і тазового дна, підслизові міоми матки, передлежання плаценти, дуже велика чи навпаки, дуже маленька голівка плода, пухлини в області шиї плода, втрата плодом звичайної своєї пружності (мертвий плід) та ін Всі ступеня розгинання голівки плоду зустрічаються переважно в повторнородящих.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Розрізняють три ступені розгинання голівки.

При першому ступені розгинання, що зветься також переднеголовним передлежанням, голівка проходить через родовий канал таким чином, що провідною точкою є область великого джерельця.

Друга ступінь розгинання або лобове передлежання, характеризується більш значним розгинанням головки. Остання проходить через родовий канал з чолом (провідна точка - чоло), опущеним нижче інших частин головки.

При третього ступеня розгинання створюється лицеве передлежання. При цьому головка розігнути так різко, що провідною точкою стає підборіддя плоду.

Між цими трьома основними ступенями розгинання голівки існують проміжні, перехідні, стану.

Про розгинальної передлежанні можна говорити в тих випадках, коли головка стоїть у розігнути стані над входом в таз або знаходиться у вході тільки малим сегментом і ще не фіксована. При розгинальної вставлянні головка знаходиться в розігнути стані у вході або в більш глибоких відділах тазу великим сегментом.

БІОМЕХАНІЗМ ПОЛОГІВ

Загальні особливості біомеханізма пологів при розгинальних передлежання голівки в порівнянні з згинальних характеризуються двома головними відмінними рисами: по-перше, при потиличному передлежанні (згинальних тип) біомеханізм пологів починається зі згинання голівки і закінчується у виході таза розгинанням; при розгинальних ж передлежання, навпаки, біомеханізм пологів починається з розгинання голівки і закінчується у виході таза згинанням, по-друге, при згинальних типі вставляння (потиличний передлежання) внутрішній поворот голівки відбувається так, що коли голівка встановлюється у виході таза, плід, як правило, знаходиться в передньому вигляді і, як виняток, - в задньому; при розгинальної ж типі вставляння головки поворот відбувається так, що коли голівка встановлюється у виході таза, як правило, знаходиться в задньому вигляді і як рідкісний виняток - в передньому.

Переднеголовное передлежання

Правильний діагноз ставлять лише за допомогою піхвового дослідження, коли виявляють стояння великого і малого джерельця на одному рівні або стояння великого джерельця нижче малого. Діагноз підтверджують після пологів за станом форми голівки плоду і слідів на ній, які мають місце в перші години і дні дитини. При переднеголовном передлежанні головка має брахіцефаліческую форму (баштова головка).

Перший момент біомеханізма пологів при переднеголовном передлежанні - помірне розгинання голівки, при цьому головка встановлюється своїм стрілоподібним і частиною лобового шва в поперечному, або, дуже рідко, в одному з косих розмірів таза. Головка плоду вставляється своїм прямим розміром 12 см. У міру просування голівки провідною точкою стає великою джерельце. Можливо асінклітіческое вставляння.

Другий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот: стріловидний шов з поперечного розміру входу в малий таз переходить в прямий розмір виходу з малого тазу, потилицею дозаду, до куприка. Головка здійснює поворот при переході через площину вузької частини порожнини малого тазу.

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. Згинання голівки відбувається в шийної частини хребта. Точкою фіксації є надпереносіца, а точкою опори - нижній край лонного зчленування. Народжуються лоб, тім'я і потилиця плоду.

Четвертий момент біомеханізма пологів - розгинання голівки. Точкою фіксації є подзатилочная ямка або потиличний бугор, точкою опори - передня поверхня куприка. Народжується обличчя плоду.

П'ятий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки - відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при переднеголовном передлежанні - затяжне, особливо в період вигнання. Тому для попередження асфіксії плода проводять її профілактику. Лікар стежить за просуванням голівки по родовим шляхам і не допускає, щоб головка стояла в одній площині більше 1 години.

До оперативних втручань доводиться вдаватися лише при показаннях з боку матері (клініка вузького тазу, небезпека утворення сечостатевих нориць тощо) і плода (гостра гіпоксія плода).

Череповище передлежання

Розпізнавання лобної передлежання відбувається при піхвовому дослідженні: за провідної осі тазу виявляють лоб з лобовим швом, до якого з одного боку примикають перенісся і надбрівні дуги, а з іншого - передній кут великого тім'ячка. Родова пухлина розташована в області чола на всьому протязі від перенісся до великого джерельця.

Перший момент біомеханізма пологів - розгинання голівки. Головка встановлюється в поперечному розмірі входу тазу, своїм великим косим розміром, що дорівнює 13,5 см.Головка різко конфігурується і з великими труднощами проходить в порожнину малого тазу.

Другий момент біомеханізма пологів - внутрішній неправильний поворот голівки потилицею до куприка - відбувається при переході через площину вузької частини порожнини малого таза. Лобовий шов встановлюється в прямому розмірі виходу з малого тазу. Утворюється точка фіксації верхня щелепа і точка опори - нижній край лонного зчленування.

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки. При цьому над промежиною викочується тім'я і потилиця плоду. Утворюється друга точка фіксації (подзатилочная ямка) і друга точка опори (верхівка куприка).

Четвертий (розгинання) і п'ятий (внутрішній поворот голівки і зовнішній поворот плічок) моменти біомеханізма пологів відбуваються так само, як при переднеголовном передлежанні.

Пологи при лобовому передлежанні через природні родові шляхи неможливі, тому лобове передлежання є абсолютним показанням для кесаревого розтину. Навіть, якщо плід маленький, а розміри тазу нормальні, пологи супроводжують важкі ускладнення. Материнська смертність досить висока, ще вище - смертність плодів і новонароджених.

Особовий передлежання

Діагноз лицьового передлежання ставлять на підставі даних зовнішнього дослідження і підтверджують даними піхвового дослідження, при якому промацують ніс, рот і підборіддя, який є провідною точкою.

Перший момент біомеханізма пологів в особовому передлежанні - розгинання голівки. Разгибание відбувається в шийної частини хребта. У результаті передлежачої частиною стає обличчя. У поперечному або в одному з косих розмірів входу в таз встановлюється лицьова лінія. При досягненні голівкою повного розгинання вона проходить через родовий канал колом, що відповідає вертикальному розміру 9,5 см.

Другий момент - внутрішній поворот голівки. Лицьова лінія поступово переходить з поперечного розміру в косою, а потім коли голівка досягає виходу, в прямий розмір, при цьому вона впирається під'язикової кісткою в нижній край лонного зчленування. Дуже рідко поворот голівки відбувається підборіддям до куприка. У такому положенні пологи не можливі (здвоєне тіло - головка і тулуб плода).

Третій момент біомеханізма пологів - згинання голівки, коли, слідом за вже народилися підборіддям, послідовно викочуються над промежиною рот, ніс, очі, лоб, тім'я і потилиця.

Четвертий момент біомеханізма пологів - внутрішній поворот плічок і зовнішній поворот голівки потилицею в бік позиції.

Пологи через природні родові шляхи при особовому передлежанні задньому вигляді можливий, якщо немає інших ускладнюють моментів (великий плід, слабкість родової діяльності та ін.) Після пологів голівка має різко виражену доліхецефаліческую форму, на обличчі - виражений набряк, деформація. Новонароджена знаходиться у звичній розігнути позі При передньому виді лицевого передлежання пологи через природні родові шляхи не можливі. При такій ситуації необхідно зробити кесарів розтин.

Асінклітіческіе вставляння

На початку нормальних пологів головка встановлюється над входом в таз або вставляється у вхід таким чином, що стріловидний шов, що збігалося з провідний лінією тазу, розташовується у вході на однаковій відстані від лона і мису. Таке осьовий або сінклітіческое вставляння голівки сприяє її проходженню по родовому каналу. Однак у більшості випадків голівка вставляється у вхід таким чином, що передня тім'яна кістка виявляється глибше задній. (стріловидний шов знаходиться ближче до мису). Слабо і помірно виражений передній асінклітізм сприяють проходженню головки з недостатньо просторого для неї родовому каналу.

Іноді асінклітізм буває виражений настільки, що перешкоджає подальшому просуванню голівки по родовому каналу. Такі різко виражені ступеня внеосевого вставляння головки називають патологічними асінклітізмамі. Розрізняють два види асінклітізма: передній (асінклітізм Негелі), коли стріловидний шов наближений до крижів, і передня тім'яна кістка опускається першого в площину входу малого тазу, на ній розташована ведуча точка, і задній (асінклітізм Літцмана), при якому першому в таз опускається задня тім'яна кістка, стріловидний шов відхилено кпереди до лона

До причин внеосевого вставляння головки в таз відносять: розслаблений стан черевної стінки, виявляються не в змозі протидіяти відхиляється вперед дна матки, в результаті чого утворюється переднетеменное вставляння, або розслаблений стан нижнього сегмента матки, не надає належного опору відхиляється вперед голівці, внаслідок чого утворюється заднетеменное вставляння. Чи впливають на формування асінклітізма в пологах розміри голівки плоду і стан таза породіллі (його звуження і особливо сплощення - плоский таз, а також ступінь кута нахилу таза). Ступінь асінклітізма визначають при піхвовому дослідженні за місцем розташування і можливості досягнення стреловидной шва.

Пологи при сильних і середніх ступенях асінклітізма (стріловидний шов не визначають або визначають важко) протікають так само, як і пологи при вузькому тазі, і при тому тим важче, ніж різкіше виражений асінклітізм і причини його викликають. Поки головка ще міцно не вколочена у вхід у таз, асінклітізм можна в ряді випадків виправити, змінюючи положення породіллі у ліжку. Для виправлення переднього асінклітізма породіллі пропонують лягти на спину, а заднього - на живіт. Впливати на вставляння головки можна шляхом зміни кута нахилу таза: при переднетеменном асінклітізме - збільшенням цього кута (валик під поперек, вальхеровское положення), при заднетеменном - зменшенням його (валик під крижі, притягання стегон породіллі до живота, напівсидяче положення).

Переднетеменное вставляння цим простим втручанням майже завжди усувають, навіть у різко виражених випадках. При заднетеменном вставлянні його повного або значного усунення досягають значно рідше. Якщо, незважаючи на вжиті заходи або незалежно від них, наступають явища клінічно вузького тазу, пологи повинні бути закінчені операцією кесарів розтин.

Неправильні стояння голівки плоду

До неправильним стояння головки відносять: висока (у вході) пряме і низьке (у виході) поперечне стояння стреловидной шва.

Кожне з цих відхилень від фізіологічного перебігу біомеханізма пологів може призвести до серйозних ускладнень.

Високе пряме стояння стреловидной шва

Якщо плід на початку пологів звернений спинкою прямо кпереди або ззаду, а головка його варто стрілоподібним швом над прямим розміром входу в малий таз, говорять про високий прямому стоянні стреловидной шва (головки), яке в подальшому, після відходження вод може прейті у високе пряме вставляння стреловидной шва (головки). Таке вставляння зазвичай призводить до серйозних ускладнень пологів, тому що голівка плоду, фіксована прямим своїм розміром (12 см) в прямому розмірі входу в таз (11 см), зустрічає з боку лонного зчленування і мису важко переборною перешкоду; головка піддається у вході в таз тиску в переднезаднем напрямку - від чола до потилиці, тобто в напрямку, що володіє меншою в порівнянні з поперечним конфігураційної здатністю.

Залежно від того, куди звернений мале джерельце - кпереди до лона або вкінці до мису, розрізняють передній вид високого стояння стреловидной шва і задній вигляд високого прямого стояння стреловидной шва. Частота цієї патології від 0,2% до 1,2%.

Етіологія високого прямого стояння головки досить різноманітна. Сюди відносять порушення співвідношень між головою і тазом (вузький таз, широкий таз), недоношеність плоду (малі розміри його головки), зміни форми його головки (широкий плоский череп) і форми тазу (кругла форма входу малого тазу при поперечному його звуженні), випадкове , у момент излития, вод пряме стояння стреловидной шва над входом у таз. При цьому, швидко один за одним такі, спазми або потуги можуть загнати голівку плода у вхід малого тазу і фіксувати її в цьому положенні.

Пологи при високому прямому стоянні стреловидной шва можливі за певних умов: плід не повинен бути великим, голівка його добре конфігурувати, таз матері нормальних розмірів, родова діяльність достатньої сили. Головка плоду просувається по родовому каналу в прямому розмірі всіх площин малого таза, не здійснюючи внутрішній поворот. Вихід пологів може бути не сприятливим для матері (клініка вузького тазу тощо) і плода (гіпоксія, травма), тому пологи, як правило, проводять за допомогою кесаревого розтину.

Низьке поперечне стояння стреловидной шва

Низьким поперечним стоянням стреловидной шва називають патологію пологів, що характеризується стоянням головки стрілоподібним швом в поперечному розмірі виходу тазу. Сюди ж повинні бути віднесені і ті випадки, коли головка стоїть стрілоподібним швом тривалий час (понад 2 години) в поперечному розмірі вузькій частині порожнини малого тазу, незважаючи на хорошу родову діяльність. Причинами мимовільних пологів, при яких головка плода не здійснює внутрішній поворот, можуть бути звуження тазу (плоскі горнята, особливо, плоскорахітіческій), малі розміри голівки плоду, знижений тонус м'язів тазового дна. За активної родової діяльності пологи закінчуються мимовільно. Ведення пологів вичікувально (до двох годин) до появи ускладнень з боку матері або плода (гіпоксія). У таких випадках, при живому плоді показано накладення атипових акушерських щипців.

Контрольні питання:

1. Причини утворення розгинальних передлежання.

2. Біомеханізм пологів при I ступеня розгинання голівки.

3. Біомеханізм пологів при особовому передлежанні в задньому вигляді.

4. Які розгинальні передлежання є абсолютним показанням до кесаревого розтину?

5. Які моменти біомеханізма пологів є спільними для всіх розгинальних передлежання?

6. Які ускладнення у матері виникають в пологах при розгинальних передлежання?

7. Які ускладнення у дитини, яка народилася в розгинальних передлежання?

8. Причини асінклітіческого вставляння?

9. Які види асінклітіческого вставляння ви знаєте?

10. Як Ви будете родоразрешать породіллю, в якої високе пряме стояння стреловидной шва?

Завдання № 1

повторнородящих 33 років після 10 год гарною родовоїдіяльності поступила в пологовий будинок. Розміри тазу нормальні. Головка плоду притиснута до входу в малий таз. Передбачувана маса плода 4000.0, серцебиття плоду 136 уд. за хв. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки майже повне, стріловидний шов у поперечному розмірі, праворуч мале джерельце, ліворуч великий нижче малого. Плодовий міхур цілий. Мис не досягається, екзостоз немає.

Діагноз? Тактика лікаря?

Завдання № 2

повторнородящих 20 років доставлена машиною швидкої допомоги з діагнозом: Вагітність 26 тижнів. Головне передлежання. I період пологів. Води вилите годину тому. Серцебиття плода 140 уд. за хв. ясне, ритмічне. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки повне, плідного міхура немає, передлежить головка плоду, лобовий шов у поперечному розмірі тазу, досягається передній кут великого тім'ячка, очниці, корінь носа. Мис не досягається, екзостоз немає.

Діагноз? Тактика лікаря?

Завдання № 3

повторнородящих 28 років надійшла з гарною родової діяльністю протягом 6 годин з цілими водами. Таз нормальних розмірів. Передбачувана маса плоду - 3200.0, Серцебиття 140 уд. за хв. При піхвовому дослідженні: розкриття шийки матки повне, плодовий міхур цілий, передлежить головка плоду, лицьова лінія в правому косому розмірі входу в малий таз, підборіддя зліва спереду, надбрівні дуги і ніс - справа ззаду.

Діагноз? Тактика лікаря?

Завдання № 4

багато народжують надійшла зі скаргами на сильні і дуже болючі перейми, між якими немає розслаблення матки. Родова діяльність протягом 6 годин. Виявлено: передня черевна стінка перерозтягнуті, живіт відвислих. Головка плоду притиснута до входу в малий таз. Серцебиття плоду після сутички частішає до 180 уд. в 1 хв. і погано відновлюється. Передбачувана маса плоду 4100,0. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки повне, плідного міхура немає, передлежить головка плоду, стріловидний шов у поперечному розмірі, близько до лона, під час сутички відзначається різка конфігурація, задня тім'яна кісточка знаходить на передню. Мис не досягається. Екзостоз немає.

Діагноз? Тактика лікаря?

Завдання № 5

первородящих 20 років поступила зі скаргами на спазмові болі внизу живота протягом 16 годин. У приймальному покої вилите води в кількості 1,5 л., Світлі. При піхвовому дослідженні: відкриття шийки матки повне, плідного міхура немає, передлежить головка плоду, стріловидний шов у прямому розмірі входу в малий таз, мале джерельце спереду, великий ззаду. Мис не досягається.

Діагноз? Тактика лікаря?