Мета заняття: вивчити причини родового травматизму матері, навчити студентів розпізнавати і надавати допомогу при розривах матки, піхви, шийки матки, промежини, гематомах, сечостатевих і кишково-статевих свищах.

Студент повинен знати: причини, клініку і лікарську тактику, профілактику при різних видах родового травматизму матері.

Студент повинен вміти: діагностувати загрозу розриву матки, розриви шийки матки, піхви, промежини і знати, як надавати допомогу при травмах родових у матері.

Зміст заняття

Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці пошкодження можуть носити поверхневий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно заживають в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягу тканин, або в результаті оперативних втручань, бувають настільки значними, що є причиною серйозних ускладнень, наслідки яких виявляють під час пологів та в післяпологовому періоді, які небезпечні для життя жінки і приводять в деяких випадках до тривалої втрати працездатності та інвалідності.

Розрізняють розриви тіла матки, шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, промежини, гематоми зовнішніх статевих органів і піхви, гострий виворіт матки, розтягнення і розриви зчленувань малого тазу, сечостатеві та кишково-статеві нориці.

розриву матки

розривом матки називають порушення цілісності її стінок. Розрив матки може статися під час вагітності та в пологах і є найтяжчим проявом акушерського травматизму. Частота його, за даними різних авторів, коливається від 0,015% до 0,1% від загального числа пологів.

Судячи з даних літератури, в останні десятиліття значно змінилася структура розривів матки. Зменшилася частота розривів у силу механічних причин (неправильні положення плода, клінічно вузький таз і т.п.), насильницьких розривів, як наслідку грубих і необережних акушерських втручань. Найчастіше розриви матки виникають на фоні обтяженого акушерського анамнезу, наполегливої первинної слабкості пологової діяльності або після перенесеної операції на матці, що складає від 17 до 60% усіх розривів матки. До зростання числа жінок з рубцем на матці призводить не тільки збільшення частоти кесаревого розтину, але й не меншу кількість абортів, при яких нерідко виникає повна або неповна перфорація матки, іноді нерозпізнані, запальні процеси. Крім того, збільшилася кількість консервативно-пластичних операцій на матці при міомах матки у жінок молодого віку та кількість інших внутрішньоматкових втручань і операцій. За даними літератури рубець на матці мають 4-8% вагітних і породіль, і кожне 5-3 кесарів розтин є повторним. У зв'язку з неповноцінністю рубця на матці оперують у плановому порядку 40-50% вагітних, а всього повторно оперують 55-85% жінок з рубцем на матці.

Обширність травми, шок, масивні кровотечі, приєднання інфекції вимагають надання не тільки кваліфікованої хірургічної допомоги, а й цілеспрямованих реанімаційних заходів та тривалою, інтенсивної терапії. У зв'язку з цим порятунок вагітної або породіллі не завжди є можливим. Летальність при розривах матки в даний час досягає 3-4%. Залучення до розрив суміжних з маткою органів обтяжує долю хворих. На результат захворювання впливають затримка надання хірургічної допомоги, протишокових заходів, включаючи переливання крові та її замінників. Особливо небезпечні розриви матки, що сталися будинку. Причиною смерті жінок у 66-90% є шок та анемія, рідше - септичні ускладнення. Серед тих, що вижили жінок деякі страждають гипоксической енцефалопатією. Розриви матки є згубними для плоду, так як деякі їх форми призводять до його загибелі в 100% випадків.

КЛАСИФІКАЦІЯ

Класифікація причин розривів вагітної матки по J. PRITCHARD і P. McDONALD (1980)

- Ушкодження матки до цієї вагітності.

o Хірургія із залученням міометрія: кесарів розтин або гістеротомія, відновлений в минулому розрив матки, міомектомія з розтином матки аж до ендометрію або з розкриттям ендометрію, глибока резекція маткового кута з метою видалення інтерстиціального відділу труби, Ексцизія маткової перегородки (метропластіка).

o Випадкова травма матки: інструментальний аборт (зондування, кюретаж або використання інших інструментів), гостра або тупа травма (нещасний випадок, поранення), німий розрив за минулої вагітності.

- Ушкодження матки протягом цієї вагітності, перед пологами: сталі, сильні маткові скорочення, введення окситоцину або простагландинів, інтраамніального введення гіпертонічного розчину, перфорація моніторним катетером, зовнішня травма, гостра або тупа, перерозтягання матки (багатоводдя, багатоплідність).

- Під час пологів: внутрішній поворот плоду, щипці, витягання за тазовий кінець, аномалії плоду, що супроводжуються сильним розтяганням нижнього сегмента, сильний тиск на дно матки, важка операція ручного відділення плаценти.

- Маткові дефекти, не обов'язково пов'язані з травмою.

Вроджені : вагітність в не повністю розвинулася матці або маточному розі.

Придбані : плацента increta or percreta, інвазивний міхурово занесення і хоріонепітеліома, аденомиоз, витончення міцно ретровертірованной матки.

Класифікація розривів матки по Л.С. Персіанінову (1964)

I. За часом походження:

- Розрив під час вагітності.

- Розрив під час пологів.

II. За патогенетичної ознакою:

- мимовільні:

o Типові:

- Механічні (механічне перешкоду для пологів і здорова матка);

o Атипові:

- Гістопатіческіе (при патологічних змінах стінки матки);

- Механічно-гістопатіческіе (при поєднанні механічної перешкоди для розродження і патологічних змін маткової стінки).

- Насильницькі розриви матки:

o Травматичні - грубе втручання під час вагітності або пологів при відсутності перерозтяження нижнього сегмента або під час вагітності та пологів від випадкової травми.

o Змішані - зовнішній вплив при перерозтягання нижнього сегмента.

III. За клінічним перебігом:

- загрозливий розрив.

- Що почався розрив.

- Здійснили розрив.

IV. За характером пошкодження:

- Тріщина (надрив).

- Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину).

- Повний розрив (що проникає в черевну порожнину).

V. За локалізацією:

- Розрив у дні матки.

- Розрив у тілі матки.

- Розрив у нижньому сегменті.

- Відрив матки від склепінь піхви.

Класифікація Л.С. Персіанінова є до теперішнього часу найбільш поширеною.

Етіологія і патогенез розриву матки

Існують дві теорії, що пояснюють розвиток даної акушерської патології: механічна й гістопатіческая. В даний час доведено, що обидва ці чинники мають істотне значення в патогенезі розриву. Структурні зміни в м'язі матки можна розглядати як причини, що призводять до травми матки, а механічні перешкоди - як виявляє розрив фактор.

У 1875 р. Бандл висунув механічну теорію розривів матки. Відповідно до цієї теорії розрив матки є наслідком сильного розтягнення нижнього маткового сегмента у зв'язку з невідповідністю розмірів передлежачої частини плоду з розмірами тазу матері. Головка плоду ущемляє шийку матки, заважає її зміщення догори. Після излития вод при наростаючій родової діяльності плід переміщається в розтягнутий нижній сегмент матки. При переході за межі розтяжності тканин або при незначному втручанні відбувається розрив перерозтягнуті стінки матки. Клінічна картина невідповідності розмірів плода і тазу матері може виникнути при анатомічному звуження тазу, поперечному положенні плоду, розгинальних передлежання голівки плоду, особливо при передньому виді, асінклітіческіх вставляння голівки плоду, високому прямому стоянні стреловидной шва, гідроцефалії, великому плоді, переношеною вагітності, коли голівка плода не здатна до конфігурації, пухлинах в області малого тазу, рубцевих звуженнях різних відділів м'яких родових шляхів, неправильних положень матки після операцій, які фіксують її положення, екзостоз, дістоціі шийки матки. Клінічна картина розриву матки по Бандл - це бурхлива родова діяльність, яка проявляється як загрозливий, що почався і зробив розрив.

На початку нашого століття Н.З. Іванов, а потім і Я.В. Вербов , вивчаючи структуру матки після її розриву, висунули іншу теорію. Відповідно до цієї теорії причиною розривів є глибокі патологічні зміни в м'язах матки запального і дегенеративного характеру, що приводять до функціональної неповноцінності органу, яка проявляється у вигляді слабкості і дискоординації родової діяльності в одних випадках і призводить до розриву матки в інших випадках. Отже, основним клінічним проявом цих розривів буде не бурхлива, а слабка або дискоординована родова діяльність. Найчастіше такі розриви відбуваються в повторнородящих або багато народжують.

Причинами патоморфологічних змін до міометрії можуть бути рубці на матці після операцій (консервативна міомектомія, кесарів розтин, висічення трубного кута при позаматкової вагітності, ушкодження матки при штучних абортах), інфантилізм і аномалії розвитку статевих органів, запальні захворювання матки і придатків, аденомиоз, важкі, затяжні пологи, паритет пологів (більш 5 пологів), багатоводдя, багатоплідність, збільшення та передлежання плаценти, що руйнує міхурово занесення і хоріонепітеліома.

Можливість розривів матки зростає при застосуванні на цьому тлі оперативних методів розродження. Проте здорова матка може стати неповноцінною, якщо недостатньо уважно вести пологи, наполегливо стимулювати родову діяльність.

В даний час вважають, що в етіопатогенезі розривів матки присутні обидва механізму, тобто розриви виникають при одночасному існуванні гістопатіческіх змін до її стінки і будь-яких перешкод для вигнання плоду. При більш вираженому зміну структури маткової стінки навіть незначне механічна дія може призвести до розриву останньої. Згідно М.А. Репіно, зараз мають місце в основному гістопатіческіе мимовільні розриви матки, чистий травма зустрічається рідко, тріщини матки не бувають. Однозначно вирішити, що є причиною розриву матки не завжди можливо, тому що завжди має місце комплекс несприятливих чинників.

КЛІНІКА розриву матки

Клінічна картина розривів матки дуже різноманітна, що пояснюється безліччю факторів, що впливають на неї. Клінічна картина залежить від переваги механічних або гістопатіческіх причин розривів матки у випадку їх поєднання, стадії розвитку процесу (загрозливий, що почався, вчинені), локалізації розриву (тіло, нижній сегмент, дно), характеру пошкодження (повний, неповний). При що відбулася розриві клініка залежить від того, чи проникає розрив матки в черевну порожнину чи ні, від повного або часткового виходу плоду в параметральну простір або черевну порожнину, від калібру ушкоджених судин, від величини і швидкості кровотечі. Швидкість розвитку і тяжкість геморагічного шоку значно залежать від фону, на якому наступила катастрофа. Супутні захворювання серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, гестози, фізичне і психічне виснаження вагітної і породіллі, приєднання інфекції сприяють швидкому розвитку незворотних змін в організмі.

Велика різноманітність симптомів розриву матки в пологах важко систематизувати. Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевском розрив матки, тобто при наявності перешкод для народжується плоду (загрозливий, що почався і зробив розрив).

загрозливий розрив матки - це такий стан, коли немає ще жодного розриву, ні надриву стінки матки. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічній перешкоді до вигнання плоду і дещо менше при патологічних змінах стінки матки. Клінічна картина загрозливого розриву матки характеризується появою наступних симптомів:

- Бурхлива родова діяльність, сильні, болючі перейми, не судомні.

- Матка витягнута в довжину, дно її відхилена в бік від середньої лінії, круглі зв'язки напружені, болючі, можуть бути асиметричні при косому розташуванні контракціонного кільця.

- Контракціонное кільце розташоване високо над лоном, частіше - на рівні пупка, і косо, внаслідок чого матка набуває форми пісочного годинника.

- Нижній сегмент матки стоншена, перерозтягнуті, при пальпації поза сутичок - різко болючий, в результаті чого визначити передлежачої частини неможливо.

- З'являється набряк шийки матки внаслідок притиснення її до стінок малого тазу, відкриття шийки матки здається повним, але її краї у вигляді "бахроми" вільно звисають у піхву, набряк з шийки матки може поширитися на піхву і зовнішні статеві органи.

- Внаслідок притиснення уретри або сечового міхура головкою плода відбувається набряк околопузирной клітковини, самостійне сечовиділення утруднено.

- Часто з'являються мимовільні потуги при високо стоїть голівці плоду, повному відкритті шийки матки та відсутності плідного міхура.

- Неспокійне поведінка породіллі. Якщо вчасно не надати допомогу, то загрозливий розрив перейде в почався розрив матки.

Для що почався розриву характерно приєднання до симптомів загрозливого розриву матки нових симптомів, викликаних що починається надривом ендометрію. У зв'язку з появою крововиливу в м'язі матки сутички набувають судомний характер, поза сутичок матка не розслабляється, з'являються сукровичні або кров'яні виділення з піхви, у сечі - домішки крові. Внаслідок бурхливих, судомних сутичок починає страждати плід (почастішання або уражень серцебиття плоду, підвищення рухової активності, при головне передлежання - поява меконію у водах, іноді загибель плода). Породілля - збуджена, кричить, через сильні, безперервних болів. Скаржиться на слабкість, запаморочення, відчуття страху, боязнь смерті.

У тих випадках, коли на матці є рубець, діагностику загрози розриву матки полегшує інформація про сам факт операції, післяопераційного течії. Відомості про це і додаткові дослідження, проведені поза вагітністю (УЗД, гістеросальпінгографія) і під час вагітності (УЗД) дозволяють заздалегідь визначити стан рубця на матці.

Про неповноцінності рубця можна думати, якщо попереднє кесарів розтин було зроблено менш ніж 2 роки тому, в післяопераційному періоді була лихоманка, нагноєння передньої черевної стінки, якщо був корпоральний розріз на матці, якщо протягом даної вагітності мали місце болю в животі або мізерні кров'яні виділення задовго до пологів. Під час пологів ознаками неспроможності рубця на матці є болі в його області або внизу живота, безперервні поза сутичок, хворобливість рубця при пальпації, визначення його стоншування та/або ніш.

При відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки . За визначенням Г. Гентера, що відбулися розрив матки "характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійного поведінки породіллі". У момент розриву породілля відчуває різкий біль у животі, печія, як ніби щось луснуло, розірвалося. Відразу припиняється родова діяльність. Породілля припиняє кричати, стає апатичною, пригнобленою. Шкірні покриви бліднуть, з'являється холодний піт, частішає пульс, тобто розвивається картина больового і геморагічного шоку. При сталося, розрив матки змінюються форма матки і живота, зникає напруга черевної стінки, контракціонное кільце, напруга круглих маткових зв'язок, з'являється здуття кишківника, болючість при пальпації, особливо в нижніх відділах черевної порожнини. Пл частково або повністю виходить в черевну порожнину, його частини можна пальпувати під передньої черевної стінкою. Сам плід стає рухомим, і фіксована раніше голівка відсувається від входу в малий таз. Поряд з плодом можна визначити скоротився матку. Серцебиття плоду, як правило, исчезает. Зовнішня кровотеча може бути мізерним, тому що при повному розриві кров вільно виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюються заочеревинні гематоми, які розташовуються збоку від матки, зміщуючи її догори, можуть поширюватися до стінок тазу і на принирковий клітковину. При вигнанні плода в черевну порожнину або в параметральну простір відбуваються розриви маткових судин, і кровотеча може бути значним. Рідко судини залишаються цілими, і кровотеча буде невеликим. Описана картина залежить від локалізації, розмірів і характеру ушкодження стінки матки. У патогенезі шоку, крім кровотечі, основну роль відводять больового і травматичного компонентів.

В даний час переважають стерті клінічні картини розривів матки, коли описаний симптомокомплекс виражений нечітко, що часто пов'язано з застосуванням знеболення в пологах, з введенням спазмолитических препаратів. Тому, наявність якого-небудь одного або двох ознак, більш виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнати цю важку патологію.

До ознак розриву матки відносять: симптоми подразнення очеревини або самостійні болі в животі, особливо в нижніх відділах, здуття живота, нудоту, блювоту, відчуття "хрускоту" при пальпації передньої черевної стінки, що наростає гематому поряд з маткою і що поширюється вгору по бічній стінці таза, раптове погіршення стану породіллі або породіллі, що супроводжується почастішанням пульсу, падінням артеріального тиску, блідість шкірних покривів, слабкістю при збереженому свідомості, рухливість, до того фіксованого до входу в малий таз, голівки плоду, раптова поява кров'яних виділень після припинення пологової діяльності, відсутність серцебиття плоду, пальпацію його частин під передньої черевної стінкою.

У неясних випадках при підозрі на розрив матки, після порожнинних акушерських щипців, плодоразрушающіх операцій показано контрольне ручне обстеження стінок порожнини матки і огляд шийки матки за допомогою дзеркал.

З вище наведеного випливає, що повністю безсимптомних розривів матки не буває. Тільки уважне вивчення анамнезу, уважне ставлення до скарг вагітних і породіль, що правильна оцінка особливостей перебігу пологів дозволить у деяких випадках уникнути цієї важкої акушерської патології.

ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ розриву матки

Лікарська тактика залежить від того, чи наступив розрив матки або має місце його загроза.

При появі симптомів загрозливого розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити роди оперативним шляхом. Для зняття родової діяльності застосовують інгаляційний наркоз фторотаном. Наркоз повинен бути глибокою, щоб подальші акушерські маніпуляції та операції не привели до прогресування розриву. У той же час треба пам'ятати, що наркоз фторотаном сприяє розслабленню матки в післяпологовому періоді. Родоразрешение повинні проводити обережно, в залежності від акушерської ситуації. Якщо немає протипоказань (ендометрит в пологах та ін), то при голівці плоду, що знаходиться у вході в малий таз показано кесарів розтин. При мертвому плоді і при голівці плоду, що знаходиться в порожнині малого тазу - плодоразрушающая операція. Поворот плода на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, щипці, вакуум-екстракція завжди протипоказані, тому що можуть призвести до насильницького розриву матки.

При що розпочався, і зробив розривах матки завжди показано чревосеченіе, метою якого є усунення джерела кровотечі, відновлення анатомії органів малого тазу, попередження розповсюдження інфекції. Одночасно з хірургічною допомогою до початку операції, під час операції і після неї проводять боротьбу з шоком і кровотечею за загальноприйнятими методами.

Таким чином, лікування почалося і відбулося розриву матки включає термінове і одночасне виконання:

- Оперативного втручання.

- Адекватного анестезіологічного посібника.

- Адекватною крововтрати та шоку інфузійно-трансфузійної терапії.

- Корекції гемокоагуляції.

На результат операції впливають: обширність ураження органу, масивність крововтрати, тяжкість геморагічного шоку, супутня патологія, своєчасність діагнозу, час початку операції. Запізніле оперативне лікування, звичайно, пов'язано з очікуванням консультантів, з сумнівом в діагнозі, зашиванням розривів м'яких родових шляхів, транспортуванням хворий.

При що розпочався, або зробити розрив матки чревосеченіе виробляють тільки ніжнесредінним розрізом. З черевної порожнини видаляють плід, послід, кров, навколоплідні води, визначають джерело кровотечі і виробляють можливий гемостаз. Зважаючи на частого поєднання вчинила розриву матки з атонією, інфекцією та ін патологією обсяг оперативного втручання - це екстирпація або надпіхвова ампутація матки. Після закінчення операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини. Ушивання розривів можливе лише у молодих жінок за відсутності ознак інфекції, нещодавно відбулися, невеликих лінійних розривах після висічення країв рани на матці.

При почався розрив матки роблять кесарів розтин з наступною ревізією матки. Якщо розрив матки не діагностували під час пологів, то породілля або гине від кровотечі, або протягом найближчої доби у неї розвиваються симптоми розлитого перитоніту. В останньому випадку показана екстрена операція - чревосеченіе, екстирпація матки з трубами, з подальшим дренуванням черевної порожнини, масивної антибактеріальної терапією.

Профілактика розривів матки полягає в ретельному вивченні спеціального анамнезу, обстеження в умовах жіночої консультації та своєчасної госпіталізації в пологовий будинок вагітних, під загрозою по родовому травматизму. Завданням лікарів допологового відділення є правильна оцінка сукупності анамнестичних і об'єктивних даних для вироблення раціонального плану ведення пологів. При веденні пологів у жінок з обтяженим акушерським анамнезом на тлі перерозтяження матки та аномалій пологової форсований розродження протипоказано.

розриви шийки матки

Розриви шийки матки відбуваються за даними різних авторів у 3-60% народили, причому при перших пологах у 4 рази частіше, ніж при повторних пологах. Причини розривів шийки матки різні, в більшості випадків має місце поєднання декількох причин.

- Зміни шийки матки запального характеру, рубцеві зміни.

- Ригідність шийки матки у літніх первісток.

- Надмірне розтягування шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежання голівки плоду.

- Швидкі і стрімкі пологи.

- Тривалі пологи при передчасне відійшли навколоплідних вод

- Тривале обмеження шийки матки між голівкою плоду та кістками тазу.

- Оперативні пологи - щипці, вакуум-екстракція плода, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення і виділення посліду.

- Плодоразрушающіе операції.

- Нераціональне ведення II періоду пологів - рання потужна діяльність.

Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насильницькими. Мимовільні розриви шийки матки виникають без оперативних втручань, насильницькі - при операціях внаслідок ускладненого перебігу пологів.

Розриви шийки матки в залежності від глибини ділять на три ступеня:

I ступінь - розриви шийки матки з одного або з обох сторін не більше 2 см.

II ступінь - розриви завдовжки більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви.

III ступінь - розриви, які доходять до склепінь піхви і переходять на них.

Єдиним симптомом розриву шийки матки є кровотеча з піхви при добре скоротилася матці, в основному після народження плоду і посліду. Витікають кров має яскраво-червоний колір. Кровотеча може бути незначним або взагалі відсутнім. При пошкодженні гілочок маткових артерій кровотеча може бути масивним, призводити до утворення гематом в парацервікальной і параметральну клітковині, геморагічної шоку.

Для діагностики розривів шийки матки всім породіллям незалежно від паритету пологів необхідно проводити огляд шийки матки за допомогою дзеркал відразу після пологів.

Виявлений розрив шийки матки зашивають відразу. Це необхідно для зупинки кровотечі, профілактики розвитку післяпологового параметрити, часто виникає при не зашито розриві шийки матки. Незашітие розриви можуть проявити себе і в подальшому житті жінки, приводячи до истмико-цервікальної недостатності і недонашивание вагітності, розвитку запальних і передракових захворювань шийки матки.

Однак, через набряку, рясних кров'яних виділень, розтягнення тканин шийки під час пологів діагностика розривів буває утруднена. Тому деякі автори пропонують проводити огляд шийки матки з видаленням некротизованих тканин і зашиванням розривів через 6-24-48 годин після пологів (відстрочені шви).

Зазвичай, на розрив шийки накладають окремі вузлові шви кетгут через всі шари її стінки з боку піхви, починаючи від верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зеву. При цьому перший шов з метою гемостазу накладають трохи вище початку розриву.

У зв'язку з поганими умовами для загоєння (лохії, інфекція, набряк і розтрощення тканин) шви на шийці матки досить часто загоюються вторинним натягом. Тому пропонують різні модифікації швів на шийку матки (однорядні, безперервні кетгутовие шви, дворядні, окремі кетгутовие шви), різний шовний матеріал (хромований кетгут, Вікрам).

Ведення післяпологового періоду звичайне. Спеціальний догляд за шийкою матки не потрібно.

розривів промежини

Розриви промежини є одним з найчастіших ускладнень пологів, відбуваються у 7-15% народили, причому у первісток в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих.

ЕТІОЛОГІЯ

Етіологія розривів промежини різноманітна. Причинами розривів можуть бути ригідність тканин у первісток старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежину, великий плід, прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежання, задньому вигляді потиличного передлежання, оперативне розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, витяг плода за тазовий кінець), анатомічно вузький таз, швидкі і стрімкі пологи, неправильне надання акушерського допомоги (передчасне розгинання і прорізування голівки плоду).

Розрив промежини може починатися з задньої або бічних стінок піхви або із задньої спайки з переходом на промежину і задню стінку піхви. Травми промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу її розриву - значне випинання промежини, її ціаноз внаслідок венозного застою, а потім - набряк і блиск тканин і, при порушенні артеріального кровотоку, блідість шкірних покривів. На шкірі промежини спочатку можуть з'явитися тріщини, а потім відбудеться розрив. При наявності ознак загрози розриву промежини, щоб уникнути травми, виробляють або її серединний розріз - перінеотомію, або її бічний розріз - епізіотомія (серединну або латеральну), оскільки відомо, що різані рани загоюються краще рваних.

КЛІНІКА

По клінічній картині розриви промежини можна розділити на мимовільні і насильницькі, які виникають внаслідок технічних помилок при наданні акушерського посібники та родоразрешающіх операцій.

За глибиною пошкодження травми промежини ділять на три ступені:

I ступеня - це порушення цілісності шкіри та підшкірної жирової клітковини задньої спайки.

II ступеня - порушені шкіра промежини, підшкірна жирова клітковина, м'язи тазового дна, в тому числі m.levator ani, задня або бічні стінки піхви.

III ступеня - крім перерахованих вище утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки, а іноді і передньої стінки прямої кишки.

Рідко відбувається центральний розрив промежини, внаслідок чого плід народжується через отвір, а не через статеву щілину.

Основним симптомом розриву промежини є кровотеча. Діагностують розриви при огляді промежини і піхви відразу після народження посліду.

ЛІКУВАННЯ

Лікування розривів промежини - це відновлення її цілісності шляхом накладання швів. Зашивання розривів виробляють відразу після огляду шийки матки і стінок піхви за допомогою дзеркал в малій операційній. Розриви I і II ступеня можна зашивати під місцевою інфільтраційної або ішіоректальной анестезією 0,5-0,25% розчином новокаїну, при розривах III ступеня показано загальне знеболювання.

Зашивання розривів промежини I і II ступеня починають накладенням окремого кетгутового шва на верхній кут рани стінки піхви, потім окремими кетгутовимі швами з'єднують розірвані м'язи тазового дна, потім накладають окремі вузлові або безперервний кетгутовий шов на розрив піхви, окремі вузлові кетгутовие шви на підшкірну жирову клітковину промежини і окремі вузлові шовкові шви або косметичний шов кетгут на шкіру промежини.

У післяопераційному періоді поверхню швів повинна утримуватися в чистоті. Область швів обтирають стерильними тампонами і обробляють розчином перманганату калію або настоянкою йоду. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекації. На 5 день після операції породіллі дають випити сольовий проносний і на 6 день після стільця знімають шовкові шви з шкіри промежини.

При розривах промежини III ступеня спочатку зашивають стінку прямої кишки окремими вузловими швами (тонкий шовк, кетгут, Вікрам), після зміни інструментів і перев'язувального матеріалу, рукавичок, накладають заглибні окремі кетгутовие шви на сфінктер прямої кишки, а потім відновлюють цілісність промежини в тому ж порядку , що і при розривах I-II ступеня.

При розривах промежини III ступеня у післяопераційному періоді породілля протягом 5 днів отримує рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки) і вазелінове масло. На 6 день після пологів їй дають випити проносне і на 7 день знімають шви.

Разом з промежиною нерідко відбуваються розриви малих і великих статевих губ, тканин переддень піхви, які можуть супроводжуватися кровотечею, особливо в області клітора. Всі ці розриви повинні бути зашиті окремими вузловими кетгутовимі швами. При накладанні швів в області клітора можливо сильна кровотеча. Якщо розрив розташований в області зовнішнього отвору уретри, то його зашивання треба проводити після введення металевого катетера в сечовий міхур.

РОЗРИВІ Піхва

Розриви піхви часто бувають продовженням розривів промежини, але можуть виникати самостійно. Розриви піхви можуть бути мимовільними і насильницькими. Перші виникають у жінок з недорозвиненим коротким чи вузьким піхвою при швидких пологах або при клінічно вузькому тазі і, звичайно, є продовженням розривів інших відділів пологового каналу. Більшість важких ушкоджень піхви є насильницькими. Насильницькі пошкодження піхви виникають внаслідок акушерських операцій (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода та ін.)

Розриви піхви можуть розташовуватися в нижній, середній і верхній його третини. Пошкодження можуть бути поверхневими або проникати в клітковину малого тазу і навіть в черевну порожнину, викликаючи утворення гематом, масивна кровотеча, геморрагічекій шок.

Кожен розрив піхвової стінки супроводжується кровотечею. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті за допомогою дзеркал навіть при незначній кровотечі.

Зашивання розривів виробляють окремими кетгутовимі швами. Глибокі розриви піхви, які проникають у околовлагаліщную клітковину, зашивати технічно дуже складно, потрібно добре знання анатомії, загальне знеболювання.

При глибоких або множинних розривах в післяопераційному періоді необхідно призначити антибактеріальну терапію і вагінальні ванночки з дезінфікуючими розчинами.

Нерозпізнані пошкодження піхви загоюються самостійно, але іноді вони також можуть інфікуватися, ускладнюючи протягом післяпологового періоду. При глибоких розривах в майбутньому може виникнути спотворюють звуження піхви, що вимагає складного оперативного лікування.

Гематома зовнішніх статевих органів і піхви

Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви можуть виникати під час вагітності при падінні, ударі. Однак найчастіше вони виникають під час пологів внаслідок тривалого?? ного або швидкого періоду вигнання плода або при вилученні голівки плоду за допомогою акушерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягнення і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається неушкодженою. Виливається з пошкоджених судин кров скупчується в тканинах і пухкої клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть перевищувати голівку новонародженого і більше.

Клінічна картина характеризується появою синьо-червоною пухлини в області зовнішніх статевих органів або піхви, вхід в піхві розташований ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (почуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого тазу. Дрібні гематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливо нагноєння гематом. При прогресуванні гематом іноді не можна уникнути чревосеченія. Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при піхвовому дослідженні. Дрібні гематоми не розкривають. Прогресуючі гематоми та гематоми більше 4-5 см в діаметрі підлягають розтину з метою знайти кровоточить посудину, щоб накласти на нього лігатуру, видалити згустки крові, зашити рану наглухо. При ознаках інфекції зашивання рани протипоказано.

ГОСТРИЙ виворіт МАТКИ

Гострий виворіт матки виникає при неправильному веденні послідовно періоду, внаслідок слабкості зв'язкового апарату матки, у разі її атонії. Виворіт матки може бути повним або частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не становить труднощів.

Лікування гострого виворіт матки полягає в негайної протишокової терапії та вправленні вивернутому матки на місце під глибоким наркозом.

Розтягування і розриви зчленування тазу

У окремих вагітних має місце надмірне розм'якшення зчленувань тазу (сімфізіт, сімфізіопатія). При пологах великим або Переношеним плодом, родоразрешающіх операціях розм'якшені зчленування починають розтягуватися, лонні кістки відходять один від одного на значну відстань (понад 0,5 см). При розриві лонного зчленування може бути зміщення лонних кісток, пошкодження сечівника, клітора, сечового міхура. При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленування. У суглобах утворюються крововиливи, в подальшому може бути запальний процес.

Клінічно ці ускладнення викликають появу болю в ділянці лонного зчленування, крижів, куприка на 2-3 день після пологів, яка посилюється при розведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з'явитися ознаки запалення в області травми - гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин.

Розпізнають пошкодження зчленувань тазу при огляді і пальпації області лонного зчленування і за допомогою рентгенографії.

Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування тазу, корсети). При розриві лонного зчленування або значне розходження кісток тазу вимагає