ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Незважаючи на вдосконалення надання спеціалізованої пульмонологічної допомоги, широке використання сучасних антибактеріальних засобів частота гострих інфекційних легенево-плевральних деструкції не має тенденції до зниження [Єфімов В.М., 1988]. Більш того, легенево-плевральні нагноєння останнім часом все частіше супроводжуються небезпечними ускладненнями і високим ступенем інвалідизації [Островський В.К., 1986; Лісницький Л.В. ісоавт., 1989; Єфімов В.М., 1989]. Летальність, як інтегральний показник ефективності лікування, при цих захворюваннях в умовах спеціалізованого стаціонару залишається високою - до 29.5% [Лісницький Л.С. і співавт., 19891, а при поширеною гангрени легень досягає 90% [Колесников І.О. і співавт., 1983]. Серед причин смерті у хворих на гострі інфекційні торакальним нагноєння на першому місці знаходяться прогресування ендотоксикозу і, як наслідок, поліорганна неспроможність [Саакян Н.А., 1986; Колесников І.С., Литкін М.І., 1988; Акопов А.Л. , 1993].

Незважаючи на теоретично сформульовану концепцію ендогенної інтоксикації СЕрюхін І.А. ісоавт .. 1989; Костюченко А.Л., 1994; Остапенко В.А., 1994], до цих пір уявлення про походження інфекційно-запального ендотоксикозу, механізми його реалізації та особливості перебігу як і раніше базуються на оцінці ступеня порушення функції якої-небудь системи або однією з його складових. Це призвело до того, що до теперішнього часу в гнійно-септичній хірургії легенів і плеври немає стрункої системи оцінки явищ і взаємин складових інфекційно-залежного ендотоксикозу з позначенням стадій їх розвитку, на підставі яких можна було б раціонально побудувати комплекс інтенсивної терапії. Поряд з цим, очевидно, що досконала хірургічна тактика і техніка боротьби про вогнищем легенево-плеврального нагноєння, нові ефективні антимікробні засоби і традиційні підходи інтенсивної терапії не дозволяють повністю впоратися з наростаючим ендотоксикозом [Лубенський Ю.М.. 1989].

Останнім часом в комплексному лікуванні хворих на гострі інфекційні дегочно-плевральними нагноєння все частіше стали застосовувати экстракорпоральные методи детоксикації [Муромський Ю.А. і співавт., 1983; Орлов С.В., 1989, 1992; Шойхет Я.М. і співавт., 1989; Неймарк А.І. і співавт., 19913.

Широта спектру ендогенних токсичних продуктів, швидкість і ступінь пошкодження життєво важливих органів при ендотоксикозом обмежують ефективність найбільш часто використовуваних в даний час методів детоксикації - форсованого діурезу і гемосорбції. Тому вважається, що патогенетично найбільш обгрунтованим методом екстракорпоральної детоксикації є обмінний плазмаферез, який дає можливість видалення всього комплексу токсичних речовин з геміческого сектора [Муромський Ю.А. і співавт., 1984; Ендер Л.А. і співавт., 1985 и др.].

Однак, в даний час в оцінці ефективності різних способів детоксикації присутній елемент захопленості, немає чітких і диференціювання сформульованих показань до того чи іншого методу детоксикації [Савельєв BC і співавт .. 1990]. Залишаються до цих пір неясними і суперечливими не лише питання показань і протипоказань до включення в програму інтенсивної терапії

хворих на гострі інфекційні легенево-плевральними деструкції екстракорпоральних методів детоксикації, але і питання проведення предперфузіонной підготовки, вибору оптимальної перфузіологіческой операції.

Тому, метою даного дослідження стало визначення ролі і місця екстракорпоральних способів детоксикації в комплексному лікуванні гострих інфекційних деструкції легенів і плеври.

Завдання дослідження:

1. Вивчення закономірностей розвитку ендотоксикозу при гострих інфекційних ЛПД.

2. Розробка системи оцінки вираженості ендотоксикозу при несприятливому перебігу гострих інфекційних ЛПД.

3. Вивчення ефективності ізольованого плазмообмена як компоненту комплексної терапії ЛПД.

4. Розробка оптимального способу предперфузіонной підготовки до операції екстракорпоральної детоксикації.

5. Розробка раціонального методу екстракорпоральної детоксикації у хворих на гострі інфекційні ЛПД.

Наукова новизна. Вперше показано стадійність перебігу ендотоксикозу при гострих інфекційних легенево-плевральних деструкція, яка з патогенетичних позицій обгрунтовує необхідність застосування методів екстракорпоральної гемокоррекціі. Патогенетично обгрунтована необхідність використання предперфузіонной підготовки і розроблена методика її застосування, стосовно до хворих даної категорії. Вперше в комплексному лікуванні хворих на гострі інфекційні деструкції легенів і плеври застосована комбінована екстракорпоральна операція плазмообмена з плазмосорбція і гемоксігенаціей, що поєднує в собі механізми елімінації, фіксації і біотрансформації токсичних субстанцій, що володіє більшою клініко-лабораторної ефективністю в порівнянні з операцією ізольованого плазмообмена. Основні положення, які виносяться на захист:

1. Гострі інфекційні ЛПД в стадії гострої гнійної деструкції супроводжуються розвитком ендотоксикозу, який при прогресуванні основного захворювання проходить три патофізіологічних обумовлені стадії: ізольованою токсемії, напруги детоксикуючих систем і поліорганної неспроможності. Стадія напруги детоксикуючих систем є показанням для виконання операції екстракорпоральної гемокоррекціі.

2. Проведення операції ізольованого плазмообмена у хворих на гострі ЛПД володіє недостатньою ефективністю і таїть у собі небезпеку розвитку постперфузіонного синдрому рециркуляції. З метою профілактики його розвитку необхідне проведення предперфузіонной інфузійно-трансфузійної підготовки, спрямованої на розблокування мікроциркуляторного русла і створення артіфіціальной токсемії перед операцією екстракорпоральної гемокоррекціі.

3. Операцією екстракорпорадьной гемокоррекціі першої черги у хворих на гострі інфекційні ЛПД є комбінована перфузія у вигляді плазмообмена і плазмосорбція на тлі малопоточной мембранної оксигенації. володіє великим клініко-лабораторних ефектом в порівнянні з операцією ізольованого плазмообмена.

Апробація роботи. Матеріали дисертації повідомлено на засіданні Військово-наукового товариства слухачів Військово-медичної академії в 1993 році, другий конференції московського суспільства гемафереза (Москва, 1994), міжнародному симпозіумі "Ендогенні інтоксикації" (Санкт-Петербург, 1994). засіданні Асоціації еферентної медицини (Санкт-Петербург, 1995). 2-ий Республіканської науково-практичної конференції "Методи еферентної і квантової терапії в клінічній практиці" (Іжевськ, 1995). По темі дисертації опубліковано 9 наукових робіт.

Практична значимість роботи. Встановлено, що перебіг гострих інфекційних легенево-плевральних деструкції супроводжується ендотоксикозом, який грає важливу роль у патогенезі захворювання і, у зв'язку з недостатньою ефективністю заходів традиційної інтенсивної терапії, обумовлює необхідність застосування екстракорпоральної детоксикації. < p> На основі аналізу результатів застосування ізольованого пдазмообмена в комплексному лікуванні гострих інфекційних деструкції легенів і плеври показана необхідність проведення предперфузіонной підготовки хворих, спрямованої на розблокування мікроциркуляторного русла та створення "нав'язаної" токсемії безпосередньо перед перфузії. Показана висока ефективність комбінованої операції екстракорпоральної гемокорреціі у вигляді плазмообмена, плазмосорбція і гемоксігенаціі в порівнянні з операцією ізольованого плазмообмена.

Впровадження результатів дисертаційної роботи в практику. Результати дисертаційної роботи знайшли застосування в практиці лікування хворих на гострі інфекційні деструкції легенів і плеври в клініці торакальної хірургії та Клінічного Центру екстракорпоральної детоксикації Військово-медичної академії, використовуються у викладанні циклу "Актуальні питання еферентної терапії "на факультеті удосконалення лікарів ВМедА.

  Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 252 сторінках машинописного тексту. Вона містить вступ, огляд літератури. 6 глав власних досліджень, закінчення, висновки, практичні рекомендації та список літератури, який включає 189 вітчизняних і 41 закордонних джерел. Дисертація ілюстрована 52 таблицями і 12 малюнками.

ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика клінічних спостережень і методів дослідження

Рішення поставлених завдань було реалізовано на основі клініко-лабораторного обстеження 162 хворих на гострі легенево-плевральними деструкції (ЛПД), у комплексному комбінованому лікуванні яких використовувалися екстракорпоральіие детоксіцірующее операції.

Розподіл обстежених хворих в залежності від виду деструкції, віку і статі представлена в таблиці 1.

Більшість хворих становили чоловіки - 121 осіб (74,7%). 146 осіб (90,1%) були особи працездатного віку у віці від 17 до 59 дет.

У 64,8% хворих були діагностовано супутні захворювання. Найбільш частими з них були - хронічний алкоголізм і побутове пияцтво (41,2%), поширений атеросклероз (24,5%) і хронічні захворювання бронхолегеневої системи - 14.6% від загального числа супутніх захворювань.

Таблиця 1

Розподіл хворих в залежності від виду легенево-плевральної деструкції, віку і статі

Нозологічна форма Вік (років) IP-29 30-39 40-59 60-79 Разом Гострий абсцес легені 18/15 28/8 7/0 66/10 Гангренозний абсцес легені 4/1 6/1 5/0 I/O 16/2 Гангрена легкого 3/0 4/1 4/0 0/0 11/1 Септична абсцедуюча пневмонія 2/18 5/10 2/0 0/0 9/28 Післяопераційна емпієма плеври 0/0 2/0 9/0 8/0 19/0 Разом 27/20 45/20 33/1 16/0 121/41

Примітка: чоловіки/жінки

Усі хворі отримували комплексне комбіноване лікування, яке включало дренування, трансторакальну або ендобронхіальную санацію легенево-плевральних вогнищ деструкції, цілеспрямовану комбіновану загальну і місцеву (ендобронхіальную і внутрішньоплеврально) антибактеріальну терапію, традиційну дезін-токсікаціонную, іммунокоррегірующую, гемокомпонентную, антизсідальної, гемореологічні активну, антіпротеазную і антигіпоксичну терапію, комбіноване парентеральне харчування, корекцію водно-електролітного балансу і кислотно-основного стану крові, стимуляцію процесів регенерації, фізіотерапію і т.д.

Залежно від виду операції, що проводиться екстракорпоральної детоксикації хворі були розділені на 2 основні групи:

1-а група - 98 хворих, що лікувалися в клініці в період з 1987 по 1990 р.р., і 2-а група - 64 пацієнта, які проходили лікування в період з 1990 по 1992 р.р. Такий поділ пов'язано з використанням різних патогенетичних підходів до включення методів екстракорпоральної детоксикації в комплексну терапію хворих ЛПД. У хворих 1-ої групи з екстракорпоральних методів детоксикації використовували ізольований обмінний плазмаферез.

У хворих 2-ї групи тактика використання екстракорпоральної детоксикації була іншою. По-перше, всі хворі отримували предперфузіонную підготовку, спрямовану на розблокування периферичної мікроциркуляції, посилення лімфатичного дренажу тканин і виведення токсинів з клітин. Протипоказанням до проведення предперфузіонной підготовки вважали недостатність кровообігу по малому колу кровообігу. Схема предперфузіонной інфузійно-трансфузійної підготовки наведена у практичних рекомендаціях. По-друге, застосовували комбінацію різних технологічних способів обробки крові в рамках єдиної операції. При цьому прагнули до поєднання трьох основних шляхів впливу на токсичний початок - елімінації, фіксації і біотрансформації токсинів за рахунок аффереза плазми (плазмообмен), її сорбції (плазмосорбція) і оксигенації реінфузіруемой крові (гемоксігенація). По-третє, у хворих 2-ї групи прагнули до максимально можливого (наскільки це дозволяла клінічна ситуація і показники протеінограммьц скорочення часу між проведенням детоксикуючих перфузії.

Крім того, хворі кожної групи були розділені на 2 підгрупи: 1А та 2А - пацієнти, що перебувають у стані середнього ступеня тяжкості - важкому, 1Б та 2Б - хворі у тяжкому - вкрай важкому стані. Хворі підгрупи Б, як правило, перебували на продовженої ШВЛ та інфузії катехоламінів у зв'язку з вираженою серцево-судинною недостатністю і нестабільними показниками гемодинаміки.

Контрольну групу склали 79 пацієнтів з різними легенево-плевральними деструкції, що лікувалися в клініці торакальної хірургії без застосування методів екстракорпоральної детоксикації. Принципи комплексного інтенсивного лікування в цій групі не відзначилися від таких в основній групі.

Стан хворих в процесі лікування оцінювали за даними клініко-рентгенологічної картини перебігу легенево-плевральної деструкції, рівнем ендотоксемії, станом органів детоксикації та основних систем життєзабезпечення. При аналізі клінічного перебігу захворювання враховували загальний стан і скарги пацієнта, дані фізікального обстеження. Динаміку місцевих легенево-плевральних гнійно-деструктивних змін контролювали методами рентгенографії і поліпозиційної рентгеноскопії.

Оцінювали загальноклінічні аналізи крові і сечі, лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я.Я.Кальф-Каліф (1941). Біохімічні дослідження виконувалися на напівавтоматичних аналізаторах "Abbot-Spectrum" (США) і "Technicon" (США). Оцінювали рівень загального білка і протеінограмму, креатиніну, залишкового азоту сечовини, білірубіну, ACT, АЛТ, гаммаГТП, ЩФ, цукру, калію і натрію сироватки крові. Визначали стан системи згортання крові, імуноглобуліни, ЦВК, СРВ, реакцію гальмування міграції лейкоцитів з неспецифічними мітогенних - фітогемагглютініном і конкаваліном А. Для оцінки кіслородотранспортной системи вивчали газовий склад артеріальної та змішаної венозної крові за допомогою автоматичного газоаналізатора ABL-330 ( "Radiometr", Данія ). Осмолярність плазми крові та сечі контролювалася за допомогою мілліосмометра МТ-2.

Для визначення ступеня ендотоксемії досліджувався рівень молекул середньої маси за методикою Малахової М.Я. і співавт. (1989) в плазмі крові, в і на еритроцитах і в сечі з розрахунком коефіцієнтів розподілу плазма/еритроцити і сеча/плазма і відносини Е260/Е280- Крім того, з метою характеристики ступеня катаболічних характеру ендотоксемії вивчали рівень олігопептидів в плазмі крові за методом мікроопределенія [Северин С.Е.. Соловйов Г.А., 1989], і процентний вміст ліпідної фракції МСМ в плазмі крові за методом М. Ш. Промислова і співавт. (1989). Для інтегральної оцінки стану клітинних мембран в умовах ендогенної інтоксикації визначали редукційну активність еритроцитів у тесті з метиленовим синім [Тогойбаев А.А. і співавт., 1988].

В основі всіх детоксикуючих перфузії лежала методика апаратного плазмаферезу. Перфузію проводили на фракціонаторе крові безперервно-проточного типу ПФ - 05 з використанням одноразових магіст?? алей ПФ - 05 (АТ "Медполімер", СПб).

Для проведення операції комбінованої екстракорпоральної гемокоррекціі в екстракорпоральний контур вносили такі зміни. На першому етапі (плазмообмен-гемоксігенація) плазма після фракціонатора збиралася в стерильні флакони і віддалялася, а клітини крові з'єднувалися з плазмовозмещающей середовищем і прямувала в массообменнік-гемоксігенатор, в якості якого використовували діалізаторів штучної нирки ДИП-02-02. Після чого оксигенований реінфузат збирали в депонуються контейнер і повертали хворому. На другому етапі (плазмосорбція-гемоксігенація) після фракціонатора плазма прямувала в спеціальний контейнер для її збору, з якого вона насосом подачі фізіологічного розчину подавалася в сорбційну колонку. Остання являла собою флакон об'ємом 100 мл, пухко заповнений 4 г адсобента "Актілен". Плазма перфузіровалась в сорбционной колонці зверху вниз. Після проходження даного массообменніка депурірованая плазма поєднувалася з клітинними елементами і надходила в массообменнік-гемоксігенатор. Далі хід перфузії не відрізнявся від попереднього етапу.

Плазмообмен і сеанс комбінованої екстракорпоральної гемокорреціі представляв собою трансфузіологічної операцію, що складається з наступних етапів: Премедикація, у випадку комбінованої екстракорпоральної гемокоррекціі предперфузіонная підготовка, судинний доступ, стабілізація крові і основна частина операції.

Премедикація включала в себе введення по показанням кардіотонічних (60 - 90 мг преднізолону), седативних засобів (1-2 мл 1% розчину димедролу).

Судинний доступ, як правило, здійснювали шляхом пункції кубітальних вен з обох сторін, а при їх слабкої вираженості-шляхом катетеризації за методикою Сельдінгера однієї стегнової вени двома катетерами.

Стабілізація крові проводилася гепарином з розрахунку 150 -300 ОД/кг маси тіла. У пацієнтів з ознаками ДВЗ - синдрому проводилася регіональна стабілізація крові безпосередньо в зкстракорпоральном контурі з наступною нейтралізацією антикоагулянту в реінфуеіонной магістралі протаміну сульфатом.

Програма заповнення плазмоексфузіі будувалася в залежності від показників протеінограмми. загальної кількості циркулюючого білка і вираженості анемії. З огляду на той факт, що на момент проведення перфузії хворі перебували в стані гіпотонії і гіповолемії, реінфузія становила 120 - 150% від обсягу ексфузіруемой плазми.

Основні методологічні принципи проведення плазмообмена та комбінованої екстракорпоральної гемокоррекціі представлені в таблиці 2.

Таблиця 2

Принципи проведення операцій екстракорпоральної гемокоррекціі у хворих на гострі легенево-плевральними деструкції

  ПО ПО + ПС + ГО Предперфузіонная підготовка -- + Спосіб перфузії V - V V - V Швидкість перфузії (мл/хв) 40 - 60 40 - 60 Швидкість обертання ротора (об/хв) 3000 - 3200 3000 - 3200 Обсяг плазмоексфуеіі (Z ОЦП) 40-60 60 - 80 Обсяг плазмовозмещенія     (% Плазмоексфузіі) 120 - 150 120 - 150 Обсяг плазмосорбція (Z ОЦП) -- 0.8 - 1.2 Гемоксігенація реінфузата -- +

Всього виконано 204 екстракорпоральних детоксикуючих операцій, з них 123 ізольованих плазмообмена і 81 комбінована екстракорпоральна детоксіцірующая перфузія.

Обробку результатів проводили з використанням персонального комп'ютера IBM PC AT за допомогою пакета статистичних програм із застосуванням методів загальної статистики, параметричних критеріїв (t-критерій Ст'юдента) та кореляційного аналізу [Іванов Ю.І., Погорелюк О.Н., 19901.

Результати дослідження та їх обговорення

Клініко-лабораторний і рентгенологічний моніторинг за 79 хворими інфекційними деструкції легенів і плеври, в лікуванні яких не використовувалися методи екстракорпоральної детоксикації, а також аналіз отриманих результатів дозволив встановити, що прояви синдрому ендогенної інтоксикації мають найбільшу вираженість на стадії гострої гнійної деструкції. Результати дослідження викладені в розділі 3. Основними механізмами формування токсемії, як пускового компонента ендотоксикозу, у даній стадії захворювання є резорбціонний (за рахунок нестабільності легенево-плевральних бар'єрів захисту), що доповнює циркуляторної-гіпоксичні і ретенційних факторами за рахунок розвитку системної гіпоксії та пригнічення функціональної активності органів детоксикації. На тлі проведеної комплексної терапії при переході захворювання в стадію дозволу клінічні явища ендогенної інтоксикації практично повністю купируются. Зберігається помірне підвищення маркерів токсемії носить залишковий характер і не відіграє суттєвої ролі в трактуванні клінічних проявів захворювання.

Надалі вивчення патофізіологічних механізмів формування ендотоксикозу проводилось у 50 пацієнтів в стадії гострої гнійної деструкції легенево-плеврального нагноєння, згруповані по важкості клінічного стану, з метою встановлення закономірностей взаємин основних складових ендотоксикозу: токсемії, активності системою запальної реакції, стан кіслородотранспортой системи крові та функціональної активності системи природної детоксикації (печінки, нирок, системи імунологічного контролю).

Результати дослідження показали, що у своєму розвитку ендотоксикозу при гострих інфекційних легенево-плевральних нагноєннях проходить при несприятливому перебігу захворювання три досить виразних клініці-лабораторних стадії: стадію ізольованою токсемії, стадію напруги детоксіцірукіціх систем і стадію поліорганної неспроможності. < p> Встановлено, що на стадії ізольованою токсемії основним шляхом формування ендотоксикозу є продукційної-резорбціонний. У цій початковій стадії розвитку ендотоксикозу, токсемії не виходить за межі геміческого сектора з переважним накопиченням ендогенних токсичних субстанцій на еритроцитах. Функціональна система природної детоксикації організму успішно справляється з токсеміческой навантаженням, забезпечуючи потреби в елімінації, фіксації і біотрансформації токсичних субстанцій.

При прогресуванні захворювання ендотоксикозом переходить у наступну стадію - напруги детоксикуючих систем. Для цього періоду характерна недостатність органів і систем природної детоксикації, що була результатом як їх функціонального "напруги", так і наслідком їх прямого токсичного ураження, що виявляється виникненням "органопатій" (токсичної нефропатії, гепатопатіі, вторинного метаболічно обумовленого

імунодефіциту). У цій стадії відзначається суттєве, достовірне збільшення маркерів токсемії (з 17.4 ± 1.6 до 30.7 ± 1.4 ум.од., р <0.05), яке має двояку причину. З одного боку, посилюються катаболические процеси, про що свідчать характер токсемії, зростання ступеня активності системної запальної реакції, наростання гіпопротеїнемії і обумовлене гіперметаболізмом достовірне збільшення артеріовенозної різниці для р02 і SatO2 (29.4 і 48.6% відповідно), а з іншого - приєднується виражений ретенційних компонент , обумовлений розвилася дисфункцією складових функціональної системи детоксикації.

Стадія поліорганної неспроможності перебігу ендотоксикозу знаменувалися неспроможністю як системи природної детоксикації, так і основних систем життєзабезпечення організму хворого. Клінічно цей період характеризувався розвитком серцево-судинної та дихальної недостатності, гострої печінково-нирковою недостатністю. У даний період відзначалося парадоксальне, на перший погляд, зниження інтегрального показника токсемії крові з різким перерозподілом токсичних субстанцій між клітинної та плазмової складовими із збільшенням питомої представництва останньої. До граничних цифр підвищувалася редукційна активність еритроцитів, засвідчуючи про крайню ступінь ушкодження клітинних мембран. У цій ситуації особливо важливою була централізація гемодинаміки з редукцією периферичного кровотоку, що підтверджувалося значним зниженням *** О2 з 44.3 ± 2.2 до 25.9 ± 1.3 мм.рт.ст. (р <0.05) І *** SatO2 з 37.9 ± 2.4 до 19.7 ± 1.7% (р <0.01).

Вважаємо, що саме констатація явищ напруги функціональної системи детоксикації на тлі вираженої токсемії є оптимальною точкою випереджального застосування екстракорпорадьних детоксикуючих перфузії, які, як відомо, мають не тільки властивістю одномоментної елімінації циркулюючих в крові ендогенних токсичних субстанцій (Ерюхін І.О. та співавт., 1989), але і здатністю деблокувати функціональну активність компонентів детоксикаційної системи за рахунок зменшення вираженості токсемії і поліпшення тканинної перфузії [Лопаткин Н.А., Лопухін Ю.М., 1989; Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1990; Матвєєв С.А., 19913.

У розділі 4 представлені результати застосування операції плазмообмена в лікуванні 98 пацієнтів гострими інфекційними ЛПД. Встановлено, що операція плазмообмена, що виконується у вигляді ізольованої перфуеіі в обсязі 80-100% ОЦП, володіє недостатнім клінічним і лабораторним ефектом, який залежить, перш за все, від вихідної тяжкості стану хворого. Одноразова плазмообмен, що проводиться хворим, що знаходяться в стані середнього ступеня тяжкості (група 1А) має виразно позитивним впливом на основні гомеостатичні показники. Це проявляється в поліпшенні функціонування системи природної детоксикації та кіслородотранспортной системи, зниження рівня системної запальної реакції. Відзначено статистично достовірне зниження інтегральної токсичності крові з 29.3 ± 1.4 до 21.6 ± 1.6 ум.од. (р <0.05), переважно за рахунок плазмової складової з достовірним зниженням редукційної активності еритроцитів.

"Проте, це поліпшення носило відстрочений характер. Безпосередньо ж після перфузіологіческой операції відбувалося транзиторне наростання інтегральної токсичності крові, незважаючи на значне її зниження в межах екстракорпорального контуру.

Це підвищення зміст маркерів токсемії збігалося з поліпшенням периферичної перфузії, реєстроване по *** р02 і *** SatO2 між артеріальної і венозної кров'ю (11.3 і 18.1% відповідно).

У той же час у хворих, що знаходяться у важкому - вкрай важкому стані (стадія напруги детоксикуючих систем - поліорганна неспроможність), група 1Б, виконання плазмообмена призводило до погіршення клінічного стану пацієнтів з виразним наростанням токсемії в найближчому і відстроченому постперфузіонном періоді поряд з різким погіршенням функціонування системи природної детоксикації. Постперфузіонное збільшення токсемії, як і у хворих групи 1А, реєструвалося на тлі поліпшення перфузії мікроциркуляторного русла.

Аналіз результатів клінічної ефективності даного виду екстракорпорального допомоги в обох групах і їх зіставлення з даними щодо зміни показників токсемії, кіслородотранспортной системи крові та функціонування систем природної детоксикації перед плазмообменом і в постперфузіонном періоді дозволили прийти до висновку, що основною причиною невдач та ускладнень проведення ізольованого плазмообмена є "розблокування" зон мікроциркуляції тканинних масивів і легеневої паренхіми і надходження в магістральний кровотік токсинів і недоокислених продуктів метаболізму на фоні початково скомпрометованої системи природної детоксикації. Постперфузіонная "артіфіціальная" токсемії у хворих 1Л групи є транзиторною і купірується системою природної детоксикації в найближчому постперфузіонном періоді. У той же час, проведення ізольованого плазмообмена на тлі розвиненої поліорганної неспроможності (група 1Б) призводило до того, що у функціональному отношенііскомпрометірованная система природної детоксикації не може забезпечити достатньої депураціі крові від токсичних субстанцій. Отримані дані стали підставою для перегляду підходів до проведення екстракорпоральної детоксикації при гострих інфекційних легенево-плевральних деструкція, особливо у хворих у важкому і вкрай важкому стані.

По-перше, було запроваджено, як обов'язковий, елемент предперфузіонной підготовки хворого. Використовували модифіковану нами методику інфузійно-трансфузійної детоксикації, вперше запропоновану А. И. Уманським і співавт. (1979). Її модифікація полягала в підключенні екстракорпоральної перфузії в період створення артіфіціальной токсемії замість етапу форсування діурезу. Проведені дослідження показали, що виконання цієї допомоги дозволяє істотно підвищити рівень маркерів токсемії крові на 16.7 - 37.I% в результаті "дренування" міжклітинної простору. Результати цих досліджень викладені в розділі 5.

По-друге, був змінений характер екстракорпорального контуру. • Якщо в попередній період роботи (групи 1А і 1Б) використовувався варіант екстракорпорального допомоги, спрямований на елімінацію токсичного початку (плазмообмен), то в подальшому застосовувалися комбіновані способи внеорганізменной обробки крові, що моделюють елімінацію, сорбцію і біотрансформацію токсичних субстанцій в межах єдиного екстракорпорального контуру в результаті комбінації плазмообмена, плазмосорбція і малопоточной гемоксігенаціі. Проведені дослідження депурірующего ефекту такої комбінованої перфузії показали значно більш виражену ефективність розробленого екстракорпорального допомоги по зниженню маркерів токсичності в порівнянні з традиційним плаамообменом.

З урахуванням зазначених змін, реалізація удосконаленого підходу до тактики еферентної терапії в комплексному лікуванні гострих інфекційних легенево-плевральних нагноєнь була здійснена у 64 хворих, отримані результати викладені в б чолі.

Виявилося, що проведення комбінованої детоксикації на фоні предперфузіонной підготовки зі створенням "нав'язаної" токсемії у хворих, що знаходяться в стані середнього ступеня тяжкості-важкому (група 2А) приводить до більш швидкого та вираженого клініко-лабораторному ефекту, ніж використання операції ізольованого плазмообмена. Характерно, що при цьому не відзначалося розвитку раннього постперфузіонного синдрому рециркуляції.

У хворих групи 2Б (важке і вкрай важкий стан), у яких ступінь порушення гомеостазу характеризувалася як стадія напруги детоксикуючих систем - поліорганної неспроможності, виконання плазмообмена з плазмосорбція і гемоксігенаціей на тлі попередньої предперфузіонной підготовки сприяло (на відміну від хворих 2А групи) більш ефективного впливу на складові синдрому ендотоксикозу. Це виражалося. перш за все, у відновленні функціональної активності системи природної детоксикації за рахунок зниження рівня токсеміческой агресії, що забезпечило більш пролонгований клінічний ефект перфузії, в середньому 48-72 годин.

Порівняння клініці-лабораторного ефекту ізольованого плазмообмена і комбінованих способів екстракорпоральної детоксикації переконує, що і в тому і в іншому випадку початковою точкою докладання є токсемії, зниження якої опосередковано отпімізірует функціонування системи природної детоксикації та кіслородтранспортной системи крові. Важливим є той факт, що екстракорпоральна корекція ендотоксикозу виявляється більш дієвої при комбінованому екстракорпоральної дії на кров у поєднанні з попередньою підготовкою хворого до перфузії (інфузійно-трансфузійної дренування міжклітинної простору).

Переконливим доказом цього твердження є дані порівняльного аналізу летальних результатів та їх причин у хворих на гострі легенево-плевральними нагноєння в залежності від тактики еферентної терапії (таблиця 3).

Очевидно, що тимчасове екстракорпоральне протезування системи природної детоксикації дозволяє знизити загальну летальність, особливо в тих випадках, коли вона зумовлена прогресуванням ендотоксикозу. У той же час, як випливає з даних, представлених в таблиці, оптимізація самого екстракорпорального допомоги досить істотно позначається на загальних результатах лікування хворих на гострі інфекційні деструкції легенів і плеври. Так, при збільшенні масштабно?? сті і комбінуванні перфузіологіческого впливу загальна летальність, як інтегральний показник адекватності лікування, має чітку тенденцію до зниження з 25.5% у групі 1 до 14.1%. в Групі 2 (X2 = 3.05).

Особливу увагу заслуговує питання про ступінь санації легенево-плеврального гнійника перед проведенням екстракорпоральної детоксикації. Аналіз ускладненого перебігу найближчого постперфузіонного періоду і два випадки летальних результатів безпосередньо після перфузії на початкових етапах роботи переконують в тому, що наявність недренірованного гнійного вогнища є абсолютним протипоказанням до проведення екстракорпоральної детоксикації. Виконано-

Таблиця 3

Причини летальності у хворих, в лікуванні яких використовувалися методи екстракорпоральної гемокоррекціі та контрольної групи (абс. число/відсоток)

Причина смерті Група 1 Група 2 X2 Разом (п = 98) (п = 64) 1-2 (п = 162) Поліорганна не спроможна і прогресування ендотоксикозу    10/10.1    2/3.1    2.83    12/7.4 Пневмонія едінст венного легкого  3/3.1  3/4.7  2.07  6/3.6 Тромбоемболія легеневої артерії  4/4.1  1/1.6  0.12  5/3.1 Внутріплевраль-ве кровотеча  3/3.1  2/3.1  0.55  5/3.1 Інфаркт міокарда  1/1.1  --  0.37  1/0.6 Гостра серцево-легенева недос таточность   4/4.1   1/1.6   0.12   5/3.1 Разом 25/25.5 9/14.1 3.05 34/20.9

ня перфузії в цій ситуації може призводити до дренуванню вогнища деструкції через геміческій сектор аж до розвитку інфекційно-токсичного шоку. Особливо це положення стосується хворих з гангренозний абсцесом за відсутності піогенною капсули і чітких рентгенологічних ознак демаркації гнійника.

ВИСНОВКИ

1. Гострі інфекційні деструкції легенів і плеври супроводжуються розвитком ендотоксикозу, який у міру прогресування патологічного процесу проходить три послідовних стадії: ізольованою токсемії, напруги детоксіцірущіх систем і поліорганної неспроможності.

2. Оцінка проявів ендотоксикозу у хворих на гострі інфекційні деструкції легенів і плеври повинна носити комплексний динамічний характер і проводиться на основі аналізу проявів токсемії (з урахуванням розподілу токсичних продуктів між плазмовим і клітинним складовими геміческого депо токсинів з молекул середньої маси; характеристики катаболічних характеру токсемії - за рівнем олігопептидів і процентному змісту ліпідної фракції молекул середньої маси), ступеня вираженості системної запальної реакції, стану кіслородотранспортной системи крові з установленням ступеня редукції периферичного кровотоку та тканинної гіпоксії, а також функціональної активності системи природної детоксикації (волеміі, кількість і стан еритроцитів, печінки, нирок, легень та системи іммуннологіческого контролю).

3. Проведення операції ізольованого плазмообмена у хворих ЛПД володіє недостатньою ефективністю і таїть у собі небезпеку розвитку постперфузіонного синдрому рециркуляції.

4. З метою профілактики розвитку постперфузіонног