КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПЛАСТІЧ. Процесів ендометрію .

Етнологія та патогенез

Численні дослідження підтверджують, що в патом "неее передпухлинних станів ендометрію важлива ро.ль належить гормональних порушень. Нормальні зміни слизової матки під час менструального циклу і зазначені вище патологічеькіе зміни ендометрію обумовлені нервовими і ендокринними факторами, що знаходяться між собою в складному н різноманітному взаємодії.

Обидві системи, нервова і ендокрііная, об'єднуються гіпоталамусом, нейросекреторні клітини якого займають проміжне положення між чисто нервовими і залозистими, тобто, з одного боку, км притаманне, як звичайною нервовій клітині, сприймати і передавати нервові імпульси, а з іншого-продукувати і виділяти секрети (нейрогормони). Розрізняють два види гіпоталамічеокіх секретів, що впливають на гормонообразовательние функції гіпофізу. Одні, що стимулюють виділення гнпофіеарних гормонів, були названі Релізінг-ф актор ами, або факторами дозволу; інші, які пригнічують і послаблюють виділення гормонів гіпофіза, отримали назву інгібітор-факторів. Гіпоталамус здійснює своє вилив на 'периферичний ендокринний атопарат через гіпофіз,' кото рий, у свою чергу, виділяє гонадотропні гормони (Фолі-кулостімулірующій, лютеїнізуючий і 'пролактин).

До періоду статевого дозрівання 'базальна, або постійна, секреція гонадотрапних гормонів відбувається без участі гіпс * таламуса. При досягненні статевої зрілості гілоталаміческіе секрети зумовлюють послідовне (циклічний) підвищення продукції гонадотропних гормонів, що забезпечує зростання і созреваеіе фолікула, овуляцію, утворення жовтого тіла і супроводжується підвищенням кількості естрогену в 1 фазу менструальмого циклу і прогестерону і естрогеуов у 11 фазу циклу.

В даний час виявлені механізми утворення зворотних зв'язків як довгих (між яєчниками, ЦП С і гіпофізом), так і коротких (між рівнем ФСГ, ЛГ і рел Ізінга-ф актор а 'ми). Загальновизнано, що гіперпластіческне зміни в ендометрії виникають в результаті порушення нейроендокринної регуляції, внаслідок чого різко змінюється співвідношення гону - дотропних і статевих гормонів В основі освіти гіперплазій ендометрію лежить дарушеніе овуляції, яке відбувається за типом нерсістенціі (переживання) фолікулів або їх Атре-зії. Зважаючи на відсутність овуляції, випадає лютеїнова фаза циклу.

Зниження рівня прогестерону, який в нормі викликає циклічні секреторні перетворення ендометрію, призводить до того, що естрогени або в результаті значного підвищення, або при тривалій дії викликають проліфератів-* - _ - -- г-' ".;."' а * '-' "еамасмзнщ ** підвищення, або при дліте.чьном дії викликають проліфератів-яие зміни в слизовій оболонці матки. У репродуктивному і пременопаузального періодах частіше відзначається персистенція фолікулів. Однак може мати місце і атрездя одного або декількох фолікулів, які, не досягаючи зрілості, гинуть, а це призводить до зниження секреції естрогемов, що, Вовою чергу, стимулює секрецію гонадотропінів і викликає зростання нових фолікулів і нове підвищення естрогенів. При атрезії фолікулів секреція естрогенів хвилеподібна, не досягає високих рівнів, у той же час відзначається відносний надлишок естрогенів через зниження аятіестрогедного впливу про-гестерона. Тривалий дію естрогенів призводить до надмірної проліферації ендометрію: слизова потовщується, залози збільшуються, в них утворюються істое бразние розширення.

У міру старіння організму збільшується активність гіпоталамічного центру, що регулює секрецію ФСГ. Секреція ФСГ зростає, викликаючи компенсаторне посилення діяльності яєчників: яєчники починають в зростаючій кількості секрети * оцать замість класичних естрогенів (естрадіолу та естрону) так звані некласичні фенолстероіди, які виробляються, головним чином, за рахунок розростання тека-ткачад (Глазунов М. Ф., 1961; Болман Я. В., 1976, 1980; Дільман В. М., 1974). В останніх роботах 3. В. Бохмана є повідомлення про те, що джерелом гіперзстрогеніі (особливо в менопаузі) слід вважати надлишкову масу тіла і обумовлену цим підвищену ароматизацію андрогенів в Естра-гени в жировій тканині. Таким чином,. Неспецифічні для репродуктивної системи порушення жирового обміну опосередковує-вано, через змінений стероїдогенез призводять до гіперестроге-ванні і виникнення гіперпласгіческіх процесів ендометрію.

Морфологічно гн поручнів а сті че оки е процеси в ендометрії характеризуються розростанням і зануренням пластів епітелію в 'підлягає тканину. Єдиним морфологічним критерієм різних форм ДПЕ при патології ендометрію є характер залоз.

Залозиста * залізисто-кістозна гіперплазія.

Для даної патології характерно зникнення поділу ендометрію на базальний і функціональний шари. Л1ежду ендометрієм і мнометріем зберігається чітка межа, кількість залоз Збільшена, їх форма і розташування дуже нерівномірні. Частина залоз представлена у вигляді кіст, вистелених однорядні епітелієм з чітко окресленим апікальним краєм клітин. Здоа овальні або декілька витягнуті, багаті хроматином. У стрьомі є густа мережа аргірофільних волокон, самі клітини стремено дещо збільшені в об'ємі. Гістологічна картина набуває вигляду швейцарського сиру. Полив-видна форма залізистої гіперплазії (поліпоз) утворюється внаслідок подальшого прогресування базальної гіперплазії. Слизова потовщена, являє собою кровоточить тканина з ноліповіднимі виступами. І. В. Давидовський відзначав, що доліповідние розростання залоз беруть штопор-подібний вид і розташовуються близько один до одного спина в спину.

Ендометріальнме поліпи (залізисті * залізисто-фіброзні).

Форту поліпа частіше округла або овальна * є поділ на тіло і ніжку. Поліпи характеризуються розростанням покривного і залозистого епітелію разом з підлеглою тканиною. Стрем складається з фіброзних ігладкомишетних елементів. При переважання фіброзних елементів над залоз істимі яолюпи носять назву залізисто-фіброзних. Поліпи можуть бути едіннчйимі і множинними, частіше за все вони розташовуються в ділянці дна і трубних кутів тіла матки. Зовнішня поверхня звичайно гладка, рожевого Кольори, але може бути строкатою на вигляд через наявні вогнищ виразок і крововиливів в результаті порушення кровообігу. При гістологічному дослідженні виявляється: залози різної величини, розподілені нерівномірно, не відображають фази. менструального циклу, частина їх може проникати в міометрій (що ускладнює лікування), в стрьомі безліч фіброзних елементів і розширених кровоносних судин з потовщеними склероз-рова стінка и і. Діагностика поліпів утруднюється, сіли в соскою потрапляє не весь поліп, а тільки його фрагменти.

атипова гіперплазія ендометрію.

Ознаки атипові перетворення можуть бути виражені в різному ступені і спостерігатися на всьому протязі тапер - плазірованной слизової чи лише на окремих її ділянках. При наявності вогнища атипії в 'поліпи говорять обадсломатозікх поліпах. Атонія будови залоз виражається частіше у вигляді аденом атоза - надмірної густоті залоз, збільшення їх чісла.Расшіреніе залоз при цьому зазвичай не дуже виражена. У більшості випадків залози сильно покручені, з численними розгалуженнями і розташовуються так щільно один біля одного, що місцями майже витісняють собою стремено. Деякі залози розширені, мають сосочкові вирости по іжправленію просвіту залози. На гістологічним зрізі вони дають 'картину, відому під назвою заліза в залозі.

Атонія клітин епітелію залоз проявляється в більш-менш вираженим їх анаплазіі, тобто таке перетворення цих клітин, при якому вони стають молодше, менш диференційованими, ніж вихідні клітини циліндричного епітелію. анаплазованих клітини залозистого епітелію втрачають здатність адекватно відповідати на гормональні впливи. Чим Вира-дружина аяаплазія, тим вище здатність клітин до автономного, неуправляамому росту. Анаплазія залозистого епітелію проявляється в увеляченіі розмірів клітин та їх ядер і більш світле, бліде їх фарбуванні. Іноді ядра фарбуються поліхромні. Звертає на себе увагу підвищена тенденція до проліферації анагалазнрован * ого залозистого епітелію. Він може розташовуватися в кілька шарів, утворювати розгалуження і вирости у просвіти залоз.

атипові перетворення епітелію може виявлятися також у вигляді а к а н т о з а - такої трансформації циліндричного епітелію залоз,. при якій він стає схожим на плоский багатошаровий епітелій за зовнішнім виглядом клітинних елементів і за характером їх росту. Псевдоплоскоклеточний епітелій утворює вузол '*, випинається в' просвіти залоз, іноді майже посаду до) їх заповнюючи.

Клінічні прояви

Клінічно ДПЕ проявляються порушенням менструальної функції. При розвитку захворювання можна спостерігати раптове наступ 'кровотечі, (при якому крозопотеря досягає значній мірі, послаблює хвору, лріводіт 1 * анемії. В інших випадках кровотеча необільное, але тривале, триває кілька тижнів, а іноді 'місяців і також призводить до вторинної анемії. За характеру 'кровотечі у хворих з ДПЕ можуть бути як аціклічеакімі, так і цюклічеокімі. ациклічні кровотечі частіше виникають після аменореї різної продолжітелкності (від 6-8 тижнів до декількох місяців).

Іноді вони 'проявляються через 2-3 тижнів агосле закінчення попередньої менструації або 'кровотечі. У молоде віці прі, наявності аденом атозних 'поліпів і збереженні нормальної функції ендометрію спостерігаються міжменструальні кров'яні виділення. Циклічні кровотечі наступають в термін чергової м сні-тру а дюн, тривають тривало і сопоовождаются явищами анемії * загальна слабкість, нед (*'*) т'анн * ровождаются явищами анемії (загальна слабкість!, нездужання, запаморочення і т. л.) - виділення крові, виник * ня в с "мено! паузальном періоді, завжди повинні розцінюватися як ознака предражового стану мул і раку.

Ряд дослідників відзначають настання менопаузи після 50 років більш ніж у половини-хворих з ДПЕ. Пізніше настання менопаузи подовжує період дії гормонів яєчників, переважно естрогенів, так як ло міру збільшення всэ-раста наростає частота ановуляторпих циклів.

Добре відомий факт частого поєднання гіперплазії н раку ендометрію з ожирінням, гіпертонічною хворобою, діабетом, патслогічсскім зміною функції печінки.

Нерідко спостерігається поєднання таато .* огіі ендометрію з дні-проліферативними гормональними змінами в молочній залозі н с міомою матки, що вказує 'на спільність патологічних процесів, викликаних порушенням гормонального баланс а.

Перераховані 'клінічні прояви дозволяють ряду а по-терок стверджувати, що ДПЕ і рак ендометрію розвиваються v женцдан определедного типу, які мають протягом життя тривалі періоди тапер естрогенів у зв'язку з порушенням ги-поталамо-гіпофізарної регуляції. Хворих з ендокринно-обмінним сіндром_ і наявністю патології ендометрію 3. В. Бох-маи (1977) 'пропонує' відносити до 1 патогенетичної варіанту. При подальшому обстеженні у таких хворих виявляється проста або атипова ги поручнів азия слизової оболонки матки. Подібний синдром часто спостерігається і при високодіффе-ренцірманмой аденокарциноми тіла матки. За даними автора, серед усіх гіперплазій ендометрію ці хворі становлять дві тре??. 1 * о 11 патогенетичної варіанту * хворі без вираженого нейроендокринної синдрому) найчастіше відносяться хворі з ендометріальною ( 'неаденоматознимі) поліпами. Виділення патогенетичних варіантів дозволяє більш діфференціровад-но. Підходити до лікування гормонааді.

Таким чином, у більшості хворих з ДПЕ відзначається сталість клінічних причетний ановуляції (дисфункції-н а л ьн ті м аточн ті кр про вотеч е н мул б сопел одие до ак пе р в ічмо е, так і вторинне, пізніше настання менопаузи), у більшості хворих відзначаються ендокринно-обмінні порушення в кілі ожиріння, зниженої толерантності до глюкози, патологічні зміни функції пече * і, гіпертонічна хвороба.

ДІАГНОСТИКА

Дяаг1еостіка грунтується на даних анамнезу, об'єктивного обстеження (як про * бщего, так і гкнекологіческого), вспоедо-готельних методи дослідження.

Обстеження хворих повинно бути комплексним. При вивченні даних анамнезу особливу вважали на не слід звернути на спадковість, особливості менструального циклу в минулому, стан дітородної функції, тю р їй ссекі и е загальні та гінекологічні захворювання. Необхідно докладно виявити ді-Намік * гіпер.пластічеького процесу, його р ецідівір швайку, ретельно проаналізувати якість і ефективність попереднього лікування ДПЕ.

Доцільно у хворих з ДПЕ обстеження проводити дцухетатао * 1 - в амбулаторних умовах, 11-більш у * гли * Блен-ве, в стаціонарі. Та'к як в етіології та патогенезі ДПЕ особлива роль належить функціональним станом яєчників, широке поширення в роботі лікаря жіночої консультації отримали тести функціональної діагностики. Найбільш достукаєтеся нмміпростимявляетсяізмереніе рмтальнойтемператури, на підставі даних якого можливо визначити двофазної циклу. Більша расторострансніе отримав коли-п ОАЦ н т о л о г и ч е с к н н * 1 е т о д, який базується на здатності піхвового епітелію реагувати на гормональну насиченість. У вагин альних мазках самими головними елементами є отторгшіеся епітеліальні клітини різних типів, за состояганю яких су * дят про функціональні зміни в яєчниках. Для цього користуються визначенням каріопікно-т іче ського і ндекс а (КП) - о та о ш їй або за верхностн и х кл сток плоского епітелію з пікяотіческім ядром до загального числа * по * верхностних клітин. Високий 'к а р нулики від ічес к и й індекс вказує на достатню або надлишковий зміст естрогенних гормонів, що характерно для гіперплазій ендометрію. Крім НЕ реч Пеле нни х методу в фу * нкціон альний ді а гностики, в р а ч же н-ської консультації визначає симптом з р а ч к а, а р б о р з а ц і ї. ф е і о м е н а н а т я ж е н н я з л і з ай ц з н в и к а л ь н о - г о к а н а л а (в нормі 3-4 см, при естрогенною насищенностідо 10-12 см). Ці властивості секрету залоз цервікального каналу залежать від змісту 'статевих гормонів.

В кач ество первинного обелелованія можна рекомендувати ц и т о д о р и ч е с к о е й з с л е д о в а і н е а з л и р а т о в и с м и - в о в и з п о л о с т і м а т к и.

Осноеной завданням цитологічного методу є вияв *- ються і вивчення змін, що відбуваються в клітинах е! ндомет-рія, при гіперплазія відзначається збільшення ядер в порівнянні з розмірами клітини, поліморфізм величини і форми окремих клітин.

Більш поглиблене обстеження проводиться в стаціонарі. * про включає загальноклінічне дослідження крові, біо * ними-ееское допоміжні * ладованіе жирового, вуглеводного обміну, фуккціо-нального стану печінки, нирок і, за свідченнями, функцій щитовидної жовтої та інших залоз.

Серед існуючих численних методів діагностики патології ендометрію слід вважати найбільш достовірним і об'єктивні '* гістологічне дослідження соски-бов слизової цервікального каналу і порожнини матки, отриманих при роздільному діагностичному вискоблюванні. Розпізнавання передпухлинних станів ендометрію є одним з найбільш складних розділів гістологічної діагностики, тому що вони виникають на фоні порушень гормонального балансу і мають певну морфологічну подібність.

Допоміжним 'методом до морфологічної характеристиці задам етр і я служить гістохімічних метод, при якому показники мітотичного режиму можуть бути різні при одній і тій же гістологічної картині. Підвищення проліфера * нормативної активності Тоан супроводжується зміною мітотіче-ського режиму і появою пато.тогіческіх форм Миті; *, кількість 'яких значно збільшується ло мірою нрогрессі-вання патологічного процесу. Вченими доведено, що критерієм аредража ги пе р пл а акрів а н нога ендометрію слід вважати збільшення числа патологічних мітозів до 30% і вище (тобто кожна третя клітина ділиться неправильно). Цитологічні особливо в гіперплазірованіом ендометрії з'являються на 2-2,5 роки раніше, ніж формуються явні ознаки малігнізацін.

Г і с т о р о с к о п і я - метод безпосереднього огляду порожнини матки оптичним приладом. При гіперплазії видно ендометрій, нерівномірно потовщений, іноді з поліповідаимі-розростаннями і нерівною поверхнею. Колір - від блідо-рожевого до яскраво-червоного, видні крововиливи і судини. Поліпи ендометрію; форма і величина їх найрізноманітніша (округла, довгаста, конусовидна, витягнута), розмірами-від 0,5-1 до 3-6 см. Поверхня частіше гладка, рівна, в деяких місцях над поверхнею виступають кістозні освіти з тонкою стінкою. Поліпи частіше розташовуються в гирлах маткових труб. Аденоматозні поліпи виглядають більш тьмяним, пухкими, з нерівною поверхнею.

Г і с т о р о г р о ф і я - це рентгенологічний метод дослі-ловавія з попередніми введенням контрастного аещестоа в порожнину матки. При гіперплазії ендометрію характернь_ ознакою на рентгенограмі є нерівність контурів порожнини мат *. Крім того, у багатьох хворих можуть мати місце такі рентгенологічні симптоми, аж дефекти налолненія, НЕРА-номердая інтенсивність тіні в порожнині. матки.

Р а д и о и з о т оп н и і м е т о д є дуже цінним діагіостічеокім лютодом з використанням радіоактивного фосфору ** Р-При попаданні його в кров спочатку происходи? рівномірне його розподіл в організмі, а потім накопичення в окремих органах і тканинах. Ступінь накопичення залежить від інтенсивності обміну речовин, проникності клітинних мамбран, мітотичної активності тканин. За даними многи * авторів, відбувається значне накопичення радіоактивного фосфору гіперплазованих ендометрієм. У нормі накопичення * У рівномірне в області дна матки менш ЗОО * о с 'пості-пінним зниженням до 100%. При аденоматоз, особливо осередковому, більш 500%. Застосування цього методу доцільно для орієнтовного визначення основної локалізації 'патологи-ного процесу та стапені проліферації клітинних еламентов.

Таким чином, застосування допоміжних методів діагностики (цітаморфологіческіх, гістохімічних, ендосотпіче-сккх, рентгенологічних та радіоізотопних) дозволяє олреде-дить ранні ознаки малігінзаціі ендометрію ще до появи гнітом про рфоло гічеокіх змін і 'клінічних симптомів захворювання. Ці методи мають Великий шлях) діагностичну цін ". Кістку і дають возможісоть оцінювати ефективність летемія.

Диференціальна діагностика.

У першу чергу варто виключити низку спільних з-аболева-панії, які можуть супроводжуватися матковими кровотечами: захворювання крові, печінки, щитовидної залози, наднирників. Надалі необхідно виключити органічні ураження в яєчниках-гормонально-активні пухлини (текома, гранулі-зок * теточная пухлина фіброма, пухлина Бреннера). У репрод ** к-тивно періоді маткові кровотечедія можуть бути проявами-ьм нарушекія правильного тбчедія вагітності (аборт, позаматкова вагітність, трофобластичної хвороба), поліпа або ерозії шийки матки, раку тіла матки. У літньому віці слід діфферснторозать зі злоякісним 'ураженням матки. гормонопродуцірующей пухлиною яєчника. міомою матки.

Ведення хворих з гіпернластіческімі процесами ендометрію.

Відомо, що результат ДПЕ пов'язаний з тактикою лікаря щодо ці * хворих. Лікування гіпертгластіческіх процесів ендометрію, особливо рецідівіруюшіх, є відповідальною і складним завданням. Треба наголосити на неприпустимості залишення Етну хворих без спеціального лікування.

Перш за все для остановжі кровотечі і з діагностичною метою слід провести вискоблювання слизової оболонки матки. Вискоблювання є надзвичайно

сильний подразник, дія якого впливає на фундцік) статевих залоз. Пос * з пето знаяітельно підвищується з * осібність * матки реагувати на ендо-н екзогенні гормони. Крім того * * ямо вискоблювання має велике значення і при подальшому проведенні гормнотера1піі, тому що сприяє видаленню 'патологічно зміненої слизової оболонки. Найбільш цінний цей метод у поєднанні з гистероскопией. Видалення ендометрію без гнстеросколіі нерідко призводить до залишення патологічних • вогнищ у матці і, отже, до помилкової діагностики рецидиву захворювання, що, в свою чергу, призводить 'до невиправданого оперативного лікування.

Вибираючи методи лікування, клініцист в першу чергу керується даними гістологічного ісследоваяня зіскрібка ендометр1ія. У цьому відношенні абсолютно незаперечна концепція Б. І. Желеанова про необхідний контакті клініциста і па-томорфолога, що сприяє більш правильного вирішення питання про вибір подальшої патогенетичної терапії. У напрямку матеріалу на гістологічне спадкування варто коротко відобразити відомості про попередні вискоблюваннях і що проводиться (особливо гормональної) тер ангін.

Вибір лікування деколи суто індивідуальний, залежить від ре * зультатів комплексного обстеження, віку хворої, ступеня вкраженностн проліферативних процесів, наявності супутніх генітальних і екстр агенітальних захворювань, індивідуальної переаосімості препарату.

Якщо у молодих жінок при всіх фор * ах гіперплазій, включаючи атипові, провідним методом лікування є консервативний, який переслідує мету відновлення менструальної та генеративної функцій, то в пр е м енопауза льоном і постменой аузальном періодах розширюються показання до хірургічного лікування, особливо при передракових станах ендомот-Патогенетичний підхід х лікування хворих з ДПЕ передбачає застосування гормональних засобів, налравлегених на залякування або компенсацію ендокринно-обмінних наруше-кий. Гормональна тератеія _еобходіма НЕ Толккі для прелат хрещення маткових кровотеч, але особливо для профілю?? Струми розвитку раку матки. Цілком іедопустілто п р маєте? * і: гор'монов без попереднього. морфологічного вивчення їли знстой матки.

Введення в клінічну практику синтетичних прогостінов відкрило 'нові можливості лечскія хворих з патологією а * 'ендометрію. Ці препарати прийнято розділяти Аж до двох гр * лпи; похідні тсстостсрона (естротен-гестагеіи), типу '; 1'фе-Кундін, іон-ОВЛОН, еслютона, бісекуріна тощо, та> про?? * з? д-іьте прогестерону (гостагени) - ОКС? 1прогестерон * апротот. -.'*.*.- Роксіпрогестерон, турінал, оргаметріл та ін З фармакологічної точки зору * ежду ними є відмінності. Естрогенгестагени чинять гальмівний вл'іяніе на гіпотала.міческую * активно * ть, знижують виділення ФСГ і тим сами '*? усувають персистенції фолікула-дія естрогенного компойсіта; 'входить до складу цих прогестино гестагенний компонент сприяє секреторною фазі. Синтет * гескіе препарати з Прагестсроновой активністю роблять виражений ГОСТу гйн ний ефект, вельми схожий з дією прогестсрона в фізіологи-* чеських умовах. Впливаючи на подготовлеюний тривалої естрогенною стимуляцією ендометрій, вони викликають відторгнення слиз-істой, потім, залежно від віку та тривалості лечеяія, призводять до циклічної секреторної трансформації або атрофії андовдетрія. При дії на рівні клітини сінті-. тичні Герцена проникають крізь 'клітинну мембрану і про-; роззують з білком протоплазми комплекс, 'який рухається до. ядру *, потім вступає в з'єднання з ДН1 * п РН1 *, при цьому з-. змінюється тип Белькова молекул: синтезуються нові білкові. молекули і клітка змінюється, з атипові перетворюється е.. звичайну, норма.чьотк). Синтетичні 'гестагени, поряд з цін-. тральні регулюючим ефектом, надають н місцеве віз-. дію на специфічні гормоносвязивающіе рецептори * ендометрію і ліададков, завдяки 'яким відбувається затримаю-, ка та накопичення гормонів. Прімаденіе естроген-гестагенів, особливо в репродуктивному періоді у хворих, що страждають біс-'плодовому, може викликати так званий ребаунд-ефект, то. є улепленное виділення гонадотраніна, і активацію функції яєчників після скасування препарату-зняття тимчасового гальмуючого вліявія синтетичних прогестііов. Таким чином, лікування синтетичними прогестіна-ми слід вважати патогенеті-цескім.

Хворим віком до 45-47 років естроген-гестатеяи призначають в циклічному режимі (з 5 по 25 день циклу) з метою підтримки 'менструальної фуукціі. У віці, близькому до менопаузи, прийом препаратів рекомендується безперервно. Слід зазначити, що в 'першому місяці пря * ма естроген-гості генів можуть спостерігатися побічні явища: набухання молочних залоз, нудота, іноді запаморочення, прибавка в масі, підвищення артеріального тиску, біль у області шлунка. Через 2-3 місяці ці явища, каж правило, зникають. Застосування синтетичних про-гестінов (естроген-гестагенів) протівопоказаздо прі на * клон-сті до вітром * боем * оліям (варикозне розширення вен, флебіти), гепататах, гіпертонічної хвороби, мігрені, 'неврозах, епілепсії, мастоаатіях. Небажано ці препарати призначати і хворим на цукровий діабет, тому що входять до їх складу по-лусінтетіческіе естрогени (етініл-естрадіол, местранола) посилюють ці порушення. Таким хворим, з 'думку Я. В. Бох-мана, рекомендується прімейять естрагеіи (октестрол, діетил-стілйбестрол) у поєднанні з гостя ге н а м і (оксіпрогестеро'н ка '?;-ронат).

Високий терапевтичний ефект, особливо в профілактиці рецидивів ДПЕ, відзначають * ольшкнство дослідників при застосуванні вітчизняного препарату прогестеронових ряду-оксіпрогестероя кадроната (ОПК). Цей препарат практично не має іротівапоказа * ний, що вигідно відрізняє його від сінті-тичні естроген-гестагенів і андрогенів. Тому його можна застосовувати при підвищеному АТ, міомах, початок стадії ендометріозу матки, мастопатін, ожирінні. Навіть тривалий прийом не викликає підвищення коагулююча властивостей крові, сприяє уменьшеютю 'клімактеричних порушень.

Не дивлячись на велике поширення в лікуванні ДПЕ син-тетіческіх естроген-гестагенів і гестагенів, питання про застосований-ванні авдрогенов також на сьогоднішній день є актуальним. Ряд авто-рів (Я. В. Бохман, Л. Г. Тумилович та ін) розцінюють примі-ня андрогенів як допоміжний метод при лікуванні хворих з кровотеченідадн в менопаузі, зумовленими тапер пл а-стіческімі процесами ендометрію. Обмеженість застосування андрогенів пояснюється їх слабшим гемостатических еф-фектом в порівнянні з 'прогестинами навіть при введенні біль-ших доз. 51. В. Бмман пропонує після закінчення курсу про-гестінотераеткі хворим похилого віку провести _леченіе метилтестостерону по 20 мл ц день протягом 4 - 6 тижнів.

Л. Г. Тумилович вважає більш доцільним застосування андрогенів пролангіровамого дії: сустанон-250 або ом-нандрен (синонім), який має виражену антиестрогенну дією і вводиться 1 раз на місяць; 1 мл 10% розчину тестем ата вводиться 1 раз на 2 - 4 тижні. Застосування андрогенів протягом тривалого часу викликає вірилізацію (гіпертрихоз, огрубіння голоси, вугрову висип на шкірі) і поаишеніе лібідо. Протипоказання до застосування андрогенів: вік молодше 45 років, варикозне розширення вен, тромбофлебіт, гіперто.нічеокая хвороба. *

Хірургічне лікування-зкстірпаціяедаткіспрі-да тк а м и - пок аз ано бал ь н и м з а т ип ич еоко і фо р мій г кперпл а - стічеокіх процесів ендометрію при неефективності гормоно-терапії і виникненні рецидиву 'при контрольних досліджень-пах. Наявність атипові гіперплазії у хворих в періоді менопаузи, особливо з нейроендокринними порушеннями також є показанням до оперативного лікування. Однак у багатьох про-гих випадках у хворих цього віку відзначаються значні обтяжуючими обставинами у вигляді важких супутніх екстратенітальних захворювань і операція 'може з'явитися великим ризиком, ніж саме захворювання. У цих випадках прово-диться тривала гормональна терапія 'під ретельним дина-номічному спостереженням.

Багато авторів рекомендують інстиляції в матку настоянки йоду по Грамматікаті. Зазвичай цей метод 'проводять у віці після 45-47 років, при рецидивуючих процесах в сполучення-ванні ДПЕ з міомою матки. Широке 'застосування цього методу' недоцільно в зв'язку. З побічною дією.

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ СЖЕЛЕЗІСТО-КІСТОЗНОІ Гіперплазія

У репродуктивному періоді у цих хворих після попереднього-ного діагностичного вискоблювання слизової матки міськ-мональное лікування накразлено на з х р пекельно е менструальлой функції і кор р акцію ановуляції іутем циклічної секретор-ної тратасформаціі ендометрію. Існує кілька схем ле-чення хворих з залізисто-* кістозної гіперплазією. Назнаке-ние естрогенного компанента доцільно хворим, у яких за тестами функціональної діагностики виявлена гіпоестроге-ня, що призводить ендометрій при тривалій дії, як і гітаерестрогенія, до залізисто-кістозної гіперллазіі.

1 схема. Е т и н и л-е с т р а д и о л з першого дня менструації по 0,05 г 2 рази на день протягом 20 днів і л р егнм н с 14 дня м бістро ал ьта го циклу по 0,01 г 3 рази на день протягом 10 днів. Курс лікування 4 - "-6 міс.

2 схема. М и к р о х о л л ін по 0,05 г протягом 14 днів з пер-вого дня менструації і црегнін по 0,01 г 3 рази на Доньє 15 дня циклу протягом 10 днів. 1 * урс лікування 4 - 6 міс.

3 схема. Е с т р о г е н-р е с т а р е н и (кон-ОВЛОН, інфекуадін * бісекурін та ін) по 1 таблетці на ніч з 5 по 25 день циклу, за-тим 7-денну перерву. Курс 4 - 6 міс.

4 схема. Г е с т а р е н и (типу турінала, оргаметріла, порю-дута та ін) по 1 табл. (0,05 г) з 16 то 25 день циклу. Курс 4-6 'мм.

5 схема. О к с і п р о г е е т е р о н я л р о н а т по 1 з * л (125 мг) 12,5% розчину на 12-14-17 день циклу протягом 4-6 міс. під контролем тестів фуюкціоналмюй діагностіта.

При рецидив і ючий їх процесах і наявності нейроендокрм-ного синдрому застосовується наступна схема:

6 схема. Оксіпрогестерое * канронат по 2. м (250 мг) 12,5% розчину 2 рази на тиждень внутрішньом'язово в те-чення 6-8 міс.

Для стимуляції овуляції після застосування однієї з нрів:-д "жти; до * ьаше схем лікування:

7 схема. Кло з ти л б ег і т (к л о м и ф е н) по 50-100 ДГ з 5 по 10 день циклу в протягом 6 "-10 міс. під контролем тестів функціональної діагностики.

8 схема. У віці, бладзеадм к, менопаузі, і в лостменолау-зальному періоді застосовуються: а) естроген-гестагени ежедадевно по 1 табл. на 'ніч безперервно протягом 4-6 міс .* б) оксіпро-гестерон' капрону? 12,5% розчину по 2 мл (250 мг) 2 рази в не-ділю протягом 6 м & с.

ЛІКУВАННЯ ХВОРІ з ендометріальною (НЕАДЕНОМАТОЗНИМІ) Поліпи

Багато хворих цієї групи мають супутні гінако-_ * огіческіе захворювання-міому матки і хронічні воспалі-тільні зміни в придатках. Слід лодчержнуть, що етя. Хворі заслуговують на особливу увагу з огляду на труднощі їх з-лікування. Залози поліпа не тільки проникають в базальний шар ендометрію, до і міометрій. Придушити діяльність цих залоз можливе лише при тривалому і систематичному гормональ-ному лікуванні (після ретельного оперативного видалення лоліпов при вискоблюванні з обов'язковою ревізією трубних кутів.

Хворим цієї групи тюказано в будь-якому віці застосований-ня гормональних препаратів протягом 9-12 міс. Хворим до 45-47 років рекомендуються естроген-гестагени за схемою с5дня по 25 день менструального циклу, при рецидивах і хворим старше 45-47 років - ін'єкції Оксипрогестерону капраната * о 4 мл (500 мг) 12,5% розчину 2 рази на тиждень протягом 9 МСС.

Контроль за ефективністю лікування хворих з поліпами ендометрію слід здійснювати за допомогою лікувально-діагно-стіческіх вискоблювання кожні 3 місяці, тому що в цих випадках контрольне вискоблювання розцінюється і '* к метод до-полнітельного усунення патологічно змінених ділянок ендом етр ид. Ос про бонн про е. той 'до нт рол ь поки з а н лікар им с л роду л - лишнього дллтельнилі фарбує кров'яними виділеннями. У деяких випадках хворим з поліпами ендо'метрія в пре-менолаузальном і постменопаузальному періодах з кров'яними виділеннями на тлі проведеного гормонального лікування рекомендується метод внутрішньоматкового введення 5% розчину йоду по Грам * атікаті (20 * 30 процедур).

ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З атипові ФОРМОЮ Гіперплазія ендометрію

Перш за все, показанням до операції (екстирпація матки з додатками) у 'хворих цієї групи є наявність атипових гіперплазії в менопаузі, а також неможливість дина-

мічного лікарського спостереження за хворою в процесі консервативної терапії. Гормонотерапія при атипові тапер-плаза показана молодим жінкам, а також літнім, маю-щим значні супутні екстрагенітальние заболева-ня.

Послідовність лікування атипові гіперплазії в ре-продуктивному періоді:

1 етап. Оксипрогестерону капрон ат (по 4 мл (500 мг) 12,5% ра-'створа 3 рази на тиждень протягом 3 міс., потім по 500 елг 2 рази. в тиждень протягом 3 'міс.

11 етап. Естроген-гестагени з 5 по 25 день циклу ц перебіг і міс.

III етап. Стимуляція овуляції клостілбегітом (клом.іфе-пом) по 50-100 мг з 5 по 10 день циклу протягом 6 міс.

Під час лікування рекомендується проводити 2-3 рази конт-рольні діагностичні вискоблювання в комплексі з іншими . допоміжними методами (кольпоціт ол о г і но і, цітолсгі-ний, радіоізотопний та ін.)

Послідовність лікування хворих з атипові гіпер-Плаза в яременопаузальном і постменопаузальному періодах:

1 етап. Оксипрогестерону капронат в.о. 500 мт 12,5% розчину 3 рази на тиждень протягом 3 міс., потім по 500 мг 2 рази на не-ділю а протягом 'ч мен *.

11 етап. Андрогени: метилтестостерону по 15-20 мг в де * протягом 3 міс. Тестенат по 1 мл 10% розчину 2 рази на місяць протягом 3 міс. Суєта іон (омнандрен) 'але 1 мл внутрі'мишечно 1 раз на' місяць протягом 3 ніс.

Так само 'як і у хворих з поліпами ендометрію, при тривалого кров'яних виділеннях на тлі проведеної гормоноте-рапіі можливий метод внутріматоадого введення йоду сто Грам-м етик ат і (2 0 'про цедур) й е. ктро фо р ез болід а! до ал і я по б рю ш - ностеночно-крижової методикою (15-20 сеансів).

При виявленні атипові форми гіперплазії у хворих з склерокістозних яєчників також проводиться гормональ-ве лікування за наведеній вище схемі (ОП1 * протягом 6 міс.), потім стимуляція овуляції клміфеном (6 циклів) або клино-видна резекція яєчників і комбіновані естроген-Геста-гмние препарати (6-8 циклів).

Основною причиною 'недостатньої ефективності гормонального лікування є органічні зміни в міометрії і яєчниках (текаматоз, фолікулярні кісти, міома матки і Неповний лікувальний ефект від гормонотерапії спостерігається при поєднанні ДПЕ з інтрастіціальной міомою матки, тому лікування гормонами * олжно проводиться разом з препаратами, що підвищують скоротливу здатне 1 ь матки, а при виявив-леніі ане * ин супроводжуватися гемостамулірующей терапією. Відсутність ефекту від коісерватівноЛ терапії відзначається при субмукозних вузлах міоми і при недостатньо тщателчьно проведеному хірургічному видаленні поліпів.

У перші місяці лікування можуть аеаДлюдаться кров'янисті виділення в результаті відторгнення гіперплазірованіой слі - знстой внаслідок некрозу, що викликається дією ОПК (_гор-мональний кюретаж * '). У ці * випадках дози ОПК слід УВС-личить (по 3ОО мг через дснь) і застосувати скорочують срсд-сгва. При появи кров'яних виділень на тлі прийому есг-Роген-гестагенових препаратів дозу останніх також увелнчі-иают: за 1 габлетке 2-3 ра * а в день до зникнення кров'яні виділень.

При поганому відсутності дффскта від гормонотерапії) показу але більш поглиблене обстеження для вирішення питання про хи-рургіческо *! лікуванні.

Всі хворі з ДПЕ повинні знаходитися на дисп