На правах рукопису





Куликов Володимир Петрович




КЛІНІКО-бактеріологічний ХАРАКТЕРИСТИКА

ВАЖКИХ ФОРМ Дизентерія Флекснера З УРАХУВАННЯМ

Показників гемостазу



14. 00. 10 - інфекційні хвороби













Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук


Санкт-Петербург - 1997 р.



Робота виконана на кафедрі інфекційних хвороб з курсом лабораторної діагностики СНІД СПбМАПО.

Наукові керівники:
академік МАНЕБ, доктор медичних наук, професор А.Г. Рахманова

доктор медичних наук А.С. Шитикова

Офіційні опоненти:
член-кореспондент РАПН, академік МАНЕБ,
доктор медичних наук, професор Ю.В. Лобзин
доктор медичних наук, професор Т.В. Сологуб

Провідна установа:
Санкт-Петербурзька державна медична академія педіатрична

Захист дисертації відбудеться "__"___________ 1998 в___час.
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 074. 16. 05 в
Санкт-Петербурзької медичної академії післядипломної
освіти (193015, Санкт-Петербург, вул. Салтикова-Щедріна, 41)
 
З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці академії.
   
Автореферат розісланий ""_____________ 1998

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент В.К. Пригожина

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Серед етіологічно верифікованих форм гострих кишкових інфекцій дизентерія має в нашій країні найбільшу питому вагу. На початку 90-х років після кількох десятиліть відносного благополуччя в Санкт-Петербурзі було відзначено значний ріст захворюваності на дизентерію з перевагою в етіологічній структурі шигельоз Флекснера 2а. Спостерігалося збільшення важких форм хвороби і зростання летальності. (Рахманова А.Г. та співавт., 1993; Поплавська Ж.В. і співавт., 1994; Бєляєва Т.В., 1995; Журкін А.Т. і співавт., 1995; Ставицька Е.Л., 1997) .

В останні роки було показано, що обваження клінічного перебігу дизентерії супроводжувалося підвищенням стійкості шигел до антибактеріальних засобів (Гаранін Б.А., 1990; Круглов Ю.В. та співавт., 1991; Рахманова А.Г. та співавт., 1993; Aleksic S. et al., 1993; 1993; Ling JM et al., 1993; Rawashdeh MO et al., 1994; Lima AA et al., 1995). З початку 80-х років почалося впровадження в клінічну практику нової групи антимікробних препаратів - фторхінолонів. Їх ефективність по відношенню до ентеробактерій виявилася значно вище традиційно застосовуваних антибіотиків широкого спектру дії (Падейская Е.Н., 1995). Однак, накопичений досвід показав, що навіть при використанні таких високоефективних препаратів нерідко спостерігаються різні ускладнення, пов'язані з важкими порушеннями гемостазу, такі як геморагічний інфаркт і перфорація стінки кишки, кишкові кровотечі, а також ускладнення, зумовлені розвитком дисбактеріозу і приєднанням вторинної інфекції: пневмонії, кандидози та ін (Комарова Д.В. та співавт., 1995; Неверов В.А. і співавт., 1995; Цінзерлінг В.А. і співавт., 1995; Захаренко С.М., 1997). Вищевикладене визначило необхідність вивчення змін гемостазу у хворих на тяжкі форми дизентерії.

 Фундаментальні дослідження стану системи згортання крові у інфекційних хворих в основному були виконані вітчизняними вченими в 70-80-х роках. Роботи В.Г. Патеюк і співавт. (1976; 1984), Б.І. Кузніка і співавт. (1984) показали, що зміни згортання крові при інфекційних захворюваннях незалежно від етіології збудника носять фазний характер і протікають по типу тромбогеморрагіческого синдрому, який, на думку авторів, є обов'язковим для патогенезу інфекційних захворювань. Виявлені Т.В. Жернакова і співавт. (1984) зміни гемостазу у хворих шигельоз були розцінені авторами як ДВС синдром 1-2 стадії. Для корекції спостережуваних порушень авторами був запропонований гепарин, іноді в поєднанні з переливання свіжої плазми або крові. Однак, дані про ефективність гепаринотерапии при дизентерії нечисленні і часто носять суперечливий характер. Як відомо, найбільш важливим напрямком у профілактиці та лікуванні ДВЗ синдрому є своєчасне і адекватне лікування причинного захворювання, що викликало цей стан (Баркаган З.С., 1980). У терапії шигельозів це може бути досягнуто проведенням адекватної антибіотикотерапії в якомога більш ранні терміни.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ.

Вивчити стан гемостазу у хворих на тяжкі форми дизентерії Флекснера 2а, в зіставленні з мікробіологічними особливостями збудників для вдосконалення методів терапії.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ:

Display клінічний перебіг середньо-і важких форм дизентерії Флекснера 2а.

 Оцінити в динаміці захворювання характер змін показників гемостазу у хворих на тяжкі та середньотяжким формами дизентерії з урахуванням застосування фторхінолонів.

 Вивчити біологічні властивості шигел Флекснера 2а та їх чутливість до антибактеріальних препаратів.

Наукова новизна

Вперше в порівняльному аспекті представлені особливості порушень гемостазу у хворих із середньотяжким і важким перебігом дизентерії Флекснера 2а, в тому числі у хворих з летальними наслідками захворювання.

Вперше у хворих на дизентерію був застосований метод візуальної оцінки внутрішньосудинної активації тромбоцитів і встановлено, що у хворих на тяжкі форми дизентерії Флекснера 2а в період розпалу захворювання на тлі зниження кількості тромбоцитів спостерігається посилення їх внутрішньосудинної активації та агрегації. Це може призводити до порушення мікроциркуляції у життєво важливих органах і бути основою формування внутрішньосудинних тромбозів.

 доповнення до даних літератури розширені уявлення про взаємозв'язок вираженості синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання з важкістю перебігу дизентерії і науково обгрунтована необхідність етіотропної терапії для попередження ускладнень.

ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ РОБОТИ.

Описано основні чинники, що сприяють розвитку тромбозів і геморагічних ускладнень у хворих на дизентерію, і визначені критерії прогнозу.

Встановлено ефективність антибактеріальних препаратів з групи фторхінолонів (офлоксацину та ципрофлоксацину) і відпрацьовані схеми лікування фторхінолонами хворих із середньотяжким і важкими формами дизентерії Флекснера 2а. Проведено аналіз антибактеріальної терапії у хворих, які померли від дизентерії Флекснера 2а.

 В основі визначення чутливості до антибактеріальних препаратів штамів шигел Флекснера 2а, виділених від хворих на тяжкі та середньотяжким формами дизентерії, а також отриманих у результаті постмортальних бактеріологічних досліджень кишкового вмісту показана їх чутливість до фторхінолоноам і в меншій мірі до інших антимікробних препаратів (цефалоспоринів, аміноглікозидів).

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, що виносяться на захист

Обгрунтовується положення про залежність частоти виникнення геморагічного синдрому від важкості перебігу дизентерії і наявності інфекційно-токсичного шоку.

Клінічна картина у хворих важким перебігом дизентерії Флекснера 2а в період епідемічного підйому 1994-1996 рр.. характеризувалася вираженими симптомами інтоксикації з розвитком інфекційно-токсичного шоку, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, гострої ниркової недостатності. Причиною смерті хворих була важка інтоксикація, пов'язана з поширеними восполітельнимі змінами в кишці, розвиток ускладнень, зумовлених порушеннями гемостазу, серед яких найбільш характерними були геморагічної інфарцірованіе стінки клубової кишки, перитоніти, кишкові кровотечі, тромбоемболії, а також ускладнень, пов'язаних з розвитком дисбактеріозу і приєднанням вторинної інфекції.

Показано, що популяція штамів шигел Флекснера 2а, які циркулювали у 1994-1995 роках у Санкт-Петербурзі, була неоднорідна за своїми біологічними властивостями. Встановлено циркуляція 5 ферментативних варіантів і 11 варіантів по чутливості до коліцінам з колекції Фредеріка. Спостерігалася висока стійкість виділених культур Флекснера 2а до антимікробних препаратів, найбільш висока чутливість відзначена до фторхінолонів (офлоксацину, ципрофлоксацину). Зв'язок між мікробіологічними особливостями збудника і характером перебігу захворювання виявлено не було.

 На захист виноситься положення про високу терапевтичної ефективності фторхінолонів при шигельоз Флекснера 2а. Своєчасне використання даних препаратів призводить до елімінації збудника, ранньої реконвалесценції, супроводжується поліпшенням показників гемостазу і тим самим сприяє попередженню тромбогеморрагіческіх ускладнень.

апробація та реалізація РОБОТИ .

Основні положення цього дослідження були повідомлені на Міжнародній конференції "Идеи Пастера в боротьбі з інфекціями" (СПб, 1996), Міжнародному симпозіумі "таривид - 10 років в Росії" у м. Суздалі, 1996 р. Апробація дисертації проведена на кафедрі інфекційних хвороб з курсом лабораторної діагностики СНІД СПбМАПО.

 До матеріалів дисертації опубліковано 4 наукові роботи.

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі на кафедрі інфекційних хвороб СПбМАПО. Розроблені схеми лікування використані при складанні методичних рекомендацій з лікування гострих кишкових інфекцій (1996) і впроваджені в практику роботи Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна і Республіканської інфекційної клінічної лікарні.

І СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ.

Дисертація викладена на 112 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 6 розділів, обговорення, висновків і практичних рекомендацій і списку літератури, що включає 132 вітчизняних і 80 іноземних джерела. У дисертації є ... таблиць і 5 малюнків.

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Справжнє дослідження виконане в 1994-1997 рр.. на базі Міський інфекційної лікарні N30 ім. С.П. Боткіна (Головний лікар - професор А. А. Яковлєв).

  У роботі представлені результати клінічного і лабораторного обстеження 112 хворих з бактеріологічно підтвердженої дизентерію Флекснера 2а. Серед них було 52 чоловіки та 60 жінок. Оцінка важкості перебігу дизентерії проводилася на підставі критеріїв, викладених в монографії В.І. Покровського і Н.Д. Ющука (1994). Були виділені наступні групи хворих: перша група - хворі із середньотяжким перебігом дизентерії (48 чоловік), друга група - хворі з важким перебігом дизентерії (64 людини). В залежності від результату захворювання хворі з важким перебігом розділилися на тих, у яких захворювання закінчилося одужанням (28 чоловік), і хворих з летальними наслідками (36 чоловік). Вік пацієнтів перебував у діапазоні від 30 до 80 років. Середній вік хворих був 55,1 ± 2,1 років. Достовірних відмінностей за статтю, віком у зазначених групах хворих виявлено не було. В усіх випадках захворювань діагноз був підтверджений бактеріологічно. Терміни госпіталізації від початку захворювання склали в середньому у хворих із середньотяжким перебігом - 5,1 ± 0,4 днів, у видужали хворих важким перебігом -6,2 ± 0,6 днів, в групі померлих хворих - 6,8 ± 0,5 днів. Стан при надходженні в групі хворих із середньотяжким перебігом захворювання було розцінено як задовільний у 12 (25,0%) хворих і як среднетяжелое у 36 (75,0%) хворих. У групі видужали хворих з важким перебігом захворювання 8 (28,6%) хворих поступили в середньотяжкому і 20 (71,4%) у важкому стані. Серед померлих хворих среднетяжелое стан при вступі зазначалося у 9 (25,0%) і важке у 27 (75,0%) чоловік. Ознаки інфекційно-токсичного шоку при надходженні спостерігалися у 44 (68,8%) хворих з важким перебігом дизентерії. При вивченні анамнезу, клінічному та лабораторному обстеженні, а також на підставі даних секційних досліджень, виконаних у померлих хворих, було виявлено наявність супутніх хронічних захворювань більш ніж у половини пацієнтів середньотяжким формами і практично у всіх хворих на тяжкі форми дизентерії. Серед супутніх захворювань найбільш поширеним був хронічний алкоголізм, який спостерігався переважно серед чоловіків, частіше у хворих з важким перебігом захворювання. Так, у групі із середньотяжким перебігом дизентерії 17 (35,4%) хворих систематично зловживали алкоголем. У групі хворих з важким перебігом 12 (42,9%) видужали хворих (7 чоловіків і 5 жінок) і 23 (63,9%) померлих (15 чоловіків і 8 жінок) були хронічними алкоголіками. У 12 (33,3%) померлих і у 4 (14,3%) видужали хворих з важким перебігом виявлено ознаки виснаження. Захворювання серцево-судинної системи відзначалися переважно у жінок, найбільш часто (61,1%) у групі померлих пацієнтів. Таким чином, у більшості хворих з важким перебігом відзначалося наявність обтяженого преморбідного фону, що мабуть багато в чому зумовлює тяжкість перебігу захворювання та впливало на його результат. При цьому, були виключені хворі на хронічний вірусний гепатит, туберкульоз, онкологічні захворювання. Слід зазначити, що висока частота супутніх захворювань у групі померлих хворих пояснюється також більш повним виявленням їх при секційному дослідженні.

Лікування хворих включало в себе: антимікробну терапію, інфузійну терапію глюкозо-сольовими розчинами, вітаміни. Більшість хворих з важким перебігом крім цього отримували колоїдні розчини, за свідченнями плазму, препарати крові, внутрішньовенно преднізолон. Крім того, 1 видужалий і 5 померлим хворим з важким перебігом захворювання проводились оперативні втручання, необхідність яких була обумовлена появою перитоніальні симптомів або симптомів гострої кишкової непрохідності. Необхідно відзначити, що 14 видужалий і 21 померлому хворому з важким перебігом проводилася катетеризація магістральних вен, у зв'язку з чим вони отримували внутрішньовенно мінімальні дози гепарину (в середньому 2,5 тисячі одиниць на добу).

  У терапії хворих на дизентерію використовувалися наступні антимікробні препарати: ципрофлоксацин (внутрішньовенно і перорально), гентаміцин, цефалоспорини (1, 2 і 3 покоління), фуразолідон, ампіцилін. Слід зазначити, що хворі з важким перебігом дизентерії отримували антимікробні препарати переважно парентеральним шляхом, що було пов'язано з наявністю у них інфекційно-токсичного шоку і порушеннями свідомості. У групі хворих із середньотяжким перебігом захворювання частіше застосовувалися пероральні форми антимікробних преаратов.

 Для лікування групи хворих середньотяжким формами дизентерії Флекснера 2а (30 чоловік) був використаний один з найбільш активних препаратів групи фторхінолонів - "таривид" (офлоксацин). З метою вибору найбільш ефективної схеми етіотропної терапії були запропоновані наступні схеми введення: перша група хворих (18 чоловік) отримувала офлоксацин перорально по 200 мг 2 рази на день, протягом 5-7 днів; друга група (12 чоловік) отримувала спочатку внутрішньовенні інфузії офлоксацину по 200 мг 2 рази на день, протягом 2-3 днів, потім перорально 200 мг 2 рази, протягом 5 днів. Третю групу (20 чоловік) склали хворі на дизентерію, у терапії яких використовувалися комбінації з декількох антибактеріальних препаратів, не включали фторхінолонів. Групи формувалися методом випадкової вибірки.

Лабораторне обстеження включало в себе поряд з загальноклінічними та біохімічними аналізами дослідження показників плазменно-коагуляційного гемостазу: визначення часу згортання крові проводилося за Lee і White; визначення часу рекальцифікації цитратно плазми визначався за методом Bergerhof і Roka; визначення протромбінового часу проводилося за методом Квик; визначення фібриногену B в плазмі крові (модифікація В. П. Балуда); етаноловий тест (модифікація В. Г. Личева); визначення активності антитромбін-III-гепаринова комплексу проводилося за Marbet і Winterstein (модифікація Ю. Л. Кацадзе і М. А. Котовщіковой ). Для вивчення стану тромбоцитарного ланки гемостазу був використаний метод морфологічної оцінки підвищеної внутрішньосудинної активації тромбоцитів (Шитикова А.С., 1991). Вивчення показників гемостазу проводилось у динаміці захворювання: на 5-10 день хвороби (зазвичай після ідентифікації збудника) і на 15-21 день хвороби. Контрольну групу склали 40 практично здоро?? х чоловіків і жінок у віці 40 - 65 років, порівнянні за умовами життя і побуту з обстежені, хворими.

Ректороманоскопіческое дослідження проводилося на 7-14 день хвороби 32 хворим із середньотяжким перебігом і 24 хворих з важким перебігом (15 видужалий і 9 померлим.)

Мікробіологічне дослідження культур шигел виконано в лабораторії кишкових інфекцій НІІЕМ ім. Пастера (Завідуюча відділенням - канд. Мед. Наук Н. В. Сафонова). Досліджено 80 штамів шигел Флекснера 2а, з яких 40 були виділені під час вступу до стаціонару, від хворих середньотяжким (24 штаму) і важким перебігом дизентерії (16 штамів), а інші 40 штамів отримані при постмортальних бактеріологічних дослідженнях кишкового вмісту. Були вивчені ферментативні властивості шигел, чутливість до 17 коліцінам з колекції Фредеріка і чутливість до антибактеріальних препаратів.

Результати клінічних, лабораторних та інших додаткових досліджень заносилися в спеціально створену для цих цілей базу даних на основі комп'ютерної програми розробки СУБД "Microsoft Access 7.0", що входить до пакету "Microsoft Office 95 Professional Edition".

Статистична обробка результатів дослідження проводилася з обчисленням середніх величин, відносних показників, середньої помилки, середнього квадратичного відхилення. Статистична достовірність оцінювалася за критерієм Стьюдента (Камінський Л.С. 1964).

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Аналіз результатів показав, що клінічна картина у хворих із середньотяжким і важким перебігом дизентерії Флекснера 2а були представлена переважно синдромом інтоксикації і колітіческім синдромом. Симптоми інтоксикації були виражені значно сильніше у хворих з важким перебігом захворювання. У 9 (32,1%) видужали хворих з важким перебігом і у 20 (55,6%) померлих під час вступу в стаціонар відзначалося порушення свідомості, у 13 (46,4%) видужали і 28 (77,8%) померлих хворих була виражена адинамія. Блювота спостерігалася переважно в дебюті захворювання у 1/2 хворих з важким перебігом і у 1/4 хворих із середньотяжким перебігом захворювання. Найбільш часто, у 22 випадках (61,1%), блювання виявлялася в групі померлих хворих. Максимальна температура тіла в період розпалу захворювання більш ніж у половини хворих середньотяжкі і важкими формами знаходилась у діапазоні від 38,1 до 39,0 С. Підвищення температури вище 39,0 С частіше виявлялося в групі із середньотяжким перебігом захворювання - у 15 хворих (35 , 7%), тоді як серед хворих важким перебігом лише у 5 видужали (20,9%) і 4 (14,3%) померлих. Субфібрильна температура (від 37,1 до 38,0 С) визначалася найбільш часто серед померлих хворих - у 10 (35,7%) пацієнтів. Описуючи особливості колітіческого синдрому, необхідно зазначити, що частота стільця більш ніж у 1/2 пацієнтів із середньотяжким перебігом і у 1/4 хворих з важким перебігом дизентерії не перевищувала 10 разів на добу. Болі в животі зустрічалися в обох групах хворих практично з однаковою частотою, більш ніж у 80% випадків захворювань. У групі із середньотяжким формами захворювання болі носили частіше переймоподібних (періодичний) характер - у 28 (58,3%) хворих, ниючі (постійні) болі спостерігалися у 12 (25,0%) хворих цієї групи. У групі хворих з важким перебігом захворювання у 12 (42,9%) видужали і у 23 (63,9%) померлих пацієнтів були ниючі болі в животі. Хворобливість при пальпації живота під час вступу до лікарні виявлена у 41 (85,4%) хворого із середньотяжким перебігом і у 58 (90,6%) хворих з важким перебігом дизентерії. При цьому у пацієнтів із середньотяжким перебігом болючість визначалася переважно в області сигмовидній кишки. Серед хворих з важким перебігом у 19 (67,9%) видужали і 16 (44,4%) померлих відзначалася болючість при пальпації по ходу всієї товстої кишки, а у 3 (10,7%) видужали 12 (33,3%) померлих - болючість в усіх відділах живота без чіткої локалізації. Дані відмінності можна пояснити більшою поширеністю і вираженістю патологічного процесу серед важких хворих. Ознаки геморагічного синдрому відзначалися в 1/3 хворих з важким перебігом захворювання, у тому числі виникнення геморагій в місцях ін'єкцій спостерігалося у 8 (28,6%) видужали і 14 (38,9%) померлих хворих, поява крові в калі на тлі проведеної терапії відзначено у 4 (14,3%) видужали і 8 (22,2%) померлих пацієнтів. У 5 пацієнтів з важким перебігом (1виздоровевшего і 4 померлих) розвивалися шлунково-кишкові кровотечі.

Аналіз даних ректороманоскопіческого дослідження показав, що у хворих із середньотяжким перебігом дизентерії спостерігався переважно катарально-геморагічний (46,9%) і катарально-ерозивний (34,4%) проктосигмоїдит. У хворих з важким перебігом частіше виявлялися деструктивні зміни в дистальному відділі товстої кишки. У групі пацієнтів видужали даний характер запалення був виявлений у 56,3% хворих, а у 43,8% був виявлений катарально-геморагічний проктосигмоїдит. З 9 померлих хворих у 4 був виявлений виразково-геморагічний, у 3 - катарально-геморагічний і у 2 катарально-ерозивний проктосигмоїдит.

Вивчення даних патологоанатомічних досліджень показало, що у 91,7% померлих поряд з тотальним ураженням товстої кишки запальний процес поширювався на подвздошную, рідше худу кишки. Переважали змішані форми запалення. Найбільш виражені зміни спостерігалися зазвичай в товстій кишці, де у 55,6% померлих виявлений виразковий процес, а в 16,7% випадків спостерігався флегмонозно-некротичний характер запалення. У клубової кишці частіше виявлялися катаральний, катарально-геморагічний і фібринозний характер запалення. У більшості випадків (66,7%) безпосередньою причиною смерті хворих була гостра серцево-судинна недостатність на тлі тяжкої інтоксикації, пов'язаної із запальними змінами в кишці.

Аналіз ускладнень у хворих з летальними результатами показав, що найбільш частим ускладненням, пов'язаним безпосередньо з шлунково-кишковим трактом був перитоніт (7 випадків), вага якого варіювала від обмежених серозно-фібринозних до розлитих гнійних форм з перфорацією стінки кишки (2 випадки.). Рідше спостерігалися шлунково-кишкові кровотечі (4 випадки), геморагічний інфарцірованіе стінки клубової кишки (4 випадки), парез кишечника (4 випадки). Серед ускладнень не пов'язаних безпосередньо з шлунково-кишковим трактом найчастіше зустрічалися: набряк легенів (16 випадків) і набряк мозкових оболонок (10 випадків), пневмонії (8 випадків), які в 3 випадках мали септичну природу. У 4 хворих була виявлена септикопіємії, яка у 2 випадках була обумовлена грибами роду кандида, а в двох інших була викликана золотистим стафілококом. Тромбоемболії дрібних і середніх гілок легеневої артерії виявлені в 4 випадках, в 1 випадку виявлено сегментарний тромбоз верхньої бризжеечной артерії. Практично у всіх померлих була паренхіматозна дистрофія печінки, нирок, міокарда.

  В аналізі показників гемоглобіну і гематокриту на 5-10 день хвороби достовірних відмінностей в порівнянні з такими у здорових осіб виявлено не було. У пацієнтів із середньотяжким перебігом і у видужали пацієнтів з важким перебігом відзначалася тенденція до збільшення середньої концентрації гемоглобіну обумовлена загущенням крові в зв'язку з втратою рідини.

Вивчення даних показників в динаміці захворювання показало, що на 15-21 день у хворих відзначалося зниження середнього вмісту гемоглобіну в порівнянні зі здоровими, що в групах з важким перебігом захворювання було достовірним (p <0,001), і зниження середнього показника гематокриту, яке було статистично значущим в групі померлих хворих (p <0,01). Найбільш виражене зниження концентрації гемоглобіну (83 ± 7,2 г/л) і показника гематокриту (32,4%) у групі померлих свідчить про розвиток анемії у цих пацієнтів.

 При дослідженні концентрації креатиніну в плазмі на 5-10 день хвороби було встановлено, що у хворих з важким перебігом дизентерії спостерігалося статистично значуще збільшення середнього показника концентрації креатиніну в порівнянні з контрольною групою (p <0,001). Надалі, на 15-21 день хвороби у хворих з важким перебігом спостерігалася тенденція до зниження середнього показника концентрації креатиніну. Однак, у групі померлих хворих даний показник залишався достовірно вище в порівнянні з таким у видужали хворих (p <0,05), що свідчить про розвиток у них ниркової недостатності.

Дослідження стану плазменно-коагуляційного ланки гемостазу і внутрішньосудинної активації тромбоцитів у хворих із середньотяжким і важким перебігом дизентерії на 5-10 день хвороби виявило переважання ознак гіперкоагуляції. Так, у порівнянні з даними у контрольної групи було відзначено статистично значуще вкорочення часу згортання крові (p <0,05) і часу рекальцифікації плазми (p <0,01). При цьому у всіх групах були окремі хворі, у яких отримані величини перебували в межах норми. Середній показник протромбінового індексу в розглянутих групах хворих достовірно не відрізнявся від норми, але відзначалася тенденція до його зниження при тяжкому перебігу захворювання, особливо в групі померлих хворих. Концентрація фібриногену в середньому була достовірно вище ніж у здорових осіб (p <0,05). У групі хворих із середньотяжким перебігом дизентерії даний показник був підвищений у 26 (86,7%) чоловік, а у 4 (13,3%) перебував у межах норми. Серед видужали пацієнтів з важким перебігом концентрація фібриногену була підвищена у 15 (62,5%) хворих, не відрізнялася від норми у 6 (25,0%) хворих та у 3 (12,5%) була нижче норми. У групі померлих хворих підвищена концентрація фібриногену відзначена у 19 (63,3%) пацієнтів, знаходилася в межах норми у 7 (23,3%) хворих, а у 4 (13,3%) була нижче норми. У 63,3% хворих із середньотяжким перебігом і у 73,0% пацієнтів з важким перебігом виявлявся фібриноген В, що, ймовірно, було обумовлено тромбінеміей. Більш ніж у половини обстежених визначався позитивний етаноловий тест, що свідчить про наявність продуктів деградації фібрину. Відзначено, що збільшення активності коагуляційного потенціалу крові і рівня фібриногену у цих хворих супроводжувалося підвищенням активності антитромбіну III, яка була меншою мірою вираженим у хворих з важким перебігом захворювання. Зростання активності антитромбіну III - антикоагулянту, що несе близько 80% антизсідальної активності крові, очевидно, слід розцінювати як захисну реакцію на гіперкоагуляції, а менша ступінь підвищення даного показника в групі хворих важким перебігом захворювання може бути пов'язана з внутрішньосудинного згортання і споживанням антитромбіну III у цих хворих.

Описані зміни плазменно-коагуляційного ланки гемостазу у хворих із середньотяжким і важким перебігом захворювання супроводжувалися зменшенням кількості тромбоцитів, яке було статистично значущим у всіх групах хворих (p <0,01). Разом з тим, було відзначено статистично значуще посилення внутрішньосудинної активації тромбоцитів, що проявлялося у зменшенні інтактних форм тромбоцитів (діскоцітов) і збільшення частки активних форм (діскоехіноцітов, сфероцітов, сфероехіноцітов), а також тенденція до збільшення кількості кров'яних платівок, залучених до агреганти. Слід зазначити, що достовірних відмінностей показників плазменно-коагуляційного і тромбоцитарного ланок гемостазу у хворих на різні форми дизентерії в цей період спостереження нами виявлено не було.

 При вивченні в динаміці захворювання (15-21 дні хвороби) були встановлені відмінності в розвитку процесу у хворих із середньотяжким і важким перебігом дизентерії. У більшості пацієнтів із середньотяжким перебігом захворювання в цей період спостерігалося клінічне одужання, що супроводжувалося поліпшенням показників плазменно-коагуляційного і тромбоцитарного гемостазу - середні показники час згортання крові і плазми рекальцифікації нормалізувалися. Концентрація фібриногену залишалася підвищеною у 10 (33,3%) хворих середньотяжким течією, а в інших знизилася до норми. Частота позитивних паракоагуляціонних тестів у цих хворих зменшилася. Активність антитромбіну III в середньому знизилася, але все ж таки залишалася вище або в межах нормальних значень у всіх пацієнтів цієї групи. Кількість тромбоцитів у середньому нормалізувався у всіх хворих цієї групи. Уменьділось кількість тромбоцитів, залучених до агреганти (p <0,01). Показники внутрішньосудинної активації та агрегації платівок зменшилися, але залишалися вірогідно вище, ніж у здорових осіб.

Таблиця 1

Показники плазменно-коагуляційного гемостазу у хворих на дизентерію

Показники гемостазу Контрольна Перебіг захворювання група n = 20 Среднетяжелое Важке n = 30 Видужали n = 22 Померли n = 30 Терміни спостереження, день хвороби 5-10 15-21 5-10 15-21 5-10 15-21 Час згортання, хв 6,5 ± 0,3 4,5 ± 0,6 * 7,5 ± 0,5 4,2 ± 0,7 * 8,2 ± 0,6 4,3 ± 0,9 * 7,9 ± 1,1 Час рекальцифікації, сек 102,0 ± 4,2 86,1 ± 4,5 * 112,3 ± 8,4 82,9 ± 6,4 * 139,5 ± 10,2 * 85,2 ± 5,2 * 146,1 ± 13,2 * Протромбіновий індекс,% 86,2 ± 1,6 86,5 ± 2,1 82,5 ± 2,3 83,4 ± 3,3 74,3 ± 3,6 * 80,3 ± 3,1 71,2 ± 1,8 * Концентрація фібриногену, г/л 3,2 ± 0,1 4,6 ± 0,4 * 4,1 ± 0,3 * 4,5 ± 0,5 * 3,3 ± 0,4 4,9 ± 0,5 * 2,8 ± 0,3 Антитромбін Ш,% 100,0 ± 6,0 2 * 212,6 ± 12,9 * 151,4 ± 11,5 * 176,2 ± 13,5 * 132,3 ± 12,4 144,7 ± 17,6 * 97,8 ± 16,2 Етанол-вий тест частота позитивних немає 53,3 30,0 54,5 36,4 56,7 36,7 Фібрин-ген В результатів,% немає 63,3 40,0 72,7 50,0 73,3 53,3 - P <0,05 вірогідність відмінностей показників у хворих і контрольної групи обстежених.

 - Середнє значення (за даними НДІ гематології та переливання крові)

Таблиця 2

Показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів у хворих на дизентерію

Перебіг заболева - Кількість дослідні Кількість тромбоцит - Різні форми тромбоцитів Сума актив-них форм Число тромбоцитів, ня ованій тов Діскоціти% Діскоехіноціти% Сфероціти% Сфероехіноціти% тромбоцитів% в агрегантах% Терміни спостереження-ня, день хвороби 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 7-14 15-21 Контроль 3 * n = 30 282 ± 15,0 86,6 +0,6 9,8 ± 0,5 1,7 ± 0,1 1,3 ± 0,1 12,8 ± 0,5 6,8 ± 0,4 Среднетя желое n = 18 219 ± 16,5 * 281 ± 16,4 2 * 51,4 ± 3,2 * 76,8 ± 2,8 * 25,3 ± 1,8 * 17,5 ± 1,6 * 11,5 ± 0,7 * 2,8 ± 0,6 2 * 11,8 ± 0,8 * 2,9 ± 0,6 * 2 * 48,5 ± 3,1 * 23,2 ± 2,8 * 8,2 ± 1,2 3,2 ± 0,6 * Важке Видужали n = 12 202 ± 17,4 * 232 ± 16,5 * 2 * 48,2 ± 3,8 * 68,4 ± 3,5 * 27,4 ± 1,9 * 20,5 ± 1,8 * 11,6 ± 0,9 * 5,2 ± 0,8 * 2 * 12,8 ± 1,1 * 5,9 ± 0,9 * 2 * 51,6 ± 3,8 * 31,6 ± 3,5 * 7,8 ± 1,6 3,5 ± 0,8 * Померли n = 4 169 ± 19,8 * 182 ± 21,6 * 46,1 ± 4,6 * 60,2 ± 4,8 * 29,5 ± 2,1 * 25,4 ± 2,5 * 11,5 ± 1,2 * 6,3 ± 1,1 * 12,9 ± 1,3 8,1 ± 1,3 * 53,8 ± 4,6 * 39,8 ± 4,8 * 7,9 ± 2,1 4,1 ± 1,1 * - P <0,05 вірогідність відмінностей показників у хворих і здорових осіб

 - P <0,05 вірогідність відмінностей показників у хворих із середньотяжким і важким перебігом.

  - Показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів у здорових осіб по роботі А.С. Шитикова та ін (1996).

 У групі з важким перебігом дизентерії у більшості видужали і померлих хворих клінічного одужання в цей період не спостерігалося, тому на момент обстеження вони продовжували отримувати антибактеріальну і інфузійну терапію. Встановлено, що у цих хворих переважали ознаки гіпокоагуляція. Була відзначена тенденція до подовження часу згортання крові і статистично значуще збільшення середнього показника часу рекальцифікації плазми (p <0,01). Однак, у 4 видужали і 5 померлих хворих ці показники були в межах норми. Крім того, у хворих з важким перебігом спостерігалися ознаки, які можуть бути розцінені як результат процесу споживання. Так, було виявлено статистично значуще зниження протромбінового індексу (p <0,01). Відзначено також тенденція до зменшення концентрації фібриногену. Індивідуальні коливання даного показника серед видужали хворих знаходилися в межах від 2 до 7,7 г/л, а серед померлих від 1,1 до 5,3 г/л, причому, у 8 померлих концентрація фібриногену не перевищувала 2 г/л. Частота позитивних паракоагуляціонних тестів зменшилася, але залишалася вище ніж у хворих із середньотяжким формами дизентерії. Відбулося зниження активності антитромбіну III в порівнянні з вихідним рівнем, найбільшою мірою виражене у померлих хворих. Слід зазначити, що найбільш значне зменшення активності антитромбіну III (до 60,0%) відзначалося у померлих хворих, а також у групі видужали хворих з важким перебігом (до 85,0%), які на момент обстеження отримували масивну інфузійну терапію і внутрішньовенно ( в катетер) мінімальні дози гепарину. Це, мабуть, було пов'язано з утворенням комплексів гепарин-антитромбін III і, слід?? вательно, з більш інтенсивним споживанням антитромбіну III у цих хворих.

При дослідженні тромбоцитарного ланки гемостазу у хворих важким перебігом відзначена тенденція до збільшення кількості тромбоцитів в порівнянні з вихідним рівнем. Однак середній вміст тромбоцитів у видужали і померлих хворих було достовірно нижче, ніж у хворих із середньотяжким течією. Спостерігалося також зменшення показників внутрішньосудинної активації тромбоцитів і статистично значуще зниження кількості платівок, залучених до агреганти (p <0,05). При цьому частка активних форм тромбоцитів у середньому залишалася достовірно вище, ніж у хворих із середньотяжким течією (p <0,05). Необхідно відзначити, що зменшення внутрішньосудинної активації та агрегації тромбоцитів на тлі можливого посилення тромбінеміі, що приводить до споживання факторів згортання могло бути пов'язане з появою рефрактерних форм тромбоцитів у результаті їх дезагрегація або тривалого контакту з агрегуються агоністами. Не можна також виключити інгібіторного дії на них продуктів деградації фібрину.

 Таким чином, у хворих з важким перебігом дизентерії спостерігаються характерні фазні зміни в системі гемостазу зі зміною фази гіперкоагуляції, фазою гіпокоагуляція, з споживанням деяких факторів плазменно-коагуляційного, тромбоцитарного ланок гемостазу. Дані зміни у хворих з вираженими деструктивними змінами в тканинах при ймовірне надходження в кровообіг ендотоксинів, що викликають різку активацію реакцій гемостазу, а також поява як геморагічних, так і тромботичних ускладнень свідчать про наявністю ДВЗ синдрому, що узгоджується з даними В.Г. Патеюк з співавт. (1984), Т.В. Жернакова з співавт. (1984). Це підтверджують і результати патоморфологічних досліджень, проведених у патологоанатомічному відділенні лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна, при яких нерідко спостерігалися такі характерні для ДВЗ синдрому прояви як мікротромбозу та вогнищеві крововиливи в підслизовому шарі кишки, тромбози гілок легеневої артерії, кишкові кровотечі, крововиливи в легені та інші внутрішні органи (Комарова Д.В. з співавт., 1995; Цінзерлінг В.А. з співавт., 1997).

Дослідження чутливості 80 виділених штамів шигел до антибактеріальних препаратів методом дисків показало, що всі вони були стійкі до левоміцетину, тетрацикліну, ампіциліну, стрептоміцину, мономіцин, канаміцину, рифампіцину і помірно чутливі до цефалоспоринів та аміноглікозидів. Так, 80% вивчених штамів виявилися чутливими до цефоперазону, 15% - помірно чутливими, решта 5% - резистентними. До гентаміцину спостерігалася помірна чутливість у 77,5% виділених штамів, а 22,5% штамів були резистентними. Найбільш висока чутливість шигел (100%) відзначена до офлоксацину та ципрофлоксацину, що було підтверджено дослідженням методом серійних розведень. Вивчені штами розрізнялися за здатністю ферментувати деякі вуглеводні. Більше половини вивчених штамів були про