На правах рукопису




ЗАХАРЕНКО СЕРГІЙ МИХАЙЛОВИЧ



Клінічного плину, мікрофлори товстої кишки
І КОРЕКЦІЯ ДИСБІОЗУ У ХВОРИХ
Гостра дизентерія Флекснера 2А

14.00.10 - інфекційні хвороби



АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук






Санкт-Петербург - 1997


Робота виконана у Військово-медичної академії

Науковий керівник - член-кореспондент РАПН академік МАНЕБ професор Лобзин Ю.В.
Науковий консультант - доктор медичних наук професор Кацалуха В.В.

Офіційні опоненти:
академік МАНЕБ професор Рахманова А.Г.

доктор медичних наук професор Подлевскій А.Ф.

Провідна установа:
Санкт-Петербурзька Державна медична академія ім. І.І. Мечникова.

Захист дисертації відбудеться "22" вересня 1997
о 10 год. на засіданні спеціалізованої ради Д 106.03.05 у Військово-медичної академії (194044 м. Санкт-Петербург, вул. Лебедєва 6).
 З дисертацією можна ознайомитися у фундаментальній бібліотеці академії.
Автореферат розісланий "20" червня 1997

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Ляшенко Ю.І.

Актуальність теми. Гостра дизентерія (шигельоз) залишається актуальною проблемою інфектології і в даний час. Значимість кишкових інфекцій у військах особливо зростає при веденні бойових дій, надаючи іноді відчутний вплив на боєздатність (Смирнов Є.І. та співавт., 1988; Перепелкин В.С. і співавт., 1991; Карцев А.Д., 1996).

Захворюваність шигельозів в 1995 р. у Росії в порівнянні з 1994 р. зросла на 23,9%, а в порівнянні з 1992-1993 рр.. - В 2 рази, і склала 184,1 на 100 000 населення, рівень смертності в 1995 р. в порівнянні з 1991 р. збільшився в 6,6 рази (Шаханіна И.Л. і співавт., 1996, Котова О.О. , 1996). У Санкт-Петербурзі захворюваність на дизентерію в 1994 р. склав 203,7 на 100 000 населення (Ставицька Е.Л., 1997). У 1995 р. в Російській Федерації було зареєстровано понад 100 спалахів гострих кишкових інфекції, дизентерії в тому числі, з кількістю постраждалих більше 10 тис. чоловік, тоді як у 1994 р. їх було в 2 рази менше. За економічної значущості серед інфекційних захворювань шигельоз займає 4 місце і економічного збитку на 1 випадок захворювання в цінах на 01.12.95 р. оцінюється в 727 тис. рублів, а сумарний економічний збиток по Російської Федерації від дизентерії в 1995 р. склав 199 млрд. рублів (Шаханіна И.Л. і співавт., 1996, Котова Е.А., 1996).

Наприкінці 80-х - початку 90-х років відбулася зміна домінуючого штаму збудника дизентерії Зонне на Флекснера. За кілька років шигельоз Флекснера став провідною етіологічної формою і визначив у 1994 році переважна більшість випадків бактеріологічно підтвердженої дизентерії (70,2%). Разом з тим, змінилося клінічний перебіг, а також значно збільшилася летальність при шигельоз Флекснера 2а (Подлевскій А.Ф. і співавт., 1967; Рахманова А.Г. та співавт., 1996; Рахманова А.Г. та Куликов В.П ., 1996; Шувалова Е.П. і Кроткова М.Р., 1996).

Збільшення частки полірезистентних штамів шигел, зниження ефективності застосовуваних схем лікування зажадали впровадження в клінічну практику нових ефективних антибактеріальних препаратів (Неверов В.А. і співавт., 1995; Прохорчік А.А. і співавт., 1995; Зубик Т.М. та Фіногеєв Ю.П., 1997). Чи не вирішеною до цього часу залишається проблема дисбактеріозів, що розвиваються, при гострих кишкових інфекціях, в тому числі і внаслідок антибактеріальної терапії. Широке застосування препаратів на основі окремих штамів біфідобактерій, лактобактерій та кишкової палички не дозволяє повністю вирішити цю проблему. У той же час, вітчизняна промисловість приступила до виробництва нових комбінованих пробіотиків (Біоспорин, біфацід, двокомпонентний лактобактерин та ін), клінічна ефективність яких ще недостатньо вивчена, в тому числі і при шигельоз.

Мета роботи. Метою цього дослідження було вивчення клінічного перебігу дизентерії Флекснера 2а, характеру змін нормальної мікрофлори товстої кишки і можливостей корекції, що розвиваються дисбіотичних порушень за допомогою сучасних бактеріопрепаратов.

Завдання дослідження.

1. Вивчити клінічний перебіг сучасної дизентерії Флекснера 2а.

2. Визначити характер і ступінь порушення нормальної мікрофлори товстої кишки при гострій дизентерії.

3. Встановити клінічну ефективність препарату фторхінолонового групи ціплокса при лікуванні гострої дизентерії Флекснера 2а і особливості зміни кишкового мікробіоценозу на тлі проведеної антибактеріальної терапії.

4. Дослідити функціональний стан циркулюючих і тканинних нейтрофілів як показника неспецифічної резистентності у хворих на гостру дизентерію та особливості впливу на нього сучасних пробіотиків.

5. Оцінити ефективність коротких курсів сучасних пробіотиків у комплексному лікуванні хворих дизентерії Флекснера 2а.

Наукова новизна. В результаті проведеного дослідження встановлено, що клінічний перебіг сучасного шигельоз Флекснера 2а в загальному характеризується відносно невисокою лихоманкою в початковому періоді захворювання і домінуванням в клінічній картині ознак гастроентериту у 20,00% хворих з подальшими виражених симптомів коліту у всіх пацієнтів. При типовому перебігу захворювання рідше зустрічаються виразкові процеси в дистальному відділі товстої кишки (3,43%).

Встановлено, що шигельоз Флекснера 2а в 87,67% випадків супроводжується розвитком дисбактеріоз кишечнику. У 43,15% хворих, які перенесли шигельоз Флекснера 2а, повного відновлення кишкового мікробіоценозу до моменту виписки хворого зі стаціонару не відбувається, що вимагає проведення додаткової його корекції в періоді реабілітації.

Вперше у вітчизняній практиці вивчено вплив препарату фторхінолонового групи ціплокса на нормальну мікрофлору товстої кишки при гострій дизентерії.

Вперше досліджено зміни функціонального стану тканинних нейтрофілів у хворих на гостру дизентерію та вплив на нього сучасних пробіотиків.

Практична значимість роботи. На основі вітчизняних спеціальних поживних середовищ розроблена нова методика мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника, що включає якісне і кількісне визначення основних анаеробних і аеробних мікроорганізмів, що входять до складу мікрофлори шлунково-кишкового тракту.

Встановлено позитивний ефект (скорочення термінів відновлення показників функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів, а також нормалізації кишкового мікробіоценозу) при застосуванні вітчизняного комплексного пробіотика Біоспорин.

Запропонована схема терапії гострої дизентерії, що передбачає використання препаратів фторхінолонового групи з наступною корекцією дисбіотичних порушень новим пробіотиків Біоспорин.

Основні положення, які виносяться на захист. У роботі обгрунтовуються такі положення:

1. Гостра дизентерія Флекснера 2а супроводжується вираженим порушенням мікробіоценозу товстої кишки і зниженням функціональної активності нейтрофілів циркулюючого і тканинного пулу.

2. Мікроекологічні порушення, які розвиваються в товстій кишці, є одним з факторів, що обумовлюють збереження деяких клінічних симптомів захворювання у періоді ранньої реконвалесценції.

3. Додаткове застосування комбінованого пробіотика Біоспорин в періоді ранньої реконвалесценції прискорює відновлення нормального мікробіоценозу кишечнику, а також функціональної активності циркулюючих і тканинних нейтрофілів.

Апробація і реалізація результатів роботи. Основні положення роботи були докладені на науково-практичній конференції "Актуальні питання військово-морської та клінічної медицини" (Санкт-Петербург, 1995), на ювілейної наукової конференції, присвяченої 100-річчю першого в Росії кафедри інфекційних хвороб "Инфектология. Досягнення та перспективи "(Санкт-Петербург, 1996), на 2-й Російської гастроентерологічної тижні (Москва, 1996), на 1-й Міжнародній зустрічі з лікування інфекційних хвороб (Флоренція, 1996), на науковій конференції" Актуальні питання сучасної медицини " (Санкт-Петербург, 1996), науковій конференції "Актуальні питання клініки, діагностики та лікування" (Санкт-Петербург, 1997), засіданні Санкт-Петербурзького товариства інфекціоністів (1996).

За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі "Методичні рекомендації з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996).

Результати дослідження використовуються при лікуванні хворих на дизентерію в клініці інфекційних хвороб Військово-медичної академії та в Міський інфекційної лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна (м. Санкт-Петербург), в роботі лабораторії анаеробних інфекцій НДІ Військової медицини, а також у педагогічному процесі на кафедрі інфекційних хвороб.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 7 розділів, обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список літератури включає 222 вітчизняних і 107 іноземних джерел. У дисертації є 19 таблиць, 2 діаграми і 6 додатків.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ХВОРИХ І

МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.

У період з 1994 р. по 1997 р. нами обстежено 146 хворих на гостру дизентерію Флекснера 2а, які перебували на стаціонарному лікуванні в міській інфекційній лікарні № 30 ім. С.П. Боткіна м. Санкт-Петербурга. У всіх пацієнтів діагноз підтверджений виділенням з випорожнень шигел Флекснера 2а. Всі вони були чоловіками, переважно молодого віку: від 17 до 40 років - 75,34% (40-48 років - 24,66%). Більшість хворих (67,81%) надійшли в стаціонар в перші 4 дні від початку захворювання, на 5-6 добу хвороби - 21,92% і на 7 добу і пізніше - 10,27% від загальної кількості хворих. При ретельному клінічному та лабораторному обстеженні в жодного хворого не виявлено будь-яких супутніх захворювань.

Оцінку ступеня тяжкості дизентерії та характеру клінічного перебігу захворювання проводили на підставі критеріїв, викладених у Методичних вказівках "Діагностика, лікування і профілактика дизентерії та інших гострих кишкових інфекцій діарейним в Радянській Армії і Військово-морського флоту" (1991). У більшості випадків захворювання протікало гостро (86,30%) і лише у 20 хворих (13,70%) мало місце затяжний перебіг. Було сформовано 4 груп спостереження. Першу групу склали 36 пацієнтів з легким типовим перебігом гострої дизентерії. У другій були включені 76 хворих із середньотяжким типовим перебігом шигельоз. Хворі з важким перебігом хвороби - 14 чоловік - склали 3 групу. В окрему 4-ї групи були виділені хворі з затяжним перебігом шигельоз Флекснера 2а.

Клінічний перебіг, мікробіоценоз і характер запальних змін в дистальному відділі товстої кишки у різні періоди хвороби вивчені нами у всіх хворих з гострим і затяжним перебігом дизентерії. У більш представницької і однорідної за складом групі хворих среднетяжелой формою гострої дизентерії досліджені і деякі показники неспецифічної резистентності (циркулюючого і тканинного пула нейтрофілів) і ефективність нового вітчизняного пробіотика Біоспорин. Результати дослідження функціональної активності нейтрофілів, мікрофлори товстої кишки порівнювали з даними контрольної групи здорових осіб, які брали за норму для наших умов дослідження. Контрольну групу склали 40 здорових чоловіків у віці від 20 до 40 років, порівнянні за умовами життя та побуту, харчування і часу обстеження з обстежені, хворими.

Поряд із загальноприйнятим клінічним обстеженням хворих використовували ряд лабораторних та інструментальних методів дослідження.

При надходженні в стаціонар усім хворим виконували клінічний аналіз крові і сечі, копроцітологіческое дослідження калу, посіви калу для виділення збудника. Контрольні посіви калу виконували на 4, 6, 8 і 9 добу від початку антибактеріальної терапії.

Вивчення нормальної мікрофлори товстої кишки здорових людей і характеру його змін при дизентерії, проводилося на базі анаеробної лабораторії Науково-дослідного інституту Військової Медицини. У роботі застосовано нову методику мікробіологічного дослідження випорожнень, яка була використана при складанні "Методичних рекомендаціях з мікробіологічної діагностики дисбактеріозів кишечника в лікувальних установах Армії і Флоту" (1996). Визначення антібіотікочувствітельності бактеріопрепаратов проводили уніфікованим диско-дифузійним методом відповідно до "Методичних вказівок щодо застосування уніфікованих методів визначення чутливості мікроорганізмів до хіміотерапевтичних препаратів" (1980) та "Методичних рекомендацій з лабораторних методів контролю ефективності антибактеріальної терапії" (1986).

Оцінку реактогенності Біоспорин здійснювали шляхом активного виявлення реакцій на його введення особам контрольної групи за єдиною методикою. Вплив 6-денного прийому нового вітчизняного пробіотика Біоспорин (призначали по 2 дози через день) на функціональний стан імунної системи людини в осіб контрольної групи оцінювали в динаміці (до початку прийому препарату та на 7, 14 і 28 добу). З цією метою досліджували вміст імуноглобуліну Е методом імуноферментного аналізу, концентрацію циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові - за методикою L. Jager (1980). Для визначення кількості і відносного змісту Т-і В-лімфоцитів застосовували традиційний метод розеткоутворення з відповідними еритроцитами. Зміст імуноглобулінів основних класів у сироватці крові визначали методом радіальної іммунодіффузіі в гелі за стандартною методикою G. Mancini (1965).

Вплив Біоспорин на неспецифічний імунітет оцінювали на підставі дослідження поглинаючої спроможності фагоцитів крові, функціонального стану їх кіслородзавісімой і кіслороднезавісімой ферментативних систем, зміни концентрації лізоциму (Бухарін О.В., 1974), неспецифічних естераз (Nardiello S. et al., 1982), мієлопероксидази (Bainton DF et al., 1971) та інтерферону (Пак Н.В., 1989) у сироватці крові. Для визначення мієлопероксидази нейтрофілів використовували методику В.В. Роговіна (1977).

Дослідження функціонального стану кіслороднезавісімой антимікробної системи нейтрофільних гранулоцитів здійснювали за допомогою лізосомальних-катіонного тесту (ЛКТ) (В. Е. Пігаревскій та Ю. А. Мазінг, 1987). Для оцінки лізосомальних секреторної активності гранулоцитів (ЛСГ) використовували метод "Діагностичний вогнище запалення" (Дов) по В.Е. Пігаревскому (1988). Вивчення тканинного пула нейтрофілів проводили за методикою, запропонованої Ю.В. Лобзин і А.Л. Позняків (1992). Дослідження проводили на 1-3 день хвороби, потім 7 - 9, 14 - 16 і 20 - 25 добу від початку захворювання.

Для оцінки характеру і ступеня вираженості ураження слизової оболонки нижніх відділів товстої кишки при вступі в стаціонар і перед випискою всім хворим проводили ректороманоскопію.

Комплексне лікування хворих на дизентерію включала: режим, дієтичне харчування на протязі всього періоду перебування хворих у стаціонарі, в необхідному обсязі проводилася стандартизована інфузійна терапія, призначали полівітамінні комплекси. При вираженому болючому синдромі та спазму товстої кишки застосовували спазмолітики (но-шпа, папаверин).

Як етіотропного кошти використовували препарат фторхінолонового групи "Ціплокс", який призначали по 250 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.

Хворим з легким і важким перебігом типовим дизентерії та пацієнтам із затяжним перебігом захворювання призначали рідкий біфідумбактерин (Гігієнічний сертифікат № 001749), що містить 106 - 108 мікробних клітин в 1 мл, по 15 мл 3 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі із середньотяжким типовим перебігом дизентерії були розділені на три підгрупи. Хворим підгрупи 2А після завершення антибіотикотерапії призначали біфідумбактерин протягом 7 днів по 15 мл 3 рази на день, підгрупи 2Б - новий комплексний вітчизняний пробіотик Біоспорин по 2 дози 2 рази на день протягом 7 діб з дня скасування антибіотика. Хворі 2В підгрупи не отримували ніяких бактеріопрепаратов, тобто служили контролем для оцінки терапевтичної ефективності пробіотиків.

При статистичній обробці використовували пакет програм Statistica 5,0. Статистична достовірність відмінностей результатіввизначалася критерієм Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

У більшості хворих з типовою клінічною картиною шигельоз захворювання характеризувався гострим початком, з максимальною температурою тіла до 37,9 0С (57,14%). Підвищення температури тіла від 38 до 38,9 0С спостерігали у 29,36%, а вище 39 0С - у 13,5% пацієнтів.

Клінічний перебіг дизентерії Флекснера 2а характеризувався симптомами коліту різного ступеня вираженості у всіх хворих. У 20,00% випадків відзначалися ознаки гастроентериту, виявлявся нудотою, блювотою, болями ниючого характеру в епігастральній ділянці. Він спостерігався переважно при важкому і середньотяжкому перебігу гострої дизентерії і лише в перші 2-3 дні хвороби. Тяжкість колітіческого синдрому, як правило, відповідала тяжкості перебігу хвороби.

Затяжне протягом шигельоз, що спостерігалося у деяких хворих, характеризувалося щодо поступовим початком захворювання, помірно вираженими симптомами загальної інтоксикації, менш вираженим колітіческім синдромом. У них були відсутні скарги на нудоту і блювоту. У 80,00% випадків стілець зберігав каловий характер, а у 20,00% пацієнтів він був мізерним. У всіх хворих відзначалися спазм товстої кишки та домішка слизу в екскрементах.

За даними ректороманоскопії у всіх хворих визначалися ознаки ураження товстої кишки, При цьому, найчастіше виявляли катаральний (44,52%) і катарально-геморагічний (34,93%) характер запального процесу. Більш рідкісні ерозивні і виразкові ураження дистального відділу товстої кишки виявлялися переважно при середньотяжкому і важкому перебігу дизентерії. У той же час при затяжному перебігу захворювання ерозивно-геморагічний і катарально-ерозивний проктосигмоїдит був відзначений у кожного четвертого хворого.

При вступі в стаціонар дисбіотичні порушення виявлені у 87,67% хворих на дизентерію Флекснера 2а. При цьому, у 26,03% пацієнтів відзначалися ознаки важкого дисбактеріозу кишечнику (дисбактеріоз IV ступеня). Дисбактеріоз I ступеня встановлено у 18,49% хворих, дисбактеріоз II ступеня - у 21,92% і дисбактеріоз III ступеня - у 21,23% пацієнтів. При затяжному перебігу дизентерії Флекснера 2а виражений дисбактеріозу кишечника (IV ступеня) розвивався в 45,00% випадків.

У всіх групах, як випливає з представлених в таблиці 1 даних, спостерігалося достовірне зниження в порівнянні з контрольною групою концентрації біфідобактерій, бактероїдів і лактобактерій (р <0,05). Найбільше зменшення вмісту біфідобактерій виявлено при затяжному перебігу захворювання 5,16 +0,30 lg КУО/г (р <0,05), а бактероїдів і лактобактерій - при тяжкому (6,00 +0,35 lg КУО/г і 6 , 05 +0,24 lg КУО/г відповідно, р <0,05). Достовірний зниження до 1,60 +0,24 lg КУО/г концентрації клостридій в кишковому вмісті зазначено при легкому ступені тяжкості дизентерії. У решти хворих цей показник практично не відрізнявся від значень у контрольній групі (р> 0,05).

У всіх хворих, крім пацієнтів з легким перебігом хвороби, виявлено зниження вмісту кишкової палички з нормальною ферментативної активністю. Найбільш низькі значення спостерігалися при важкому і затяжному перебігу захворювання (5,54 +0,35 lg КУО/г і 6,03 +0,23 lg КУО/г відповідно, р <0,05). При затяжному перебігу дизентерії більшою мірою зростала концентрація кишкової палички зі зниженою активністю ферментативної - до 6,03 +0,23 lg КУО/г і лактозонегативних штамів - до 6,44 +0,24 lg КУО/г (р <0, 05). Слід зазначити, що тільки при середньотяжкому і тяжкому перебігу захворювання виявлено достовірне збільшення кількості умовно-патогенних бактерій родини Enterobacteriaceae (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) 4,21 +0,13 lg КУО/г і 4,28 +0,18 lg КУО/г відповідно (р <0,05).

Концентрація ентерококів в екскрементах в гострому періоді захворювання у всіх групах не відрізнялася від значень у контрольній групі (р> 0,05). Достовірно вище норми було загальний зміст стафілококів, але найбільше збільшення концентрації їх відзначено при середньотяжкому і важкому перебігу дизентерії (5,30 +0,29 lg КУО/г і 5,07 +0,55 lg КУО/г відповідно, р <0 , 05). У всіх хворих, крім пацієнтів з легким перебігом дизентерії, збільшувався вміст золотистого стафілокока. При типовому перебігу захворювання виявлено збільшення концентрації дріжджоподібних грибів роду

Таблиця 1

Мікробіоценоз товстої кишки у хворих на дизентерію Флекснера 2а в гострому періоді захворювання

Мікроорганізми Здорові особи Характер перебігу захворювання Контрольна група (n = 40) легке 1группа (n = 36) среднетяжелое 2 група (n = 76) важке 3 група (n = 14) затяжне 4 група (n = 20) Концентрація мікроорганізмів, lg КУО/г Біфідобактерії 8,66 + 0.21 6,80 +0,38 * 4) 5,86 +0,32 * 5,50 +0,64 * 5,16 +0,30 * 1) Бактероїди 8,94 + 0,24 6,88 +0,49 * 6,79 +0,38 * 6,00 +0,35 * 6,15 +0,25 * Клостридії 2,35 + 0,17 1,60 +0,24 * 2) 2,50 +0,29 1) 2,21 +0,40 2,33 +0,34 Лактобактерии 7,91 + 0,15 6,90 +0,25 * 3) 6,24 +0,28 * 6,05 +0,24 * 1) 6,52 +0,28 * Кишкова паличка з нормальною активністю ферментативної  7,67 + 0,21  7,40 +0,37 3)  6,43 +0,34 * 4)  5,54 +0,35 * 1)  6,14 +0,19 * 1) Кишкова паличка зі зниженою активністю ферментативної  5,10 + 0,30  5,83 +0,49  5,33 +0,44  5,23 +0,39  6,03 +0,23 * Кишкова паличка лактозонегативних  4,50 + 0,35  6,04 +0,44 *  5,44 +0,35 4)  5,14 +0,58 4)  6,44 +0,24 * 2) 3) Кишкова паличка гемолітична 0 0 0 0 0 Інші умовно-патогенні бактерії, сімейства Enterobacteriaceae  3,62 + 0,11  4,00 +0,40  4,21 +0,13 * 4)  4,28 +0,18 * 4)  3,21 +0,20 2)

Продовження таблиці 1

Мікроорганізми Здорові особи Характер перебігу захворювання Контрольна група (n = 40) легке 1группа (n = 36) среднетяжелое 2 група (n = 76) важке 3 група (n = 14) затяжне 4 група (n = 20) Концентрація мікроорганізмів, lg КУО/г Ентерококи 5,81 + 0,25 6,40 +0,34 5,90 +0,27 6,38 +0,38 5,50 +0,28 Загальна кількість стафілококів 3,54 + 0,24 4,25 +0,25 * 2) 5,30 +0,29 * 1) 5,07 +0,55 * 4,50 +0,21 * Золотистий стафілокок 0 0 2,33 +0,40 * 2,50 +0,47 * 2,00 +0,29 * Дріжджоподібні гриби роду Candida  2,26 + 0,32  4,50 +0,29 * 4)  4,53 +0,48 * 4)  5,04 +0,63 * 4)  1,96 +0,20 1) 2) 3) Примітки:

* - Різниця з показниками контрольної групи достовірні, р <0,05

1) 2) 3) 4) - відмінності з показниками 1, 2, 3 і 4 груп достовірні, р <0,05

Candida (р <0,05), максимальні значення були в групі хворих з важким перебігом хвороби - 5,04 +0,63 lg КУО/м.

Отже, дизентерія Флекснера 2а супроводжується розвитком дисбактеріозу кишечника. Ступінь його виразності, як правило, відповідає тяжкості хвороби. Дисбактеріоз III і IV ступеня частіше зустрічався при важкому і затяжному перебігу захворювання. Більшою мірою пригноблювались анаеробна мікрофлора. У екскрементах хворих спостерігалося збільшення кількості умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella). Результати досліджень свідчать про необхідність корекції кишкового мікробіоценозу при проведенні комплексної терапії хворих шигельозів.

Як етіотропного кошти ми застосовували препарат фторхінолонового групи - ціплокс. Позитивна клінічна динаміка відзначалася вже з другої доби від початку антибіотикотерапії. Вже протягом перших 2-3 днів нормалізувалася температура тіла, зменшувалася загальна слабкість, знижувалася інтенсивність болю в животі. У важкохворих і при затяжному перебігу гострої дизентерії трохи довше зберігалися скарги на болі в животі (до 4,72 +0,51 і 5,60 +0,98 доби відповідно, р <0,05). В усіх групах ще до закінчення курсу антибіотикотерапії зникали тенезми, відчуття незавершеності дефекації, помилкові позиви. Достовірних відмінностей у тривалості збереження тенезми в різних групах не виявлено.

Достовірно довше зберігалися скарги на відчуття незавершеності акту дефекації при тяжкому перебігу захворювання - 3,92 +0,44 дня, а помилкові позиви - у хворих із затяжним перебігом шигельоз - 4,22 +0,52 дня (р <0,05) . У той же час, спазм товстої кишки виявлявся до 6,14 +0,60 діб при легкому і 7,51 +0,50 доби при середньотяжкому і 9,70 +0,40 доби при важкому і 8,71 +1,30 - при затяжному перебігу шигельоз (р <0,05). При легкому і середньотяжкому перебігу шигельоз кров у випорожненнях виявлялася до 3-х діб лікування (2,05 +0,21 доби і 2,15 +0,20 доби, p <0,05), а при важкому і затяжному перебігу -- до 4-х діб після початку терапії (3,00 +0,30 і 3,00 +0,35 діб).

При повторному обстеженні ректороманоскопіческом перед випискою зі стаціонару у 64,00% з легким перебігом захворювання та у 68,00% хворих із середньотяжким перебігом дизентерії не виявлено патологічних змін в дистальному відділі товстої кишки. При важкій ж дизентерії повного відновлення слизової оболонки товстої кишки за даними ректороманоскопії не виявлено. Запальні зміни при затяжному перебігу дизентерії були відсутні лише у 25% хворих.

Чотириразовий посіви випорожнень, проведені на 4, 6, 8 і 9 добу від початку антибіотикотерапії, в жодному разі не виявили повторного виділення збудника. Після скасування ціплокса (на 6-7 добу лікування) у 30 хворих із середньотяжким типовим перебігом захворювання були виконані посіви калу для уточнення характеру зміни кишкової мікрофлори. Виявлено збільшення концентрації біфідобактерій 6,39 +0,17 lg КУО/г, не змінився зміст лактобактерій (р> 0,05). На тлі зниження концентрації основних представників облігатно мікрофлори значно збільшилася концентрація мікроорганізмів роду Enterococcus - 7,00 +0,24 lg КУО/г (р <0,01). Зменшилася вміст кишкової палички з нормальною активністю ферментативної (5,80 +0,60 lg КУО/г) і практично не змінилася концентрація кишкової палички зі зниженою активністю ферментативної - 4,46 +0,63 lg КУО/м. Зміст лактозонегативних ешерихій зменшилася до нормальних значень (4,90 +0,51 lg КУО/г). Відзначено тенденцію до зменшення вмісту мікроорганізмів родів Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella. Більш помітним було зниження концентрації дріжджоподібних грибів роду Кандида - 3,68 +0,41 lg КУО/г (р <0,05).

Таким чином, лікування хворих на дизентерію Флекснера 2а препаратом фторхінолонового групи ціплоксом істотно не посилювало вже наявних дисбіотичних порушень у кишечнику хворих при звільненні організму від шигел до 3-4 діб від початку антибіотикотерапії. Збереження деяких клінічних проявів хвороби в періоді ранньої реконвалесценції, швидше за все, обумовлено зберігаються дисбактеріозом.

При виборі раціональної схеми бактеріотерапіі з метою корекції дисбіотичних порушень у кишечнику ми виходили з антібіотікочувствітельності застосовуваних прибутків. За нашими даними біфідумбактерин і Біоспорин були чутливі до ціплоксу, таривид, цефалоспоринів, традиційно використовуваних антибіотиків - гентаміцину, амікацину, тетрацикліну. Біоспорин виявився стійкі до клафорану, фортум, поліміксин, бензилпеніциліну, левоміцетину, помірно чутливий до еритроміцину. Виходячи з цього, для попередження загибелі бактерій, що входять до складу пробіотиків, бактеріотерапію розпочинали лише після закінчення курсу ціплокса.

В результаті комплексного лікування з використанням біфідумбактерину у всіх групах була відзначена тенденція до відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки (табл. 2). Концентрація біфідобактерій при легкому і середньотяжкому перебігу захворювання склала 9,58 +0,38 lg КУО/г і 9,08 +0,23 lg КУО/м. У той же час при важкому і затяжному перебігу хвороби вона зберігалася достовірно нижче норми - 7,41 +0,34 lg КУО/г і 7,28 +0,29 lg КУО/г відповідно (р <0,05). Не сталося відновлення до середніх значень у контрольній групі (див. табл. 1) кількості бактероїдів і лактобактерій. При цьому найменша концентрація бактероїдів виявлена при важкому перебігу дизентерії Флекснера 2а - 6,8 +0,54 lg КУО/г (р <0,05), а лактобактерій - при затяжному - 6,67 + 0,21 lg КОЕ/г (р <0,05). Концентрація кишкової палички з нормальною ферментативної активністю не відрізнялася від таких у здорових осіб (див. табл. 1), за винятком хворих із середньотяжким перебігом захворювання, де вона зростала до 6,92 +0,31 lg КУО/г (р <0 , 05).

Проведені нами дослідження показали, що для повної нормалізації кишкового мікробіоценозу 7-денного курсу бактеріотерапіі біфідумбактерину виявилося недостатньо. Про це свідчило підвищений вміст стафілококів, особливо при важкому і затяжному тече

Таблиця 2

Вплив рідкого біфідумбактерину на мікробіоценоз товстої кишки у хворих на дизентерію Флекснера 2а

Мікроорганізми Характер перебігу захворювання легке 1 група (n = 36) среднетяжелое 2 група (n = 36) важке 3 група (n = 14) затяжне 4 група (n = 20) Концентрація мікроорганізмів, lg КУО/г Біфідобактерії 9,58 +0,38 * # 9,08 +0,23 # 7,41 +0,34 * # 7,28 +0,29 * # Бактероїди 7,50 +0,36 * 7,27 +0,40 * 6,80 +0,54 * # 7,51 +0,31 * # Клостридії 2,00 +0,20 3) 4) 2,67 +0,33 4) 3,82 +0,41 * # 4,33 +0,40 * # 1) 2) Лактобактерии 7,00 +0,53 * 6,70 +0,36 * 6,94 +0,35 * # 6,67 +0,21 * Кишкова паличка з нормальною активністю ферментативної 8,00 +0,38 2) 6,92 +0,31 * 1) 6,92 +0,44 # 7,33 +0,26 # Кишкова паличка зі зниженою активністю ферментативної 5,00 +0,16 2) 6,75 +0,25 * # 1) 3) 4) 5,51 +0,34 5,50 +0,32 2) Кишкова паличка лактозонегативних 6,06 +0,70 * 6,00 +0,52 * 6,24 +0,37 * 6,00 +0,33 * Кишкова паличка гемолітична 0 0 0 0 Інші умовно-патогенні бактерії, сімейства Enterobacteriaceae 3,85 +0,28 2) 5,46 +0,30 * # 1) 3) 4,03 +0,30 3,46 +0,24 3) Ентерококи 7,60 +0,37 * # 7,08 +0,26 * # 7,54 +0,34 * # 6,67 +0,32 * # Загальна кількість стафілококів 5,00 +0,40 * 5,26 +0,27 * 5,38 +0,49 * 6,00 +0,34 * # Золотистий стафілокок 0 4,67 +0,60 # 4) 2,20 +0,24 1,91 +0,19 2) Дріжджоподібні гриби 5,00 +0,34 * 4) 4,78 +0,22 * 4) 5,01 +0,20 * 4) 2,18 +0,24 1) 2) 3) Примітки: * - різниця з показниками контрольної групи достовірні, р <0,05

                       # - Відмінності з показниками до лікування достовірні, р <0,05

             1) 2) 3) 4) - відмінності з показниками 1, 2, 3 і 4 груп достовірні, р <0,05 ванні захворювання (5,38 + 0,49 lg КУО/г і 6,00 + 0,34 lg КУО/г відповідно, (р <0,05). Вище, ніж в гострому періоді був вміст золотистого стафілокока при середньотяжкому перебігу дизентерії (4,67 +0,60 lg КУО/г, р <0,05). Під всіх групах вірогідно вище норми (р <0,05) зберігалася концентрація дріжджоподібних грибів роду кандида. При середньотяжкому перебігу захворювання виявлено збільшення вмісту умовно-патогенних мікроорганізмів (Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella) до 5,46 +0,30 lg КУО/г , а в решті груп воно не змінилося (р> 0,05).

У зв'язку з цим необхідно застосування більш ефективних пробіотиків. Для цих цілей обрано для використання новий пробіотик Біоспорин, що випускається за вдосконаленою технологією Центром військово-технічних проблем протівобактеріологіческой захисту Науково-дослідного інституту мікробіології Міністерства Оборони Російської Федерації.

Проведене нами спеціальне вивчення реактогенності Біоспорин при призначенні його особам контрольної групи показало, що після прийому препарату у всіх випробувачів не відзначалося підвищення температури тіла. Переносимість препарату була задовільною. Скарг на погіршення самопочуття не було. Не виявлено статистично значимих змін у концентрації еритроцитів, гемоглобіну, лейкоцитарної формулі крові в порівнянні з початковим значенням. Крім клінічного аналізу крові, у ці ж терміни проводили загальний аналіз сечі, показники якого також не відрізнялися від норми. У той же час, підвищення функціональної активності нейтрофілів периферичної крові реєстрували вже через 7 діб після початку прийому Біоспорин, при цьому індекс перетравлення зростав з 1,18 + 0,14 ум. од. до 2,02 + 0,34 ум. од. (р <0,05). Ще більшою мірою зростала активність нейтрофілів на 14 добу спостереження (2,12 + 0,36 ум. Од., Р <0,05). До кінця терміну спостереження відбувалося деяке її зниження, проте величина індексу перетравлення продовжувала перевищувати фонове значення.

Нами встановлено, що на 7 і 14 добу від початку прийому Біоспорин статистично достовірно зростала секреція нейтрофілами периферичної крові неспецифічних естераз - 1,36 +0,04 ум. од. і 1,55 +0,05 ум. од., відповідно (при нормі 1,22 +0,04 ум. од., р <0,05); мієлопероксидази - 0,40 +0,03 ум. од. і 0,49 +0,05 ум. од. відповідно (при нормі 0,22 +0,02 ум. од., р <0,05). Однак, незважаючи на збільшення секреції бета-лізину протягом усього періоду спостереження, рівень достовірності був нижче 95%. Тільки на 14 добу від початку прийому препарату показники секреції лізоциму (9,75 +0,75 мкг/мл) та інтерферону (8,6 +1,1 од/мл) ставали достовірно вище фонових значень (5,45 +1,81 мкг/мл і 4,4 +0,7 од/мл відповідно, р <0,05).

За час всього періоду спостереження в контрольній групі не було виявлено статистично значимого збільшення концентрації імуноглобулінів Е в сироватці крові - 81 +12 г/л на 7-е і 81 +14 г/л на 14 добу спостереження при нормі 79 +10 г/л (р> 0,05), що свідчить про відсутність вираженого алергізуючих ефекту у даного препарату.

Вивчення динаміки вмісту Т-і В-лімфоцитів в периферичній крові також істотних змін не виявило. Середнє значення цих показників практично не відрізнялося від фонових (р> 0,05). Так на 7 добу після початку прийому Біоспорин концентрація Т-лімфоцитів склала 1036 +158 кл/мкл, на 14-е - 1048 +156 кл/мкл і на 28 добу спостереження - 1036 +144кл/мкл (при нормі 1030 +160 кл/мкл). Концентрація В-лімфоцитів склала на 7 добу спостереження 1211 +125 кл/мкл, на 14-е - 1205 +136 кл/мкл і на 28 добу - 1212 +144 кл/мкл (при нормі 1209 +136 кл/мкл).

Не спостерігалося і активації процесів, відповідальних за утворення циркулюючих імунних комплексів. Протягом усього періоду спостереження після прийому Біоспорин цей показник не відрізнявся від вихідних значень - 0,11 +0,06 ум. од. (р> 0,05).

При пероральному застосуванні Біоспорин не чинив негативного впливу на синтез і секрецію в кров імуноглобулінів основних класів. Концентрація імуноглобуліну А на 7 добу після початку прийому препарату склала 1,41 +0,13 г/л, а на 14 і 28 добу - 1,68 +0,28 г/л і 1,54 +0,16 г/л відповідно (при нормі 1,58 +0,26 г/л. р> 0,05). Концентрація імуноглобуліну G до призначення Біоспорин складала 13,43 +0,58 г/л і надалі істотно не відрізнялася від цих значень: на 7 добу спостереження 12,85 +0,44 г/л, на 14 і 28 добу - 14, 24 +0,66 г/л і 12,11 +0,68 г/л відповідно (р> 0,05). Аналогічна динаміка була характерна для утримання імуноглобуліну М - 1,43 +0,26 г/л на 7 добу спостереження, 1,56 +0,26 - на 14-е і 1,54 +0,20 г/л на 28 добу , у той час як при первинному обстеженні вона склала 1,66 +0,16 г/л (р> 0,05).

Таким чином, вироблені за новою технологією Біоспорин не володіє аллергізуючим і імуносупресивної дії. Разом з тим, препарат підвищує функціональну активність нейтрофілів. Ця обставина дає підставу вважати, що Біоспорин може виявитися ефективним як для корекції біоценозу кишечника після перенесеної гострої дизентерії, так і для відновлення неспецифічної резистентності організму

Вивчення впливу Біоспорин на відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки при проведенні коротких Кусов бактеріотерапіі (7 діб) проводили у хворих із середньотяжким перебігом дизентерії Флекснера 2а.

У хворих із середньотяжким перебігом дизентерії Флекснера 2а, яким не призначали пробіотики, дисбіотичні порушення після завершення лікування зберігалися в 90% випадків. При проведенні 7-денного курсу терапії біфідумбактерину дисбактеріоз виявлений у 50,00% пацієнтів. У той же час, після 7-денного прийому Біоспорин порушення кишкового мікробіоценозу виявлено лише у 23,33%.

У хворих, що не отримували бактеріопрепарати, зберігалася низька концентрація основних представників нормальної мікрофлори товстої кишки. Концентрація біфідобактерій склала 6,33 + 0,45 lg КУО/г, бактероїдів - 6,09 + 0,38 lg КУО/г, лактобактерій - 5,84 + 0,28 lg КУО/г, кишкової палички з нормальною активністю ферментативної -- 5,61 + 0,29 lg КУО/г, що достовірно нижче (р <0,05), ніж у здорових осіб (див. табл. 1). Кількість атипових кишкових паличок, умовно-патогенних ентеробактерій, ентерококів, стафілококів та дріжджоподібних грибів було вище норми (р <0,05). Виявлено тенденція до зменшення кількості бактероїдів, лактобактерій, кишкової палички з нормальною ферментативної активністю.

Біоспорин, як видно з представлених у таблиці 3 даних, чинив більш виражений вплив на відновлення нормальної мікрофлори товстої кишки, ніж біфідумбакт