(маловоддя, багатоводдя)

Мета заняття: вивчити етіологію, діагностику, особливості перебігу багатоплідної вагітна, особливості розвитку плодів, особливості перебігу та ведення пологів, післяпологового періоду, профілактику ускладнень, причини розвитку патології навколоплідної середовища (багатоводдя, маловоддя), класифікацію, клініку, діагностику, диференціальну діагностику, лікування, терміни і методи розродження, профілактику.

Студент повинен знати: визначення багатоплідної вагітності, особливості будови плодового яйця, перебіг вагітності та особливості розвитку плодів, методи діагностики багатоплідної вагітності, перебіг пологів та особливості їх ведення, можливі ускладнення з боку матері та плодів, методи їх лікування і профілактику, ведення П періоду пологів після народження I плоду, особливості перебігу і ведення III періоду пологів та післяпологового періоду, визначення багатоводдя та маловоддя, етіологію, патогенез, особливості перебігу вагітності, вплив на плід, діагностику, лікування, прогноз і тактику ведення вагітності та пологів, ускладнення і профілактику.

Студент повинен вміти: проводити пальпацію і аускультації при багатоплідної вагітності, вимірювання ВСДМ і ОР, маси плодів, визначити розташування плодів у матці, оцінити кількість навколоплідних вод і рухливість плода, оцінити результати УЗД при багатоплідді та патології навколоплідної середовища .

Зміст заняття

Багатоплідні БЕРЕМЕННОСТЬ

багатоплідної називають вагітність двома або великою кількістю плодів. За наявності вагітності двома плодами говорять про двійні, трьома - про трійні і т.д. Кожен з плодів при багатоплідної вагітності називається близнюком. Пологи двійнятами зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 872 (6400) двійнят, четвериком - один раз на 873 (51200) трієнь і т.д. (згідно з формулою Галліна).

Причини багатоплідної вагітності недостатньо вивчені. Доведено, що в одному яєчнику можуть дозрівати два фолікули і більше. Крім того, овуляція може відбуватися одночасно в обох яєчниках. На користь перерахованих можливостей говорять факти виявлення під час операції з приводу трубної вагітності в одному і тому ж яєчнику двох квітучих жовтих тіл або в кожному з яєчників по одному квітучим жовтому тілу. Крім того, в одному фолікулі може бути дві і більше яйцеклітини. Причиною багатоплідної вагітності може стати запліднення спермою різних партнерів, запліднення на фоні вже існуючої вагітності, індукована вагітність. Двійнята, що утворилися від запліднення двох яйцеклітин, називаються двуяйцевимі, однояйцевих двійня виникає в результаті атипові дроблення яйця. Там, де поділ яйця відбувається повністю, утворюється два абсолютно однакових близнюка. Такі двійні називаються однояйцевими. Однояйцеві двійні зустрічаються набагато рідше, ніж двуяйцевие (1:10). Якщо при повному розділенні яйця обидва зачатка розташовані в матці на достатній відстані один від одного, то що розвиваються, з них зародки утворюють кожний для себе окремий амніон і залишаються відокремленими - біамніотіческая двійня. Якщо обидва амніональних мішка укладені в один загальний для обох близнюків хоріон, а перегородка між ними складається з двох оболонок (двох амніону), то такі двійні називаються монохоріальнимі. Плацента у них спільна. Якщо обидва зачатка лежать поруч, це призводить до утворення однієї спільної для обох амніотичній порожнини (моноамніотіческая двійня). Однояйцеві близнюки завжди одностатеві - або обидва хлопчики, або обидві дівчинки, вони схожі один на одного, група крові у них завжди однакова.

ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ Багатоплідні ВАГІТНОСТІ

При багатоплідної вагітності, із-за великого навантаження на організм, жінки відзначають ранню втомлюваність, задишку, порушення сечовипускання, запори. Частими і ранніми ускладненнями вагітності є передчасні пологи (50% випадків), токсикоз і гестози, варикозна хвороба, багатоводдя, низька маса і незрілість плодів, загибель одного з плодів. У деяких випадках багатоводдя в одній порожнини може супроводжувати маловодді в іншій.

Розпізнавання багатоплідної вагітності в перші місяці досить утрудненим і стає легше в другій половині вагітності. Звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки. При аускультації - два або більше точок визначення серцебиття плоду і зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплодовій вагітності в ці ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазомером - велика довжина плода при невеликій голівці. Найбільш вірогідним діагностичним методом є УЗД.

У переважній більшості двійнят (88,0%) обидва плоду знаходяться в поздовжньому положенні і займають один праворуч, другий - ліву половину матки. Найчастіше обидва плоду предлежат головкою (45,0%). Можливі інші варіанти розташування плодів у матці. Один плід може бути в головному передлежанні, другий - у тазовому (43,0%). Обидва плода - в тазовому передлежанні (6,0%). Один плід - в поздовжньому, інший - в поперечному положенні (5,5%), або обидва плоду - в поперечному положенні (0,5%). Лікарське спостереження вагітних з багатоплідністю здійснюють з урахуванням можливих ускладнень, виділяючи їх у групу ризику по розвитку перинатальної патології.

ПРОТЯГОМ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Прогноз вагітності та пологів при багатоплідної вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді. При найменшому відхиленні від нормального перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію в допологове відділення здійснюють за 2-3 тижні до терміну пологів, метою якої є обстеження вагітної та визначення терміну та методу розродження.

Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями пологового акту. Більшість пологів настає передчасно, маса новонароджених менше 2500 г, можливо тазові і поперечні положення другого плода. Часте несвоєчасне излитие навколоплідних вод може супроводжуватися випадінням дрібних частин плода і пуповини, чому сприяють тазове і поперечне положення і невеликі розміри плоду.

У період розкриття проявляється функціональна недостатність перерозтягнуті, тонкішою мускулатури матки, розвивається слабість родових сил, відбувається передчасне відійшли навколоплідних вод, тому період розкриття затягується.

Період вигнання також може затягуватися через розвиток аномалій пологової діяльності. Тривалі пологи становить небезпеку для матері (кровотечі, інфекція) і плода (гіпоксія).

Отслойка плаценти до народження другого плоду призводить до його внутрішньоутробної смерті. Можуть бути поперечне положення плоду друге, колізія близнюків (зчеплення двох великих частин тіла), кровотеча в третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді, затримка інволюції матки та інфекційні захворювання.

Ведення пологів при багатоплідді вимагає великої уваги, чіткої орієнтації в акушерської ситуації і високої кваліфікації, що дозволяє виконати будь-яку операцію. У періоді розкриття треба уважно стежити за станом породіллі і плодів. Якщо є багатоводдя, показано розтин плідного міхура при відкритті шийки матки на 4 см і повільне виведення вод (протягом 1-2 годин).

З метою зниження ускладнень пологів при багатоплідді і перинатальної смертності другого плоду в даний час рекомендують робити розтин плідного міхура другу плода відразу після народження першого плоду , і негайно починати внутрішньовенне крапельне введення 5 од. окситоцину на 5% розчині глюкози з метою прискорення II періоду пологів до відділення плаценти. При кровотечі, розвитку гіпоксії другого плоду або його поперечному положенні з метою швидкого розродження показаний класичний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плоду на ніжку з наступним його вилученням за тазовий кінець

Особливо небезпечні III період пологів і ранній післяродовий період розвитком кровотечі. Після народження посліду проводять ретельний огляд його для з'ясування цілості часточок і оболонок і виду двійнят (одно-або двуяйцовая).

У післяпологовому періоді необхідно ретельне спостереження за породіллею, профілактика субінволюції матки.

Перинатальна смертність при багатоплідді в 2 рази частіше, ніж при пологах одним плодом. Тому в сучасному акушерстві існує тенденція до розширення показань до абдомінальному розродження в інтересах плодів. Показаннями до кесаревого розтину, пов'язаними з багатоводдя, вважають трійню, поперечне положення обох або одного з плодів, тазове передлежання обох плодів або перший з них, і не пов'язані з багатоплідністю - гіпоксія плода, аномалії родової діяльності, випадання пуповини, екстрагенітальна патологія матері, важкі гестози, передлежання й відшарування плаценти.

Профілактика ускладнень при багатоплідді - це профілактика ускладнень під час вагітності.

ПАТОЛОГІЯ Навколоплідні СЕРЕДОВИЩА (багатоводдя, маловоддя)

Маловоддя (олігогідрамніон) - це стан, при якому має місце мала кількість вод, тобто менше 0,5 л; або повна їх відсутність - ангідрамніон, зустрічається в 0,3-0,4% всіх пологів. Етіологія і патогенез

Звичайно маловоддя пояснюють недостатнім розвитком епітелію, що вистилає водну оболонку або пониженням її секреторної функції. Найбільш часто маловоддя поєднується з вадами розвитку плоду - агенезією нирок, двосторонньої дисплазією нирок, синдромом Меккеля-Грубера (комплекс спадкових аномалій: полі-і сіндактілія, гіпоспадія, епіспадія, ектопія сечового міхура, кістоми нирок, печінки, підшлункової залози), синдром Поттера ( комплекс спадкових аномалій нирок та особи). Часто маловоддя виникає на тлі гіпертонічної хвороби, причому частота розвитку маловоддя і ступінь її тяжкості залежать від тривалості перебігу судинної патології і ступеня її компенсації. При гіпертонічній хворобі виражене маловоддя поєднується із затримкою внутрішньоутробного росту плода. Інфекційно-запальні захворювання матері як причина маловоддя складають 40%, причому при посіві слизу дослідженні патогенну мікрофлору виявляли в родових шляхах (28%) і в навколоплідних водах (2,8%). У 19,6% жінок маловоддя розвивається на тлі порушення обмінних процесів (ожиріння 3 ступеня) і фетоплацентарної недостатності. Таким чином, причини маловоддя наступні: інфекційно-запальні екстрагенітальні і генітальні захворювання матері, порушення обмінних процесів (ожиріння), органічні аномалії сечовидільної системи плода, фетоплацентарна недостатність. Патогенез маловоддя - недостатній розвиток епітелію амніону або знижена його функція.

Форми багатоводдя:

Раннє - діагностують за допомогою УЗД у терміни від 16 до 20 тижнів вагітності, воно обумовлене функціональною неспроможністю плодових оболонок.

Пізніше - виявляють після 26 тижнів вагітності, коли маловоддя настає внаслідок гідрорреі з-за часткової допологового розриву плодових оболонок, зустрічається в 24% спостережень.

Пролонгована, рання форма за сприятливих регенеративних процесах в амніону, які сприяють припинення витікання навколоплідних вод, може перейти в пізню.

Прогнозування результатів вагітності та пологів при маловоддя

Тактика ведення вагітності і результат пологів залежать від часу виникнення та ступеня вираженості маловоддя. Найбільш поганим прогностичною ознакою для плода є розвиток маловоддя в II триместрі вагітності, у зв'язку з чим, необхідно своєчасно вирішити питання про доцільність пролонгації вагітності. При виявленні маловоддя на початку III триместру у поєднанні з затримкою розвитку плода - подовження вагітності залишається проблематичним.

Можлива терапія: лікування основного захворювання, на тлі якого розвинулося маловоддя, замісна терапія шляхом інтраамніального введення ультрафільтрату плазми материнської крові. При діагностиці затримки внутрішньоутробного росту плід проводять корекцію плацентарної недостатності та ЗВРП. (магнезіальний і-адреноміметичну токоліз, метилксантини-трентал по 7 мл/кг; 2,4% розчин еуфіліну по 10 мл з 5% розчином глюкози 200,0 мл в/в крапельно, ессенциале по 0,5 мг/кг, метіонін по 0,25 4 рази на день або глутамінова кислота по 0,5 4 рази на день, енпіт білковий в добовій дозі до 45 г у вигляді дотацій до їжі).

При маловодді, розвиненому в III триместрі вагітності, без порушення росту плода можливий сприятливий результат пологів, виправдано розродження в 37-38 тижнів вагітності.

багатоводдя (гідрамніон) - патологічний стан, що характеризується наявністю надлишкової кількості навколоплідних вод в амніотичній порожнини (понад 1,5 л). Зустрічається в 0,3-0,6% всіх пологів.

Етіологія і патогенез

багатоводдя може розвиватися у вагітних, які страждають на цукровий діабет, захворювання нирок, серцево-судинними захворюваннями, після інфекційних захворювань під час вагітності, внаслідок імунологічної несумісності крові матері та плоду. Багатоводдя розвивається при порушенні секреторної і резорбціонной функції амніону.

ПРОТЯГОМ ВАГІТНОСТІ І ВПЛИВ НА багатоводдя ПЛОД

багатоводдя може бути гострим і хронічним. При гострому багатоводдя вагітність, як правило, припиняється достроково, плід гине (фетоплацентарна недостатність, передчасне відшарування плаценти) або народжується з вадами розвитку, можлива загроза або розрив матки. При хронічному багатоводдя кількість навколоплідних вод збільшується поступово, прогноз вагітності залежить від ступеня його виразності і швидкості наростання. Можливо багатоводдя і при однояйцеві двійні. Діагноз ставлять на підставі збільшення матки, невідповідність її розмірів (окружності живота, висоти стояння її дна над лоном) терміну вагітності. Матка стає тугоеластіческой консистенції, напружена. Плід - рухливий, відзначають його нестійке положення, утруднене пальпацію частин плода, приглушене серцебиття. Вирішальне значення при діагностиці багатоводдя має УЗД (наявність великих ехонегатівних просторів в порожнині матки, вимір вільного від частин плоду простору навколоплідних вод у двох взаємно перпендикулярних перетинах).

При багатоводдя частіше спостерігають різні ускладнення вагітності. Блювота буває у 36%, передчасне переривання вагітності - у 28,4% вагітних. Неправильні положення і передлежання плоду діагностують у 6,5%, кровотечі - у 38,4% (при гострому багатоводдя - 41,3%, при хронічному - 6,2%), пізні гестози - у 5-20% вагітних з багатоводдя. Крім того, багатоводдя може прогресувати і сприяти розвитку фетоплацентарної недостатності і, отже, хронічної гіпоксії і загибелі плоду.

Вагітні з підозрою на багатоводдя повинні бути госпіталізовані для уточнення діагнозу, лікування та, за наявності показань, розродження.

Пологи при багатоводдя є досить небезпечними для матері і плоду, так як часто супроводжуються ускладненнями (передчасні пологи, допологове излитие навколоплідних вод, аномалії родової діяльності, передчасне відшарування плаценти, випадання дрібних частин і пуповини, неправильні положення плода, його гіпоксія). У зв'язку зі збільшенням акушерської патології у жінок з багатоводдя зростає і кількість акушерських посібників та оперативних втручань під час вагітності та в пологах до 21,5-57,7%.

У разі наявності вад розвитку плоду вагітність переривають за медичними показниками.

При не виражених симптомах багатоводдя (легка і середня ступінь) вагітність пролонгують до фізіологічного завершення на тлі відповідного лікування. Обов'язковою є терапія антибіотиками (інтраамніального, при визначенні чутливості), діуретиками, вітамінотерапія, терапевтичний амніоцентез (під контролем УЗД - 500 мл за 1 годину з інтервалом 1 добу). Використовують інгібітор простагландінсінтетази - індометацин, (починають у термін 24-25 тижнів і закінчують в 35-38 тижнів по 2,2-3 мл/кг маси) протягом 2-11 тижнів.

При наростанні клінічних симптомів багатоводдя, незважаючи на лікування, появи ознак внутрішньоутробного страждання плода застосовують дострокове розродження. Родостимуляції при багатоводдя починають амніотомія. При цьому слід дотримуватись певних правил: навколоплідні води випускати повільно по голці, плодові оболонки розкривати не в центрі, а збоку, вище внутрішнього зіва, не витягувати руку з піхви, щоб попередити випадання?? уповіни або ручки плоду. Медикаментозне родостимуляції починають не раніше, ніж через 2 години після виведення навколоплідних вод, кінець II і III весь період пологів до повного скорочення матки ведуть на тлі утеротоніческіх коштів.

ПРОФІЛАКТИКА

У жіночій консультації виділяють групу ризику по можливості розвитку багатоводдя. До неї входять вагітні, які страждають на цукровий діабет, хронічні інфекції, Rh-негативною приналежністю крові, каліцтвами плоду в анамнезі, з двійнятами. Проводять всебічне обстеження - бактеріологічна, імунологічна, генетична, ендокринологічне, біохімічне.

Контрольні питання:

1. Що таке багатоплідна вагітність?

2. Як діагностувати багатоплідної вагітність?

3. Які ускладнення протягом багатоплідної вагітності?

4. Які особливості ведення пологів при багатоплідної вагітності?

5. Визначення маловоддя.

6. У чому полягає діагностика маловоддя?

7. Яка тактика лікаря при веденні вагітності при маловодді?

8. Визначення багатоводдя.

9. Основні причини багатоводдя?

10. Лікування і тактика ведення вагітності при хронічному багатоводдя.

Завдання № 1

Вагітна 22 років поступила зі скаргами на нудоту, блювоту до 6-8 разів на день. Передбачуваний термін вагітності 9 тижнів, однак, при піхвових дослідженні виявлено, що матка збільшена відповідно 12 тижневої вагітності.

Передбачуваний діагноз? Які методи обстеження слід провести для уточнення діагнозу? План ведення?

Завдання № 2

Вагітна 25 років надійшла з вказівкою на збільшення маси тіла, збільшення ОР, підвищення тонусу матки (тягнуть болі внизу живота і попереку), швидку стомлюваність. Ці симптоми з'явилися з 25 тижнів і продовжують наростати за останній тиждень вагітності. У 1 триместрі перенесла ОРЗ з температурою 38,8, лікувалася домашніми засобами. Термін вагітності 32 тижні.

Передбачуваний діагноз? Які методи обстеження слід провести для уточнення діагнозу? План лікування?