промацування частин головки. При пальпації визначаються головка, спинка і дрібні частини плода. Чим більше термін, тим краще прощупуються частини плоду.

Ясно чутні серцеві тони плода. Починають вислуховуватися з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних ударів, які лунають 120-140 разів на хвилину. Вони прослуховуються в тій стороні живота, куди обернеться спинка плода, ближче до голівки. При особовому передлежанні плоду тони вислуховуються краще з боку його грудної клітини так як головка максимально розігнути і грудка прилягає до стінки матки ближче, ніж спинка.

Рухи плоду, що відчуваються особою, що досліджує вагітну. Сама первісток може відчувати руху плода з 20 тижня, а повторнородящих з 16-18 тижня. Але відчуття жінок можуть бути помилковими.

Використовуючи методи акушерського дослідження в другій половині вагітності ми можемо визначити положення плоду в порожнині матки, членорасположеніе плода, позицію плоду і передлежання плоду.

Положення плоду. Це відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода: 1) поздовжнє - поздовжні осі плоду і матки збігаються; 2) поперечне - поздовжня ось плода перетинає подовжню ось матки під прямим кутом; 3) поздовжня ось плода утворює з поздовжньої віссю матки гострий кут. Останні два положення є патологічними і вимагають лікарської допомоги.

Позиція плода. Це відношення спинки плода до правої і лівої сторонам матки. При першій позиції спинка звернена до лівій стороні матки, при другому - до правої. Перша позиція зустрічається частіше, що пояснюється поворотом матки лівою стороною вперед. При поперечних і косих положеннях позиція визначається не по спинці, а по голівці: голівка зліва - перша позиція, праворуч - друга позиція. Спинка не завжди звернена вправо або вліво, а вона зазвичай повернута кпереди або ззаду, тому розрізняють вид позиції - відношення спинки до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка обернена наперед, то говорять про передній вигляді позиції, якщо ззаду - про задній.

Предлежание плоду. Це відношення великої частини плода (головки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом у таз знаходиться голівка - передлежання головне, якщо тазовий кінець - передлежання тазове.

передлежачої частини. Та частина плоду, яка розташована до входу в малий таз і першого проходить родові шляхи. При головному передлежанні передлежачої можуть потилицю (потиличний передлежання), тім'я (передньо-головне), лоб (лобове), личко плоду (лицеве). Типовим є потиличний передлежання (згинальних тип). При всіх інших видах головка знаходиться в різному ступені розгинання. При тазовому передлежанні передлежачої можуть сідниці (сідничне передлежання), ніжки (ножной), сідниці разом з ніжками (змішане сіднично-піхвах.

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження Леопольда.

1 - визначаємо частини плоду, що розташовуються в дні матки. Долоні обох рук розташовують на дні матки, пальці рук зближують і, натискаючи вниз, визначають рівень стояння дна матки, за яким судять про термін вагітності.

2 - визначаємо спинку і дрібні частини плоду і судимо про позиції і вигляді. Обидві руки з дна матки переміщують донизу до рівня пупка і розміщують на бічних поверхнях матки. Пальпацію частин плода проводять по черзі правою і лівою рукою. При поздовжньому положенні з одного боку прощупується спинка, с протилежної - кінцівки, дрібні частини плода. Спинка прощупується у вигляді рівномірної площадки, дрібні частини - у вигляді невеликих змінюють своє положення виступів. Також цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість (скорочення у відповідь на подразнення), прищепити круглі зв'язки матки, їх товщину і розташування. Якщо круглі зв'язки донизу розходяться, плацента розташована на передній стінці, якщо сходяться - на задній.

3 - служить для визначення передлежачої частини плоду. Праву руку кладуть трохи вище лобкового з'єднання так, щоб перший палець знаходився праворуч, чотири інших - зліва від нижнього сегмента матки. Повільними рухами пальці занурюють вглиб і обхоплюють передлежачої частини. Головка прощупується у вигляді щільної округлої частини, що має чіткі контури. При тазовому передлежанні прощупується об'ємна зам'яким частина, яка не має округлої форми. При поперечних і косих положеннях передлежачої частина не визначається.

Характеристика плоду в залежності від терміну вагітності

Місяць Розрахунок Довжина Маса Характеристика I 1 х 1 1 -- Дроблення зиготи, імплантація, освіта зародка, зачатків найважливіших органів і зародкових оболонок. II 2 х 2 4 -- Тіло сформований, є зачатки кінцівок, голівка дорівнює довжині тулуба, на ній помітні зачатки очей, носа, рота, починається формування статевих органів. III 3 х 3 9 20-25 Головка велика, помітно розходження в будові зовнішніх статевих органів, кінцівки здійснюють руху, видно пальці рук і ніг, в хрящової зачатку скелета з'являються перші точки окостеніння. IV 4 х 4 16 120 Формується особа, йде окостеніння черепа, в основному закінчується формування м'язової системи, рух кінцівок активніше, але матір'ю не сприймаються, стать плода розрізняється ясно. V 5 х 5 25 280-300 Шкіра червона, покрита пушковими волоссям. Сальні залози починають виділяти жирова речовина, яка змішується з лусочками епідермісу і утворює сировидним мастило. У кишечнику утворюється меконій. Вагітна відчуває рухи плоду. При аускультації визначається серцебиття. VI 6 х 5 30 600-680 Рухи енергійні, плід може народитися живим, робити дихальні руху, але незабаром вмирає. VII 7 х 5 35 1000-1200 Підшкірний жир розвинений слабко. Шкіра зморшкувата, покрита сировидним мастилом. На всьому тілі пушкових волосся. Вушні і носові хрящі м'які, нігті не доходять до кінця пальців рук і ніг. У хлопчиків яєчка не спустилися в калитку, у дівчаток малі статеві губи не прикриті великими. Плід народжується живим. Пл вважається недоношеним, але життєздатним. Народження до 28 тижнів - пізній аборт, після - передчасні пологи. VIII 8 х 5 40 1500-1600 Народжується життєздатним, вимагає особливого догляду. IX 9 х 5 45 2400-2500 Підшкірний жировий шар збільшується, шкіра гладка, рожева, пушкових волосся на тілі менше, волосся на голові подовжуються. Життєздатний: голосно кричить, відкриває очі, виражений смоктальний рефлекс. X 10 х 5 50 3200-3400

Визначення терміну вагітності

За датою останньої менструації. Від першого дня очікувалося але не наступила овуляції відраховують тому 14-16 днів і таким чином визначають час можливої овуляції

За перші ворушінню плоду. Первородящі відчувають першого ворушіння плода з 20 тижня вагітності, а повторнородящих з 18 тижня.

За величиною матки і висоти стояння її дна в різні терміни:

кінець 1-го місячного місяця вагітності (4 тижні) - величина матки досягає курячого яйця;

кінець 2-го місячного місяця вагітності (8 тижнів) - величина матки відповідає розмірам гусячого яйця;

кінець 3-го місячного місяця вагітності (12 тижнів) - розмір матки досягає величини голівки новонародженого, її ассімметрія зникає, дно матки доходить до верхнього краю лобкової дуги;

кінець 4-го місячного місяця вагітності (16 тижнів). Починаючи з 4-го місяця, дно матки прощупується через черевну стінку, і про термін вагітності судять по висоті стояння дна матки. Треба пам'ятати, що на висоту стояння дна матки впливають розмір плоду, надлишок навколоплідних вод, двійня та неправильне положення плоду. До 16 тижнях дно матки розташовується на середині між лобком і пупком (на 4 поперечних пальці вище сімфізіт або на 6-7 см над лобком.

кінець 5-го місячного місяця вагітності (20 тижнів) - дно матки на 2 поперечних пальці нижче пупка або на 12-13 см над лобком, при цьому помітно випинання черевної стінки.

кінець 6-го місячного місяця вагітності (24 тижні) - дно матки знаходиться на рівні пупка або на 20-24 см над лобком.

кінець 7-го місячного місяця вагітності (28 тижнів) - дно матки визначається на 2-3 пальці вище пупка або 24-28 см над лобком.

кінець 8-го місячного місяця вагітності (32 тижні) - дно матки стоїть посередині між пупком і мечовидним відростком або 28-30 см над лобком. Пупок починає згладжуватися. Коло живота на рівні пупка 80-85 см;

кінець 9-го місячного місяця вагітності (36 тижнів) - дно матки піднімається до мечоподібного відростка і реберних дуг або 32-34 см над лобком. Це найвищий рівень стояння дна вагітної матки. Пупок згладжений. Коло живота 90 см;

кінець 10-го місячного місяця вагітності (40 тижнів) - дно опускається до середини відстані зволікаючи пупком і мечовидним відростком або 28-32 см над лобком. Пупок випинається. Коло живота 95-98 см. Головка опускається, у первородящих притискається до входу в таз чи варто малим сегментом у вході в таз.

За розміром головки. Ретельно обмацують голівку плоду; гудзички тазомера встановлюють на найвидатніших її пунктах, які звичайно відповідають ділянці потилиці та на лобі. Лобно-потиличний розмір головки в кінці 8-го місяця в середньому дорівнює 9,5 см, в кінці 9-го - 11 см. Цим методом користуються з 30-го тижня вагітності.

По довжині плода за Альфельд. Вимірювання проводять за допомогою тазомера. Одна гудзичок тазомера встановлюють на нижній полюс голівки, іншу - на дно матки. Встановлено, що відстань від нижнього полюса голівки до тазового кінця складає половину довжини плоду. Тому отриману величину множать на 2, з полученнного числа віднімають 3-5 см залежно від товщини черевної стінки. Встановивши таким чином довжину плоду, ділять це число на 5 і отримують термін вагітності в місяцях.

За даними УЗД.

Ознаки зрілості плоду

Довжина зрілого доношеної новонародженого в середньому становить 50-52 см (коливається від 48 до 57 см). Новонароджені завдовжки більше 47 см вважаються зрілими і менше - незрілими. Визначення зрілості чи незрілості новонароджених, що мають довжину в межах 45-47 см, провадиться в кожному окремому випадку в порівнянні з іншими ознаками педіатром і акушером.

 Маса тіла зрілого доношеної новонародженого становить 3200-3500 грам (коливається від 2600 до 5000 і вище). Немовля з масою тіла нижче 2500 вважається незрілим.

 У зрілого новонародженого груди опукла, пупкову кільце розташоване між лобком і мечовидним відростком.

 Шкіра зрілого новонародженого блідо-рожеві, підшкірно-жировий шар розвинений добре, на шкірі залишки сировидним змащення; пушок є тільки на плечах і верхній частині спинки; довжина волосся на голівці досягає 2 см, нігті заходять за кінчики пальців.

 Вушні і носові хрящі пружні.

 У хлопчиків яєчка опущені в калитку, у дівчаток клітор і малі статеві губи прикриті великими статевими губами.

 Рухи зрілого новонародженого активні крик голосний, смоктальний рефлекс хороший.

Голівка зрілого плода

Голівка зрілого плода має ряд особливостей. Особові кістки з'єднані міцно. Кістки черепної частини головки з'єднані фіброзними перетинками, які називаються швами. Є джерельця, вільні від кісткової тканини і покриті фіброзної перетинкою. Череп плода складається з двох лобових, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної, клиноподібної і гратчастої кісток. В акушерстві особливе значення мають шви.

Саггитальний (стріловидний) шов - sutura sagitalis. Поєднує праву і ліву тім'яні кістки; спереду шов переходить в передній джерельце, ззаду в задній.

Лобовий шов (sutura frontalis) знаходиться між лобовими кістками; має такий же напрямок, як і стріловидний шов.

Вінцевий шов (sutura coronalis) з'єднує лобові кістки з тім'яні, проходить перпендикулярно в стрілоподібним і лобового швах.

Ламбдовідний (потиличний) шов (sutura lambdoidea) з'єднує потиличну кістку з тім'яної.

В області з'єднання швів розташовуються джерельця (простору, вільні від кісткової тканини). Практичне значення мають передній і задній джерельця.

Передній (великий) джерельце (fontikulus anterior) знаходиться на місці з'єднання сагітального, лобної та вінцевої швів, має ромбовидної форму. Від нього відходять 4 шва: кпереди - лобовий, ззаду - саггитальний, вправо і вліво - відповідні відділи вінцевої шва.

Задній (малий) джерельце (fontikulus posterior) являє собою невелике заглиблення, у якому сходяться саггитальний і ламбдовідний шви. Має трикутну форму, від нього відходять 3 шва: кпереди - саггитальний, вправо і вліво - відповідні відділи ламбдовідного шва.

Горби на голівці плода: потиличний, 2 тім'яних, 2 лобових.

Розміри голівки зрілого плода.

1. Прямий розмір (diameter frontooccipitalis) - від надпереносья, глабелли (glabella), до потиличного бугра 12 см. Коло головки, що відповідає прямому розміру (circumferentia frontooccipitalis), 34 см.

 2.Большой косий розмір (diameter mentoocipitalis) - від підборіддя до потиличного бугра 13-13,5 см. Відповідна окружність голівки (circumferentia mentoocipitalis) - 38-42 см.

 3.Малий косий розмір (diameter suboccipitobrementicus) - від подзатилочной ямки до переднього кута великого тім'ячка 9,5 см; відповідна окружність голівки (circumferentia suboccipitobrementicus) - 32 см.

 4.Средній косий розмір (diameter subocciptiofrontalis) - від подзатилочной ямки до межі волосистої частини лоба 10 см. Відповідна окружність голівки (circumferentia subocciptiofrontalis) - 33 см.

 5.Отвесний, або вертикальний, розмір (diameter verticalis s. trachelobregmatica) від верхівки тім'я (маківки) до під'язикової області 9,5-10 см. Відповідна окружність голівки (circumferentia trachelobregmatica) - 32 см.

 6.Большой поперечний розмір (diameter biparietalis) - найбільша відстань між тім'яні буграми 9,25-9,5 см.

 7.Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) відстань між найбільш віддаленими точками вінцевої шва 8 см.

Розміри тулуба.

1.Розмір плічок - поперечник плечового поясу (diameter biacromialis) 12 см. Коло плечового пояса 35 см.

2. Поперечний розмір сідниць (diameter basilliacus) 9-9,5 см. Коло 28 см.