Мета заняття: ознайомити студентів з проблемою переношування і недонашивание вагітності.

Студент повинен знати: діагностику переношеною вагітності, диференційний діагноз між переношеною і пролонгованої вагітністю, тактику ведення, ускладнення під час вагітності та пологів з боку матері і плода, ознаки перезрілість плода та новонародженого, причини, діагностику, лікування, методи розродження при недонашивание вагітності в залежності від клінічного перебігу і термінів переривання, ознаки недоношеності, незрілості плода, ускладнення для матері і плода під час вагітності, в пологах, профілактику.

Студент повинен вміти: визначити термін пологів, скласти план комплексної підготовки до пологів, інтерпретувати дані УЗД і Кольпоцитограма при переношеною та недоношеної вагітності, стадії передчасних пологів, методи і строки розродження.

Зміст заняття

Переношування вагітності

приношення вагітність є проблемою, становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність її пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах, високої перинатальної смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р., коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілість у новонародженого, і цей синдром одержав назву Беллентайна-Рунге .

У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) або пролонговану вагітність.

Істинно переношеною слід вважати вагітність, яка триває більше 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілість і його життя знаходиться в небезпеці. Зазвичай в цих випадках в плаценті визначають петрифікати, жирове переродження та ін

Пролонгованої, або фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка триває понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак перезрілість і небезпеки для його життя.

Етіологія і патогенез

- Перенесені раніше дитячі інфекційні захворювання, а також екстрагенітальні захворювання, які можуть бути преморбідні фоном для переношування.

- Інфантилізм.

- Ендокринні захворювання.

- Психічні травми.

- Гестози (пізні).

- Неправильні положення плода і вставляння головки.

- Порушення гіпофізарно-надниркової системи плода, а не просто старіння плаценти. Найчастіше зустрічаються вади розвитку плоду. Деякі автори вважають, що переношування вагітності пов'язане з порушенням механізму виникнення пологів.

Головне значення в нейрогуморальної регуляції функціонального стану матки, включаючи і родову діяльність, має гіпоталамус і структури лімбічної комплексу, в першу чергу мигдалеподібні ядра і коркові утворення, розташовані у скроневих частках великих півкуль. У настанні вагітності, її течії, розвиток і характер пологової діяльності велика роль належить естрагенам, гестагенами, кортикостероїдів, хорионическому гонадотропіну, деяким тканинних гормонів (ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, кініну, гістаміну, простагландинів), ензими, електроліту, мікроелементів і вітамінів. < p> На підставі досліджень багатьох авторів було встановлено, що при нормальній вагітності спостерігають наростання рівня естрогену аж до кінця вагітності. Рівень естріолу наростає особливо швидко після 32 тижнів вагітності. Встановлено, що естрон і естріол відіграють важливу роль у підготовці організму вагітної до пологів. Найвища концентрація естрогену під час пологів. Більшість авторів вважають, що рівень естрогену грає важливу роль в настанні пологів, але не є пусковим чинником цього процесу. Синтез естріолу здійснює фетоплацентарна система. Він починається з дегідроепіанандростерона (ДГЕА) в наднирниках плода, що в його печінці гідролізується в 16 ДГЕА, а в плаценті перетворюється на естріол. Тільки невелика кількість ДГЕА і 16 ДГЕА утворюється в організмі матері.

Встановлено, що аномалії розвитку плоду, особливо центральної нервової системи з вираженими ураженнями наднирників ведуть до переношування вагітності. Таким чином, можна зробити висновок, що причина переношеної вагітності нерідко пов'язана з плодом і плацентою, а не з первинної інертністю матки.

Зміни, що спостерігаються в плаценті при переношеною вагітності, по видимому, є вторинними. Проте надалі вони можуть відігравати важливу роль у стероїдогенез, стан плода і виникненні родової діяльності. Розвивається плацентарна недостатність призводить до порушення обміну речовин у плода. З огляду на існування такого тісного зв'язку плоду і плаценти, зниження життєздатності плоду негативно відбивається на функції плаценти. Так створюється коло патологічних процесів, притаманних переношеною вагітності.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА

Термін вагітності та пологів визначають за такими даними:

- За датою останньої менструації (280 днів).

- За запліднення (268-275 днів).

- По овуляції (266 днів).

- За перше явці в жіночу консультацію.

- За перше ворушінню.

- За формулами Жорданія, Скульського та ін

- За УЗД.

Дані акушерського обстеження:

- Зменшення об'єму живота на 5-10 см, зазвичай після 290 дні (дегідратація);

- Зниження тургора шкіри вагітної;

- Зниження маси тіла вагітної на 1 кг і більше;

- Зменшення лонно-мечоподібного відстані (при переношеною вагітності - 36 см; пролонгованої - 35 см; доношеною - 34 см);

- Збільшення щільності матки, що обумовлено зменшення кількості вод і ретракції мускулатури матки;

- Маловоддя, обмеження рухливості плоду, охоплення маткою, при піхвових дослідженні - збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і тім'ячка;

- Зміна характеру серцевих тонів плода при аускультації (зміна звучності, частоти ритму) неспецифічні для переношеною вагітності, а швидше свідчать про гіпоксії плоду, обумовленої плацентарної недостатністю;

- Виділення з молочних залоз в кінці вагітності молока, замість молозива;

- Часте наявність "незрілою" шийки матки.

До числа клінічних симптомів переношування, виявлених після пологів, відносять ознаки перезрілість (переношеності) плода і макроскопічні зміни плаценти.

До ознак переношеності дитини відносять: темно-зелене забарвлення шкіри, плодових оболонок, пуповини, мацерацію шкіри (у живої дитини), особливо на руках і стопках (лазневі стопи і долоні); зменшення сировидним змащення, зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок, зниження тургора шкіри (старечий вигляд дитини); великі розміри дитини (рідше гіпотрофія), довгі нігті пальців рук, погано виражену конфігурацію голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця. Пл можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.

Оцінка перезрілість плода за Clifford (1965):

I ступінь . Новонароджена сухий, але нормального кольору шкіра. Сировидним змащення виражена погано. Навколоплідні води світлі, але кількість їх зменшена. Загальний стан новонародженого задовільний.

II ступінь . Сухість шкірних покривів виражена сильніше, є явища гіпотрофії плоду. Навколоплідні води, а також пупкової канатик, шкіра новонародженого меконієм пофарбовані в зелений колір. Перинатальна смертність дітей при II ступеня перезрілість висока.

III ступінь . Навколоплідні води жовтого кольору. Шкіра та нігті новонародженого мають жовте забарвлення. Ці ознаки більш глибокої гіпоксії, але смертність серед цих дітей менше.

Дані лабораторних і спеціальних методів дослідження

Фоно-і електрокардіографія плоду

Даний метод дозволяє побічно судити про стан Переношені плоди (монотонність, ізорітмія, є одним з головних показників гіпоксії плоду.). Було встановлено, що найбільша кількість амниотической рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (у середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амниотической рідини вважають ознакою дисфункції плаценти і біологічного переношування вагітності.

Амніоскопія

- мала кількість навколоплідних вод;

- Виявлення меконію;

- Мала кількість або відсутність сировидним змащення;

- Визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При отслойке на 4 см і більше пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі отслойке оболонок, значно пізніше.

Амніоцентез

На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амниотической рідини можна судити про стан плоду і ступеня його зрілості:

- Осмотичний тиск при переношеної вагітності знижене (у нормі 250 моєму/кг);

- Концентрація креатиніну в амніотичній рідини зростає;

- Величина концентрації сечовини в амніотичній рідини більше 3,8 ммоль/л вказує на переношування;

- При переношуванні концентрація загального білка в навколоплідних водах на 5 -% вище, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

- Відношення лецитину до сфінгоміеліну менше 1 характерно для недостиглого плоду, що перевищує 2 спостерігають з 33 до 40 тижня вагітності, а вище при переношуванні. Цей тест є важливим показником зрілості легенів плоду; (к.с. до 40 тижнів. 2:1; при переношуванні - 4:1);

- Концентрація глюкози при переношеної вагітності (0,63 ммоль/л), що на 40% нижче, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;

- Вміст естрогену в амниотической рідини. При переношеної вагітності концентрація естріолу знижується до 3159 нмоль/л, при доношеною вагітності 4975 нмоль/л.

Екскреція естріолу в сечі вагітної

Нижня межа допустимої естріолуріі - 41,62 мкмоль/добу. Так при рівні естріолу в сечі 41,62 мкмоль/добу і вище - стан плода хороше, найближчий прогноз сприятливий, При естріолуріі від 41,62 до 13,87 мкмоль/добу прогноз сумнівний; рівень нижче 10,40 мкмоль/добу характерний для внутрішньоутробної загибелі плоду.

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Цей метод діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності, а й для оцінки функціонального стану плода і плаценти. Цитологічних ознак переношування вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа піхвового мазка (КПІ> 40%).

Ультразвукове дослідження

Це найбільш об'єктивний метод дослідження. До характерних ультразвуковим ознаками переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, різка часточкової, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпаріетального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плоду.

Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.

Схема обстеження вагітних:

- визначення терміну вагітності за даними анамнезу і формулами Негелі, Скульського, Жорданія і календарем вагітності та ін;

- Зовнішнє обстеження (висота дна матки, окружність живота та ін) і внутрішнє ( "зрілість шийки матки, щільність частин черепа, стан швів і тім'ячка у плода) акушерське обстеження;

- Фоно-і електрокардіографія плоду;

- Амніоскопія;

- Ультразвукове сканування;

- Кольпоцітологія;

- Визначення рівня естрогенів, особливо естріолу і прогестерону (прегнандіолу) у сечі, амниотической рідини;

- Визначення концентрації плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, кортикостероїдів та?-Фето-протеїни;

- Амніоцентез з подальшим дослідженням амниотической рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, лецитин/сфінгоміелін, активність ЛДГ та ТЩФ, цитологія та ін);

- Функціональні проби (окситоцинового тест, атропіновий тест, нестрессовий тест, кардіотокографія та ін.)

Запізнілі пологи Переношеним плодом, як правило, мають наступні ускладнення :

- Передчасне і раннє излитие вод;

- Аномалії пологової діяльності;

- Затяжні пологи;

- Хронічна гіпоксія плода, асфіксія і травма новонародженого;

- Клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);

- Пологи викликають штучно;

- Післяпологові інфекційні захворювання.

Виникнення гіпоксії плоду в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори:

- Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті.

- Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості Переношені плоди.

- Знижена адренокортікальная функція плода.

- Велика чутливість Переношені плоди до кисневої недостатності в пологах внаслідок підвищеної зрілості ЦНС.

- Знижена здатність голівки плоду до конфігурації з-за вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім'ячка.

- Великі розміри плоду.

- Передчасне излитие вод з подальшою ретракція матки.

- Часті порушення скорочувальної здатності матки.

- Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу.

- Часті оперативні втручання в пологах.

У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки та травматичних пошкоджень м'яких родових шляхів, інфекційні захворювання.

ведення вагітності і пологів ПРИ переношеної вагітності

Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношеної вагітності, все-таки основна маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів, при якій перинатальну смертність вдалося знизити в 2-3 рази. Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності більше 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують залежно від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін До консервативним методам родостимуляції відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод, акупунктура тощо) і медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки в протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або простагландини. До хірургічних методів родостимуляції відносять амніотомія. В даний час найчастіше використовують комбінований метод родостимуляції. В акушерській практиці звичайно комбінують медикаментозний метод родостимуляції з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родостимуляції пологи приходиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином. Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна та акушерська патологія, не ефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первісток та ін.)

Контрольні питання:

1. Істинно приношення вагітність.

2. Пролонгована вагітність.

3. Ознаки перезрілість плоду

4. Ведення вагітності та пологів при переношеною вагітності.

5. Комплекси дородової підготовки.

6. Схема родостимуляції.

Завдання № 1

первородящих 30 років поступила у відділення патології вагітних при терміні вагітності 41-42 тижні. При УЗД: плід у головному передлежанні, з/б +, виражене маловоддя, плацента III ступеня зрілості з петрифікати. При піхвовому дослідженні: шийка матки "незріла".

Діагноз? План ведення?

Завдання № 2

Вагітна 26 років поступила у відділення патології вагітних. Термін вагітності 41-42 тижні по всіх даних. За даними УЗД - маловоддя, III ступеня зрілості плаценти, за КТГ - стан плода задовільний. При піхвовому дослідженні шийка матки "зріла".

Діагноз? План ведення?

передчасні пологи (недонашивание ВАГІТНОСТІ)

недонашивание вагітності вважають мимовільне її переривання в терміні від 22 до 37 тижнів Переривання вагітності до 16 тижнів - це ранні самопро?? звольние викидні, від 16 тижнів до 28 тижнів - пізні мимовільні викидні, від 28 тижнів до 37 тижнів - передчасні пологи.

ЕТІОЛОГІЯ

етіологічні фактори недонашивание вагітності складні і різноманітні. Це створює значні труднощі в діагностиці, виборі методів лікування і профілактики недонашивание вагітності. Під терміном "звичний викидень" багато акушери-гінекологи розуміють переривання вагітності 2 і більше разів.

Основні причини переривання вагітності:

- Генетичні.

- Нейро-ендокринні (гиперандрогения наднирковозалозної генезу, гиперандрогения яєчникового генезу, порушення функції щитовидної залози).

- Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання.

- Аномалії розвитку жіночих статевих органів.

- Генітальний інфантилізм.

- Міома матки.

- Екстрагенітальні неінфекційні захворювання матки.

- Ускладнення протягом вагітності.

- Истмико-цервикальная недостатність.

Генетичні захворювання. Важливу роль в етіології мимовільних викиднів в ранні терміни вагітності грають хромосомні порушення, що призводять до загибелі ембріона. Так до 6 тижнів вагітності частота хромосомних порушень становить 70%, в 6 - 10 тижнів - 45% і до 20 тижнів - 20%. При цитологічному дослідженні виявляють різні варіанти хромосомних аберацій (трисомія, моносомія, транслокація та ін.) Більшість хромосомних порушень спадково не обумовлені і виникають у гаметогенезу батьків або на ранніх стадіях поділу зиготи.

Нейро-ендокринні захворювання. У разі розвитку гіперплазії сітчастої зони кори надниркових залоз або освіти в ній пухлини, яка веде до атрофії інших верств надниркових залоз, адреногенітальний синдром може поєднуватися з хворобою Аддісона. При гіперплазії сітчастої і пучковій зони кори надниркових залоз розвиваються адреногенітальний синдром і синдром Кушинга. Такі важкі ураження кори наднирника для недонашивание не характерні.

Стерті форми синдрому Кушинга можуть бути причиною недонашивание вагітності. Синдром Кушинга розвивається, як наслідок гіперплазії пучковій зони кори надниркових залоз і, так само як адреногенітальний синдром, може бути обумовлений гіперплазією або пухлиною. При недостатності надниркових залоз (хвороба Аддісона) також відзначають високу частоту ранніх і пізніх викиднів.

З усіх захворювань, які супроводжуються гиперандрогенией яєчникового генезу, найбільше значення в проблемі недонашивание має синдром Штейна-Левенталя, який має кілька форм. Завдяки успіхам терапії жінки, які страждають цим захворюванням, можуть мати вагітність, яка часто протікає з явищами погрози переривання. При цьому спостерігається висока частота самовільного викидня. В основі синдрому Штейна-Левенталя лежить порушення стероидогенеза в яєчниках.

При вираженій гіпофункції щитовидної залози, як правило, виникає безпліддя, а при легких формах - невиношування вагітності. При гіперфункції щитовидної залози невиношування зустрічається не частіше, ніж у популяції. При важкій формі гіпертиреозу вагітність протипоказана.

Інфекційні захворювання жіночих статевих органів, загальні інфекційні захворювання. Однією з частих причин недонашивание вагітності є інфекційні захворювання протікають латентно, такі, як хронічний тонзиліт, микоплазменная інфекція, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, хламідіоз, вірусні захворювання.

Аномалії розвитку матки в останні роки виявляють дещо частіше завдяки вдосконаленню методів дослідження (гістеросальпінгографія, ультразвукове сканування). Серед жінок, що страждають недонашивание вагітності, вади розвитку матки відзначені в 10,8% -14,3% спостережень. Причини порушення репродуктивної функції більшість дослідників бачать в анатомо-фізіологічної неповноцінності матки, супутньої їй истмико-цервікальної недостатності і гіпофункції яєчників.

Пороки розвитку жіночих статевих органів нерідко поєднуються з аномаліями розвитку сечовивідної системи, тому що ці системи характеризуються спільністю онтогенезу. При невиношуванні вагітності найбільш часто зустрічають наступні види аномалій розвитку матки: внутрішньоматкова перегородка (частіше неповна), дворога, сідлоподібна, однорога і дуже рідко подвійна матка.

Механізм переривання вагітності при деяких вадах розвитку матки пов'язаний не тільки з гіпофункцією яєчників, але і з порушенням процесу імплантації плодового яйця, недостатнім розвитком ендометрію, внаслідок неповноцінною васкуляризації органу, тісними просторовими відносинами, функціональними особливостями міометрія.

Генітальний інфантилізм характеризують недорозвинення жіночих статевих органів і різні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка. Визначення рівня рецепції в ендометрії дало змогу підтвердити припущення, що в організмі жінки є неадекватна тканинна реакція на гормони яєчників.

Міома матки - одна з причин переривання вагітності. За даними Е. М. Вихляева і Л. М. Василевської (1981 г), у кожної 4-5-ої хворий з міомою матки вагітність ускладнена загрозою переривання, а мимовільні викидні спостерігали у 5-6% хворих. Передчасне переривання вагітності при міомі матки може бути обумовлене високою біоелектричної активністю міометрія і посиленням ферментативної активності скорочувального комплексу матки. Іноді загроза переривання вагітності обумовлена порушенням харчування у вузлах або їх некрозом.

екстрагенітальні захворювання матері є однією із частих причин переривання вагітності (серцево-судинні захворювання, гіпертонічна хвороба, хронічні захворювання легень, нирок, печінки та ін.)

ускладнень плину вагітності. Серед факторів переривання вагітності велике значення має її ускладнене перебіг. Токсикози, особливо важкі форми як ранні, так і пізні призводять до переривання вагітності. Сюди ж можна віднести неправильні положення плода, аномалії прикріплення плаценти, відшарування нормально розташованої плаценти, багатоплідність, багатоводдя, маловоддя.

Истмико-цервикальная недостатність зустрічається від 20% до 34% випадків і може бути травматичної (анатомічної) і гормональної. У першому випадку недостатність шийки матки зумовлена травмою шийки матки в області внутрішнього зіву, у другому - гормональної недостатністю (недостатність продукції прогестерону).

ОБСТЕЖЕННЯ жінок, що страждають недонашивание ВАГІТНОСТІ

Обстеження жінок, що страждають недонашивание вагітності доцільно починати, коли хвора перебуває поза вагітністю. У цьому періоді мають значно більше можливостей для діагностики истмико-цервікальної недостатності, вад розвитку статевих органів, внутрішньоматкових зрощень, генітального інфантилізму, а також для вивчення особливостей ендокринних органів. При такому обстеженні визначають фон, на якому відбувається викидень або передчасні пологи, і створюють передумови для застосування відповідної терапії з метою профілактики недонашивание вагітності.

КЛІНІКА

На Гельсінської конвенції Росія підписала угоди, в яких серед інших були рекомендації вважати передчасними пологи від 22 тижнів до 37 тижнів вагітності, коли народжується дитина з масою тіла від 500 г до 2500 г, довжиною 35-45-47 см, з ознаками незрілості, недоношеності.

За клініці треба розрізняти: загрозливі передчасні пологи, що починаються і почалися.

Загрозливі передчасні пологи характеризують біль у ділянці нирок і нижній частині живота. Збудливість і тонус матки підвищені, що може бути підтверджено даними гісперографіі і тонусометріі. При піхвовому дослідженні шийка матка збережена, зовнішній зів шийки матки закритий. У повторнородящих він може пропускати кінчик пальця. Підвищена активність плоду. Передлежачої частина плоду притиснута до входу в малий таз.

При починаються передчасних пологах - виражені спазмові болі внизу живота і часті сутички, що підтверджують дані гістерографіі. При піхвовому дослідженні відзначають розгортання нижнього сегмента матки, укорочення шийки матки, нерідко її згладжування.

Для передчасних пологів почалися характерні регулярна родова діяльність і динаміка розкриття шийки матки (більше 3-4 см), що свідчить про далеко зайшов патологічному процесі і його незворотності.

Перебіг передчасних пологів має ряд особливостей. До них відносять часте передчасне відійшли навколоплідних вод (40%), аномалії пологової діяльності (слабкість, дискоординація), швидкі або стрімкі пологи при истмико-цервікальної недостатності або затяжні, внаслідок незрілої шийки матки, непідготовленість систем нейрогуморальних і нейроендокринних механізмів регуляції, гіпоксію плоду. Можливі кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому періодах, внаслідок порушення механізмів відшарування плаценти і затримки частин плаценти, інфекційні ускладнення в пологах (хоріоамніоніт) і післяпологовому періоді (ендометрит, флебіти та ін.)

ДІАГНОСТИКА

Діагностика загрозливих й початку передчасних пологів нерідко представляє певні труднощі. При обстеженні вагітної необхідно з'ясувати: причину передчасних пологів; визначити термін вагітності і передбачувану масу плода, його положення, передлежання, серцебиття, характер виділень з піхви (води, кров'янисті виділення), стан шийки матки і плодового міхура, наявність або відсутність ознак інфекції, стадію розвитку передчасних пологів (загрозливі, що починаються, що почалися), бо терапія повинна бути строго диференційованою.

З метою більш об'єктивної оцінки акушерської ситуації при передчасних пологах можна використовувати індекс токоліза, запропонований К. Баумгартені в 1974 р. (Таблиця 1). Сума балів дає уявлення про індекс токоліза: чим вона менша, тим більш успішною може бути терапія. Чим вона більша, тим більша ймовірність того, що пологи вступили в активну фазу і терапія по збереженню вагітності буде безуспішною.

Акушерсько ТАКТИКА

У залежності від ситуації дотримуються консервативно-вичікувальної (пролонгацію вагітності) або активної тактики ведення при недоношеної вагітності.

ІНДЕКС ТОКОЛІЗА по Баумгартену

Параметр Оцінка параметрів 0 балів 1 бал 2 бали 3 бали 4 бали Сутички -- Нерегулярні Регулярні Регулярні Регулярні Розрив оболонок -- -- Високий боковий розрив Високий розрив Низький розрив оболонок Кровотеча -- Сліди крові Сліди крові Сліди крові Сліди крові Відкриття шийки матки (см) 1 1 2 3 4 і більше

Консервативно-вичікувальна тактика показана при загрозливих й початку передчасних пологах. При цьому лікування повинно бути комплексним і спрямованим на зниження збудливості матки, підвищення життєздатності плода, лікування патологічних станів, що є причиною передчасних пологів (грип, порушення кровообігу та ін)

Комплексне лікування загрозливих й початку пологів

- Постільний режим.

- Психотерапія, гіпноз, застосування седативних засобів: відвар (15:200) або настоянка (по 30 крапель 3 рази на добу) пустирника, відвар валеріани (20:200 по 1 ст. Ложці 3 рази на добу). Можуть бути використані седативні препарати: тріоксазін по 0,3 г 2-3 рази на добу, тазепам, Нозепам по 0,01 г 2-3 рази на добу, седуксен по 0,005 г 1-2 рази на добу.

- Спазмолітичні препарати: метацин 1 мл, 0,1% розчину внутрішньом'язово, баралгін (2 мл), НО-ШПА (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2-4 рази на добу), папаверин гідрохлорид (2 мл 2% розчину внутрішньом'язово 2 -- 3 рази на добу).

- Токолитики: сульфат магнію (10-12 г в/в у 5% розчині глюкози),?-Міметікі: (алупент, партусістен, бріканіл, ритодрин тощо), етанол (10% етиловий спирт в/в крапельно) , антогоніст кальцію (ізоптін, ніфедипін), інгібітори простагландинів (індометацин, напроксен), 0,25% розчин новокаїну (50-100 мл внутрішньовенно крапельно під контролем показників АТ).

- Немедикаментозні кошти для зниження скорочувальної діяльності матки: електрорелаксація, черезшкірна електростимуляція, електроанальгезія, іглорефлексотерапія.

- Фізіотерапія: електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (СМП).

Гострий токоліз здійснюють шляхом внутрішньовенного введення?-Міметіков, які діють на? -рецептори і викликають релаксацію матки. Токолитики призначають при загрозі передчасного переривання вагітності в терміні від 28 до 37 тижнів і при необхідності регуляції скорочувальної діяльності матки в період розкриття і вигнання (часті, надмірно сильні, дискоординована скорочення матки, гіпертонус, тетанус матки).

Умови застосування токолитики: наявність живого плоду, цілий плодовий міхур (або незначне підтікання вод), необхідність профілактики дистрес-синдрому, відкриття шийки матки не більше 2-4 см.

Протипоказання до застосування токолитики - тиреотоксикоз, глаукома, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання (стеноз гирла аорти, ідіопатична тахікардія, порушення серцевого ритму, вроджені і набуті вади серця), внутрішньоматкова інфекція або підозра на неї, багатоводдя, виділення крові при передлежанні плаценти, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, порушення серцевого ритму плода, каліцтва плода, підозра на неспроможність рубця на матці.

Застосування?-Міметіков - партусістена, бріканіла, ритодрин для придушення скорочувальної діяльності матки полягає в наступному: 0,5 мг партусістена або 0,5 мг бріканіла розводять у 250-400 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять внутрішньовенно крапельно, починаючи з 5-8 крапель за 1 хв і поступово збільшують дозу до припинення скоротливої активності матки. Середня швидкість введення розчину 15-20 крапель на хвилину протягом 4-12 год. У разі позитивного ефекту, за 15-20 хв до закінчення внутрішньовенного введення препарату, його починають давати всередину. Партусістен і бріканіл - у дозі 0,5 мг 4-6 разів на добу або по 0,25 мг через 2-3 год Через 2-3 дні в разі відсутності скоротливої діяльності матки дозу токолитики починають зменшувати і поступово знижують протягом 8 -- 10 днів.

Мінітоколіз здійснюють з 13-14 тижнів вагітності. ?-міметікі дають у мікро дозах в таблетках (по 1 табл. в добу, разова доза 1/2, 1/3 табл.).

При загрозі передчасних пологів невід'ємною частиною терапії має бути профілактика дистрес-синдрому у новонародженого шляхом призначення вагітній глюкокортикоїдних препаратів, що сприяють синтезу сурфактанту і швидшого дозрівання легенів плоду. Вагітним на курс лікування призначають 8-12 мг дексаметазону (по 4 мг в/м 2-3 дні або в таблетках по 3 мг 4 рази на добу в 1 день, по 2 мг 3 рази на 2-ий день, по 2 мг 2 рази на 3-й день)

При передчасне відійшли навколоплідних вод і відсутності пологової діяльності при терміні вагітності 28-34 тижні, хорошому стані матері і плода, відсутності інфекції і тяжкої акушерської та екстрагенітальної патології слід дотримуватися консервативно-вичікувальної тактики. Основними недоліками подібної тактики ведення є зростання небезпеки хоріоамніоніта під час вагітності та ендометриту в післяпологовому періоді, а також гнійно-септичних захворювань у недоношених дітей.

До вибору методу ведення пологів необхідно підходити диференційовано. Консервативне ведення вимагає дотримуватися таких умов:

- Вагітних з передчасне відійшли навколоплідних вод госпіталізувати в спеціальну палату, оброблювану за такими ж правилами, як приміщення пологового блоку;

- Зміну білизни проводити щодня, а заміну стерильних подкладних пелюшок 3-4 рази на день;

- Стежити за станом матері і плоду, щодня вимірювати окружність живота, висоту стояння дна матки, визначати кількість і характер виливаються вод, кожні 3 години вимірювати температуру та ін;

- Контролювати склад крові, сечі, мазків, 1 раз на 5 днів робити посів із шийки матки на мікрофлору;

- З профілактичною метою - санація піхви.

Показання до розродження при тривалому підтікання навколоплідних вод:

- Продовження вагітності до 36-37 тижнів, зростання маси плоду до 2500 г;

- Поява прихованих (лейкоцитоз і зсув вліво, мікрофлора в каналі шийки матки та ін) або явних (підвищення температури, каламутні води із запахом з піхви) ознак інфекції;

- Ознаки страждання плода (Тахи-або брадикардія,посилене ворушіння плода).

Ведення передчасних пологів

Питання про ведення пологів повинні вирішувати індивідуально залежно від причин, що ведуть до передчасних пологів, і що склалася акушерської ситуації. При веденні пологів необхідно ретельно стежити за розкриттям шийки матки, характером пологової діяльності, вставленим головки. Необхідно широко застосовувати спазмолітичні препарати і дбайливо знеболює з урахуванням недоношеності плоду. При знеболюванні в першому періоді слід уникати застосування промедолу, що впливає на дихальний центр плода. Доцільно використовувати анальгін, баралгін, електроанальгезію, акупунктуру, закис азоту. У другому періоді пологів проводять пудендальную анестезію і перінеотомію. Передчасні пологи проводять під кардіомоніторним спостереженням з профілактикою гіпоксії плода кожні 2 години. У II періоді пологів проводять профілактику кровотечі шляхом внутрішньовенного введення окситоцину. Відділяти дитини від матері доцільно протягом 1-ї хвилини після народження, після чого, якщо необхідно, приступати до реанімації новонародженого. На пологах повинен бути присутнім педіатр. Лікування недоношених дітей слід проводити в кювезі.

Дитина, народжена передчасно, має ознаки незрілості: маса тіла менше 2500 г, зріст 45 см, на шкірі - багато сировидним змащення, підшкірна клітковина недостатньо розвинена, все тіло покрите пушком, волосся на голові невеликої довжини, вушні і носові хрящі м'які. Нігті не заходять за кінчики пальців, пупкову кільце розташоване ближче до лона. У хлопчиків яєчка не опущені в калитку, у дівчаток клітор і малі статеві губи не прикриті великими статевими губами. Крик - тонкий (писклявий).

Оцінку зрілості плоду можна проводити по спеціальних шкалах (шкала ВООЗ, 1976). Для оцінки функції дихання у новонародженого широко використовують шкалу Сильверман.

У недоношених дітей часто спостерігають приступи асфіксії, нерідко розвивається дихальна недостатність, хвороба гіалінових мембран, порушення терморегуляції, кон'югація білірубіну, що супроводжується жовтяницею. Діти схильні до інфекційних захворювань. Недоношених дітей відносять до групи високого ризику. Вони потребують спеціалізованої допомоги та догляду.

Контрольні питання:

1. Дати визначення невиношування вагітності.

2. Причини невиношування вагітності.

3. Що таке звичне невиношування вагітності?

4. Дати класифікацію недонашивание вагітності за термінами і клініці.

5. Лікування загрозливих передчасних пологів.

6. Ведення що почалися передчасних пологів.

7. Профілактика дистрес-синдрому у плоду.

8. Патогенез недонашивание вагітності.

9. Гострий і хронічний токоліз.

10. Схема застосування токолитики.

Завдання № 1

У відділення патології надійшла первородящих 20 років зі скаргами на тягнуть болі внизу живота. Об'єктивно: живіт овоідной форми за рахунок вагітної матки, що відповідає 30 тижнях вагітності. Матка при пальпації приходить в підвищений тонус, положення плоду поздовжня, голівка над входом в малий таз, низько, з