Мета заняття: вивчити особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та раннього післяпологового періоду у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями і анеміями.

Студент повинен знати: класифікацію недостатності кровообігу, особливості гемодинамічних змін при захворюваннях серцево-судинної системи під час вагітності, пологів та післяпологового періоду, показання до переривання вагітності в ранні та пізні терміни, тактику ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду, етіопатогенез, діагностику, особливості перебігу і ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду при анеміях, лікування.

Студент повинен вміти: обстежувати вагітну із захворюваннями серцево-судинної системи, за даними лабораторних досліджень і за клінічними проявами оцінити активність ревматичного процесу, визначити форму вади серця і ступінь порушення кровообігу; чітко визначити протипоказання до пролонгуванню вагітності; правильно вибрати метод розродження, призначити обстеження і лікування при анеміях.

Зміст заняття

Одне з найважчих екстрагенітальної патології у вагітних є захворювання серцево-судинної системи, і основне місце серед них займають пороки серця. Вагітних з вадами серця відносять до групи високого ризику материнської і перинатальної смертності та захворюваності. Це пояснюють тим, що вагітність накладає додаткове навантаження на серцево-судинну систему жінок.

Вагітність - досить динамічний процес, і зміни гемодинаміки гормонального статусу і багатьох інших фізіологічних факторів в організмі вагітної відбуваються постійно і поступово, а іноді і раптово. У зв'язку з цим важливо не тільки правильно поставити діагноз, визначити нозологічну форму захворювання серця або судин, але оцінити етіологію цього захворювання і функціональний стан серцево-судинної системи. Крім того, важливою є оцінка ступеня активності первинного патологічного процесу (ревматизм, ревматоїдний артрит, тиреотоксикоз та ін), що призвів до поразки серцево-судинної системи, а також виявлення вогнищевою інфекції (холецистит, тонзиліт, карієс зубів і т.д.) та інших супутніх захворювань.

Такі складні, але в переважній більшості випадків все-таки розв'язні проблеми, що виникають перед лікарем, який вирішує питання про те, чи може жінка, яка страждає яким-небудь серцево-судинним захворюванням, мати вагітність і пологи без ризику для свого здоров'я і для свого життя, без ризику для здоров'я і життя своєї майбутньої дитини. Питання про допустимість мати вагітність і пологи жінці, яка страждає серцево-судинними захворюваннями, має вирішуватися заздалегідь, в ідеалі до заміжжя. У вирішенні цього питання певні переваги має лікар, який здійснює диспансерне спостереження хворих, а також лікар, постійно спостерігає хвору (дільничний лікар, сімейний лікар, кардіолог). Надалі, у разі виникнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, це питання має вирішуватися спільно кардіологом з акушером-гінекологом, а при необхідності з залученням лікарів інших спеціальностей.

У період вагітності, підвищене навантаження на серцево-судинну систему викликає фізіологічно оборотні, але досить виражені зміни гемодинаміки і функції серця. Не знаючи про зміни гемодинаміки у здорових вагітних, неможлива її адекватна оцінка при серцево-судинних захворюваннях. Підвищення навантаження пов'язане з посиленням обміну, спрямованим на забезпечення потреб плода, збільшенням об'єму циркулюючої крові, появою додаткової плацентарної системи кровообігу, з постійно наростаючою масою тіла вагітної. При збільшенні розмірів матка обмежує рухливість діафрагми, підвищується внутрішньочеревний тиск, змінюється положення серця в грудній клітині, що, в кінцевому підсумку, призводить до змін умов роботи серця. Такі гемодинамічні зрушення, як збільшення обсягу циркулюючої крові і серцевого викиду можуть виявитися несприятливими і навіть небезпечними у вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи, внаслідок нашарування їх на вже наявні, обумовлені хворобою.

Зміна гемодинаміки у матері чинить негативний вплив на матково-плацентарний кровообіг, що може викликати в деяких випадках виникнення у плода вад розвитку, в тому числі вроджених вад серця. Тривалий період вагітності змінюється короткочасним, але надзвичайно значним щодо фізичної і психічної навантаження періодом пологів. Слідом за періодом пологів настає післяпологовий період, що не менш важливий за гемодинамічним та іншим фізіологічним змінам. Лікарю необхідно знати характерні для цих періодів зміни гемодинаміки, щоб відрізнити фізіологічні зрушення від патологічних, для надання необхідного впливу на серцево-судинну систему, коли треба і не втручатися, коли в цьому немає потреби.

Найбільш важливими гемодинамічним зрушенням під час вагітності є збільшення серцевого викиду. У стані спокою максимальне його збільшення становить 30-45% від величини серцевого викиду до вагітності. Зростання цього показника відбувається вже в початкові терміни вагітності: на 4-8-му тижні він може перевищувати середню величину серцевого викиду здорових невагітних жінок на 15%. Максимальне збільшення серцевого викиду відбувається (за даними різних авторів) на 20-24-му тижні; на 28-32-му тижні; 32-34-му тижні. На величину серцевого викиду значний вплив чинять зміни положення тіла вагітної. У міру наростання серцевого викиду, збільшується робота лівого шлуночка і досягає максимуму (33-50%) на 26-32-му тижні вагітності. До періоду пологів при одноплодовій вагітності робота лівого шлуночка наближається до нормальних умов, а при багатоплідної вона залишається підвищеною. Різке зростання роботи лівого і правого шлуночків відзначається під час пологів (30-40%). У ранньому післяпологовому періоді робота лівого шлуночка наближається до величини, яка визначається по закінченню терміну вагітності. Завдяки зростаючому притоку крові до серця, зменшення розмірів матки, підвищення в'язкості крові знову посилюється робота серця на 3-4 день після пологів. Все це може загрожувати жінці з серцево-судинними захворюваннями розвитком декомпенсації кровообігу перед пологами, у родах і після них.

Обсяг циркулюючої крові (ОЦК) збільшується вже в першому триместрі вагітності і досягає максимуму до 29-36-му тижні. У пологах зміни ОЦК зазвичай не наголошується, але він помітно знижується (на10-15%) у ранньому післяпологовому періоді. Однак у жінок, що страждають серцево-судинними захворюваннями, часто бувають набряки, в тому числі так звані внутрішні. ОЦК може збільшуватися за рахунок надходження до кровоносне русло великої кількості позасудинний рідини, що може призвести до розвитку серцевої недостатності, аж до набряку легенів. Через різке виключення матково-плацентарного кровообігу, усунення здавлення нижньої порожнистої вени відразу після народження плода відбувається швидке збільшення об'єму циркулюючої крові, яке хворе серце не завжди може компенсувати збільшенням серцевого викиду.

Споживання організмом кисню під час вагітності наростає і перед пологами перевищує вихідний рівень на 15-30%. Це пов'язано із зростанням метаболічних потреб плода і матері, в також зі збільшенням навантаження на материнське серце. Крім того, виявлено пряму залежність між масою тіла плоду і ступенем збільшення споживання кисню матір'ю. На самому початку пологів відбувається збільшення споживання кисню на 25-30%, під час сутичок на 65-100%, у другому періоді на 70-85%, на висоті потуг на 125-155%. У ранньому післяпологовому періоді споживання кисню все ще залишається підвищеним на 25% у порівнянні з дородової рівнем. Різке підвищення споживання кисню під час пологів є значним чинником ризику для породіль з захворюванням серцево-судинної системи.

Синдром здавлення нижньої порожнистої вени у вагітних жінок не можна розцінювати як ознаку захворювання. Скоріше це прояв недостатньої адаптації серцево-судинної системи до обумовленого збільшення тиску матки тиску на нижню порожню вену та зменшення венозного повернення крові до серця, внаслідок чого відбувається зниження артеріального тиску (при різкому зниженні настає непритомність), а при падінні систолічного АТ - втрата свідомості. Синдром здавлення нижньої порожнистої вени може проявлятися занепокоєнням, відчуттям нестачі повітря, почастішанням дихання, запамороченням, потемніння в очах, зблідненням шкірних покривів, потовиділенням, тахікардією. Ці ознаки можуть бути і при інших шокових станах. Але на відміну від наступних, відзначають різке підвищення венозного тиску на ногах при зміненому венозному тиску на руках. Найчастіше синдром виникає при багатоводдя, вагітності крупним плодом, при артеріальної і венозної гіпотонії, при багатоплідді, у вагітних маленького зросту. Особливого лікування звичайно не потрібно. При виникненні синдрому здавлення нижньої порожнистої вени досить негайно повернути жінку на бік. Перші ознаки розладу звичайно з'являються у жінок, що лежать в положенні на спині. Особливу небезпеку становить поява колапсу (шоку), обумовленого здавленням нижньої порожнистої вени під час оперативного розродження. Необхідно знати, що при вираженому тривалому здавленні нижньої порожнистої вени знижується матковий і нирковий кровотік, погіршується стан плода. Можливі такі ускладнення, як передчасне відшарування плаценти, тромбофлебіт і варикозне розширення вен нижніх кінцівок, гостра та хронічна гіпоксія плода.

Говорячи про значення поєднання хвороб серця і судин з вагітністю необхідно відзначити, що вагітність і обумовлені нею зміни гемодинаміки, метаболізму, маси тіла (збільшення на 10-12 кг до кінця вагітності), водно-сольового обміну (за час вагітності загальний вміст води в організмі збільшується на 5-6 л, вміст натрію в організмі збільшується вже до 10-му тижні вагітності на 500-600 ммоль, а калію на 170 ммоль, перед пологами в організмі накопичується до 870 ммоль натрію) вимагають від серця посиленої роботи і нерідко обтяжують протягом серцево-судинного захворювання.

Жінкам що страждають серцево-судинними захворюваннями, зміна гемодинамічних навантажень можуть загрожувати інвалідністю або навіть смертю.

При деяких вадах серця зростає небезпека виникнення бактеріального ендокардиту, особливо в передпологовому і післяпологовому періодах. Зміна гемодинаміки може несприятливо позначатися на перебіг захворювань нирок. Крім того, серцево-судинні захворювання часто ускладнюють перебіг вагітності (пізні гестози, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передчасні пологи) та пологів (швидкі пологи, дискоординація родової діяльності, підвищена крововтрата тощо). При важких серцево-судинних захворюваннях висока перинатальна дитяча смертність.

Для правильного ведення вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи необхідно оцінювати так званий серцевий резерв, який залежить від віку жінки, тривалості захворювання серця і функціональних можливостей серцевого м'яза. Бажано серцевий резерв встановити ще до вагітності, а потім регулярно оцінювати його при динамічному спостереженні хворий. Сучасна діагностика і адекватне лікування дозволяє тепер у багатьох випадках перенести вагітність і пологи жінкам з серцево-судинними захворюваннями.

НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ

Набуті ревматичні пороки серця становлять від 75% до 90% уражень серця у вагітних.

Найбільш частою формою ревматичного пороку серця є мітральний стеноз "чистий" або переважає, при поєднанні з недостатністю мітрального клапана. Даний порок виявляють у 75-90% вагітних страждають набутими вадами серця.

Другий за частотою порок (6-7%) - це недостатність мітрального клапана . Як правило, при цьому пороці, за відсутності вираженої регіргутаціі, порушень серцевого ритму і недостатності кровообігу вагітність помітно не погіршує перебіг захворювання серця.

Недостатність аортального клапана. Ці вади (аортальні) зустрічаються рідше (0,75-5%), але ризик розвитку гострої серцевої недостатності у вагітних досить високий. Досить часто аортальні вади поєднуються з ураженнями інших клапанів (мітрального).

Аортальні стеноз . Стеноз гирла аорти може бути клапанним (за рахунок зрощення стулок клапана), подклапанним (обумовленим фіброзні звуженням нижче клапана або вираженою гіпертрофією вихідного тракту лівого шлуночка) і надклапанним. < p> Недостатність тристулкового клапана , звичайно, має ревматичну природу. Найчастіше даний вада зустрічається при легеневої гіпертонії.

Стеноз тристулкового клапана - зустрічається рідко, майже виключно у жінок, має ревматичну природу, як правило, поєднується з ураженням мітрального (а нерідко і аортального) клапана і дуже рідко виявляється "ізольованим" пороком.

Набуті вади клапана легеневої артерії - клінічно виявляють дуже рідко. Найчастіше поєднуються з ураженнями інших клапанів серця.

багатоклапанними ревматичні пороки серця зустрічаються досить часто. Діагностика їх ускладнена, тому що гемодинамічні зрушення характерні для окремих видів вад, і симптоми їх, перешкоджають прояву деяких характерних для кожного з видів пороку гемодинамічних зрушень і клінічних ознак. Тим не менш, виявлення у вагітних поєднаних вад може мати вирішальне значення для прийняття рішення про можливість збереження вагітності і про доцільність хірургічної корекції вад або вад.

Вроджені вади серця і магістральних судин У ВАГІТНИХ

Завдяки вдосконаленню діагностичної техніки, розробці хірургічних методів радикальної або паліативної корекції вад розвитку серця і магістральних судин, питання точної діагностики та лікування вроджених вад серця стали активно вирішувати в останні десятиліття. Раніше вроджені вади серця ділили тільки на дві групи: "сині" і "не сині" вади. В даний час відомо близько 50 форм вроджених вад серця і магістральних судин. Одні з них зустрічаються вкрай рідко, інші тільки в дитячому віці.

Розглянемо основні з них:

Дефект міжпередсердної перегородки. Зустрічають найбільш часто у дорослих з вродженими вадами серця (9-17%). Виявляється клінічно, як правило, на третьому-четвертому десятилітті життя. Перебіг і результат вагітності при цьому порок серця зазвичай благополучні. У рідкісних випадках при наростанні серцевої недостатності доводиться вдаватися до переривання вагітності.

Дефект міжшлуночкової перегородки. Зустрічають рідше, ніж дефект міжпередсердної перегородки. Часто поєднується з недостатністю аортального клапана. Вагітні жінки з незначним дефектом міжшлуночкової перегородки можуть перенести вагітність добре, але, у міру збільшення дефекту наростає небезпека розвитку серцевої недостатності, іноді з летальним результатом. Після пологів може виникнути парадоксальна системна емболія.

Відкритий артеріальна протока. При незарощення протоки відбувається перехід крові з аорти в легеневу артерію. При значному скидання крові відбувається дилатація легеневої артерії, лівого передсердя і лівого шлуночка. У плані тактики ведення вагітної з даним пороком головне значення має діагностика діаметру протоки. Дане захворювання, при несприятливому перебігу, може ускладнити розвиток легеневої гіпертонії, підгострого бактеріального ендокардиту, а також серцевої недостатності. Під час вагітності, при початковій стадії легеневої гіпертонії може відбутися значне підвищення тиску в легеневій артерії з розвитком потім правошлуночковою недостатністю.

Ізольований стеноз легеневої артерії. Цей порок відносять до числа найбільш поширених вроджених вад (8-10%). Захворювання може ускладнювати розвиток правошлуночковою недостатності, тому що при вагітності збільшується об'єм циркулюючої крові ісерцевий викид. При легкому та помірному стенозі легеневої артерії вагітність і пологи можуть протікати благополучно.

Тетрада Фалло. Зошити Фалло відносять до класичних "синім" пороків серця. Складається з стенозу вивідного тракту правого шлуночка, великого дефекту міжшлуночкової перегородки, зміщення кореня аорти вправо і гіпертрофії правого шлуночка. У жінок з тетрадою Фалло вагітність представляє і ризик для матері і для плода. Особливо небезпечний ранній післяпологовий період, коли можуть виникати важкі синкопальні напади. При тетраді Фалло високий відсоток таких ускладнень, як розвиток серцевої недостатності, достатньо високий летальний результат для матері та плоду. Жінки, які перенесли радикальну операцію з приводу цієї вади мають більше шансів на сприятливий перебіг вагітності та пологів.

Синдром Ейзенмейгера - відносять до групи "синіх" пороків. Спостерігають при великих дефектах серцевої перегородки або сполучення великого діаметра між аортою і легеневою артерією (тобто при дефекти міжшлуночкової та міжпередсердної перегородок, відкритому артеріальному протоці). Синдром Ейзенмейгера часто ускладнює тромбоз в системі легеневої артерії, тромбоз судин головного мозку, недостатність кровообігу. При синдромі Ейзенменгера дуже високий ризик летального результату як для матері, так і для плода.

Природжений стеноз аорти - може бути подклапанний (уроджений і набутий), клапанний (уроджений і набутий) і надклапанний (вроджений). Вагітні з незначним чи помірним вродженим стенозом аорти вагітність переносять добре, але ризик розвитку в післяпологовому періоді підгострого бактеріального ендокардиту не залежить від вираженості стенозірованія.

коарктації аорти (стеноз перешийка аорти). Порок обумовлений звуженням аорти в області її перешийка (кордон дуги і спадної частини аорти). Коарктація аорти нерідко поєднується з двостулкового клапана аорти. Коарктації аорти може ускладнювати крововилив у мозок, розшарування або розрив аорти, підгострий бактеріальний ендокардит. Найбільш частою причиною смерті є розрив аорти.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ У ВАГІТНИХ

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Анамнез - може містити важливу інформацію про час виникнення захворювання на ревматизм, тривалості існування вади серця, кількості перенесених ревматичних атак, порушення кровообігу і т.д.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Електрокардіографія - реєстрація електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі при її порушенні.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Векторкардіографія - виявлення ознак гіпертрофії відділів серця.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Рентгенологічне дослідження - без достатніх підстав проводити при вагітності не слід.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Радіонукліідние методи дослідження - при вагітності проводити не слід.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Фонокардіографія - метод реєстрації звуків (тони і шуми), що виникають в результаті діяльності серця, і застосовують для оцінки його роботи та розпізнавання порушень, у тому числі вад клапана.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Ехокардіографія - застосовують для вивчення гемодинаміки і кардіодінамікі, визначення розмірів і об'ємів порожнин серця, оцінки функціонального стану міокарда. Метод нешкідливий для матері та плоду.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Реографія - для визначення стану тонусу судин, їх еластичності, кровонаповнення при вагітності.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Проби з навантаженням - для оцінки функціонального стану міокарда. Проби з навантаженням на велоергометрі до частоти серцевих скорочень 150 в хвилину застосовують і у вагітних.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Дослідження функції зовнішнього дихання та кислотно-лужного стану.

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Дослідження крові.

тактики ведення вагітності та пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи

Говорячи про тактику ведення вагітності, пологів у жінок із захворюваннями серцево-судинної системи, необхідно сказати, що питання про збереження вагітності та безпеки її для матері і майбутньої дитини повинні вирішувати не тільки до настання вагітності, а й краще перед заміжжям хворий . Основою правильного ведення і лікування вагітних, що страждають серцево-судинними захворюваннями, є точна діагностика, що враховує етіологію хвороби.

Великі навантаження на серцево-судинну систему при вагітності відбуваються на 7-8-м акушерському місяці вагітності і під час пологів. Тому вагітні повинні бути госпіталізовані в стаціонар не менше трьох разів:

I-а госпіталізація - на 8-10-му тижні вагітності для уточнення діагнозу і вирішення питання про можливість збереження вагітності.

При мітральному стенозі I ст. Вагітність може бути продовжена при відсутності загострення ревматичного процесу.

Недостатність мітрального клапана є протипоказанням до вагітності тільки за наявності серцевої слабкості або активізації ревматичного процесу, а також при його поєднанні з порушенням ритму серця і недостатністю кровообігу.

Стеноз аортального клапана - вагітність протипоказана при ознаках недостатності міокарда, при значному збільшенні розмірів серця вагітної.

Недостатність аортального клапана - прямі протипоказання.

Вроджені вади блідого типу сумісні з вагітністю, якщо не супроводжуються легеневою гіпертонією.

Хворих після операції на серці розглядають диференційовано.

Гострий ревматичний процес або загострення хронічного - протипоказання до вагітності.

Узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що питання про переривання вагітності до 12 тижнів вирішують залежно від вираженості вади, функціонального стану системи кровообігу і ступеня активності ревматичного процесу.

II-а госпіталізація - на 28-29-му тижні вагітності для спостереження за станом серцево-судинної системи і, при необхідності, для підтримки функції серця в період максимальних фізіологічних навантажень.

III-я госпіталізація - на 37-38 тижні для підготовки до пологів і вибору методу розродження.

При появі ознак недостатності кровообігу, загострення ревматизму, виникнення миготливої аритмії, пізнього гестозу вагітних або вираженій анемії хвору необхідно госпіталізувати незалежно від терміну вагітності.

Питання переривання вагітності на більш пізніх строках є досить складним. Не рідко виникає проблема, що менш небезпечно для хворої: перервати вагітність або їй розвиватися далі. У будь-яких випадках при появі ознак недостатності кровообігу або будь-яких інтеркурентних захворювань хвора повинна бути госпіталізована, піддана ретельному обстеженню, лікуванню. При неефективності лікування, наявності протипоказань до оперативного втручання на серці приймають рішення про переривання вагітності. Вагітність терміном понад 26 тижнів слід переривати за допомогою абдомінального кесаревого розтину.

До теперішнього часу, багато лікарів вважали, що пологи в строк за допомогою кесаревого розтину зменшує навантаження на серцево-судинну систему і знижує летальність вагітних, що страждають вадами серця. Однак багато авторів рекомендують при важких ступенях вад серця проводити розродження за допомогою кесаревого розтину, але не як останній засіб при тривалих пологах через природні родові шляхи, ускладниться декомпенсацією серцевої діяльності, а як проводиться в строк превентивного заходу.

Останнім часом дещо розширили показання для проведення кесаревого розтину у хворих з серцево-судинними захворюваннями. До них відносять наступні:

Помилка! Невідомий аргумент ключа. недостатність кровообігу II-Б - III стадії;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. ревмокардит II і III ступеня активності;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. різко виражений мітральний стеноз;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. септичний ендокардит;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. коарктація аорти або наявність ознак високої артеріальної гіпертонії або ознак, що починається розшарування аорти;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. важка стійка миготлива аритмія;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. обширний інфаркт міокарда і ознаки погіршення гемодинаміки;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. поєднання захворювання серця і акушерської патології.

Протипоказання до операції кесаревого розтину - тяжка легенева гіпертонія.

Самостійне розродження через природні родові шляхи допускають при компенсації кровообігу у хворих з недостатністю мітрального клапана, комбінованим мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого антрівентрікулярного отвори, аортальним вадами серця, вродженими вадами серця "блідого типу", при обов'язковому знеболювання пологів, для профілактики виникнення або посилення серцевої недостатності (слід починати з в/м введення 2 мл 0,5% розчину діазепаму і 1 мл 2% промедолу вже з моменту появи перших сутичок).

Успішному розродження хворих, що страждають важкими вродженими і набутими вадами серця, може сприяти ведення пологів в умовах гіпербаричної оксигенації, з огляду на можливі ускладнення ГБО в післяпологовому періоді.

Судинна дистонія У ВАГІТНИХ

Порушення судинного тонусу, будучи ускладненням вагітності або симптомами екстрагенітальної захворювання, погіршують умови розвитку плода, підвищують ризик патологічного перебігу пологів і тим самим сприяють збільшенню перинатальної смертності та дитячої захворюваності. Частота судинної дистонії у вагітних жінок складає від 10,4 до 24,3%. До клінічних варіантів порушень судинного тонусу у вагітних відносять артеріальну гіпо-та гіпертензію, що виникає під час вагітності. Стан гіпо-та гіпертензії, що виникають до вагітності і зберігаються під час вагітності, частіше за все пов'язані з нейроциркуляторної дистонією.

Найбільш прийнятною в даний час є класифікація нейроциркуляторної дистонії, побудована з урахуванням характеру порушень з боку серця і особливостей гемодинамічних зрушень. Розрізняють такі типи нейроциркуляторної дистонії:

Помилка! Невідомий аргумент ключа. кардіальний, для якого характерні біль в області серця, серцебиття при нормальному артеріального тиску;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. гіпотензивний, при якому часто спостерігають загальні неврологічні розлади, целеброваскулярние, кардіальні симптоми при стабільному зниженні артеріального тиску нижче 100/60 мм рт.ст;

Помилка! Невідомий аргумент ключа. Гіпертензивний, що характеризується нестійкістю АД з схильністю до підвищення, переважанням кардіальних і церебральних симптомів.

Вагітність і пологи при артеріальна гіпотонія

Частота гіпотензії у вагітних від 4,2-12,2% до 32,4% за даними різних авторів. Артеріальна гіпотензія є результатом спільних порушень в організмі, симптомом загального захворювання, коли змінюється тонус не тільки сусідів, але й інших органів. Артеріальна гіпотензія несприятливо впливає на перебіг вагітності і пологів, розвиток плода та новонародженого. Найбільш частими ускладненнями під час вагітності є ранній токсикоз, загроза переривання вагітності, недонашивание, пізній гестоз та анемія.

Найбільш частими ускладненнями в пологах є несвоєчасне излитие навколоплідних вод, слабкість пологової діяльності, розриви промежини. Послідовно і післяпологовий період у 12,3-23,4% жінок ускладнює кровотеча. Післяпологовий період - субінволюції матки, лохіометра і ендоміометрит. Порівняно невелика крововтрата (400-500 мл) у породіль з артеріальною гіпотензією часто викликає важкий колапс.

Частота оперативних втручань складає: кесарів розтин - 4,6%; ручне входження в порожнину матки - 15,3%.

При артеріальній гіпотензії частота внутрішньоутробної гіпоксії плоду і асфіксії новонародженого становить 30,7%, збільшується кількість родових травм до 29,2%, кількість недоношених дітей до 17% і дітей з гіпотрофією I-II ступеня до 26,1%. Оцінка стану дітей за шкалою Апгар статистично достовірно знижена.

Вагітним з артеріальною гіпотонією назначіют екстракт елеутерококу або пантокрину по 20-25 кап. 3 рази на добу, 10% розчин кофеїн бензоата натрію по 1 мл. п/к, тіамін, піридоксин по 1 мл в/м щодня, в/в вливання нізкоконцентрірованного розчину глюкози (5-10%) з аскорбіновою кислотою.

Перед пологами виправдане застосування комплексної дородової підготовки - створення негормональної глюкоза-кальцієво-вітамінного фону при триваючої терапії плацентарної недостатності.

Вагітність і пологи при гіпертонічній хворобі

До числа найбільш поширених форм захворювань серцево-судинної системи відноситься гіпертонічна хвороба, есенціальна артеріальна гіпертензія. Артеріальну гіпертензію виявляють у 5% вагітних. З цього числа в 70% випадків має місце пізній гестоз, у 15-25% - гіпертонічна хвороба, у 2-5% - вторинні гіпертензії, пов'язані із захворюваннями нирок, ендокринною патологією, хворобами серця і великих судин.

За А.Л. М'ясникову (1965) розрізняють три стадії хвороби з додатковим поділом з них на фази А і Б.

Стадія I

А - характеризується підвищенням артеріального тиску при психологічних навантаженнях.

Б - транзиторна гіпертензія: АТ підвищується на деякий час і за певних умов.

Стадія II

А - характеризується постійною, але не стійкою гіпертензією.

Б - характеризується значним і стійким підвищенням артеріального тиску. Виникають гіпертонічний криз. Відзначають ознаки стенокардії. Виявляють зміни очного дна.

Стадія III - склеротичних, поряд зі стійким і значним підвищенням артеріального тиску, спостерігають склеротичні зміни в органах і тканинах.

А - компенсована.

Б - декомпенсована, відзначають порушення функцій органів, розвиток серцевої та ниркової недостатності, порушення мозкового кровообігу, гіпертонічну ретинопатію.

Клінічна картина гіпертонічної хвороби при вагітності мало чим відрізняється від гіпертонічної хвороби у не вагітних жінок і залежить від стадії захворювання. Складність діагностики полягає в тому, що багато вагітних, особливо молоді, не підозрюють про зміни артеріального тиску. Буває дуже важко оцінити ступінь депресорні впливу вагітності на початкові форми гіпертонічної хвороби. Крім того, часто розвивається гестоз другої половини вагітності ускладнює діагностику гіпертонічної хвороби.

Правильно зібраний анамнез, у тому числі і сімейний допомагає в діагностиці гіпертонічної хвороби. Слід звернути увагу на дані профоглядів в школі, на роботі. Якщо у вагітної повторні пологи, з'ясувати протягом попередніх. При аналізі скарг хворої слід звернути увагу на головні болі, кровотечі з носа, болі в області серця і ін

Об'єктивне обстеження включає в себе обов'язкове вимірювання АТ на обох руках, ЕКГ, дослідження очного дна.

При I стадії гіпертонічної хвороби хворі відзначають періодичні головні болі, шум у вухах, порушення сну, рідкісні носові кровотечі. На ЕКГ зазвичай виявляють ознаки гіперфункції лівого шлуночка, очне дно не змінено.

При II стадії головні болі носять постійний характер, задишка при фізичному навантаженні. Бувають гіпертонічний криз. На ЕКГ виражені ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, зміни очного дна.

III стадія гіпертонічної хвороби зустрічається вкрай рідко, так як жінок цієї групи мають знижену здатність до зачаття.

При диференційній діагностиці з гестозом другої половини вагітності слід пам'ятати, що при I і II стадії гіпертонічної хвороби, як правило, відсутні зміни в сечі, немає набряків, зниження добового діурезу, гіпопротеїнемії.

ведення вагітності і пологів

Найбільш часте ускладнення гіпертонічної хвороби - це розвиток гестозу, який виникає від 28-32-го тижня вагітності. Як правило, гестоз протікає вкрай важко, погано піддається терапії і повторюється при наступних вагітності. При гіпертонічній хворобі страждає плід. Порушенийня функції плаценти призводить до гіпоксії, гіпотрофії і навіть загибелі плоду. Нерідко ускладнення гіпертонічної хвороби - відшарування нормально розташованої плаценти.

Пологи при гіпертонічній хворобі часто набувають швидкий, стрімкий плин або затяжне, що несприятливо позначається на плоді. Для правильного ведення пологів при гіпертонічній хворобі необхідна оцінка важкості захворювання і виявлення можливих ускладнень. З цією метою вагітну, яка страждає гіпертонічною хворобою тричі за час вагітності госпіталізують в стаціонар.

I-а госпіталізація - до 12 тижнів вагітності. При виявленні ІІА стадії захворювання вагітність може бути збережена за відсутності супутніх порушеннях діяльності серцево-судинної системи, нирок і ін ІІБ і III стадії служать показанням для переривання вагітності.

II-а госпіталізація в 28-32 тижні - період найбільшого навантаження на серцево-судинну систему. У ці терміни проводять ретельне обстеження хворий і корекцію терапії.

III-я госпіталізація повинна бути здійснена за 2-3 тижні до передбачуваних пологів для підготовки жінок до розродження.

Найчастіше пологи проводять через природні родові шляхи. У першому періоді необхідно адекватне знеболення, гіпотензивна терапія, рання амніотомія. У період вигнання гіпотензивну терапію підсилюють за допомогою ганглиоблокаторов. Залежно від стану породіллі і плоду II період скорочують, виробляючи перінеотомію або накладення акушерських щипців. У III період пологів здійснюють профілактику кровотечі. Протягом усього пологового акту проводять профілактику гіпоксії плоду.

ЛІКУВАННЯ

Терапія гіпертонічної хвороби включає в себе створення для хворої психоемоційного спокою, суворо виконання режиму дня, дієти, медикаментозної терапії та фізіотерапії.

Медикаментозне лікування проводять з використанням комплексу препаратів, що діють на різні ланки патогенезу захворювання. Застосовують наступні гіпотензивні засоби: діуретики (фуросемід, бринальдикс, діхлотіазід); препарати, що діють на різні рівні симпатичної системи, включаючи? і?-адренорецептори (анаприлін, клофелін, метилдофа); вазодилататори і антагоністи кальцію (апрессін, верапаміл, фенітідін); спазмолітики (дибазол, папаверин, но-шпа, еуфілін).

Фізіотерапевтичні процедури включають в себе електросон, індуктотермія області стоп і гомілок, діатермія принирковий області. Великий ефект робить гіпербарична оксигенація.

Мікроморфометріческіе дослідження плаценти виявили зміни співвідношення структурних елементів плаценти. Площа межворсінчатого простору, строми, капілярів, судинний індекс знижуються, площа епітелію збільшується.

При гістологічному дослідженні відзначають вогнищевий ангиоматозе, поширений дистрофічний процес у сінцітіі і трофобласті, осередкове повнокров'я мікроциркуляторного русла; в більшості випадків безліч "склеєних" склерозірованних ворсин, фіброз і набряк строми в