Біоценоз-зберігаючою терапія кишкових інфекцій у дітей

А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин, Н.В. Соколова, О.Н. Тихонова, О.Ю. Кравців

При інфекційному процесі, у тому числі при кишкових інфекціях, імунна система піддається постійно мінливих впливів різноманітних мікробних продуктів, особливо факторів патогенності. Встановлено, що вже в початковому періоді гострих кишкових інфекцій (ГКІ) в імунній системі дітей мають місце зміни, мало залежні від природи етіологічного фактора інфекції. Зокрема, зареєстровано пригнічення Т-хелперно ланки, зниження активності фагоцитів, продукції sIgA на поверхні слизової оболонки кишечнику. Виявлено корелятивні зв'язку зазначених порушень імунітету з тяжкістю, перебігом і результатом захворювання, що проводиться етіотропної терапією, а також станом мікробіоценозу кишечнику [1-3].

Традиційна Етіотропна (антибактеріальна, протигрибкова, антіпротозойная, противірусна) терапія кишкових інфекцій посилює дисбіотичні порушення в кишечнику і, як правило, чинить додатковий імунодепресивну дію. Порушення імунних механізмів захисту слизової оболонки кишечнику, мабуть, лежить в основі сповільненого кліренсу, а іноді і тривалого носійства збудників інфекції, відсутність відновлення нормального складу мікрофлори кишечника, формування хронічного дисбіозу, часто з активацією умовних патогенів, таких як клебсиелла, кандида та інші [4-9]. З зазначеного вище очевидна актуальність пошуку нових методів лікування кишкових інфекцій з метою підвищення ефективності елімінації збудника інфекції, запобігання носійства, скасування небажаних побічних ефектів на імунну систему. У даній роботі ми повідомляємо про значні досягнення у вирішенні зазначених проблем при лікуванні ГКІ бактеріальної та вірусної етіології шляхом активації місцевого імунітету слизової оболонки кишечника за допомогою препарату «Гепон».

Імуномодулятор останнього покоління - препарат Гепон представляє новий клас імунорегуляторних пептидів, синтетичних гомологів шарнірної області Езріном -- білка, що бере участь у передачі сигналів у клітинах людини. В основі імуномодулюючої дії Гепона лежить індукція інтерферонів та цитокінів, активація моноцитів і нейтрофілів, посилення продукції антитіл, специфічних у відношенні збудників різних інфекцій. Поряд із загальним імуномодулюючим впливом, також ефективно індукує регенераторні процеси. Важливою особливістю Гепона є активація місцевого імунітету слизових оболонок і епітеліальних.

В даному дослідженні під нашим спостереженням перебувало 100 хворих на ГКІ різної етіології у віці 2-14 років з середньотяжким формами захворювання. Вивчали клінічну і сануючих ефективність Гепона при бактеріальних і вірусних ГКІ, а також вплив препарату на мікробіоценоз кишечника. ГКІ бактеріальної етіології (шигельоз, сальмонельоз, клебсиеллеза та ін) була доведена у 50 хворих, у інших 50 хворих мала місце ГКІ ротавірусної етіології. При лікуванні хворих ГКІ бактеріальної етіології Гепон призначався додатково до етіотропної антибактеріальної терапії (фуразолідон). При лікуванні ротавірусної інфекції Гепон застосовувався на додаток до загальноприйнятої базисної терапії. Хворі отримували по 1 мг Гепона (в 1 мл води) per os два рази на добу протягом 3-5 днів при вірусної інфекції, 5-7 днів - при бактеріальної ГКІ. Групами порівняння служили 20 дітей з бактеріальної ОКІ 20 дітей з ротавірусної ГКІ, аналогічні за віком, етіології ГКІ, тяжкості захворювання, типу діареї ( «інвазивний», «осмотичний») та рівнем ураження шлунково-кишкового тракту (ентерит, коліт, ентероколіт). Хворі у групах порівняння не отримували Гепон або будь-які інші імуномодулятори, пробіотики, ентеросорбенти. Діти надходили до стаціонару в перші два-три дні від початку захворювання в стані середньої тяжкості або ближче до важкого. У більшості випадків захворювання протікало за типом ентериту або гастроентериту (58%), рідше -- топічний діагноз був ентероколіт (24%), коліт (12%) або гастроентероколіт (6%) (рис. 1).

етіологічний діагноз на підставі клініко-епідеміологічних даних і з урахуванням результатів лабораторних досліджень: бактеріологічного, серологічного, ПЛР-діагностики на виявлення геному бактерій або вірусів, реакції латекс-аглютинації на наявність антигену ротавіруса у фекаліях і дослідження випорожнень на дисбактеріоз кишечнику. Сукупність досліджень дозволила верифікувати етіологічну природу ГКІ у 84% випадків, у тому числі - шигельоз Зонне і Флекснера у 19%, сальмонельоз - у 7%, клебсиеллеза - у 14%, ротавірусна інфекція - у 35%, ГКІ, викликані астро-, каліці-та іншими вірусами - у 8% (рис. 2). Лише у 16% хворих етіологію ГКІ розшифрувати не вдалося.

ГКІ бактеріальної етіології

При ГКІ бактеріальної етіології позитивна динаміка клінічних симптомів ГКІ мала місце у 90% хворих вже в перші 2-3 дні лікування Гепоном в поєднанні з фуразолідоном, в порівнянні з 60% хворих, які отримували тільки фуразолідон в групі порівняння. На 3-й день лікування Гепоном у 63% хворих повністю зникли симптоми інфекційного токсикозу (інтоксикація, токсикоз з ексікозом, лихоманка та ін) і в 40% випадків настав повне клінічне одужання з нормалізацією частоти і характеру стільця. У групі порівняння на 3-й день лікування фуразолідоном симптоми токсикозу зникли лише у 30%, а клінічне одужання настало тільки в 20% випадків. Клінічне одужання від бактеріальної ГКІ після закінчення 5-денного курсу лікування відбувалося у 80% хворих, які отримували Гепон в поєднанні з фуразолідоном, в порівнянні з 45% хворих, які отримували тільки фуразолідон. Повна елімінація збудника ГКІ (етіологічне одужання) мала місце в 71,4% випадків лікування Гепоном в поєднанні з фуразолідоном в порівнянні з 46,6% випадків при лікуванні фуразолідоном без Гепона. На 7-й день лікування Гепоном нормалізація стільця настала практично у всіх (93%) хворих, у той час як при терапії фуразолідоном без Гепона у 25% хворих зберігався патологічний стілець з домішками (слиз, зелень, неперетравлені грудочки).

Гепона Включення в комплексну терапію ГКІ бактеріальної етіології достовірно вкорочував тривалість симптомів інфекційного токсикозу (млявість, знижений апетит, лихоманка та ін) і діарейним синдрому (табл. 1). Так, середня тривалість всіх клінічних проявів інфекційного токсикозу при додатковому включенні в комплексну терапію Гепона скоротилася з 4,15 ± 0,19 дні до 3,57 ± 0,18 дня (p <0,05) і діарейним синдрому - з 6,35 ± 0,36 дні до 4,35 ± 0,25 дня (p <0,05). Відмінності в середній тривалості зниженого апетиту, блювання та больового синдрому виявилися статистично недостовірними (p> 0,05). При вивченні кількісного і якісного складу мікрофлори кишечника у хворих ГКІ бактеріальної встановлено, що до початку лікування у 80% хворих мали місце дисбіотичні зміни до мікрофлори кишечнику. Кількість біфідобактерій знижувався до 10 6 -10 2 КУО/гр аж до їх повної відсутності в екскрементах у 70% хворих, лактобактерій - менш ніж 10 6 КУО/гр. у 54% хворих, ентерококів - у 43% дітей. Кількість E. coli перевищувало нормальне їх вміст у калі (10 6 -10 7 КУО/гр.) у 60% хворих, в тому числі - Лактозонегативних в 30% випадків, а гемолітичних у 20% дітей. У 37% хворих у високих концентраціях (10 8 -10 10 КУО/гр.) висівали представники умовно патогенної мікрофлори (клебсиелл пневмонія, ентеробактерій) і гриби роду Candida. На 5-7 день лікування у групі хворих, які отримували фуразолідон, дисбіотичні зміни до мікрофлорі кишечника прогресували. Кількість хворих з нормальним вмістом біфідобактерій зменшилося з 47% до 13%, лактобактерій - з 60% до 40%, ентерококів з 47% до 13% випадків (рис. 3). Навпаки, при одночасному застосуванні иммуномодулятора Гепон з фуразолідоном відбувалося достовірне підвищення логарифма концентрації біфідо-, лактобактерій та ентерококів, меншою мірою - Ешерихій коли (рис. 4). Вихідне зміст грибів Candida становило 10 4 -10 6 , Під впливом Гепона кандид кількість значно знижувався, аж до їх повної елімінації. Після лікування Гепоном кількість хворих з нормальним логарифмів концентрації біфідобактерій збільшилося з 20 до 55%, лактобактерій -- з 35 до 80% випадків.

Порівняльна оцінка сануючих ефективності двох схем лікування показала, що при етіотропної терапії фуразолідоном повторний висів шигел Зонне і Флекснера мав місце у 42,8% хворих, сальмонел - у 66,7%. Сануючих ефективність фуразолідон в відношенні шигел склала 57,2%, сальмонел - 33,3%. Клебсиелл пневмонії і ентеробактерій практично були не чутливі до фуразолідон, на тлі лікування ці бактерії висівали у високих концентраціях у 75% випадків (сануючих ефективність 25%). При лікуванні бактеріальних ГКІ за схемою «фуразолідон + Гепон »сануючих ефективність відносно шигел зросла до 80%, сальмонел - До 67%, клебсиелл пневмонія - до 84%, грибів роду кандида з 0 до 53% (рис. 5).

Таким чином, при ГКІ бактеріальної етіології у дітей Гепон сприяє швидкій елімінації збудників інфекції та купіруванню запального процесу в кишечнику і, відповідно, симптомів інфекційного токсикозу (інтоксикації) і діарейним синдрому. В основі такого лікувальної дії препарату - активація місцевого клітинної ланки імунітету, асоційованого зі слизової шлунково-кишкового тракту. Застосування Гепона істотно підвищує клінічну і сануючих ефективність антибактеріальної терапії, скорочує тривалість гострого періоду захворювання і сприяє швидкому одужанню. Дуже важливо, що Гепон надає нормалізує вплив на кількісний і якісний склад мікрофлори кишечнику, запобігаючи несприятливий ефект антибактеріальної терапії на нормофлори кишечника.

ГКІ вірусної етіології

При ротавірусної інфекції, додаткове призначення до базисної терапії иммуномодулятора «Гепон» сприяло достовірного скорочення тривалості гострого періоду захворювання і прискореної санації організму від ротавіруса. Так, уже на 2-й день лікування Гепоном в більшості випадків зникає млявість (75%), знижений апетит (80%), гарячка (75%), а у 60% хворих повністю зникають усі симптоми інфекційного токсикозу і настає клінічне видужання з нормалізацією стільця (табл. 2). У той же час у групі порівняння симптоми токсикозу на 2-й день повністю зникли лише в 15% випадків, на 3-й день - у 60% і тільки на 5-й день - у всіх хворих Середня тривалість больового синдрому та явищ метеоризму при лікуванні Гепоном скоротилася з 3,25 ± 0,12 дні до 2,7 ± 0,09 дня і діарейним синдрому - з 4,21 ± 0,18 дні до 2,3 ± 0,12 дня (р <0,001). У групі хворих, що одержували тільки базисну терапію, незважаючи на клінічне одужання санація організму від ротавіруса на 5-й день хвороби мала місце тільки у 15%, а виділення ротавіруса з фекаліями в 20% випадків тривало аж до 10-18 дня від початку захворювання. У групі хворих, які отримували Гепон, вже на 3-й день лікування у 55% випадків, а на 5-й - практично у всіх хворих (95%) настала повна і стійка санація від ротавіруса (рис. 6). Таким чином, додаткове включення иммуномодулятора «Гепон» в базисну терапію середньоважких форм ГКІ бактеріальної етіології «інвазивного» типу сприяє прискореної нормалізації кількісного та якісного складу мікрофлори кишечника, сануючих підвищення ефективності етіотропної терапії, більш швидкому зникнення симптомів інтоксикації, лихоманки і діарейним синдрому і достовірного скорочення гострого періоду захворювання. Застосування Гепона при лікуванні ГКІ вірусної етіології «осмотичного» типу приводить до якнайшвидшого клінічного одужання та санації від збудника інфекції. При бактеріальної ГКІ Гепон призначається 5-7-денним курсом, а при ГКІ вірусної етіології - 3-5 денним курсом по 1 мг per os 2 рази на день у вигляді 0,1% розчину. Гепон добре переноситься хворими, зручний у використанні, особливо при наявності частої блювоти. Побічних явищ і алергічних реакцій при використанні препарату не виявлено. Результати даної роботи дозволяють рекомендувати впровадження иммуномодулятора «Гепон» в дитячу клінічну практику: • для лікування середньо-і важких форм ГКІ у дітей з метою інтенсифікації антибактеріальної етіотропної терапії та прискореної нормалізації порушеного мікробіоценозу кишечнику (біоценоз-зберігаючою антибактеріальна терапія); • як ефективний засіб лікування ГКІ вірусної етіології, спрямоване на якнайшвидшу елімінацію вірусу з організму; • як ефективний засіб профілактики ГКІ вірусної етіології у вогнищах інфекції; • при дисбактеріозах кишечника різної етіології - для нормалізації кількісного та якісного складу мікрофлори і прискореної елімінації з кишечника представників умовно-патогенної мікрофлори.

Список літератури

1. Пшенісова А.С. Храктерістіка імунного статусу при ешеріхіозной інфекції у дітей/А.С. Пшенісова, Р.А. Дарджанія// Мат. Другого конгресу педіатрів-інфекціоністів Росії «Актуальні питання інфекційної патології у дітей. М., 2003. - С. 161-162

2. Ротавірусна інфекція у дітей раннього віку/Н.П. Купріна та ін// Мат. Другого конгресу педіатрів-інфекціоністів Росії «Актуальні питання інфекційної патології у дітей ». М., 2003 - С. 101.

3. Вірусні діареї у дітей: особливості клінічного перебігу та тактика терапії / О.В. Тихомирова та ін// Дитячі інфекції. - 2003, № 3. -С. 7-10.

4. Савицкая К.И. Порушення мікроекології шлунково-кишкового тракту і хронічні хвороби кишечника.// Terra medica. М., 2/98 - С.13-15

5. Сучасні підходи до лікування ГКІ у дітей/В.Ф. Учайкин и др.// Педіатрія. -1996. - № 3. - С. 49-54

6. Застосування иммунокорригирующая препаратів у новонароджених дітей, хворих салмонеллезом/О.С. Махмудов и др.// Сб.науч. праць «Питання терапії інфекційних хвороб у дітей ». М. - 1990. - С. 93-96

7. Прибуток в комплексній терапії кишкових інфекцій у дітей/В.Ф. Учайкин та ін //Біопрепарати. М. - 2001, № 1. - С. 2-4.

8. Копанев Ю.А. Ефективність і безпека використання комплексного іммуноглобулінового препарату (КВП) для корекції дисбактеріозів кишечника і лікування гострих кишкових інфекцій у дітей/Ю.А. Копанев, А.Л. Соколов, Л.Г. Кузьменко// Сб. наукових праць «Проблеми інфекційних хвороб (клініка, діагностика, лікування) ». Частина 2. М. - 2000. - С. 149-154

9. Бехтерева М.К. Імуномодулююча терапія у дітей з іерсініозной інфекцією / М.К. Бехтерева, О.В. Тихомирова, Г.Ф. Железникова// Дитячі інфекції. - 2003. - № 2.