Діагностика та специфічна терапія інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит

Методичні рекомендації

Харківський інститут удосконалення лікарів Харків - 1996

У методичних рекомендаціях представлені відомості про ап-робірованих методи лабораторної діагностики інвазії ротових найпростіших у хворих на пародонтит, детально викладена сравни-тельно оцінка цих методів. Дано рекомендації про методи специфічної протістоцідной терапії при захворюваннях пародонту.

Методичні рекомендації призначені для лікарів-стоматологів, лікарів-інтернів, слухачів факультетів удосконалення лікарів, паразитологів, лаборантів. Можуть бути корисними інфекціоністам, оториноларинголога, мікробіологам.

Методичні рекомендації склали: професор В. Ф. Куцевляк; професор В. А. Нікітін; професор Ю. Л. Волянський; професор С. В. Бірюкова; к.м.н. Н. Ф. Дзюбан; асистент Ю. В. Лахтін.

Кафедри терапевтичної стоматології, клінічної мікробіології та імунології Харківського інституту удосконалення лікарів.

Рецензент: професор Г. Ф. Катурова

15ВМ 966-566-013-6

У порожнині рота, зокрема пародонталишх кишенях, у хворих на пародонтит зустрічається два види протистов: Entamoeba gangivalis - десневих амеба і Trichomonas tenax - ротова трихомонада. Вони живуть і в каріозних порожнинах зубів, криптах мигдалин. Численні дослідження, присвячені цій проблемі, що не дозволяють остаточно вирішити питання про роль їх у патологічному процесі.

Присутність ротових протистов в осіб з інтактним паро -донтом дають підставу авторам віднести їх не до паразитів, а до комменсалам. Однак клінічні та лабораторні спостереження показують, що при різних патологічних станах змінюється морфологічна структура десневих амеб, а при інвазії ротовим трихомонадами перебіг захворювання більш тривалий, затяжна. Особливо важко протікає пародонтит, при цьому спостерігається рясне гнійне виділення з пародонтальних кишень. Крім того, у цих випадках пародонтит погано піддається лікуванню звичайними лікарськими засобами, а призначення специфічної протістоцідной терапії швидко приводить до купіруванню запального процесу.

У пародонтологічному практиці до призначення протістоцідних засобів вдаються досить часто, нерідко наосліп, без лабораторного підтвердження інвазії найпростішими. Тому своєчасна лабораторна діагностика протоінвазіі ротової порожнини і обгрунтоване проведення протістоцідной терапії у хворих на пародонтит набувають актуального значення.

До методів протозоологіческой діагностики інвазії ротових протистов відносяться наступні: протозооскопія нативного препарату, протозооскопія пофарбованого мазка і культуральне.

дослідження.

1. Протозооскопія нативного препарату

Принцип методу: взятий ексудат з пародон-Тального кишені змивають у краплі фізіологічного розчину на предметному склі та дивляться під мікроскопом.

Реактиви та обладнання:

- стерильна коренева голка з Турундою;

- предметне і покривне скла;

- фізіологічний розчин або розчин Рінгера-Локка;

- мікроскоп.

Забір матеріалу виробляють з пародонтальних кишень. Стерильну кореневу голку з Турундою вводять в пародонтальний кишеню і повертають навколо своєї осі, потім переносять в краплю фізіологічного розчину, вміщену на предметному склі, змивають в ній вміст, голки, покривають покривним склом і мікроскопіруют при об. 40, ок. 7.

Фізіологічний розчин повинен бути теплим, оскільки рухова активність трихомонад в холодному розчині знижується чи припиняється взагалі, що може привести до негативного результату. Для цього застосовують спеціальні нагрівальні столики. Ми з цією метою використовуємо як джерела світла невелику побутову лампу, для чого виймаємо дзеркало-відбивач в мікроскопі і вставляємо лампу під конденсор. Інфрачервоне випромінювання лампи нагріває предметне скло з фізіологічним розчином.

Entamoeba gangivalis в нативної препараті виявляються в 100% випадках. Вони округлої форми, дуже повільно пересуваються за рахунок випинання псевдоподии. Псевдоподии з'являються з одного полюса або відразу з кількох в різному напрямку. Вони прозорі, виступають у вигляді язиків з заокругленим кінцем. Поява псевдоподии є головним відмітною ознакою амеб від лейкоцитів, які при запальному процесі в пародонті часом займають усе поле зору. При невнімательном, швидкому перегляді поля зору за амеби можна прийняти зруйновані лейкоцити, які втрачають чітку круглу форму і ядро виходить за межі оболонки. Якщо псевдоподии прозорі, то центр амеб мутний, можна побачити фагоцитованими ядра лейкоцитів. Розміри їх варіабельні-: з лейкоцит і навіть менше, більші лейкоцити, іноді досягають гігантських розмірів.

Trichomonas tenax в нативної препараті нами виявляються в 35,4% з усіх позитивних знахідок. Вони мають дещо витягнуту форму, схожі на плід груші. Відмінною рисою їх від інших клітинних елементів вмісту пародонтальних кишень є виражена рухова активність. Рух трихомонад енергійне, "пурхають", супроводжується викиданням джгутиків на одному з полюсів. Під час руху тіло найпростіших скорочується і вони то витягуються по осі, то округлюються. Рухова активність їх настільки енергійна, що вони можуть швидко покидати поле зору. У тих випадках, коли нативний препарат готують у великому кількості фізіологічного розчину, крапля виходить товстої і три-хомонади швидко "йдуть" в глибину краплі, що може призвести до негативних результатами. Кількість особин в препараті незначне, від 1 до 2-3, тому нативний препарат варто ознайомитися з ретельно.

При вираженому запальному процесі в пародонті з плазма завжди базофільною забарвлена, колір коливається від ніжно-блакитного до насичено-синього. Вона розділена на інтенсивно забарвлену з вакуолями і включеннями ендоплазму і більш просвітлений гомогенну ектоплазму у вигляді вузької смужки по периферії, де ніяких включень і вакуоль не виявляється. За рахунок еектоплазми утворюються вирости або псевдоподии. У ендоплазме є вакуолі, фагоцитованими лейкоцити і бактерії, дуже рідко еритроцити. Розміри амеб різні. Близько 40% примірників великі, перевищують лейкоцити.

У мазку, забарвленому метиленовим синім, чітко проглядається оболонка амеб, ядро темно-синього кольору, цитоплазма світло-синя, вакуолі безбарвні.

Характер ексудату впливає на кількість амеб. При гнійному ексудаті їх число зростає більш ніж у 2 рази в порівнянні з серозним,

Результати, отримані нами, показали, що 63,9% особин фагоцитуються лейкоцити. У середньому на одну амебу при серозний ексудат припадає по 1,8 фагоцитованими лейкоцити, при гнійному ексудаті інтенсивність поглинання лейкоцитів зростає до 2,42. Ядра фагоцитованих лейкоцитів фарбуються в інтенсивний фіолетовий колір. Ерітрофагія і бактеріофаги зустрічаються значно рідше.

У 72,58% особин ми виявляли псевдоподии. З збільшенням розмірів амеб збільшується частота виявлення псевдоподии. Аналогічна ситуація спостерігалася і з вакуолями в цитоплазмі. Характер ексудату істотно впливає на якісні зміни у структурі найпростіших: при гнійному ексудаті псевдоподии більш виражені, іноді їх багато, вакуолі більшими.

Виявлення амеб в мазку і відбитку однакова і становить 98,13%. У відбитку Найпростіші скупчуються відразу по кілька примірників в полі зору. Так як відбиток займає невелику площу на предметному склі, те цей спосіб приготування препарату має переваги перед мазком, особливо в тих випадках, коли кількість найпростіших невелика. Однак фон препарату, що складається з великого скупчення лейкоцитів, епітеліальних клітин і рясної мікрофлори, не дозволяє детально вивчати їх морфологію. Цей недолік відсутній у мазку, але при цьому доводиться переглядати більшу площа мазка.

Trichomonas tenax в забарвленому препараті мають свою специфічну структуру. У 62,82% вони округлої форми, дещо рідше грушоподібної, веретеноподібної або у вигляді усіченої піраміди. На одному з полюсів є ядро, розташоване ексцентрично. Ядро має вигляд кісточки сливи, видовжене у 56,4% екземплярів, округле у 37-42% найпростіших. Дуже рідко воно точкове, каплевидної.

За Романовскому-Гимзе ядро забарвлюється оксифільні, блідо. Цитоплазма пофарбована базофільною, слабо, має сітчасту структуру, іноді гомогенна. У поодиноких особин в цитоплазмі зустрічаються фагоцитованими бактерії. Поглинання лейкоцитів трихомонадами ми не спостерігали.

Незважаючи на висловлювання деяких авторів про фарбуванні джгутиків і аксостіля фарбою Романовського, ми не зустріли ні одного примірника трихомонад, у яких ці органи фарбувати.

При забарвленні метиленовим синім ядро трихомонад інтенсивно забарвлена в синій колір, протоплазма ніжна, сітчаста, світло-синя, вакуолі безбарвні.

Як і ясенні амеби трихомонади мають варіабельні розміри. Близько 40% примірників наближаються до розмірів лейкоцитів у препараті, інші або значно менше лейкоцитів, або кілька перевищують їх.

З усіх виявлених випадків трихомонадной інвазії в відбитку протистов виявляли у 50,77%, в мазку - 89,23%, Так як кількість найпростіших цього виду в препараті складає від 1-3 до 15-20, то при їх невеликому числі рясний фон у відбитку не дозволяє чітко диференціювати протистов. У мазку ж всі клітинні елементи розрізнені, відокремлені один від друга, поле зору добре проглядається, тому навіть одиничні екземпляри легко ідентифікуються. Але для цього необхідно переглядати будь-який препарат, їх пошук представляє певні труднощі.

3. Культуральне дослідження

П рінціп методу: вміст пародонтальних кишень засівають в живильне середовище і після інкубації мікроскопіруют роздавлену краплю.

Реактиви та обладнання:

- стерильна коренева голка з Турундою;

- предметне і покривне скла;

- пробірки;

- капіляр або піпетка;

- живильне середовище;

- термостат;

- мікроскоп.

Забір вмісту пародонтальних кишень виробляють аналогічно попереднім методам, проте найбільш прийнятним є паркан стерильним стоматологічним екскаватором № 2 з глибини кишені. Вміст змивають в рідку живильну

середу, яку потім інкубують в термостаті при Т -- 37 ° С.

Культура розвивається протягом 3-6 діб. По закінченні терміну інкубації з дна пробірки капілярів або піпеткою беруть

осад, краплю поміщають на предметне скло, покривають покривним і мікроскопіруют з об. 40, ок. 7.

Застосовується багато поживних середовищ, але основними інгрідієнтом їх є фізіологічний розчин, сироватка і вуглеводи.

Рекомендують використовувати просту сироваткову середу. Вона проста у приготуванні і дає гарне зростання трихомонад. Для її приготування беруть 9 частин стерильного фізіологічного розчину, додають 1 частину кінської або бичачої сироватки та 1 петлю стерильного рисового крохмалю. Середу розливають у стерильні пробірки по 5-10 мл.

Наш досвід з культурал'ной діагностиці ротових найпростіших показав, що проста сироваткова середу не завжди дає позитивні результати. Очевидно, це пов'язано з регіональними фізико-хімічними характеристиками води, з якої готують фізіологічний розчин. Фізіологічний розчин, приготований аптекою, у нас завжди мав рН 5,1 і живильне середовище на такому розчині без додавання буферних солей зростання трихомонад не давала.

Тому ми рекомендуємо застосовувати середу Павлової. Спосіб приготування: хлористий натрій - 4,25 г, двозаміщений фосфорнокислий натрій/Na2HPO4 X 2 H2O2, можна і Na2HPO4 X 12 H2O2 - 0,3 г, однозаміщений фосфорнокислий калій/K2HPO4 - 0,23 г, дистильована вода - 500,0 мл. Розчин стерилізують в автоклаві при 1,5 атм протягом 20 хвилин. Перед засівання матеріалу розчин розливають в пробірки по 9,5 мл, додають О, 5 мл кінської сироватки і петлю стерильного рисового крохмалю.

Як сироватки застосовують нормальну кінську сироватку для приготування поживних середовищ або сироватку кінську суху. Попередньо флакон з нормальної кінської сироваткою раскупорівают і залишає в термостаті на 3-і доби для випаровування консерванту, а суху розчиняють у дистильованої води.

Культуральні методом на середовищі Павлової ясенні амеби виявлені в незначному числі/3,74% з усіх позитивних результатів, отриманих іншими методами протозоологіческімі /, тому для виділення їх краще використовувати середу наступного еоетава: фізіологічний розчин - 1000,0 мл, м'ясо-пептони бульйон - 20,0 мл, печінковий екстракт -20,0 мл, глюкоза -- 2,5 г, Na2HPO4-0,45 г, K2HPO4 - 0,45 г, рН = 7,4 - 7,8, К простерилізовано середовищі додають 10,0 -15,0 мл інактивованої кінської сироватки, розливають в пробірки; по 6 - 10,0 мл і в кожну вносять 1-2 петлі стерильного рисового крохмалю.

амеби розвиваються в лужному середовищі, а трихомонади воліють кислу.

Зростання трихомонад на рідкому живильному середовищі Павлової виявлено у 76,92% серед всіх позитивних випадків. Визначення в культурі цих найпростіших не представляє особливої праці, поскільки в полі зору накопичується від 5 до 30-50 особин. Незначна частина ротових трихомонад має той же вигляд, що і в нативної препараті. Переважна ж кількість особин округляється, набуває кулясту форму. В цитоплазмі видно заглоченние зерна крохмалю. Викидання джгутиків активну, у деяких великих трихомонад можна побачити движ ня ундулірующей мембрани у вигляді хвилі, що пробігають по довжині тіла.

4. Люмінесцентна протозооскопія

огляду на те, що в деяких випадках протозооскопія пофарбованих препаратів не дозволяє чітко отдіфференціовать дрібні особи десневих амеб без фагоцітірованих лейкоцитів, вакуоль, псевдоподии від ротових трихомонад, запропоновано використовувати люмінесцентну протозооскопію.

Принцип методу: приготувань мазок або відбиток обробляють флюоресцирующим речовиною, після чого об'єкт, невидимий у ультрафіолетовому світлі, набуває інший колір.

Обладнання та реактиви:

- коренева голка з Турундою;

- предметне скло;

-фіксатор/10% розчин формаліну /;

- флюоорохром/акридину помаранчевий 1:10 000 /;

- люмінесцентний мікроскоп.

Вміст пародонтальних кишень переносять на предметне скло у вигляді відбитка або мазка, висушують, фіксують в10% розчині формаліну протягом 10 хвилин, знову висушують і фарбують розчином акридину помаранчевого протягом 1 хвилини. Мікроскопію виробляють з иммерсионное об'єктивом 90.

Вперше морфологічна характеристика ротових найпростіших за допомогою люмінесцентної мікроскопії дана П. С. Фліс/1976 /.

ясенні амеби, пофарбовані флюорохромами, добре визначаються. Для них характерне темно-зелене світіння цітоплаз ми і більше світло забарвлене ядро.

Ротові трихомонади теж мають специфічне світіння. Цитоплазма забарвлюється в цегляно-червоний колір, ядро люмінесцирує достатньо білясті яскраво-оранжевим кольором. Чітко видно аксостіль, джгутики частіше не визначаються.

Лейкоцити, що створюють фон препарату, мають зеленуватий відтінок.

Не завжди ротові найпростіші виявляються відразу всіма методами. Кожен з вищеназваних методів має свої переваги і недоліки.

Протозооскопія нативного препарату в належній мірі є об'єктивним методом, проте його застосування повинно бути безпосередньо після взяття матеріалу і будь-яке зволікання в часі призводить до зниження рухової активності трихомонад, що надалі призведе до утруднення в диференціації з іншими клітинними елементами.

Забарвлений препарат придатний для виявлення десневих амеб, але рясний фон в препараті не дозволяє виявити одиничні екземпляри трихомонад. У препараті, приготованому у вигляді мазка, легше знаходити як ясенні амеби, так і трихомонади, але при цьому виникає необхідність перегляду великої площі мазка.

Культуральні методом на середовищі Павлової доцільно виявляти тільки Trichomonas tenax. Недоліком методу є менша частота виявляємості найпростіших в порівнянні з мазком. Це пов'язано в більшій частині з технічними похибками: мало матеріалу для дослідження, приміщення матеріалу в не підігріту середу, недотримання режиму інкубації, рН середовища і т.д.

Вказані недоліки компенсуються тим, що діагностіку протоінвазіі здійснюють паралельно всіма методами.

Техніка діагностичних протозоологіческіх досліджень проста, обладнання та реактиви доступні для лабораторій і стоматологічних установ будь-якого рівня. Незважаючи на це виявлення ротових найпростіших вимагає натренованості, терпіння і уваги лаборантів.

Специфічна терапія протоінвазіі порожнини рота

Терапія пародонтиту будується на принципах максимально індивідуалізованого комплексного підходу з урахуванням загального та місцевого статусу хворих. Весь комплекс лікувальних заходів повинен бути спрямований на ліквідацію етіологічних і патогенетичних ланок розвиненого процесу. У хворих пародонтит з інвазією ротовим трихомонадами серед цих заходів важливе значення набуває вплив на найпростіших в пародонтальних кишенях. З цією метою застосовують специфічні протістоцідние препарати для місцевого та загального лікування.

Для місцевої терапії використовують 1% р-н трихопола, 1% р-р тріхомонаціда, р-р фурациліну 1:5000, 1% р-н мефенаміната натрію, 1,5% р-н метиленового синього, 0,5-1% розчин перманганату калію, 40% р-н гексаметилентетраміном. Вищевказані препарати вводять в пародонтальні кишені у вигляді інсталяцій і зрошень.

При виборі методу введення та експозиції лікарського речовини слід враховувати строки загибелі трихомонад.

За даними з.а.фліс, І. А. Бенюмовой/1976/розчини трихопола, трмхомонаціда, фурациліну в роздавленою краплі культури протистов чинять руйнівний ефект на 30-40 хвилині, іноді на 60-й. Отже, їх раціонально залишати в пародонтальних кишенях під пов'язкою.

Свіжоприготований 1% р-н мефенаміната натрію на 5-18 хвилині обездвіжівает трихомонади, а що зберігався тривалий час надає ефект на 20-30-й хвилині.

0,5-1% розчин перманганату калію обездвіжівает найпростіших на 10-30-й хвилині. Ці речовини доцільно вводити у вигляді інстиляцій на турунд, при цьому необхідна часта заміна на свіжі турунди, тому що концентрація ліків знижується внаслідок розведення слиною, кров'ю, ексудатом.

Дуже зручно мати в кабінеті навішування з порошком мефенаміната натрію по 0,5 м. З них легко приготувати свіжий 1% розчин/0,5 г порошку розчинити в 50,0 мл дистильованої води /.

гексаметилентетраміном/уротропін/за нашими спостереженнями в більшості випадків викликає не тільки знерухомлення, але і розпад трихомонад протягом 1-2-х хвилин. Їм можна зрошувати пародонтальні кишені за допомогою розпилювача стоматологічної установки.

Результати наших досліджень показали, що після впливу на трихомонад 0,02% розчином декаметоксину основна маса особин припиняє рух на 4-7 хвилині, 0,05% розчин хлоргексидину знижує рухову активність найпростіших або припиняє її на 7-10-й хвилині.

Незважаючи на позитивний ефект протістоцідний зазначених препаратів у роздавленою краплі застосування їх в клініці не завжди приносить бажаний результат. Очевидно, це пов'язано з важкодоступністю зубоясенних кишень.

Перед внесенням лікарських речовин слід ретельно видалити зубні відкладення, провести рясне зрошення кишень іншими антисептичними засобами. Це буде сприяти механічному вимивання найпростіших, мікрофлори, ексудату і таким чином протістоцідние препарати можуть безпосередньо впливати на паразитів.

Чутливість Trichomonas tenax до лікарських засобам має індивідуальні штаммовие коливання. Для з'ясування протістоцідного ефекту призначається ліки ми рекомендуємо проводити визначення чутливості ротових трихомонад в роздавленою краплі.

З цією метою краплю штаму Trichomonas tenax9 вирощеної на живильному середовищі, поміщають на предметне скло, покривають покривним склом, додають досліджуваний лікарська речовина і досліджують під мікроскопом. Строком загибелі найпростіших вважають той час, коли настав їх розпад.

Місцева терапія не у всіх випадках призводить до санації пародонтальних кишень від найпростіших. Обов'язковою умовою для отримання позитивного результату є призначення протістоцідних препаратів всередину.

Найбільш широке застосування отримав трихопол / метрон-дазол) Його призначають по 0,25 г 2 рази на день протягом 10 днів або за одній з наступних схем:

1/1-й день - 0,5 г 2 рази на добу, 2-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 3-4-5-6-й день - 0,25 г 2 рази на добу.

2/1-й день і 2-Й день - 0,25 г 4 рази на добу; 3-й і 4-й день - 0,25 г 3 рази на добу; 5-6-7-й день - 0,25 г 2 рази на добу,

З/по 0,25 г 4 рази на добу протягом 5 днів.

Курсова доза трихопола повинна складати 5,0 г.

Протипоказанням до призначення трихопола є захворювання кровотворних органів, центральної нервової системи, вагітність. Під час прийому препарату не можна вживати алкоголь, тому що при взаємодії з ним утворюється дисульфірам, який способстуют яття збудження і розвитку психозу.

Останнім часом у всьому світі реєструється збільшення числа штамів, резистентних до трихопол.

Нітазол/тріхоцід, тріхолавал /. Призначають по 0,1 г 3 рази на день після їжі протягом 15 днів. Через 7-10 днів курс повторюють.

Тинідазол/фасіжін /. Призначають 4 таблетки по 0,5 г за один прийом під час або після їжі. Протипоказання до призначення такі ж, як і у трихопола.

Макмірор/Ніфурател /. Крім протістоцідного ефекту впливає на змішану бактеріальну флору/стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, протей /, грибки (Candida albikans). Активність впливу на трихомонад в 10 разів вище, ніж у метронідазолу. Призначають по 3-6 таблеток/по 200 мг/на день протягом 1-2 тижнів.

Слід підкреслити, що лікування пародонтиту протістоцІднимі препаратами проводять обов'язково в комплексі з іншими заходами/консервативними, хірургічними, ортопедичними /. Чи не усунувши пародонтозогенную ситуацію в порожнині рота, не можна сподіватися на задовільний результат.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.ru/