Періменопауза - це період вікового зниження функції яєчників, в основному після 45 років, включаючи пременопаузі і один рік після менопаузи або 2 роки після останньої самостійної менструації.

Менопауза - це остання самостійна менструація, обумовлена функцією репродуктивної системи. Дата менопаузи встановлюється ретроспективно, а саме - після 12 місяців відсутності менструації. Менопауза настає в середньому близько 50 років.

Ендокринологія періменопаузи. Періменопауза характеризується:

1) прогресуючим виснаженням функції яєчників,

2) зміною чутливості залишилися фолікулів,

3) зміною секреції яєчникових гормонів.

До моменту народження в яєчниках дівчинки перебуває близько двох мільйонів ооцитів, до пубертанному періоду - близько 300-400 тисяч, а до 50 років у більшості жінок їх лише кілька сотень. З віком, поряд з виснаженням фолікулів, також знижується кількість рецепторів до гонадотропіну. Це сприяє зниженню чутливості яєчників до власних гонадотропних стимулів і зменшення частоти овуляторных циклів.

Із зменшенням числа фолікулів відзначається селективне зниження секреції імунореактивного інгібіну яєчниками, що частіше передує зниження секреції естрадіолу. Тому раннім маркером попередньої менопаузи є підвищення рівня ФСГ, тому що між інгібіну і ФСГ існує зворотний зв'язок. Оскільки секреція ЛГ не взаємопов'язана з інгібіну, то підвищення ЛГ настає пізніше і ступінь підвищення його менше, ніж ФСГ.

По мірі припинення овуляції зникає циклічність у секреції естрадіолу і прогестерону яєчниками.

Отже, для періменопаузи характерні наступні зміни в гіпоталамо - гіпофіз-яєчники системі:

1. Прогресуюче виснаження фолікулярного апарату яєчників;

2. Повільне підвищення рівнів ФСГ задовго до менопаузи і поступове більш стабільне підвищення його в міру наближення до менопаузи;

3. Прогресуюче зниження рівнів естрадіолу у крові;

4. Уражень частоти овуляторных циклів;

5. Зниження фертильності.

Клінічним відображенням зміненої функції яєчників в пременопаузі є менструальні цикли, які можуть характеризуватися наступним чином:

- Регулярні цикли аж до настання менопаузи:

- Чергування регулярних циклів з пролонгованими;

- Затримки менструацій від тижня до декількох місяців;

- Чергування затримок менструацій різної тривалості з метрорагіямі.

Слід зазначити, що одноразове визначення рівня гонадотропних (ФСГ, ЛГ) та стероїдних гормонів у сироватці крові (Е;, прогестерон) є інформативним тільки для даного циклу або даного періоду часу. Справа в тому, що у однієї і тієї ж жінки протягом одного року пременопаузи можуть відзначатися різні ендокринні характеристики циклів: від овуляторных або недостатності лютеїнової фази до ановуляторних; від нормальних рівнів естрадіолу до знижених або епізодично підвищених; від нормальних рівнів ФСГ до підвищених (> 30 МО/л).

Відповідно і в ендометрії може бути як повноцінна фаза секреції, так і атрофія ендометрію, в залежності від гормональної функції яєчників у найближчий до дослідження ендометрію період часу. У практичній діяльності нерідко доводиться вирішувати наступні основні складні проблеми періоду періменопаузи:

1. Контрацепція;

2. Відновлення фертильності:

3. Лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок з метаболічними розладами;

4. Лікування клімактеричних розладів.

Складність рішення вищевикладених проблем визначається головним чином віком жінки, в якому частота екстрагенітальних захворювань зростає і, відповідно, зростають протипоказання для вагітності і різних медика ментозних препаратів.

1. Контрацепція - в періменопаузе представляє важливу медичну і соціальну проблему, яка нерідко недооцінюється. Особливо гостро стоїть ця проблема для жінки старше 45-47 років, з регулярними менструальними циклами або з чергуванням регулярних циклів з пролонгованими. Нерідко досить складно оцінити, чи збереглася здатність до зачаття. Число вагітностей на 100 жінок на рік в пременопаузі складає 10-20 - віком понад 45 і 0-5 - у віці старше 50 років.

Хоча частота овуляцій і статевих контактів до 45 років і старше урежается, однак у частини жінок може підвищуватися сексуальність і/або з'являтися нові партнери.

Отже, ризик настання небажаної вагітності в періменопаузе існує. Наслідки настання небажаної вагітності можуть бути досить важкі: сором, депресія, страх збереження та/або переривання вагітності. Іноді у самотніх жінок можуть з'являтися навіть суїцидальні думки.

Частота мимовільних викиднів в періменопаузе на дуже малих термінах становить 25-50%, що нерідко розцінюється як клімактерична дисфункція яєчників.

Основні методи контрацепції в періменопаузе:

1) трубна стерилізація:

2) низькодозовані оральні контрацептиви для некурящих (Марвелон, марселон. Фемоден);

3) прогестагены (міні-пили в таблетках, пролонговані ін'єкційні - депо-провера або з ВМС - Мірена):

4) бар'єрні методи.

Підсумовуючи особистий клінічний досвід та дані літератури, можна зробити висновок:

- Застосування контрацепції в періменопаузе показано при регулярних менструальних циклах або при чергуванні їх з нерегулярними.

- Контрацепцію слід рекомендувати до 6-12 місяців після настання менопаузи. У всякому разі, слід жінку попереджати про це і про можливість настання вагітності. Щоб уникнути неприємних несподіванок

жінка повинна пам'ятати про це, і краще зайвий раз провести тест на вагітність, виміряти базальну температуру або провести УЗД.

- Перевага віддається бар'єрних методів, але в цьому віці нерідко важко почати застосування презервативів, якщо не було досвіду в репродуктивному віці.

Це може бути також пов'язане з трофічними змінами в слизовій оболонці піхви і з проблемами ерекції у чоловіків.

- Стерилізація є занадто радикальним методом для "перименопаузальному віку.

Після стерилізації у жінок можуть з'явитися ациклічні кров'янисті виділення.

- При наявності внутрішньоматкових спіралей у 40-річних жінок доцільніше видаляти їх після настання менопаузи.

- Жінки можуть продовжувати приймати КОК після 40 років, якщо вони не палять і відсутні інші фактори ризику для розвитку тромбозу глибоких вен і ІХС.

Депо-провера зменшує крововтрату при менструації, запобігає розвитку клімактеричних симптомів, і відзначається лікувальний ефект при гіперпластичних процесах в ендометрії, міомі, ендометріозі і мастопатії.

Міні-пили і дено-провера ефективні як контрацептиви, але можуть виникати ациклічні кров'янисті виділення.

Внутрішньоматкова система з левоноргістрелом Мірена зменшує менструальну крововтрату. При появі припливів і нічних потів можна додатково

призначити натуральні естрогени: естрадіол валерат 2 мг/добу (прогінова), 17р-естрадіол - 2 мг/добу (естрофем) або естріол орально або вагінально (овестін).

2. Відновлення фертильності в періменопаузе. Основні причини звернень; загибель дітей, пізній або повторний шлюб, безпліддя або невиношування вагітності в пізньому репродуктивному віці, оваріектоміі у молодому віці, соціально-економічні фактори. Використання методів допоміжної репродукції (ЕКЗ і яйцеклітини донора) і популяризація їх сприяють збільшенню числа звернень з метою відновлення фертильності.

В останнє десятиліття на різних рівнях обговорюється питання про доцільність відновлення фертильності у жінок в пери-і в постменопаузі з різних точок зору: медичної, юридичної, демографічної, генетичної, релігійної та ін Широка реклама успіхів медицини (використання ооцитів молодих здорових донорів, рання діагнос -

тика стану плоду та своєчасне переривання вагітності) збільшила число звернень жінок у періменопаузе.

Питання про відновлення фертильності в періменопаузе вирішується консультативно з урахуванням таких факторів;

- Оцінки здоров'я подружжя та психо-соціальної ситуації;

- Доцільності ЕКО та використання яйцеклітини донора;

- Максимальної інформації подружньої пари про ризик для матері і плоду, про можливість стимуляції онкологічних та ін захворювань;

- Попередньої підготовки ендометрію препаратами натуральних естрогенів (17р-естрадіол - естрофем, естрадіол валерат - прогінова);

- Позитивної оцінки здоров'я матері та плоду в період вагітності;

- Максимально щадить пологах.

Ми не закликаємо до активної відновленню фертильності в періменопаузе, але акцентуємо увагу на існуванні прооломи, ставлення до якої не може бути однозначним.

3. Лікування дис функціональних маткових кровотеч у пременопаузі. Клінічна дисфункція яєчників в пременопаузі чаші характеризується тривалими кров'яними виділеннями різної інтенсивності після за - держек менструації від тижня до декількох місяців. Термін не дуже вдалий, але все ж таки пояснюється віком жінки і вказує на кровотечу, що може бути частим, тривалим або рясним і не пов'язаним з органічними захворюваннями в статевих органах, вагітністю або з іншими медичними проблемами.

Найчастіше причиною кровотечі в пременопаузі є ановуляторні цикли або недостатність лютеїнової фази циклу. У ендометрії може виявитися ги перплазія - від простої (залізисто-кістозної) до аденоматозної та/або атипові.

Головне в обстеженні - виключити органічні захворювання в матці і яєчниках, інфекцію, вагітність, зміни в системі гемостазу та ін Тому, крім гематологічних досліджень, показані УЗД, гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання і, за показаннями, лапароскопія та інші дослідження.

У нашій країні накопичено більш ніж 30-річний досвід застосування прогестагенов - похідних 19-норстероидов (норкулут, Примолют), а також 17-ОПК і депо-провера. Однак особливі труднощі в практичній діяльності відзначаються при виборі типу гестагенного препарату у жінок з метаболічними порушеннями: ожиріння по центральному типу, індекс ставлення об'єму талії до об'єму стегон> 0,8. гіпертемзія, ділянки гіперпігментації шкіри, симптоми ги перандрогеніі (гірсутизм, гіпертрихоз, акне). Нередковиявляются інсулін - незалежний діабет II типу, дисліпопротеїнемія. На тлі терапії прогестагенами - похідними 19-норстероидов - у таких хворих може відзначатися негативна динаміка метаболічних проявів: збільшення маси тіла, затримка рідини, підвищення тригліцеридів і холестерину в крові, гіпертензія, прогресування симптомів гиперандрогении.

Для лікування такого контингенту хворих найбільш показаним є використання дидрогестерону (Дюфастона). Дидрогестерон за хімічною структурою і фармакологічекому дії є пероральним аналогом натурального прогестерону. Він застосовується в країнах Західної Європи з початку 60-х років, має широкий спектр показань.

На відміну від натурального прогестерону він має перевагу: передбачувану біоактивності після прийому всередину. Дидрогестерон відрізняється від природного прогестерону лише по іншому розташуванню в просторі атома водню і однією з метильних угруповань. Тому його називають також "ретро прогестероном". Але саме ці відмінності забезпечують високу активність препарату при пероральному прийомі. Він добре всмоктується, після перорального прийому максимальна концентрація в крові досягається через 0,5-2,5 години.

Дюфастон володіє виключно протестагенной активністю і позбавлений інших гормональних ефектів. Для лікування дисфункціональних маткових кровотеч у пременопаузі Дюфастон призначають по 10-20 мг/добу протягом 14 днів або але контрацептивної схемою протягом 21 дня. Лікування проводиться протягом 3-6-9 місяців. Паралельно призначається терапія, спрямована на корекцію метаболічних порушень:

дієта, ліполітичні і гіпотензивні засоби, полівітаміни та корекція зміненої функції інших ендокринних залоз.

4. Гормонопрофілактіка і терапія симптомів клімактеричного сіндрома.Ранніе симптоми КС (припливи, гіпер-ГІДРОЗИТ та ін) частіше з'являються в періменопаузе у жінок з пролонгованими циклами. Це вказує на прогресуюче зниження синтезу статевих гормонів. Клінічний діагноз може битьподтвержден постійним підвищеним рівнем ФСГ - більше 20-30 МО/л і рівнем Е. ^ нижче 100 нмоль/л. У періменопаузе можуть також з'явитися урогенітальні і сексуальні розлади (40-60%). За такого перебігу періменопаузи показана замісна гормонотерапія (ЗГТ), що є також і гормонопрофілактікой трофічних змін до сечостатевому тракті і пізніх обмінних порушень - атеросклерозу і остеопорозу.

Двофазний естроген-гестагенні препарати, зареєстровані в Росії

Препарат Естроген (мг/сут.) Доза прогестаген (мг/сут.) Доза Фемостон 17 (3-естрадіол 2,0 дидрогестерон 10,0   (мікронізі-         рованный)       Дивина естрадіол-валерат 2,0 медроксіпрогестерон ацетат 10,0 Климен естрадіол-валерат 2,0 ципротерону ацетат 1,0 Клімонорм естрадіол-валерат 2,0 левоноргестрел 0,15 Ціклопрогінова есрадіол-валерат 2,0 норгестрел 0,5

Ми не виключаємо можливості призначення нейролептиків і транквілізаторів, а також препаратів, рослинного походження (клімадінон) і гомеопатічесчіх засобів (клімактоплан), але вони не попереджають розвитку і не нормалізують наявні обмінно трофічні зміни.

В останні 3-4 роки призначення ЗГГ частіше практикується починаючи з періменопаузи, що сприяє більш ранній і сприятливою біологічної трансформації до настання менопаузи і поліпшення якості життя.

При вирішенні питання про вибір типу препарату для ЗГТ вкрай важливо визначити:

1) фазу клімактерій: періменопауза або Менопауза поста;

2) інтактних матка або відсутній. і з приводу чого проведена гістеректомія.

Справа в тому, що в періменопаузе гормональна функція яєчників нехай на низькому рівні, але все ж таки існує. Тому ендометрій відчуває на собі вплив різних концентрацій естрогенів і, відповідно, стан ендометрію може бути різним - від фази проліферації до секреції або гіперплазії.

Отже, для жінок у періменопаузе з інтактною маткою підбираються двох-або трифазні гормональні препарати, в які, поряд з естрогенньм компонентом, обов'язково включений прогестаген. Останній сприяє секреторної трансформації проліферуючих ендометрію і, таким чином, проводиться реальна профілактика гіперпластичних процесів в ендометрії. У дні менструальноподібна реакції відбувається відторгнення ендометрію. Перед призначенням двох-або трифазних препаратів обов'язково уточнюється стан ендометрію на 5-6-й день менструального циклу. При затримці менструації призначається гестаген протягом 12-14 днів (Дюфастон по 1-20 мг/добу, Норколут або прімолут по 5 мг/добу, або провера по 30 мг/добу). Отже. на 5-б-й день спонтанного або штучного циклу проводиться УЗД ендометрію.

При товщині ендометрію до 5 мм ЗГТ не протипоказана. чи) з тижневими перервами або в безперервному режимі. Якщо гістеректомія зроблена з приводу ендометріозу. показано застосування двох-або трифазних препаратів для ЗГТ. Багаторічні багатоцентрові дослідження дозволили визначити мінімально-оптимальну дозу натуральних естрогенів, яка реально сприяє поліпшенню стану хворих і сприяє профілактиці та корекції метаболічних порушень (атеросклерозу і остеопорозу). При отриманні цієї дози рівень естраліола в сироватці крові відповідає такому в ранній фазі проліферації. Для естрадіолу валерату і 17 (3-естрадіолу ця доза дорівнює 2 мг/добу.

У нашій країні є багато?? етній клінічний та науковий досвід (1991-1993рр) застосування двофазних гормональних препаратів і з 1996 року - трифазного

препарату. Гестагени, представлені в цих препаратах, двох типів:

похідні або прогестерону, або 19-норстероидов.

Основна властивість всіх прогестагенов - це здатність викликати секреторні зміни до ендометрії. Поряд з цим, прогестагены могутобладать антиандрогенною (ціпротеронацетат), андрогенним, слабким естрогенним і антиестрогенну ефектами. Прогестерон і дидрогестерон (Дюфастон) повністю позбавлені андрогенних ефектів. Похідні 19-норстероидов мають виражений прогестагенних ефектом, але мають і андрогенний ефект.

Починаючи з 1998 року в клінічну практику впроваджується двофазний препарат Фемостон, в якому естрогенний компонент представлений микронизированний 17р-естрадіолом. Микронизированний форма швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту і має постійну концентрацію в плазмі крові без флуктуацій. Дюфастон (дідрогестерон) позбавлений андрогенних ефектів і надійно захищає ендометрій. Поряд з позитивним впливом на симптоми клімактеричного синдрому, Фемостон надає позитивний ефект на серцево-судинну і кісткову системи. Поряд зі зниженням загального холестерину. ЛПНЩ (-15%), підвищенням ЛПВЩ (-16%). на тлі Фемостон знижуються ліпопротеїн (а) (-24,4%) та тригліцериди. що вкрай важливо при инсулинрезистентности. Крім того, знижується синтез ангіотензин - конвертує фактора і гомоцистеїну - маркера серцево-судинних захворювань.

Фемостон призначається в безперервному режимі, завдяки чому досягається постійна концентрація в крові естрадіолу і відсутність повернення клімактеричних симптомів протягом циклу. Регулярна менструальноподібна реакція відзначена більш ніж у 85% приймають препарат. Середня тривалість менструації складає 5,5 днів з коливаннями до 1-2 днів.

Методика обстеження хворих перед призначенням Фемостон та протипоказання є загальними, як і для інших видів ЗГТ. Нерідко у практичній діяльності доводиться вирішити питання про час перекладу хворий з двох-, трифазних препаратів на препарати, що застосовуються в постменопаузе.Непросто відповісти, чи настала менопауза. Нам видається, що кандидатами на ЗГТ, призначається в постменопаузі, є жінки:

- Приймають двох-або трифазні препарати в пременопаузі, протягом останніх 2-3 місяців не відповідають менструальноподібна реакцією;

- Жінки старше 50 років. Отримавши інформована згода жінки, можна скасувати двох-або трифазну терапію на 2-4 і більше тижнів. Якщо менструальноподібна реакція відсутня, з'явилися симптоми клімактеричного синдрому (ФСГ> 30 МО/л, а рівень естрадіолу <100 пмоль/л), то можна рекомендувати препарати ЗГТ для постменопаузи (кліогест, Лівіал).

На закінчення слід зазначити, що ми зупинилися лише на деяких проблемах періменопаузи. Своєчасне вирішення проблем - від контрацепції до ЗГТ - це реальний шлях збереження здоров'я жінок і профілактики трофічних змін в постменопаузі.

ДЖЕРЕЛО: Журнал акушерства і жіночих хвороб, № 1,1999, з 89-95