Антациди і їх місце в лікуванні панкреатиту

Ю.О. Шульпекова, В.Т. Івашкін

Незважаючи на широке впровадження лікарських препаратів, які здійснили грандіозний переворот в гастроентерології - засобів, що пригнічують продукцію соляної кислоти в шлунку, практична потреба в застосуванні антацидних препаратів все так само висока. Кислотозависимих захворювання займають далеко не останнє місце в структурі патології шлунково-кишкового тракту. До них належать виразкова хвороба шлунка і 12-палої кишки, симптоматичні виразки верхніх відділів шлунково - тракту, гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба, язвенноподобний варіант невиразковій диспепсії.

правомірно говорити також про те, що секреція соляної кислоти бере участь як агресивний фактор і в патогенезі такого захворювання, як панкреатит. Кислотозависимих захворювань шлунково-кишкового тракту супроводжуються болями, в походженні яких грає роль стимуляція іонами водню протон-активуються катіонних каналів больових рецепторів, в нормі що реагують на надмірне розтягування порожнього органа і спазм гладкої мускулатури. Іони водню знижують поріг збудливості больових рецепторів.

Купірування болю після прийому антацидів може служити ознакою, що підтверджує їх кислотозависимих характер. При панкреатиті поява болю у верхніх відділах живота після їжі пов'язують з наростанням Внутрішньопротокова тиску при підвищення секреції панкреатичного соку, що стимулюється під впливом виділяється соляною кислотою шлунка. Найважливішим напрямом лікування кислотозависимих захворювань шлунково-кишкового тракту є усунення кислотного чинника агресії.

Як показали дослідження, для придушення патогенних властивостей соляної кислоти доцільно підтримувати рН шлункового вмісту на рівні не менше 3 більшу частину днів (не менше 18 годин). При підвищенні рН до 3,5 антациди пов'язують іони водню на 99%, що супроводжується значним зменшенням їх дифузії в слизову оболонку і перешкоджає прямому шкідлива дія соляної кислоти. Антациди здатні швидко та ефективно надавати кіслотонейтралізующее дію, з яким, власне, і пов'язана назва даного класу препаратів. Препарати цього класу надійно і міцно зарекомендували себе, як засіб для швидкого купірування кислотозависимих болів і печії. Антациди перешкоджають прояву агресивних властивостей соляної кислоти, вже виділилася в просвіт шлунка.

Таким чином, вони не мають безпосереднього впливу на парієтальних клітку, служить джерелом секреції соляної кислоти. Антацидні препарати розрізняються за складом, силою і тривалістю дії. Мабуть, історично найбільш «Заслуженими» є так звані всмоктуються антациди, до яких відносяться, наприклад, гідрокарбонат натрію, карбонат натрію і магнію, оксид магнію ( «палена магнезія»), сірчанокислий і фосфорнокислий натрій. Позитивною характеристикою даних речовин служить швидкість настання нейтралізуючого ефекту. Негативними властивостями цих препаратів є мала тривалість дії, розвиток у ряді випадків феномена «рикошету» (стимуляція шлункової секреції у другій фазі дії внаслідок розтягування газами стінок шлунка), вплив на обмін електролітів (зокрема, баланс кальцію), нерідко, особливо при вживанні карбонатів - розвиток відрижки і метеоризму. Деякі з всмоктуються антацидів входять до складу що випускаються нині препаратів: суміші Ренні (карбонат кальцію + карбонат магнію), суміші Тамс (карбонату кальцію + карбонат магнію), мікстури Бурже (сірчанокислий і фосфорнокислий натрій, бікарбонат натрію). У силу наявності властивим всмоктуються антацидами негативних побічних ефектів, слід визнати, що тривале систематичне застосування цих препаратів недоцільно, вони більш придатні швидше для разових прийомів, наприклад, для усунення печії.

Пізніше введені в практику невсасивающіеся антациди характеризуються особливим типом дії - буферною ємністю. Антацидні властивості цих сполук такі, що їх розчинення і реакція нейтралізації соляної кислоти шлунка тривають лише до тих пір, поки вміст шлунка не досягне рН 3,0-4,0, тобто фізіологічних значень, необхідних для антімікробногодействія соляної кислоти та повноцінного травлення.

Збереження помірно кислому/нейтральної реакції шлункового соку також важливо в тому відношенні, що, за деякими спостереженнями, зміщення її убік лужних значень супроводжується зниженням продукції бікарбонатів підшлунковою залозою, що може призводити до порушення відтоку в'язкого панкреатичного секрету. До невсасивающімся антацидами відносяться алюмінієва сіль фосфорної кислоти, алюмінію гідроксид, магнію гідроксид, магнію стеарат, що входять до різних комбінаціях (з додаванням алгіната або без) до складу відомих комерційних препаратів, таких як «маалокс», «Алмагель», «Алмагель-Нео», «Фосфалюгель». Швидкість настання нейтралізуючого ефекту при застосуванні невсасивающіхся антацидів дещо менше. Проте тривалість їх дії досягає 2,5-3 годин. У терапевтичних дозах ці препарати практично позбавлені небажаних системних ефектів.

В більшості випадків препарати невсасивающіхся антацидів містять у своєму складі одночасно з'єднання алюмінію і магнію в різних пропорціях. Гідроксид магнію забезпечує швидкий початок кіслотонейтралізующего дії, а сполуки алюмінію - більш пролонгований ефект. Враховуючи, що бажано забезпечити рівномірний розподіл антациду по поверхні слизової оболонки, найвпевненіше приймати антацидні препарати у формі гелів. У просвіті стравоходу і шлунку гелі утворюють дрібні краплі з великою площею поверхні, що посилює їх нейтралізуючу та абсорбційні здатність. У різних клінічних ситуаціях можна проводити індивідуальний підбір найбільш адекватного антацидного препарату кожного пацієнта, в тому числі, з огляду на особливості ритму продукції соляної кислоти за даними рН-метрії. Все ж таки не зовсім правильно було б зводити патогенез хімічного ушкодження слизової оболонки верхніх відділів шлунково-кишкового тракту до впливу кислотного чинника.

Чимала роль належить також компонентів дуоденального вмісту - жовчним кислот, лізолецітіну. Ці речовини, ретроградно потрапляють в просвіт шлунка і стравоходу, завдають істотної шкоди слизовій оболонці, «неадаптованої» до їх дії. Жовчні кислоти також служать стимуляторами секреції соку підшлункової залози. Ось чому навіть при відсутності гіпоацідних станів, коли відсутні чіткі показання до призначення антисекреторних коштів, антацидні препарати відіграють провідну роль у терапії гастриту, езофагіту, викликаного впливом хімічних факторів. Антациди, що містять у своєму складі алюміній і магній, додатково здатні адсорбувати пепсин, жовчні кислоти, лізолецітін, що надає додаткову захисну дію. Важливо, що адсорбція цих компонентів дуоденального вмісту може також надавати додатковий лікувальний ефект відносно придушення панкреатичної секреції при панкреатиті. Важливу роль приділяють і безпосереднього впливу антацидних препаратів на слизову оболонку. Володіючи обволікаючим дію, вони створюють свого роду «захисну плівку» на поверхні епітелію і стимулюють синтез простагландинів, необхідних для забезпечення адекватного кровотоку і регенерації слизової оболонки.

Показано також, що застосування антацидів супроводжується зв'язуванням епітеліального чинника зростання і фіксацією його в області дефекту слизової оболонки, завдяки чому відбувається стимуляція клітинного ділення і новоутворення судин. Призначаючи антацидний препарат, необхідно проаналізувати його склад, пам'ятаючи при цьому, що сполук магнію та алюмінію, крім кіслотонейтралізующей здібності, властиві деякі особливості дії, які можуть надати додаткове сприятливий, або навпаки, негативна дія в конкретній клінічної ситуації. Так, сполук магнію властиві антіпептіческая активність (переважно за рахунок пригнічення вивільнення пепсину), стимулюючу дію на продукцію шлункового слизу, здатність посилювати моторику шлунково-кишкового тракту; виражено захисний вплив на слизову оболонку шлунка.

З'єднання алюмінію також характеризуються здатністю пригнічувати активність пепсину (переважно за рахунок його адсорбції); на відміну від сполук магнію, вони можуть викликати пригнічення перистальтики, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера; володіють вираженим потенціалом адсорбувати молекули жовчних кислот і лізолецітіна. Сполуки алюмінію викликають утворення захисної плівки на поверхні пошкоджених тканин і стимулюють синтез простагландіновв слизовій оболонці шлунка. Призначення антацидів при виразковій хворобі, гастро-езофагеальному рефлюксі, шлункової диспепсії стало класикою і відомо кожному лікарю, а також самим пацієнтам. Цікаво розглянути аспекти застосування антацидних препаратів в лікуванні панкреатиту, так як опис механізму їх лікувальної дії при цій патології обговорюється, як правило, лише в спеціалізованій літературі. При цьому захворюванні, з огляду на важливу роль соляної кислоти шлунка в стимулюванні панкреатичної секреції, одним з необхідних компонентів лікування є призначення інгібіторів шлункової секреції (з класу інгібіторів протонної помпи або блокаторів гістамінових рецепторів 2-го типу).

Придушення шлункової секреції дозволяє забезпечити функціональний спокій підшлункової залози завдяки вторинному пригнічення вироблення холецистокинина і секретину. Як свідчать багато авторів, у комплекс лікувальних заходів, поряд з блокаторами секреції, соляної кислоти доцільно включати антациди. Запропоновано їх призначення всередину кожні 3 години. Навіть якщо пацієнту наказаний голод протягом 2-3 днів, то антациди та антисекреторні засоби рекомендується призначати вже з першого дня лікування.

Слід відзначити, що при панкреатиті антациди не можна застосовувати без інгібіторів секреції, оскільки вони не гарантують достатньої сили і тривалості кіслотонейтралізующего ефекту. При гострому панкреатиті та загостренні хронічного панкреатиту для того, щоб досягти полегшення блювоти, купірування парезу шлунково-кишкового тракту і придушення надлишкової панкреатичної секреції, показано проведення заходів, спрямованих на зниження тиску (декомпресію) в 12-палої кишці. З цією метою, наприклад, нерідко використовують аспірацію вмісту шлунка через назогастральний зонд. У цьому відношенні кіслотонейтралізующій ефект антацидних препаратів також вносить свій внесок. Завдяки підвищенню рН в шлунку вони сприяють нормалізації процесу евакуації вмісту, знижують внутрішньошлункової і внутрідуоденальное тиск, побічно сприяють усуненню спазму гладкої мускулатури верхніх відділів шлунково-кишкового тракту і антіперістальтікі (рефлюксу дуоденального вмісту в шлунок). При хронічному панкреатиті однією з головних складових лікування є призначення адекватних доз ферментних препаратів -- як в якості замісної терапії для корекції порушеного перетравлення та всмоктування, так і як засоби, що сприяють зменшенню болю.

Однак нерідко навіть висока доза ферментів, що надходять в шлунок, не забезпечує бажаного результату, тому що вплив соляної кислоти призводить до швидкої інактивації основних складових ферментних препаратів - ліпази і трипсину. Ліпаза швидко втрачає активність при рН <4, трипсин - при рН <3. Ще до того, як препарат панкреатину виявиться на рівні трейтцеровой зв'язки, може зруйнуватися до 78% трипсину і до 92% ліпази. Тому для підвищення ефективності ферментної терапії, мабуть, доцільно одночасне призначення антацидних та/або антисекреторних препаратів.

При відсутності бажаного ефекту від застосування ферментних препаратів у лікуванні панкреатиту однією з причин цього, крім неадекватно підібраної дози ферментів і недотримання режиму їх прийому, часто є недостатня антацидних і антисекреторна терапія. Крім того, при хронічному панкреатиті внаслідок зовнішньосекреторної недостатності або порушення виділення панкреатичного соку нерідко спостерігається значне сніженіепродукціі бікарбонатів підшлунковою залозою, що призводить до порушення нормального процесу «Защелачіванія» дуоденального вмісту. Наслідком цього може бути порушення вивільнення і активації часток ферментних препаратів, покритих ентеросолюбільной оболонкою.

Крім того, при низьких значеннях рН відбувається преципітації жовчних солей і порушення емульгації жиру, що знижує його доступність для розщеплення ліпази. У Відповідно до цього для досягнення більш високих значень рН в 12-палої кишці і підвищення ефективності ферментної терапії доцільно одночасне призначення антацидів за 30 хвилин до і через 1 год після їжі або антисекреторних препаратів. Необхідно ще раз підкреслити важливість підтримки лужний реакції вмісту 12-палої кишки для підвищення ефективності ферментної терапії. Здатність ферментного препарату активуватися тільки у лужному середовищі (що має ентеросолюбільную оболонку) - дуже важлива властивість, яке різко підвищує ефективність ферментів.

При використання препарату, що має ентеросолюбільную оболонку, всмоктування жирів підвищується на 20% в порівнянні з такою ж дозою звичайного засобу. Хворі панкреатитом, навіть поза загостренням, нерідко відчувають досить неприємні симптоми постійного здуття живота, підвищеного газоутворення, і, як показали спеціальні опитування, це призводить до значного зниження якості життя пацієнта. Метеоризм не завжди вдається усунути навіть при призначенні замісної терапії високими дозами травних ферментів. У цьому випадку до лікування необхідно додати «піногасники» (симетикон, диметикон).

що з'явилася в останні роки тенденція до розробки препаратів комбінованої дії знайшла відображення у створенні сучасної модифікації давно відомого антацидного препарату Алмагель - Алмагель-Нео . Алмагель-Нео містить у своєму складі симетикон - піногасник, що містить сполуки кремнію, який сприяє всмоктуванню кишкових газів стінками кишечнику і їх природному виділенню. Добре відомо, що прийом всередину сполук алюмінію нерідко призводить до виникнення запору, а з'єднання магнію володіють деякими послаблюючою ефектом. У Алмагель-Нео по порівняно з Алмагель кілька підвищена концентрація гідроксиду алюмінію, а вміст окису магнію вище в 3,9 рази, що дозволило досягти співвідношення змісту алюмінію і магнію, визнаного оптимальним - 0,9. По-перше, це забезпечує достатню швидкість настання нейтралізуючого ефекту, а по-друге, дозволяє усунути ймовірність запорів, що відзначаються в якості побічної дії при призначенні Алмагель. Алмагель-Нео і Маалокс подібні за співвідношенню сполук алюмінію і магнію, однак концентрація цих речовин в Алмагель-Нео дещо вищий. П'ять мілілітрів (одна дозувальна ложка) Алмагель-Нео по складу подібна з 10 мл маалокс. Приємний апельсиновий смак Алмагель-Нео сприяє підвищенню прихильності до лікування пацієнтів, «Втомлених» від тривалого прийому безлічі різноманітних медикаментів.

Невсасивающіеся антациди добре переносяться і в терапевтичних дозах практично не викликають серйозних побічних ефектів. Однак при необхідності їх призначення на тривалий термін або в підвищених дозах слід враховувати деякі важливі моменти. Антацидні препарати, що містять у своєму складі алюміній іілі магній, приймати тривалий час (протягом декількох місяців) слід з обережністю навіть у терапевтичних дозах. Показано, що сполуки алюмінію і магнію можуть порушувати всмоктування фолієвої кислоти в кишечнику, з'єднання магнію - всмоктування калію (що особливо необхідно враховувати, якщо пацієнт страждає аритмією або приймає серцеві глікозиди). З'єднання?? алюмінію можуть підвищувати виведення кальцію з калом. Частий прийом пацієнтом лимонної кислоти (у тому числі у складі лимонного або апельсинового соку) сприяє всмоктуванню алюмінію, що входить до складу антациду, і може призводити до розвитку алюмінієвої інтоксикації.

Список літератури

1. Елізаветіна Г.А. Кислотозависимих захворювань в практиці провізора.// Consilium medicum. - Том 04. -N 2. - 2004.

2. Мінушкін О.Н. Антацидні препарати в практиці гастроентеролога.// Хвороби органів травлення. - Том 6. - № 1. - 2004.

3. Охлобистін А.В. Сучасні можливості ферментної терапії.// Російська медичний журнал. - Том 11. - № 5. - 2003.

4. Охлобистін А.В., Букліс Е.Р. Сучасні можливості терапії хронічного панкреатиту.// Лечащий Врач. - N 5. - 2003.

5. Калягін А.Н. Сучасний погляд на застосування Квамател при панкреатитах.// Consilium medicum. - Том 04. -N 2. - 2004.

6. Modlin I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment. - Schnetrtor ^ Verlag Gmbh. Kongtanz, 1998.

7. Banks P.A. Acute and chronic pancreatitis. In: Sleisenger and Fordtrans gastrointestinal and liver disease: pathophysiology/diagnosis/management/[edited by] Mark Feldman, Bruce F. Scharschmidt, Marvin H. Sleisenger6th ed. W. B. Saunders company, 1998.

8. Braga M., Cristallo M., De Franchis R., Mangiagalli A., Agape D., Primignani M., Di Carlo V. Correction of malnutrition and maldigestion with enzyme supplementation in patients with surgical suppression of exocrine pancreatic function.// Surg. Gynecol. Obstet. 1988. Vol. 167, Dec. No. 6. P. 485-492.