СИНДРОМ Мартін-Белл (СИНДРОМ "ломка" Х-хромосоми)

Коротка історія .

Ще на початку нашого століття клінічні дослідження виявили значну перевагу осіб чоловічої статі серед хворих олігофренією. Вперше в 1934 р. J. Martin і J. Bell була описана сім'я, де розумова відсталість успадковувалася по зчеплення з підлогою типу. В 2-х поколіннях великої родини з Англії нараховувалось 11 розумово відсталих чоловіків і 2 жінки з легшим інтелектуальним дефектом. Далі таких сімей описувалося все більше, в 1969 р. H. Lubs, проводячи цитогенетичне обстеження розумово відсталого хлопчика із сім'ї з рецесивним, сцепленим з підлогою типом успадкування, виявив у нього вторинну перетяжку на довгому плечі Х-хромосоми в області 27-28.

Частота зустрічальності

Серед новонароджених хлопчиків частота захворювання складає від 1 на 1000 до 1 на 2000. Таким чином, частота поширеності цієї форми розумової відсталості серед новонароджених лише трохи поступається поширеності синдрому Дауна.

Етіологія

Виявлена цитогенетична аномалія стосується феномену так званої фрагільності (fragility - ламкість, крихкість). При даній патології важливо те, що ламкість зачіпає завжди один і той же ділянку Х-хромосоми, де локалізований ген. Ні патогенетична роль виявленого феномена, ні механізм його зв'язку з мутантним геном аж до цього часу не з'ясовані. При цитогенетичних досліджень виявили не у всіх метафазних клітинах. Було виявлено, що виявлення його залежить від певних умов середовища, таких як відсутність фолієвої кислоти.

Питання про спадкування синдрому Мартіна-Белл вивчено недостатньо, лише в 1/3 випадків воно характеризується як типове Х-зчеплене рецесивним типу. Це означає, що захворювання проявляється виключно в осіб чоловічої статі. Генотип чоловіка встановлюється за його фенотипу: якщо він хворий, то гемізіготен по аномальному гену, якщо здоровий, то вільний від нього. Жінки-носії мутантного гена, як правило, фенотипно здорові. Серед чоловіків-родичів матері по жіночій лінії нерідко зустрічаються хворі з тим же захворюванням. Серед здорових членів родини по жіночій лінії переважають жінки, також як і серед здорових сібсов пробанда. Однак у більшій кількості випадків (2/3) успадкування синдрому носить характер нерегулярного зчепленого з Х-хромосомою, а саме отримані суворі докази можливості передачі маркерне хромосоми здоровими чоловіками (облігатними носіями), серед нащадків дочок яких зазначаються випадки народження хворих синів. Для ген, що обумовлює синдром, визначена неповна його пенетрантность у чоловіків (79%). Крім того, жінки-носії в ряді випадків (35%) мають розумову відсталість від легкої до важкої її форм. Хоча матері і дочки чоловіків-носіїв гена ламкість Х-хромосоми подібні за фенотипом, експресія цього гена в їх потомство різна: пенетрантность розумової відсталості вище в потомство інтелектуально нормальних дочок чоловіків-носіїв, ніж у потомство інтелектуально нормальних матерів чоловіків-носіїв. Ця ситуація, як і передача синдрому здоровими чоловіками, добре пояснюється аутосомно супресорне системою, яка забезпечує неповну пенетрантность гена.

Ген-супресор придушує прояв мутантного гена у облігатно носія-чоловіки з нормальним інтелектом. У його дочок внаслідок рекомбінаційних процесів ген-супресор із системи генотипу зникає, що є умовою для появи мутантного гена у їхніх синів. Припущення про аутосомно гені-супресора на противагу супресорів, що знаходиться в одній групі зчеплення (Х-хромосома) допускає більшу частоту їх рекомбінації (незалежне комбінування). Це підвищує ймовірність такої комбінації генотипу в потомство, коли ген входить до системи генотипу без гена-супресора і формує відповідний синдром у носія.

Існує гіпотеза про ламкість Х-хромосоми як про деяке премутаціонном стані локусу Хq27.3, що супроводжується аномаліями рекомбінації в цьому районі. У наступних поколіннях вони сприяють виникненню мутантного алелі, який зумовлює синдром Мартіна-Белл. Автори за допомогою своєї гіпотези пояснюють вже згадані особливості родоводів з нерегулярним спадкуванням синдрому, згідно з якими забезпечується передача мутантного гена нормальними чоловіками, причому їх гетерозиготні дочки не мають розумової відсталості, в них або немає ламкого ділянки, або кількість таких клітин мало. У наступному поколінні третина жінок-гетерозигот мають розумову відсталість і близько 29% з ламкої Х-хромосомою. Ці жінки мають хворих синів.

Жінки-носії мутантного гена можуть бути розумово відсталими, що свідчить на користь того, що ген не є повністю рецесивним. Пенетрантность розумової відсталості у гетерозигот у дорівнює 30%. Ступінь розумової відсталості варіює від легкої до важкої, але частіше жінки-носії мутантного гена психічно нормальні. Мінливість інтелекту у жінок-носії аномального гена ряд авторів пояснюють відмінностями в інактивації ламкої Х-хромосоми у відповідності з гіпотезою J. Lejeune, тобто у жінок з нормальним інтелектом рано реплікується (генетично активної) частіше буває нормальна Х-хромосома, тоді як у жінок зі зниженим інтелектом - ламка Х-хромосома.

Клініка

Було відзначено, що середня маса тіла пробандів при народженні часто підвищена - від 3,5 до 4 кг.

Першим в якості одного з найбільш виражених соматичних симптомів у підлітків і дорослих хворих відзначили макроорхізм за відсутності змін ендокринної функції.

Перш за все певні ознаки були відзначені в будові особи і тіла хворих: велика голова з високим і широким чолом, довге обличчя зі збільшеним підборіддям, кілька уплощенная середня частина обличчя, тупий, злегка клювовідниє загнутий кінчик носа. Вуха великі, іноді відстовбурчені, низько розташовані. Кисті і стопи широкі, дистальні фаланги пальців також широкі, суглоби мають підвищену рухливість. Шкіра нерідко гіпереластічна. Часто зустрічаються светлоокрашенние райдужні оболонки, світле волосся. Разом з тим варіабельність фенотипу дуже широка.

Таким чином, виявлені системні соматичні зміни зачіпають зв'язковий апарат, хрящ, шкіру, кісткову систему. Це дає підставу припускати, що в патологічний процес залучається сполучна тканина.

За даними практично всіх дослідників, неврологічна симптоматика при даному синдромі характеризується деякими слабко вираженими і неспецифічними ознаками, які часто зустрічаються при розумової відсталості у дітей взагалі. Найчастіше виявляється м'язова гіпотонія і дискоординація рухів. Крім того, відзначаються екстрапірамідні (стереотипні гримаси), пірамідні і окорухових порушення.

Провідним психопатологічним порушенням є інтелектуальне недорозвинення, яке відзначається всіма дослідниками як постійний синдром. За даними літератури, ступінь розумової відсталості різна. Разом з тим є роботи, де описуються хворі, що мають прикордонну розумову відсталість і навіть з інтелектом, що відповідає нормі.

Було звернуто увагу на своєрідну мова цих пацієнтів. Пізніше мова пацієнтів стали називати "повторюється, персевератівной, бормочущей". До її особливостей відноситься прискорений темп і виражені ехолаліі і персевераціі. Вона є досить характерною саме для цієї патології і може мати певне діагностичне значення.

Часто виявляються різноманітні порушення поведінки: синдром рухової розгальмованості, виражена афективна збудливість, агресивність.

В якості однієї з частих психопатологічних особливостей відзначена шізофреноподобная симптоматика, що включає в себе підстрибування, поплескування руками, повороти навколо своєї осі, струшування китицями, "манежний" біг, різноманітні гримаси, монотонне пхикання.

Крім розумової відсталості, найчастіше у хворих відзначаються прояви раннього дитячого аутизму (відсутність потреби в контактах з оточуючими, відгородженому від зовнішнього світу, слабкість емоційного реагування по відношенню до близьких, недостатність реакцій на зорові і слухові подразники, прихильність до збереження незмінності навколишнього, боязнь всього нового, одноманітність поведінки зі схильністю до стереотипним примітивним рухам, різноманітні розлади мови, непереносимість погляду в очі, погляд "повз" та "крізь" людей.

У літературі є повідомлення про виявлення чоловіків-носіїв ламкої Х-хромосоми, але з нормальним інтелектом.

Методи діагностики

  Клінічний. До мінімальним діагностичним ознак належать: помірна або глибока розумова відсталість (97,5%), великі відстовбурчені вушні раковини (62%), виступаючий лоб і масивне підборіддя, макроорхізм (68,4%), характерна мова (41,4%).

  Цитогенетичний. Існує стандартний метод вивчення культури лімфоцитів периферичної крові хворих. Культуру отримують на середовищі 199 (дефіцитної по фолієвої кислоти) з додаванням 15% сироватки великої рогатої худоби. Далі через 72 години її фіксують та фарбують за допомогою трипсин-Гимзе. Аналізують на стадії метафази, враховують кількість клітин з ламкої Х-хромосомою на 100 вивчених клітин.

  Були описані характерні для синдрому зміни на ЕЕГ: відсутність a-ритму, значне посилення q-діапазону, переважання нерегулярної q-і D-активності в потиличних зонах кори, у центральних, лобових і тім'яних відділах півкуль відмічено домінування Високоамплітудний q-ритму.

   При аналізі дерматогліфічних даних за допомогою розробленої дискримінантної класифікаційної функції їх діагностична значимість складає 80%.

Підходи до лікування

У зв'язку з тим, що ламкість Х-хромосоми можна виявити лише в середовищі, збідненій фолата, виникло припущення про роль дефіциту фолієвої кислоти в патогенезі самого захворювання. Це призвело до спроб лікувати розумову відсталість введення фолатів.

Ефект від лікування був більш виражений у дітей, ніж у дорослих. В цілому всі автори відзначають, що у хворих при лікуванні препаратами фолієвої кислоти не відбувається поліпшення в інтелектуальному розвитку, але покращується поведінка: зменшується гіперактивність, агресивність, підвищується увага, моторна координація, покращується якісна та кількісна сторона мови.

 Було запропоновано застосовувати психостимулятори. Автори відзначають непогані результати, особливо при лікуванні метілфенідатом. Діти ставали більш уважними, зосередженими, у них зменшувалася рухова активність.

 У 1981 р. ламку Х-хромосому вперше виявили в культурі амніотичних клітин. Більш точні результати виходять при дослідженні крові плоду, ніж при біопсії плаценти.

Профілактика

народження хворої дитини суттєво різниться залежно від того, чи успадкована мутація або ж вона виникла de novo. В останньому випадку ризик народження хворої дитини вкрай малий. "Свіжість" мутації можна припустити в тому випадку, якщо серед родичів немає хворих чоловіків і не відзначені випадки розумової відсталості у жінок, при цьому у родичів тест на ламку Х-хромосому від'ємний. Але, з огляду на неповну пенетрантность гена, точно довести спорадичний випадок неможливо, тому незважаючи на одиничний випадок захворювання в родині, не слід стверджувати, що мутація виникла de novo. Виходячи з цієї дитини вважають сегрегантом, а мати - гетерозиготний по аномальному гену, і наступну вагітність рекомендують вести під контролем ламкість Х-хромосоми у плоду.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Купріянова Т.А. "Синдром Мартіна-Белл (розумова відсталість з ламкою Х-хромосомою)"// Журнал невропатології та психіатрії - 1991. - Т.91 - вып.8 - с. 115-125.

 С.І. Козлова, Н.С. Демікова, Е. Семанова, О.Е. Блинникова "Спадкові синдроми та медико-генетичне консультування" - М.: Практика, 1996р.

 Зукін В.Д. "Клініко-генетичний аналіз синдрому" ламкої "Х-хромосоми": Автореф.дис ... канд. мед. наук/Київ. ін-т удосконалить. лікарів. - Київ, 1991 р.

 Купріянова Т.А., Горькова С.А., Марінчева Г.С. "Клінічна та цитогенетична діагностика синдрому Мартіна-Белл"// Журнал невропатології та психіатрії - 1991. - Т.91 - вып.8 - с. 54-57.

 Бессуднова С.С., Іллінський М.М. "Роль маркерне Х-хромосоми в діагностиці синдрому Мартіна-Белл"// Журнал невропатології та психіатрії - 1990. - Т.90 - вип.3 - с.128-132.