АКТУАЛЬНІСТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ. За 30 років, що минули з часу ідентифікації Б. Бламберг "австралійського антигену" (1965), досягнуто значного прогресу у вивченні етіології, патогенезу, клініки та епідеміології вірусних гепатитів. Багато вчених у нашій країні (Ананьєв В.А., Фаворов М.0, 1990: Блюгер А.Ф., 1988; Михайлов М.И, 1986-1996; Подлевскій А.Ф і співавт., 1996: Рахманова А.Г , 1991-1996: Шувалова Е.П, 1991-1996) і за кордоном (Choo QL, Weiner AJ, Overby LR, 1990; Rizzetto M., Purcell RH, 1992: Rogendorf M., 1990) присвятили свої зусилля до дослідження різних аспектів цієї проблеми.

Особливої актуальності набуває проблема хронічних вірусних гепатитів В і D, що відрізняються складністю ранньої діагностики, неопрацьованості питань терапії, і нерідко закінчується летальним результатом (Сорінсон С.Н., 1995: Шувалова Е.П., Осипова ГИ. 1996; Lefkowitoh JH, 1987; Maynard JE, 1987). Дуже насторожує значне зростання числа випадків ХГВ і, особливо прогностично несприятливого, хронічного вірусного гепатиту Д, що характеризується складністю і многосістемностью. ураження організму пацієнта, прогредієнтності течії аж до розвитку цирозу печінки і завдає великий соціально-економічний збиток в результаті ранньої інвалідності хворих (Апросіна З.Г, Серов В.В., 1996; Логінов А.С.. Аруін Л.І., 1990 ; Popper H., Hoofnagle JH, 1987; Sherlock S., 1990).

В результаті проведених досліджень стало очевидним, що під маскою "хронічного вірусного гепатиту" ховаються етіологічно неоднорідні ураження печінки, маніфестація яких обумовлена інфекцією, викликаної вірусами HBV і/або HDV, або суперінфекцій вірусами HAV, HDV або HCV при хронічному гепатиті В (Кошиль О. І., Лобзин Ю.В., мукомелів СЛ., 1996; Чешік С.Г. и др., 1996; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г. та ін, 1995; Bradley DW 1990).

Досягнення у вивченні патогенезу вірусних гепатитів показали визначальне значення в перебігу та результатах ВГВ і ВГД стану імунної відповіді. Вивчення імунологічних порушень особливо важливо для оцінки терапії хронічних вірусних гепатитів В і Д. Досягнення стійкої ремісії у хворих на ХГВ і ХГД не можливий без суттєвого поліпшення показників імунної системи організму (Нісевіч М.І. та ін, 1995; Alexander GJM, 1990; Vyas GN, Dienstag JL, 1990). До теперішнього часу показано, що лікування,, хронічних форм гепатиту В і Д альфа-інтерфероном призводить до зменшення активності процесу приблизно у половини хворих (Блохіна Н.П., и др., 1995: Змизгова А.В., 1996; Яковенко Е . П., 1996). При цьому мається залежність ефективності лікування від дози препарату і тривалості проведеного курсу терапії. Однак до теперішнього часу не встановлені найбільш ефективні дозування, оптимальні за тривалістю курси лікування інтерфероном (Кокарева Л.Н., 1995; Лучшев В.І.,, 1996; Hoofnagle JH, 1989). Лише в поодиноких роботах представлений комплексний аналіз системи інтерфероногенезу при ХГВ і ХГД (Змизгова А.В., Максимов С.Л., Фоміна Т.Н., 1996). Представляє практичну значимість патогенетичне обгрунтування доцільності призначення та оцінка ефективності комбінованої антиретровірусної і іммунокоррегірующей терапії хворих на хронічні вірусні гепатити В і Д,

Аналізу цих невирішених питань, які мають важливе теоретичне і практичне значення, присвячена справжня робота

МЕТА ТА ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ..

МЕТА РОБОТИ: вивчити клініко-імунологічні дані і можливості застосування Виферон і Т-активіну у хворих на хронічні вірусні гепатити В і Д.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання дослідження:

1. Дослідити клініко-лабораторні показники, характер перебігу та наслідки хронічного гепатиту В.

2. Дослідити клініко-лабораторні показники, характер перебігу та наслідки хронічного гепатиту Д.

3. Оцінити функціональний стан клітинного, гуморального імунітету, факторів неспецифічної резистентності у хворих на хронічні вірусні гепатити В і Д.

4. Оцінити терапевтичну ефективність Виферон і Т-активіну при хронічних вірусних гепатитах В і Д: провести їх порівняльний аналіз.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ, що виносяться на захист:

1. Скринінг хворих гастроентерологічного профілю на предмет хронічного вірусного ураження печінки дозволяє виявити значну кількість хворих з хронічними вірусними гепатитами В і Д.

2. При хронічному гепатиті не залежно від етіології (ХГВ або ХГД), порушення в імунному статусі характеризуються односпрямованість, глибиною і стійкістю поразок. Ці зміни найбільш виражені в період загострення і залежать від глибини ураження печінки і тривалості захворювання. У міру наростання глибини ураження печінки від ХПГ до ХАГ і до цирозу печінки наростає вторинний Т-клітинний імунодефіцит по гіпосупрессорному типу з функціонально-морфологічної недостатністю макрофагів в ураженій НВ-та НД-вірусом печінки.

3. У хворих ХАГВ і ХАГД найбільш ефективним є застосування Виферон з Т-активіну і, меншою мірою, ізольованого застосування одного з цих препаратів. Комплексне використання Виферон і Т-активіну дозволяє домагатися тривалих ремісій за рахунок поєднаного противірусної дії першого і імуномодулюючої дії друге препаратів.

Наукова новизна. Проведено комплексне вивчення функціонального стану клітинного, гуморального імунітету, факторів неспецифічної резистентності у хворих на хронічні вірусні гепатити В і Д. Хронічний активний гепатит В проявляється ознаками недостатності Т-клітинного імунітету і придушенням факторів неспецифічної резистентності: зменшенням вмісту Т-хелперів до 26,9% ± 1,7; Т-супресорів до 13,7% ± 1,17: зниженням імунорегуляторного коефіцієнта до 1,93 ± 0,23. Хронічний активний гепатит Д проявляється зменшенням вмісту Т-хелперів до 25,8% ± 1,6; Т-супресорів до 13,3% ± 1,12: зниженням імунорегуляторного коефіцієнта до 1,89 ± 0,15. Причому якщо при хронічному гепатиті персистуючому порушення імунологічного статусу незначні, то при хронічному активному гепатиті виникає виражений синдром імунодефіциту. Пряма кореляція глибини імунологічних порушень і ступінь активності хронічних гепатитів свідчать про існування між ними причинно-наслідкових зв'язків.

 Встановлено односпрямованість показників функціонального стану імунної системи і факторів неспецифічної резистентності у хворих на хронічні вірусні гепатити В і Д.

Встановлено, що у хворих поєднаними формами хронічного вірусного гепатиту В і Д в 42,3% випадків спостерігаються імунодефіцитні стану або функціональна неповноцінність імунної системи.

Уперше виявлено терапевтична ефективність Виферон і Т-активіну при хронічних вірусних гепатитах В і Д, яка достовірно корелює з іммунокоррегірующім дією препаратів. Після проведеного лікування при ХАГВ реєструється збільшення вмісту в крові Т-хелперів до 31,0% ± 1,5; супресорів до 16,3% ± 0,9; підвищенням імунорегуляторного коефіцієнта до 1,96 ± 0,3. При ХАГД реєструється збільшення вмісту в крові Т-хелперів до 30,1 ± 1,6; Т-супресорів до 16,4% ± 1,0; підвищенням імунорегуляторного коефіцієнта до 1,96 ± 0,3. Комбіноване застосування Виферон і Т-активіну більш ефективно, а вираженість імуномодулюючої ефекту Т-активіну і противірусної дії Виферон прямо пропорційно тяжкості вихідних порушень.

Практична цінність роботи. Встановлено виражений позитивний лікувальну дію Виферон (ректальні свічки по 500 тис. ME. Застосовували курсом 180 днів; сумарна доза - 90 млн. ME; перші 30 днів-по 2 свічки щодня, у подальшому - по 2 свічки тричі на тиждень) і Т - активіну (курс тривалістю 2 місяці: 8 ін'єкцій підшкірно по 500 мкг. На 1-му тижні - 4 ін'єкції (1-й, 2-й, 4-й. 6-й день), на 3-му тижні - п'ятий ін'єкція, потім по 1-й ін'єкції кожні 2 тижні (тричі).

Показано, що визначення функціональної активності імунокомпетентних клітин може бути використане як критерій доцільності проведення терапії віфероіом і Т-активіну.

Показано необхідність обстеження хворих гастроентерологічного профілю на збудники вірусних гепатитів В, Д і С.

ВПРОВАДЖЕННЯ ОДЕРЖАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Результати дисертації впроваджені в практику роботи міської лікарні г.Салавата (р. Башкортостан, РФ). Основні положення роботи використовуються при проведенні навчальних занять та читанні лекцій, а також включені в методичні посібники для студентів на кафедрі інфекційних хвороб Військово - медичної академії (м. Санкт-Петербург), в практичній роботі Інституту біорегуляції і геронтології (м. Санкт-Петербург)

Апробація ДИСЕРТАЦІЇ Матеріали дисертації були повідомлені і представлені в Інституті біорегуляції і геронтології м. Санкт-Петербурга (1995, 1996), на об'єднаній науково-практичної конференції співробітників кафедри інфекційних хвороб Військово-медичної академії та Інституту біорегуляції і геронтології (1996), на Всеросійській науково -практичної конференції "Літня хворий. Якість життя" (Москва, 1996), міжнародному симпозіумі "геронтологічну аспекти пептидного регуляції функцій організму" (Санкт-Петербург, 1996), Ювілейній науковій конференції, присвяченій сторіччю першої в Росії кафедри інфекційних хвороб "Инфектология. Досягнення і перспективи "(Санкт-Петербург, 1996).

По темі дисертації опубліковано 3 роботи, і 2 прийняті до друку.

СТРУКТУРА та об'єму ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація складається з вступу, п'яти розділів: 1 - огляд літератури, 2 - матеріал і методи дослідження, 3 - 5 глави власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і бібліографічного покажчика (261 джерело). Робота викладена на 127 сторінках машинописного тексту, містить 27 таблиць і 5 малюнків. Матеріали та методи дослідження.

Клінічне спостереження за хворими з гострим і хронічним вірусним гепатитом проводили на базі відділень вірусного гепатиту міської лікарні м. Славута (Республіка Башкортостан). В результаті обстеження понад 5000 хворих гастроенторологіческого профілю виявлено 115 хворих на хронічний вірусний гепатит В і 78 хворих на хронічний вірусний гепатит Д у віці від 18 до 63 років.

Серологічну діагностику проводили в ІФА-лабораторії міської клінічної лікарні м. Салавата (під час госпіталізації), а також у ЦКДЛ Військово-медичної академії (ретроспективно). Сироватки зберігалися при -20 ° С; транспортування здійснювалася в переносному холодильнику. Дослідження HBsAg, сумарних антитіл до НВС, антитіл до НВС класу IgM, антитіл до HBs, сумарних антитіл до HDV, антитіл до HDV класу IgM, антитіл до HAV IgM, антитіл до CMV IgM проводили за допомогою діагностичних тест-системи виробництва фірм "Abbott Lab . " (США), "Behring" (Німеччина), СП "ДІАплюс".

Біохімічні та імунологічні дослідження проводилися в клінічній лабораторії лікарні. Оцінка імунного статусу включала в себе тести на стан клітинного та гуморального імунітету, функціональної активності макрофагів, а також факторів неспецифічного захисту (система інтерферону). Визначали вміст теофілін-чутливих (Етфч) і теофілін-резистентних (Етфр) розеткообразующіх лімфоцитів - РОЛ (за методом A. Shore et al., 1978); абсолютна і відносна кількість моноцитів периферичної крові; рівень сироваткових імуноглобулінів А, М, G (Mancini G., 1965) та циркулюючих імунних комплексів (Digeon G., 1976). Кількісне визначення сироваткових імуноглобулінів проводили методом простої радіальної іммунодіффузіі в гелі по G. Mancini (1965) з використанням моноспеціфіческіх сироваток проти імуноглобулінів людини.

Для вивчення характеру порушень функціонального стану макрофагів і гуморальної ланки фагоцитарної системи у хворих ХГ проводилося:

Визначення показників хемотаксису макрофагів у другій фазі АВР в тесті "кожного вікна" по Rebuck JW і Crowley J.A., 1955. Дослідження активності 5-нуклеотидази мембран макрофагів по Naidos D. і Pratt O.E. Визначення активності С і С4 компонентів комплементу нефелометріческім методом за Kobb WR (1979). Для визначення міграційної активності (хемотаксису) макрофагів і активності 5 - нукпеотідази (5Н) цітоплазмотічеческой мембрани макрофагів одержували відбитки клітинного ексудата асептичної запальної реакції в шкірі по Rebuck JW і Crowley J.A.

Ультразвукове дослідження печінки та жовчовивідних шляхів проводилося в динаміці спостереження з використанням сканера "Roche Superscan 50" (Франція) в лікарні м. Салавата.

Пункційна біопсія печінки проводилася методом чрезкожной сліпий пункції печінки за методикою Ю. И. Богомазова (1965) в спеціалізованому хірургічному відділенні клінічної лікарні м. Салавата. Морфологічне дослідження тканини печінки, отриманої у хворих на хронічний гепатит при пункційної біопсії голкою Менгіні, проводили в Інституті морфології людини РАМН (м. Москва).

Клінічна характеристика та результати лікування при хронічному гепатиті В.

Під наглядом перебували 115 хворих з різними формами хронічної HBV-інфекції, з них у 12-і була діагностована суперінфекція вірусом гепатиту А. До цього часу 87 хворих вже спостерігалися протягом різного часу (в середньому - 18,9 міс ± 1,9 міс ) з приводу хронічного гепатиту. У більшості (79) з цих хворих на хронічний гепатит був вперше діагностований випадково (при обстеженні у зв'язку із захворюваннями шлунково-кишкового тракту або контактом по вірусному гепатиту).

У загальній групі з 115 спостережуваних хворих з ХГВ лише у 26 (22,6%) хворих в анамнезі відзначали ОВГ з жовтяницею. У більшості хворих (77,4%) ХГВ протікав латентно, без початкових клінічних симптомів гострого гепатиту і без жовтяниці в анамнезі. Перші ознаки патології печінки у 3,5% хворих ХГВ були виявлені у віці до 20 років, у 52,2% - від 21 до 30 років, у 31,3% - від 31 до 40 років і у 13,0% - у віці старше 41 років. У 56 (48,7%) був діагностований ХПГ і у 59 (51,3%) - ХАГ. Цироз печінки серед хворих з субклінічними формами ХГВ не був діагностований. Діагноз був підтверджений морфологічно у 29 хворих ХПГ і 53 - з ХАГ.

Катамнестичних спостереження за 99 хворими з ХГВ (без ознак HAV-або HDV-інфекції) ми проводили протягом тривалого часу (в середньому - 33,4 ± 2,0 міс) 49 з спостережуваних нами хворих ХГВ (33 з ХПГ, 16 з ХАГ ) отримували лише базисну терапію в ході спостереження. Морфологічно діагноз захворювання було підтверджено у 31 хворих з цієї групи (19 - ХПГ і 12 - ХАГ). П'ятдесят хворих ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) отримували курси противірусної та/або імуномодулюючу терапії; морфологічно діагноз ХАГ був підтверджений у 41 хворого, ХПГ - у 4 хворих.

Катамнестичних спостереження за 99 хворими з ХГВ (без ознак HAV-або HDV-інфекції) ми проводили протягом тривалого часу (в середньому -33,4 ± 2,0 міс.). Виразність клініко-лабораторної симптоматики у динаміці процесу оцінювали з урахуванням діагнозу (ХПГ або ХАГ) і характеру терапії. 49 з спостережуваних нами хворих ХГВ (33 - ХПГ, 16 - ХАГ) отримували лише базисну терапію в ході спостереження. Морфологічно діагноз захворювання було підтверджено у 31 хворих з цієї групи (19 - ХПГ і 12 - ХАГ). П'ятдесят хворих ХГВ (10 - ХПГ, 40 - ХАГ) отримували курси противірусної та/або імуномодулюючу терапії; морфологічно діагноз ХАГ був підтверджений у 41 хворого, ХПГ-у 4 хворих.

Результати динамічного спостереження за хворими з хронічною HBV-інфекцією свідчать про те, що при ХПГВ і ХАГВ в залежності від виду терапії перебіг захворювання має деякі відмінності. Стадія активного процесу на фоні базисної терапії триває, якправило, протягом декількох років (1 - 4 року після встановлення діагнозу) і характеризується чергуванням періодів ремісії та загострення або збереженням постійної активності. Згодом у більшості хворих відзначаються тривалі ремісії (табл.1)

Таблиця 1. Частота виявлення загостренні в динаміці ХАГВ на тлі різної терапії.

ТЕРАПІЯ Час спостереження (мм.) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНА (12) 8/12 4/12 3/9 3/6 3/5 3/5 Т-активіну (16) 7/16 4/14 3/10 2/9 1/7 0/6 Виферон (18) 2/18 3/18 5/16 3/13 2/9 3/9 ВІФЕРОК і Т-активіну (16) 1/16 2/16 1/11 1/10 1/7 1/6

На тлі базисного лікування при ХПГ фаза активного процесу тривала зазвичай протягом 1-2 років після встановлення діагнозу, після чого у більшості хворих наступала тривала (від 1 до 5 років) клініко-лабораторна ремісія. У всіх хворих з ХПГ, починаючи з 2-го року спостереження, реєструвалися стану ремісії. При ХАГ стану загострення відзначалися у всіх хворих на 1-му році спостереження. Потім протягом перших 2-4 років спостереження процес в більшості випадків характеризувався чергуванням періодів загострення і ремісії; у 4-х хворих відзначали постійно виражену активність процесу. При ХАГ на 5-му році від початку спостереження ремісії відзначалися у всіх хворих. До цього терміну у половини хворих з ХАГ була діагностована стійка клініко-лабораторна ремісія тривалістю від 2 до 4 років (табл. 2).

Таблиця 2. Частота виявлення ремісій в динаміці ХАГВ на тлі різної терапії.

ТЕРАПІЯ Час спостереження (мм.) 1 2 3 4 5 6 БАЗИСНА (12) 4/12 7/12 6/8 5/9 6/6 4/6 Т-активіну (16) 2/16 6/14 7/10 7/9 7/7 4/4 Виферон (18) 16/18 15/18 11/16 10/13 7/9 6/9 Виферон і Т-активіну (16) 15/16 14/16 10/11 9/10 6/7 5/6

У всіх хворих ХАГ, що одержують різні курси противірусної та/або імуномодулюючу терапії, тривалі стану ремісії відзначалися вже на 1-2 му роках спостереження і у більшої частини з них - в подальшому періоді спостереження. Згодом процес звичайно брав хвилеподібний характер і характеризувався чергуванням періодів загострення і ремісії. У деяких хворих протягом перших 3-4 років спостереження виявлялася слабко виражена активність процесу У частини хворих загострення відзначалися на першому році спостереження (незважаючи на проведене лікування). Після 3 роки спостереження ремісії виявлялися практично у всіх хворих. Загальна тривалість ремісії більше, ніж у половини (56,1%) хворих склала 2-4 років.

Проведене нами дослідження показало, що ВГА при нашаруванні на хронічну HBV-інфекцію протікає як гострий і циклічний гепатит. Хронічна HBV-інфекція в результаті суперінфекції вірусом гепатиту А не набуває будь-якої агресивності і не втрачає типового перебігу.

Клінічна характеристика та результати лікування при хронічному гепатиті Д.

Під нашим спостереженням перебували 78 хворих на хронічний гепатит Д. Вдалося встановити залежність частоти виявлення HDV-інфекції від тривалості захворювання і віку хворих на хронічний HBsAg-позитивним гепатитом. Так, анти-HDV виявлялися у 28,8% хворих при терміні медичного спостереження до 1 року, у 45,9% - при спостереженні 1-3 роки, у 61,1% - при терміні спостереження більше 3 років. Серед хворих на ХГД при першому надходженні 12 хворих були у віці до 20 років, 25 - від 21 до 30 років, 15 - від 31 до 40 років, 26-старше 41 років. До цього часу всі хворі ХГВ з HDV-інфекцією вже спостерігалися з приводу хронічного гепатиту протягом різного часу (в середньому 26,3 міс. ± 2,6 міс.).

Під час тестування сироватки крові 49 з 59 хворих на ХГД, що мали жовтяничним загострення під час хвороби, сумарні антитіла до HAV були виявлені у всіх хворих з триразовими жовтяниця, у 13 з 17 хворих з дворазовими жовтяниці і у 20 з 28 обстежених хворих з одноразовою жовтяницею. У 12 хворих з жовтяницею під час хвороби (у тому числі повторними), анти-HAV не були виявлені, що свідчить про відсутність етіологічного зв'язку між даними жовтяничним загостреннями та ВГА.

Серед хворих на ХГД у 5 (6,4%) хворих був діагностований ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ і у 33 (42,3%) - ХАГ у фазі цирозу печінки. Діагноз був підтверджений морфологічно у всіх хворих ХПГ, у 36 - ХАГ і 28 хворих ХАГ.Ц. Порівняння вираженості клініко-лабораторних проявів у періоді загострення при ХАГД і ХАГВ дозволило виявити деякі відмінності. У хворих першої групи значуще частіше (85,2%, р <0,01) виявляються симптоми інтоксикації (при ХГВ -14,9%) і позапечінкові знаки (при ХГД - 92,6% і ХГВ - 57,4%). Показники Тимолова і сулемовой проб, а також зміст альбумінів і гама-глобулінів істотно змінювалися лише за ХАГД.

Катамнестичних спостереження за 78 хворими з ХГД ми проводили протягом тривалого часу (в середньому 31,4 міс. ± 2,2 міс.). Виразність клініко-лабораторної симптоматики у динаміці процесу оцінювали з урахуванням клінічної форми захворювання, а також характеру проведеної терапії.

Двадцять два з спостережуваних нами хворих ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ у фазу цирозу, 2 - ХПГ) отримували лише базисну терапію. Морфологічний діагноз захворювання було підтверджено у 18 хворих з цієї групи (8 - ХАГ, 8 - ХАГ і переходом у цироз, 2 - ХПГ). 56 хворих (30 - ХАГ, 23 - ХАГ і цирозом, 3 - ХПГ) отримували курси противірусної або імуномодулюючу терапії, з них морфологічно діагноз був підтверджений у 51 хворого (у 28 був ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц, у 3 - ХПГ ).

Динамічне спостереження за хворими ХГД свідчить про те, що при різних формах хвороби незалежно від типу терапії перебіг захворювання характеризується тривалим збереженням високої активності процесу або має хвилеподібний характер з чергуванням періодів ремісії та загострення. У більшості хворих протягом 5-6 років спостереження і більше реєструється стадія загострення процесу. У частини хворих, зазвичай після 3-4 роки спостереження, відзначали виникнення ремісій, які, як правило, не були тривалими і змінювалися загостреннями.

Серед 16 хворих з морфологічно підтвердженим діагнозом ХАГ і ХАГ з цирозом, що отримували базисна лікування, стан загострення відзначали у 75 - 80% хворих протягом перших 6 років спостереження. У 4 з 16 хворих постійно виражену активність процесу (без настання ремісії) виявляли протягом 3-4 років. У 9 хворих в динаміці процесу відзначали виникнення ремісій, які, однак, не були тривалими і змінювалися загостреннями. Тільки у 2 з 16 хворих тривалість стійкої ремісії склала 3-4 роки. Один хворий з морфологічно підтвердженим ХАГ.Ц та ознаками активної реплікації HBV і HDV, що мав виражений гепатоліенальний синдром, явища гіперспленізма і портальної гіпертензії з асцитом, помер у віці 65 років на 7-му році медичного нагляду в результаті кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу.

Таблиця 3 Частота виявлення загостренні в динаміці ХГД на тлі різної терапії.

ТЕРАПІЯ Час спостереження (мм.)   1 2 3 4 5 6 БАЗИСНА (16) 10/16 7/16 6/15 5/14 4/14 4/14 Т-активіну (10) 2/10 6/10 4/9 2/9 3/7 1/7 Виферон (14) 5/14 4/14 4/14 4/12 3/10 2/9 Виферон і Т-активіну (32) 17/32 9/30 9/26 8/24 6/23 7/12

У групі з 48 хворих з морфологічно верифікованим діагнозом ХАГ і ХАГ.Ц отримують різноманітні курси противірусної або імуномодулюючу терапії, стану загострення виявлялися у 32 - 48% протягом перших 1 - 5 років спостереження, у частини хворих - протягом усього спостереження (до 6 років і більше). Третина хворих мала ознаки постійно вираженої активності процесу (без ремісій) протягом 3-7 років спостереження. У 33 хворих в динаміці виникали нетривалі ремісії, що змінюються загостреннями. У 15 хворих можна було діагностувати стійку ремісію тривалістю від 2 до 4 років. Характер зміни активності хронічного процесу в динаміці спостереження у хворих з ХАГ і ХАГ з цирозом, які отримують різну терапію, відображено в табл. 3 і 4.

Таблиця 4. Частота виявлення ремісій в динаміці ХГД на тлі різної терапії.

ТЕРАПІЯ Час спостереження (мм.)   1 2 3 4 5 6 БАЗИСНА (16) 6/16 9/16 9/15 9/14 10/14 10/14 Т-активіну (Ю) 7/10 4/10 5/9 7/9 4/7 6/7 Виферон (14) 10/14 10/14 9/14 9/12 7/10 7/9 Виферон і Т-активіну (32) 20/32 21/30 17/26 16/24 15/23 6/12

Таким чином, серед які перебували під нашим спостереженням 78 хворих з ХГД, 22 - отримували базисну терапію, 14 - Виферон, 10 - імуномодулюючу (Т-активін) і 32 - комбіновану терапію (Виферон і Т-активін). Нами відзначено, що застосування антиретровірусної терапії, і особливо в комбінації з імуномодуляторами здатне збільшити частоту виникнення ремісій до 36-48% (25-29% - при базисної терапії).

Показники клітинного імунітету при ХГВ і ХГД.

Як показали дослідження, при ХГВ і ХГД у хворих постійно виявляється дефіцит Т-лімфоцитів як у фазі загострення процесу, так і в стадію ремісії. У хворих з різними формами ХГ в стадії загострення утримується низький і практично однаковий рівень Т-лімфоцитів з коливаннями такого від 38% до 40% з відповідно низькими значеннями абсолютних показників.

Вивчення основних показників імунного статусу у хворих ХПГВ і ХПГД дозволило встановити стійке зниження рівня імунокомпетентних клітин як в періоді загострення, так і в періоді ремісії, але в меншому ступені (табл.5 і 6). Це, очевидно відображає імунодефіцит Т-клітинного типу. Зниження рівня

Таблиця 5. Показники Т-клітинного імунітету при хронічному гепатиті В.

Показник ХП Г ХА Г Група порівняння   Загострення Ремісія Загострення Ремісія   Е-РОК 39,411,5 *** 45,4 ± 1,0 ** 33.7 ± 1,2 *** 42,4 ± 1.0 *** 68.7 ± 0,9   972,5 ± 43 1056 ± 62,5 939,4 ± 70 1096 ± 67,4 1776 ± 102 Етфр-РОК 26,11 ± 1,0 *** 31,2 ± 1,4 ** 26.9 ± 1,7 *** 31,0 ± 1,5 *** 45,2 ± 0,5   441,7 ± 40 725,1 ± 54 338,3 ± 31 993,4 ± 66 1449 ± 116 Етфч-РОК 13.1 ± 1,51 * 15,1 ± 1,1 13,7 ± 1,17 " 16,3 ± 0,9 16.6 ± 0,4   243,5 ± 25,2 349,4 ± 28 425,4 ± 17,1 506,6 ± 34 516,2 ± 42.3 Етфр-РОК// Етфч-РОК 2,02 ± 0,18 * 2,39 ± 0,08 1,93 ± 0,23 ** 1,96 ± 0,3 * 2,71 ± 0.4

Таблиця 6. Показники Т-клітинного імунітету при хронічному гепатиті Д.

Показник ХПГ ХАГ ХАГ, Ц Група порівняння   Загострення Ремісія Загострення Ремісія Загострення Ремісія   Е-РОК 967.5 ± 44 44.7 ± 2.1 ** 1081 ± 65. 38.2 ± 1,7 *** 946,4 ± 71 46.3 ± 3.1 ** 1092 ± 67. 36.5 ± 1.3 *** 924.1 ± 42 43.7 ± 2.1 ** 1079 ± 44, 68.7 ± 0.9 1776 ± 102 Етфр-РОК 25.13 ± 1.0 *** 442.7 ± 41 32.4 ± 3.5 ** 723.5 ± 59 343,7 ± 34 30.111.6 " '623.5 ± 67 440,7 ± 39 623,5 ± 56 45,2 ± 0.5 1449 ± 116 Етфч-РОК 13.211.54 "244,6 ± 27. 15.6 ± 1.0 351.4 ± 30 13.3 ± 1.12 ** 144,5 ± 12, 16.411.0 509.7 ± 61 11.6 ± 1.29 ** 179,2132. 15.7 ± 1.1 365,1 ± 72 16,6 ± 0,4 516,2 ± 42. Етфр-РОК// Етфч-РОК 2.05 ± 0.21 2.40 ± 0.05 1.89 ± 0,15 1.96 ± 0.З 1.85 ± 0.12 1,89 ± 0.12 2,71 ± 0.4

У чисельнику - процентний вміст (%), в знаменнику - абсолютна кількість (кл/мкл).

Примітка: *** - достовірність відмінностей з контролем (р <0,001) ** - достовірність відмінностей з контролем (р <0,05) * - достовірність відмінностей з контролем (р <0,02) Т-лімфоцитів в периферичній крові при ХПГВ , так само як і при ХПГД, обумовлено відходом імунокомпетентних клітин в уражені тканини - печінка і ендотелії судин, а також синтезом імунодепресивних факторів і в результаті цього, підвищеним надходженням у кров незрілих форм імуноцитів.

Т-клітинний імунодефіцит при ХАГВ в періоді загострення носив виражену гіпосупрессорную спрямованість. Це підтверджувалося низьким рівнем теофіллінчувствітельних Е-РОК (13.7% ± 1,17; р <0,05). Абсолютне утримання Етфч-РОК (425,4 кл/мкл ± 17,1; р <0,05), також знижувалися в періоді загострення. У фазі ремісії Т-супресорних імунодефіцит наближався до норми (16,3% j_ 0,9; або 506.6 кл/мкл. F 34).

Крім зниження Етфч-РОК, у хворих ХАГВ, виявлялося значне зниження Етфр-РОК як в періоді загострення (26,9% + 1,7; р <0,001), так і в періоді ремісії (31,% ± 1,5; p < ; 0,001), ідентифікуються як Т-лімфоцити, що володіють переважно хелперно активністю. Найбільше зниження Етфр-РОК, особливо абсолютного змісту цих імуноцитів (338,3 кл/мкл ± 31), зазначалося при загостренні процесу. Хелрено - супресорних коефіцієнт в періоді загострення був також знижений (1,93 ± 0,23; р <0,05). Тенденція до нормалізації коефіцієнта Етр-РОК/ЕтчРОК в період ремісії (1,96 ± 0,3; р <0,05) свідчила про стабілізацію розподілу іммуннорегуляторних субпопуляцій і відображала адекватну спрямованість зазначених зрушень.

Т-клітинний імунодефіцит у хворих ХАГД в періоді загострення носив виражену гіпосупрессорную спрямованість. Це підтверджувалося низьким рівнем теофіллінчувствітельних Е-РОК. Так, абсолютний зміст Етч-РОК (144,5 кл/мкл ± 12,7; р <0,05), так само як і процентний вміст (13,3% + 1,12) знижувалися в періоді загострення У фазі ремісії Т -супресорних імунодефіцит нормалізувався (16,4% ± 1,0: 509,7 кл/мкл ± 61). що можна пояснити значною кількістю хворих з цієї групи, що одержали противірусну терапію. Слід зауважити, що після припинення противірусного лікування середні показники Е-РОК знову виявили тенденцію до зниження.

Найбільше зниження Етфр-РОК у хворих ХАГД (25,8% ± 1,7; р <0,001), особливо абсолютного змісту цих імуноцитів (343,7 кл/мкл ± 34), зазначалося при загостренні процесу. В періоді ремісії хелперно дефіцит зберігався (30,1% ± 1,6: р <0,05). Абсолютна кількість склала - 623,5 кл/мкл ± 67). Нормалізація коефіцієнта Етр-РОК/ЕтчРОК в цей період (1,96 ± 0,3) свідчила про неповну стабілізації розподілу імунорегуляторних субпопуляцій.

Таким чином аналіз стану імунорегуляторних субпопуляцій показав, що імунодефіцит у хворих на ХГВ і ХГД носить гіпосупрессорний характер. Визначення рівня теофіллінрезістентних хелперів при ХГ виявило достовірне зниження їх вмісту в періоді загострення процесу (р <0,001) з виразною тенденцією до підвищення в періоді ремісії (р <0.05). Показники гуморального імунітету.

Поява специфічних антитіл проти антигенів HBV і HDV залежить від функціонального стану В-клітин і їх кількісного вмісту як популяції імунокомпетентних клітин.

За нашими даними, вміст В-клітин у хворих на ХГВ і ХГД (як в періоді загострення, так і в періоді ремісії) не схильне до значних змін і знаходиться в межах норми. У фазі ремісії у хворих з ХГВ і ХГД відзначається достовірне зниження абсолютного вмісту В-клітин (р <0,05), у порівнянні з такими у здорових пацієнтів (табл.7 і табл.8).

У хворих ХАГВ в періоді загострення значення IgA сироватці крові склало 129,7 мг% ± 2,9: (при нормі 131 мг% ± 15); рівень 1дМ - 125,7 мг% ± 6,2. Тільки лише рівень IgG (1522,9 мг% ± 12,0; р <0,02) достовірно відрізнявся від контрольних показників, у періоді ремісії зареєстровано зниження цього показника до 1380 мг% ± 22,0. Рівень циркулюючих імунних комплексів також був достовірно підвищений і досягав у періоді загострення ХАГВ 0,45 У.Ед. ± 0,02 (р <0,05).

У хворих ХАГД в періоді загострення значення IgA сироватці крові склало 129,6 мг% ± 2,3; (при нормі 131мг% ± 15); рівень IgM - 125,6 мг% ± 6,1. Лише рівень IgG (1521,6 мг% + 37; р <0,02) достовірно відрізнявся від контрольних показників. В періоді ремісії зареєстровано зниження цього показника до 1387 мг% ± 31,0. Рівень циркулюючих імунних комплексів також був достовірно підвищений і досягав у періоді загострення ХАГД 0,44 ± 0,02 (р <0,05), а в періоді ремісії - 0,31 У.Ед. ± 0,01.

Таким чином, при ХГВ і ХГД відзначається збільшення продукції цих імуноглобулінів, причому тим більше, чим вище активність процесу. Імуноглобуліни класу А не мали істотних змін, рівень IgM змінювався незначно. Рівень імуноглобулінів класу G, так само як і рівень циркулюючих імунних комплексів при всіх формах вивчених хронічних вірусних гепатитів був значно підвищений (табл.7 і табл.8).

Таблиця 7. Показники гуморального імунітету при хронічному гепатиті В.

Показник ХПГ ХАГ Група порівняння   Загострення Ремісія Загострення Ремісія   ЕАС-РОК 14,14 ± 0.4 384,7 ± 34 14,5 ± 0,24 361,6 ± 111 14.64 ± 0.6 341,7 ± 35 14.1 ± 0.24 331,6 ± 21 13,9 ± 0,8 355,4 ± 28,2 1дА, мг 119,7 ± 2,9 123,0 ± 5,1 129,7 ± 2,9 121,0 ± 6,3 131 ± 15 1дМ, мг 115,7 ± 5,2 120,1 ± 5,3 * 125.7 ± 6.2 * 129,1 ± 9,1 * 97 ± 8 IgG, мг 1513,9 ± 14 ** 1412 ± 23 ** 1522,9 ± 12 ** 1380 ± 22 ** 1139 ± 37 ЦВК, У.Ед. 0,38 ± 0,01 ** 0,29 ± 0,02 ** 0,45 ± 0,02 ** 0,33 ± 0.03 ** 0.075

Таблиця 8. Показники гуморального імунітету при хронічному гепатиті Д.

Показник ХПГ ХАГ ХАГ. Ц Група порівняння   Загострення Ремісія Загострення Ремісія Загострення Ремісія   ЕАС-РОК 13.09 ± 0.З 379,2 ± 33, 14.9 ± 0.23 361,5 ± 10. 13.61 ± 0.6 340.7 ± 31, 14.0 ± 0.23 331.3 ± 20 14,14 ± 0,6 361,3 ± 44 14,0 ± 0.12 349.5 ± 45 13.9 ± 0.8 355,4 ± 28,2 IgА, мг 116,7 ± 2,4 122,0 ± 5,0 129.6 ± 2.3 121,1 ± 6,1 119,6 ± 3,8 123,2 ± 4,2 131 ± 15 IgM, мг 114.5 ± 5,1 * 119,1 ± 5,0 * 125,6 ± 6,1 * 128,4 ± 9,0 * 119,6 ± 7,1 * 125,6 ± 4,9 * 97 ± 8 IgG, мг 1511,9 ± 31 * 1409 ± 21 * 1521,6 ± 37 * 1387 ± 31 * 1544,7 ± 22 ** 1492 ± 32 ** 1139 ± 37 ЦВК, У.Ед. 0,38 ± 0,02 ** 0.28 ± 0.02 ** 0.44 ± 0,01 ** 0,31 ± 0.02 ** 0,66 ± 0.02 ** 0,42 ± 0,03 ** 0.075

Примітка: *** - достовірність відмінностей з контролем (р <0,001) ** - достовірність відмінностей з контролем (р <0,05) * - достовірність відмінностей з контролем (р <0,02)

Резюмуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що при всіх формах хронічних вірусних гепатитів В і Д реєструються однотипні порушення в імунній статус. Вони відрізняються стійкістю і залежать від клінічної стадії процесу, від глибини ураження печінки і тривалості захворювання. Закономірно, в період зменшення активності процесу або в періоді стійкої ремісії ХГВ і ХГД імунологічні зрушення імеют зворотну позитивну динаміку, однак в рідкому випадку досягаючи нормальних показників, властивих здоровій людині. Імунологічні зрушення дозволяють характеризувати ХГВ і ХГД як імунопатологічні процес, при якому в міру наростання глибини ураження печінки від ХПГ до ХАГ і цирозу наростає глибина імунодефіциту.

Результати проведених досліджень пацієнтів з ХГВ і ХГД виявили достовірне зниження показників функціонального стану мононуклеарних фагоцитів, системи комлемента і інтерфероногенезу. У хворих ХАГВ і ХАГД відзначалася значна депресія макрофагального ланки в тесті "кожного вікна". У зоні запалення постійно виявлявся дефіцит виходу макрофагів, що склав у періоді загострення 1/3 від такого в контрольній групі, а в періоді ремісії - відзначалося достовірне підвищення, проте не до норми рівня макрофагів. Так, у хворих з ХАГВ середні величини хемотаксису склали 24,1 ± 10,7%, (при нормі 75 ± 1,1%), р <0,001. У групі хворих з ХАГД хемотаксис макрофагів знижувався до дуже низьких цифр і становив 11,3 ± 0,6% (р <0,001). У макрофагах у хворих ХГВ виявлялися глибокі морфологічні зміни. Так, у періоді загострення серед клітинних елементів ексудату в "шкірному вікні" в значній кількості були присутні деградовані форми, відзначалося багато ексудату.

Визначення рівня ЦВК виявило підвищення їх концентрації при всіх етіологічних типах хронічних вірусних гепатитів, і особливо значно в періоді загострення захворювання. Високий рівень ЦВК мав виразний паралелізм зі ступенем депресії Т-клітинного і макрофагального ланок імунної відповіді. Значне підвищення концентрації ЦВК свідчить про можливе поглинання специфічних антитіл ЦІКамі Це відображає блокаду імунними комплексами рецепторів іммуноглобулінсінтезірующіх клітин і комплементу, що сприяє персистенції НВ-вірусу і підтримання хронічного процесу в печінці.

Рівень 5H у хворих з ХАГВ і ХАГД склав в періоді загострення - 5,3 ± 3,4, при нормі 20,0 ± 5,4 позитивно забарвлених клітин, (р <0,05). У хворих з ХАГ Ц Активність 5Н знижувалася ще більш значно і документувати 2,9 ± 0,6 позитивно забарвлених клітин (р <0,02).

Показники системи комплементу свідчили про зниження активності основних її компонентів - СЗ та С4, що беруть участь безпосередньо в процесі фагоцитозу. Рівень З компонента склав 36,1 ± 4,0, при нормі 64,0 ± 9 мг/100 мл (р <0,001), а для С4 - 16,4 ± 5,6 (при нормі 20 ± 6,3 мг/100 мл) (р <0,001). Отримані нами дані свідчить про вираженої депресії функціонального стану макрофагів. Це поєднується з неповноцінністю головних ефекторів гуморальної ланки фагоцитарної системи - системи комплементу, а також інтерфероногенезу.

При обстеженні интерферонового статусу хворих з ХАГВ і ХАГД виявлялося зниження показників альфа і гамма - інтерферонів, Показники альфа-інтерферону склали - 5,6 ± 0,27 ОД, при нормі 7,7 ± 0,35 ОД (р <0,05) , а для гамма-інтерферону 4,2 ± 0,22, при нормі 6,3 ± 0,51 ОД (р <0,05). Отримані дані свідчить про неполноце